UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA

DEPARTAMENTO DE PATOLOGIAS E CLÍNICAS

FERNANDA RAMALHO NERY CRUZ

MANEJO DO PACIENTE ONCOLÓGICO CANINO

Salvador,
2013
 FERNANDA RAMALHO NERY CRUZ

MANEJO DO PACIENTE ONCOLÓGICO CANINO

Monografia apresentada ao Curso de Graduação em

Medicina Veterinária, Escola de Medicina Veterinária e
Zootecnia, Universidade Federal da Bahia, como requesito
parcial para obtenção do grau Bacharel em Medicina
Veterinária.

Orientadora: Profa Doutora Daniela Faria Larangeira

Salvador
Semestre I/2013
A,
Regina, mãe amada, por ter me ensinado o amor aos animais e a obra de Deus. Hugo, pelo
apoio incondicional no dia a dia dessa jornada.
 Agradecimentos
À Regina, minha mãe, a sua fé em mim é o motivo que me trouxe até aqui. Sem o seu
cuidado, dedicação e amor eu nada conseguiria. Á Hugo agradeço de todo coração pelo
companheirismo, pela compreensão nos momentos de minha ausência e por todo apoio ao
longo do curso.
À ilustre Professora Doutora Daniela Faria Larangeira, minha orientadora querida, que com
sua qualidade profissional e competência ilibadas me guiou em todos os passos deste trabalho,
me apoiando e incentivando em todos os momentos.
Á Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal da Bahia, por
proporcionar a oportunidade de aprender tão sólidos conhecimentos.
Agradeço também, aos colegas de estágio, aos residentes da Clínica Médica de Pronto
Atendimento do Hospital Renato Medeiros Netto - UFBA, pela oportunidade de aprender a
cada dia de convivência.
Agradeço a Isabel Honorata Azevedo, colaboradora e amiga de longa data.
A todos aqueles que de alguma forma estiveram e estão próximos de mim, fazendo com que a
vida valer cada vez mais a pena.
 "Todas as coisas da criação são filhos do Pai
e irmãos do homem... Deus quer que ajudemos
aos animais, se necessitam de ajuda.
Toda criatura em desgraça tem o
mesmo direito a ser protegida."

São Francisco de Assis

RAMALHO NERY CRUZ, FERNANDA. MANEJO DO PACIENTE ONCOLÓGICO
CANINO, Salvador, Bahia, 2013, 44 p. Trabalho de Conclusão do Curso (graduação) –
Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal da Bahia, 2013.

RESUMO

O câncer em cães idosos é uma das causas mais frequentes de óbito nos últimos anos, sendo
uma doença comum nesses animais. Este fato se deve ao aumento da expectativa de vida dos
cães, frente a um melhor atendimento de saúde buscado por seus guardiões, atrelado ao fato
de que o vínculo entre guardião proprietário e seu animal de estimação vem se fortalecendo ao
longo dos últimos anos. Este vínculo tem grande importância no tratamento oncológico, tendo
em vista que o guardião pode colaborar diretamente com o veterinário para o sucesso da
quimioterapia, observando alterações fisiológicas e de comportamento. Para tanto, o médico
veterinário deverá enfatizar sua habilidade de comunicação e colocar em prática o modelo de
comunicação “4E”, discutido nesta monografia, a fim de obter a colaboração do guardião na
rotina difícil do tratamento oncológico. Este trabalho foi escrito com a intenção de fornecer ao
clínico veterinário elementos norteadores acerca do manejo do paciente oncológico canino,
manejo da dor oncológica através do reconhecimento da dor, avaliação dos sinais de dor e
terapêuticas apropriadas. Antes de iniciar o tratamento oncológico, uma avaliação
hematológica, hepática, renal e cardíaca é necessária para evitar avaliar a condição do
paciente e escolher o melhor protocolo terapêutico para cada situação. O combate a infecções
oportunistas, assim como infestações parasitárias, fúngicas são aspecto importante do manejo
em prol do sucesso do tratamento. Evidenciam as principais drogas utilizadas no tratamento
quimioterápico e seus efeitos colaterais focados nos principais sistemas vitais: renal, cardíaco
e hepático bem como as respectivas alternativas terapêuticas para minimizar esses efeitos.

Palavras – Chaves: câncer, manejo, efeitos colaterais.

 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

1. Quadro 1. Características Diferenciais dos mores...................................................13

2. Gráfico 1. Incidência de Tipos Específicos de Câncer em Cães............................ 13

3. Quadro 2. Tumores Frequentemente Associados com a Dor................................. 17

4. Figura 1. Escada do Controle da Dor....................................................................... 20

5. Figura 2. Equação do Ajuste de Dose, Equação de Depuração Renal...................25

 LISTA DE TABELAS

1. Tabela 1. Mortalidade do Câncer por Raças com Pedigree....................................12

 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................10
2. PERFIL DO PACIENTE ONCOLÓGICO
CANINO.......................................................................................................................11
3. CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES.......................................................................12
4. FATORES QUE DETERMINAM O SUCESSO DA
QUIMIOTERAPIA....................................................................................................14
4.1. Comunicação e Parceria entre Médico Veterinário e Cliente...................................................................14
4.2. Manejo do Paciente Oncológico Canino...................................................................................................15
4.3. Resistência Multidrogas............................................................................................................................16
5. DOR NO PACIENTE ONCOLÓGICO...................................................................16
5.1. Manejo da Dor...........................................................................................................................................18
5.2. Utilização de Fármacos para o Manejo da Dor.........................................................................................20
6. DROGAS ANTINEOPLÁSICAS NEFROTÓXICAS...................................................21
6.1. Cisplatina...................................................................................................................................................21
6.2. Ciclofosfamida..........................................................................................................................................23
7. CONDUTA PARA REDUÇÃO DA NEFROTOXICIDADE.......................................24
7.1. Fluidoterapia.....................................................................................................................................................24
7.2. Utilização de Fármacos com Ação Redutora de Danos Renais.......................................................................25
7.2.1. Benazepril..........................................................................................................................................25
7.2.2. Amifostina.........................................................................................................................................26
7.2.3. Esqualeno.........................................................................................................................................26
8. DROGA ANTINEOPLÁSICA CARDIOTÓXICA.........................................................27
8.1. Doxorrubicina..................................................................................................................................................27
9. CONDUTA PARA REDUÇÃO DA CARDIOTOXICIDADE.......................................28
9.1. Adiponectina................................................................................................................................................... 28
9.2. Dexrazoxano................................................................................................................................................... 29
10. DROGAS ANTINEOPLÁSICAS HEPATOTÓXICAS................................................29
10.1. Carmustina e Lomustina.................................................................................................................................29
11. CONDUTA PARA REDUÇÃO DA HEPATOTOXICIDADE....................................30
11.1. Silimarina.......................................................................................................................................................30
11.2. N-acetilcisteína...............................................................................................................................................31
11.3. Vitamina C e Vitamina E...............................................................................................................................31
12. CONSIDERAÇÕES FINAIS...........................................................................................32
13. ANEXO A ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO
PICTÓRICA DA DOR EM CÃES........................................................................................42
1. Introdução

A Oncologia Veterinária é uma especialidade da Medicina Veterinária que muito evoluiu na

última década, de fato o grande número de livros, artigos científicos e eventos realizados
provam a importância deste tema. Por outro lado, a causa real dessa evolução na oncologia
veterinária é explicada pelo aumento da morbidade e mortalidade dos cães acometidos pelo
câncer (ROCHA et al., 2010).
O crescimento da mortalidade e morbidade de cães com câncer está relacionado ao aumento
da expectativa de vida desses animais. Pois, o fortalecimento do vínculo emocional entre o
proprietário e seu animal, ao longo dos anos e o crescente reconhecimento dos cães como
membros da família tem sido associado com a maior preocupação dos guardiões em fornecer
a eles uma assistência médica de qualidade, aumentando sua expectativa de vida (SHAW;
LAGONI, 2007).
Em virtude desse aumento da expectativa de vida dos animais de estimação, sobretudo os
cães, houve também uma ampliação da população de cães idosos. Desta forma, a prevalência
do câncer em caninos que cresceu nos últimos anos, sendo os tumores de pele, sarcomas de
tecidos moles e histiocitomas os tipos de tumor se tornaram muito frequentes no atendimento
das clínicas veterinárias (KUKANICH, 2012; DOBSON, 2013).
Um dos sintomas decorrentes da ocorrência do câncer é a dor. A dor é comum no paciente
oncológico canino, cabendo ao médico veterinário oncologista saber reconhecer os sinais que
indicam o surgimento da dor no paciente, melhorando a sua qualidade de vida (LOONEY,
2010). Levando em consideração que o uso de terapêuticas com AINEs e Opióides deve ser
cuidadoso para evitar o surgimento de efeitos colaterais que venham a diminuir a qualidade de
vida do paciente, em detrimento da sua melhora (GAYNOR, 2008). Já é bem estudado e
conhecido que o uso de drogas antineoplásicas, utilizadas no tratamento quimioterápico, pode
gerar uma série de efeitos colaterais, tais efeitos, podem agravar o estado do paciente, levando
a um prognóstico sombrio. Os sistemas vitais mais afetados por estes efeitos colaterais são o
hepático, cardíaco e o sistema renal. Logo, medidas terapêuticas, profiláticas e preventivas
para minimizar estes efeitos são de suma importância no tratamento oncológico (CIRILLO,
2008).
Este trabalho tem como objetivo, abordar os principais aspectos do manejo do paciente
oncológico canino, aspectos da comunicação entre médico veterinário e guardião, drogas
antineoplásicas, seus efeitos colaterais, medidas terapêuticas de controle da dor e melhoria da
qualidade de vida dos cães, fornecendo elementos norteadores para o clínico veterinário no
tratamento do paciente oncológico.

2. Perfil do Paciente Oncológico Canino

Atualmente a Oncologia é uma das áreas da medicina veterinária que se destacam, em razão
do câncer ser uma das principais causas de óbito em cães idosos (ROCHA et al., 2010). Tal
informação é corroborada pela existência frequente de tumores de pele diagnosticados em
clínicas veterinárias. (PESSOA et al., 2008; ANTUNES; MORENO; GRUMADAS, 2008).
Conjuntamente com essas informações estão os estudos de mortalidade que evidenciaram que
o câncer é a principal causa da morte, em aproximadamente 30% dos cães e 26% dos gatos
(BRØNDEN et al., 2007).
Assim sendo, quando o uso do termo quimioterapia (utilização de compostos químicos para o
tratamento de doenças de etiologia biológica) é aplicado ao câncer, o mesmo passa a ser
chamado de quimioterapia antineoplásica ou quimioterapia antiblástica (INCA, 2013).
Segundo Andrade (2008), as neoplasias são massas anormais de tecido, cujo crescimento
excede e não está coordenado ao crescimento dos tecidos normais e que persiste mesmo
cessada a causa que a provocou. Por fim, estima-se que um em cada quatro cães com idade
superior a dois anos de idade morre de câncer e certas raças muito populares estão
frequentemente representadas em termos de incidência e mortalidade por câncer (Tabela. 1),
sendo que a prevalência dos tumores malignos em cães tem aumentado nos últimos anos
(METZGER, 2005; PAOLONI, 2007; DOBSON, 2013). Este dado pode ser o resultado de
um aumento na incidência real de casos de câncer, um aumento na população de cães em
situação de risco para o desenvolvimento de câncer, ou a consciência e interesse na
comunidade que possui animais de estimação para buscar opções de diagnóstico e tratamento
(METZGER, 2005; PAOLONI, 2007; DOBSON, 2013). Entretanto, A melhoria do estado
geral de saúde dos animais de estimação resultou em um aumento de doenças relacionadas à
idade, incluindo o câncer como uma doença característica de animais mais velhos
(METZGER, 2005; PAOLONI, 2007; DOBSON, 2013).
Dessa maneira, com o avanço da idade desses animais, ocorrem mudanças fisiológicas,
hematológicas e farmacológicas (DOWLING, 2005). Devido a isso, alguns pacientes idosos
mesmo saudáveis, tendem a apresentarem algum grau de diminuição da função de um ou mais
órgãos, como o coração, fígado ou rins (KUKANICH, 2012). Consequentemente, o médico
veterinário deve levar em consideração essa variação do nível de função dos órgãos, ao
estabelecer um protocolo terapêutico, para o caso de câncer em animais idosos.
Tabela 1. Mortalidade do Câncer por Raças com Pedigree (DOBSON, 2013)

Raça Total de Óbitos Relacionados ao Média de Idade

Óbitos Câncer

Flat Coated Retrivier 610 53 9,83

Dog Montanhês 394 180 8,00

Rottweiler 137 62 8,92

Staffordshire Bull Terrier 117 52 12,75

Golden Retrivier 927 360 12,25

Boxer 130 50 10,25

Beagle 241 79 12,67

English Setter 384 126 11,58

Basset Hound 142 44 11,29

Labrador Retrivier 574 179 12,25

Afghan Hound 143 44 11.92

Poodle Standard 118 35 12,00

Cocker Spaniel/Cocker Inglês 289 85 11,17

Irish Setter 451 123 12,00

Doberman 100 26 10,5

Total 4757 1498 11,15

Fonte: adaptado de DOBSON, Jane M.. Breed-Predispositions to Cancer in Pedigree Dogs.Veterinary Science,
Cambridge, Uk,, p.1-23, 2013.

3. Classificação dos Tumores

As neoplasias podem ser classificadas em diversos grupos de tumores benignos e malignos

com ampla variedade de origem celular (PESSOA et al., 2008). A classificação mais aplicada
considera: o comportamento biológico e a histogênese. Conforme o comportamento biológico
os tumores podem ser agrupados em três tipos: benignos, limítrofes ou “bordeline” e
malignos. Um dos pontos mais importantes no estudo das neoplasias é estabelecer os critérios
de diferenciação entre cada uma das lesões. Estes critérios serão discutidos no Quadro. 1 e
são, na maioria dos casos, morfológicos (GADELHA et al., 2013).
Quadro 1. Características Diferenciais dos Tumores (GADELHA et al, 2013).
CRITÉRIO BENIGNO MALIGNO
Encapsulação Frequente Ausente
Crescimento Lento Rápido
Expansivo Infiltrativo
Pouco Delimitado Bem Delimitado

Morfologia Semelhante à Origem Diferente

Mitose Raras e Típicas Frequentes e Atípicas
Antigenicidade Ausente Presente
Metástase Não Ocorre Frequente

Fonte: (GADELHA et al., 2013).

Enquanto as tendências gerais para a ocorrência de câncer em cães são bem estabelecidas,
gráficos que demonstrem a frequência de diferentes tipos de tumores na população canina são
limitadas. O Gráfico. 1 aponta os tipos específicos de câncer em caninos que mais ocorrem
(DOBSON, 2013).

Gráfico 1. Incidência de Tipos Específicos de Câncer em Cães

Histiocioma

Lipoma

Adenoma

Mastocitoma

Sarcoma de Tecidos
Moles
Linfoma

Fonte: adaptado de DOBSON, Jane M.. Breed-Predispositions to Cancer in Pedigree Dogs.Veterinary

Science, Cambridge, Uk, n. , p.1-23, 2013.
4. Fatores que Determinam o Sucesso da Quimioterapia
4.1. Comunicação e Parceria entre Médico Veterinário e Cliente
De acordo com Chun e Garrett (2007), o modelo “4E” (engagement, empathy, education, and
enlistment), que significa engajamento, empatia, educação e recrutamento habilitam os
clientes por meio do engajamento e recrutamento apropriados para o tratamento da doença de
seu animal de estimação, e isso pode resultar em uma melhor adesão aos tratamentos
prescritos e visitas de monitoramento e acompanhamento. A resposta ao tratamento pode ser
mais positiva, desde quando o proprietário do animal esteja ciente da importância do seu
papel, pois o tratamento oncológico muitas vezes é extenso podendo durar por várias semanas
ou meses, com diversos retornos ao consultório.
Durante o tratamento podem ocorrer condições relacionadas aos efeitos colaterais atribuídos
às drogas antineoplásicas, o cliente engajado e comprometido pode monitorar e relatar ao
médico veterinário oncologista qualquer alteração. Todavia, para estabelecer a parceria com o
cliente guardião do animal, o médico veterinário deve desenvolver a habilidade de comunicar-
se com o cliente de forma a conseguir sua colaboração (CHUN; GARRETT, 2007). Essa
habilidade técnicas de comunicação e relacionamento interpessoal e também o conhecimento
da comunicação não verbal, através do conhecimento de linguagem corporal. O veterinário
que domina estes conhecimentos sabe reconhecer se o seu cliente está se sentindo seguro e
assim pode cativá-lo em prol do recrutamento e engajamento do modelo 4E (CARSON,
2007).
Eventualmente, na prática da medicina veterinária, os profissionais irão se deparar com
clientes de difícil interação seja por estarem excessivamente emocionados, ou por questões
financeiras relacionadas ao atendimento ou ainda razões aparentemente inexplicadas para seu
comportamento (MORRISEY; VOILAND, 2007). Desta maneira, a comunicação é uma das
habilidades mais utilizadas no dia a dia da prática veterinária (CORNELL; KOPCHA, 2007).
Da mesma forma, segundo Frankel (2011) os proprietários quando questionados sobre os
fatores mais importantes na escolha de um veterinário, eles identificaram carinho, bondade, o
tratamento respeitoso e a capacidade de transmitir informações como o mais importante,
elementos importantes para estabelecer uma parceria entre o responsável pelo animal e o
médico veterinário. Estabelecendo esta parceria, tornará o mais fácil comunicar ao cliente
notícias ruins, um prognóstico reservado ou mesmo a sugestão da eutanásia (SHAW;
LAGONI, 2007).
Ao discutir as opções de tratamento para um animal com câncer, é importante apresentar uma
gama de opções, com cuidado para não sobrecarregar o proprietário com muitas opções. Optar
pela terapia que obtém melhores resultados para o tipo de câncer em questão, deixando claro
para o proprietário os custos a curto, médio e longo prazo, logística (por exemplo, quantas
visitas hospitalares são necessárias), e os efeitos colaterais devem ser apresentados em detalhe
verbalmente e por escrito. Ter outras opções de tratamento caso a primeira opção seja
recusada (CHUN; GARRETT, 2007).

4.2. Manejo do Paciente Oncológico

A quimioterapia tem como objetivo evitar a ocorrência da recidiva do câncer, o surgimento de
metástase e eliminação das células neoplásicas residuais que possam existir após remoção
cirúrgica do tumor. Portanto, na escolha do protocolo terapêutico mais apropriado a cada tipo
tumoral deve levar em consideração o organismo de cada indivíduo e os efeitos colaterais que
cada droga pode provocar (CIRILLO, 2008). Tendo em vista que em animais idosos, a
prevalência do câncer é maior do que em animais jovens, os parâmetros hematológicos são
fatores determinantes (CHILDRESS, 2012). Assim como a análise da função renal e hepática,
exames que avaliem a função cardíaca também são importantes para avaliação prévia ao
tratamento quimioterápico para identificar a ocorrência da diminuição da função destes órgãos
devido à idade avançada (DOWLING, 2005; KUKANICH, 2012).
Anormalidades hematológicas são frequentemente encontradas em pacientes com câncer
(CHILDRESS, 2012). O paciente oncológico canino, imunocomprometido, devido a
tratamento quimioterápico tem uma maior probabilidade de exposição a níveis elevados de
fungos, bactérias, vírus e infecções oportunistas, quando retornam para casa após sessão de
quimioterapia (BADEN et al., 2012; KONTOYIANNIS, 2013).
Embora ensaios clínicos bem desenhados não tenham validado o uso filtração de partículas de
ar com alta eficiência (HEPA), é indicado para o isolamento de pacientes com neutropenia
prolongada. Em uma análise retrospectiva, os filtros HEPA foram altamente protetores em
pacientes imunocomprometidos com doenças hematológicas malignas (BADEN et al., 2012).
Pacientes oncológicos que apresentem neutropenia com contagem inferior a 1000
neutrófilos/µL, devem receber manejo profilático com antibióticos, antiparasitários
Preferencialmente, em conjunto com o isolamento do paciente, para minimizar o risco de
infecções oportunistas (SCHNELLE; BARGER, 2012).
Outro aspecto importante no manejo do paciente oncológico canino é o controle de alterações
do metabolismo nutricional. Alterações do metabolismo de hidratos de carbono, proteínas, e
do metabolismo de gordura são comuns durante a doença clínica evidente, caquexia
paraneoplásica, em período de remissão clínica ou recuperação aparente do câncer
(ROUDEBUSH; DAVENPORT; NOVOTNY, 2004). Tais alterações metabólicas resultam
em anorexia, fadiga, baixa da imunidade, perda de peso (GARCIA et al., 2009).
Fatores nutritivos chaves em animais com câncer incluem o hidrato de carbono solúvel, fibra,
proteína, arginina, gordura, ácidos graxos. Eficácia de outros nutracêuticos, incluindo
vitaminas antioxidantes, minerais, glutamina, inibidores de protease, os polifenóis do chá,
vitamina A, e cartilagem de tubarão, não foi fundamentada em estudos clínicos em animais
com câncer (ANTUNES; MORENO; GRUMADAS, 2008).

4.3. Resistência Multidroga

Um dos principais problemas da oncologia tanto humana quanto veterinária, é a resistência
multidroga. A resistência ocorre por diversos fatores e caracteriza a capacidade da célula
cancerosa em se tornar resistente à efetividade da droga antineoplásica (OZBEN, 2006;
KRÓL et al., 2010).
Vários mecanismos de resistência para a proteção das células do organismo estão
provavelmente presentes na maioria das células normais. Os mecanismos de resistência mais
comuns que podem ocorrer são: acumulação reduzida das drogas, aumento da reparação,
aumento de desintoxicação, diminuição da taxa de apoptose, alteração dos alvos das drogas.
Infelizmente, muitos cânceres derivam diversos métodos de tais mecanismos de resistência
para a sua própria proteção. (BERGMAN, 2003).
Este fenômeno é chamado de resistência a múltiplas drogas (MDR). A partir do momento que
MDR surge, aparecem efeitos tóxicos são estimulados e o aumento de doses se torna ineficaz
(OZBEN, 2006). A glicoproteína-P é uma das proteínas de MDR, que é mais proeminente.
Esta proteína funciona como uma bomba de efluxo de drogas para fora da célula. Tal
mecanismo é utilizado pelas células cancerosas como citoprotetor, causando resistência ao
fármaco antineoplásico (MEHTA; MEHTA, 2010).

5. Dor no Paciente Oncológico Canino

Pesquisas realizadas no âmbito da medicina humana indicam uma prevalência da dor em
pacientes recentemente diagnosticados com câncer é de 28%, em mais de 50% de pacientes
com doença existente e 80% de pacientes com síndrome paraneoplásica e tumores avançados
(LOONEY, 2010). Nos seres humanos, cerca de 67% dos pacientes com câncer e doença
metastática sofrem com a dor e que 36%, destes pacientes, sofrem com dor severa e
incapacitante, de forma a diminuir a sua qualidade de vida. Igualmente, 60% a 80% dos
pacientes terminais sentem dor (LESTER; GAYNOR, 2000 )
A possibilidade de o paciente oncológico veterinário ter a dor originada do câncer é
semelhante às do ser humano. Portanto, o alívio da dor se torna eticamente imperativo
visando à manutenção máxima da qualidade de vida do animal (LOONEY, 2010).
De acordo a Associação Internacional para o Estudo da Dor, a dor é definida como sendo uma
“uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada à lesão tissular real ou
potencial, ou descrita em termos de tal lesão”. A dor é uma condição de elevada importância
clínica, que resulta em sofrimento e diminuição da qualidade de vida dos pacientes
(ANTUNES; MORENO; GRUMADAS, 2008; GOMES et al., 2011).
Devido ao antigo conceito de que os animais não sentem dor, houve uma defasagem no
desenvolvimento de drogas analgésicas, escalas de avaliação e protocolos terapêuticos
específicos da medicina veterinária. Vários conceitos, formas de avaliar e os protocolos
terapêuticos farmacológicos foram adaptados da medicina humana para os animais
(YAZBEK, 2008).
O tratamento inadequado, insuficiente da dor proveniente do câncer, continua a ser bastante
comum e tem diversas causas, entre elas: a falta de reconhecimento dos sinais de dor,
anamnese inadequada, técnicas de avaliação do paciente negligenciadas (LOONEY, 2010).
É necessários, assim, o desenvolvimento de protocolos de analgesia e de cuidados para
amenizar a condição do animal melhorando a sua qualidade de vida, assim como, diminuir a
ocorrência de eutanásia para pacientes que tem prognóstico ruim (YAZBEK, 2008).
O envolvimento direto de estruturas sensíveis como ossos, nervos, tecidos moles, vísceras e
metástases ósseas pode causar dor no paciente com câncer (ANTUNES; MORENO;
GRUMADAS, 2008). De acordo com Lascelles (2007), os tumores frequentemente
associados à ocorrência da dor são (ver Quadro 2.):
Quadro 2. Tumores Frequentemente Associados com a Dor (LASCELLES, 2007).
Tumor Observações

Osso Tumores ósseos e metástase óssea são frequentemente dolorosos.

Sistema Nervoso Os tumores que surgem a partir de tecido neural geralmente não são dolorosas até
Central no curso avançado da doença. Tumores extradurais estão associados com a dor.
Cutâneo (invasivo) Tumores invasivos e ulcerativos cutâneos tendem a serem dolorosos.

Gastrointestinal Distensão do esôfago, estômago, cólon e reto são dolorosas. Dor do cólon e do
reto, muitas vezes apresenta-se como desconforto perineal.

Intranasal A destruição do osso e da concha leva à dor.

Intratorácico e Resposta a analgésicos Intracavitários, resposta a analgésicos locais sugerem que

Abdominal estas condições são dolorosas.
Carcinoma Cães mostram de forma consistente comportamentos anormais induzidos pela dor.
Inflamatório Mamário

Oral e Faringeal Tumores de tecidos moles da faringe e da cavidade oral são particularmente
dolorosos, talvez devido a constante irritação causada pela alimentação. Tumores
de tecidos moles de origem gengival, são originalmente não dolorosos, mas se
tornam muito dolorosos quando ocorre invasão óssea.
Próstata Pode ser bastante doloroso, particularmente quando ocorre metástase.
Cirurgia Dor pós-operatória associada com a remoção do tumor pode ser maior do que o
previsto, talvez devido à presença de dor neuropática.
Fonte: Lascelles BDX. Supportive care for the cancer patient. In: Withrow SJ, Vail DM, editors. Withrow &
MacEwen’s small animal clinical oncology. 4th edition. St Louis (MO): Saunders Elsevier;
2007. p. 292.

5.1. Manejo da Dor

O profissional que deseja militar no tratamento de pacientes oncológicos deve estar bem
preparado, para conhecer as condições que resultam em dor ao paciente, desta forma pode
antecipar e interferir no processo doloroso (HELLYER et al., 2007).
Para tanto, na medicina veterinária, este profissional deve estar apto a identificar através das
mudanças de comportamento dos animais a presença da dor. Dentre os mais comuns podem
ser citados: postura anormal, mudanças na atividade, agitação, agressão, apetite alterado,
interação alterada com membros da família, mudanças padrão do sono, vocalização expressão
facial (DOWNING, 2005).
Desta forma, uma abordagem sistemática e abrangente que considere o animal e o ambiente
em que vive é essencial para que seja possível reconhecer alterações de comportamento e
parâmetros fisiológicos tais como as frequências cardíaca e respiratória como indicadores de
estresse, mas não devem ser os únicos indícios norteadores para diagnosticar a presença da
dor (HELLYER et al., 2007).
Uma área que tem revolucionado o cuidado paliativo é uma cuidadosa avaliação das queixas
complexas, dos sintomas preocupantes e da história clínica do paciente com câncer. A
anamnese minuciosa não deve ser negligenciada em termos de características da dor,
respostas às terapias, cronologia, nível de atividade, apetite, funcionamento intestinal e do
sistema urinário, níveis do sono, problemas de mobilidade e ansiedade (LOONEY, 2010).
É possível realizar uma escala de pontuação baseada na anamnese na qual é atribuída ao
paciente oncológico uma pontuação de 0 a 10, com 0 representando um estado livre de dor e
10, representando um nível máximo de dor, com base nas respostas do proprietário para as
questões que dizem respeito a itens como interação com a família, movimentação da cauda e
orelha , apetite, ansiedade e estado mental, mobilidade, postura, sono (LOONEY, 2010).
Um grande número de escalas de dor para animais têm sido sugerido, como por exemplo,
escalas visuais analógicas, escalas numéricas de classificação, balanças descritivas simples,
escalas de dor multifatoriais e escala de dor medida composta, no entanto, estas são opções
propostas para avaliar a dor aguda, sendo uns mais válidos do que outros (FOX, 2012).
Avaliação dos parâmetros fisiológicos, como frequência cardíaca, frequência respiratória,
níveis de cortisol, temperatura e tamanho da pupila são medidas fidedignas para avaliar a dor
aguda e as mudanças de comportamento são consideradas o indicador mais confiável da dor
em animais de estimação. Neste ponto as observações do proprietário do animal no sentido de
avaliar o paciente em um acompanhamento contínuo têm extrema importância (FOX, 2012).
De acordo com Shaffran (2008), alguns sinais de dor podem ser óbvios (por exemplo,
vocalização ou agitação com aumento da frequência cardíaca, pressão arterial ou frequência
respiratória). Mudanças sutis de comportamento, tais como agitação, diminuição do apetite,
insônia, resistência à manipulação e postura anormal, são mais comuns e muitas vezes sinais
mais significativos. Todos os pacientes devem ser avaliados para grau de dor na admissão e
em intervalos regulares durante todo o período de internação, a cada 30 minutos.
Como um exemplo de escala de classificação pictórica veterinária, ver figura em anexo, para
cães onde qualquer pontuação maior que zero indica a necessidade de diferentes graus de
analgesia.
5.2. Utilização de Fármacos no Manejo da Dor
A utilização de fármacos no controle e prevenção da dor deve ser ajustada para cada animal,
levando em consideração a condição em que se encontra nível de lesão tecidual, estado de
saúde, comportamento e grau de dor (ANTUNES; MORENO; GRUMADAS, 2008).
Sendo assim, o tratamento medicamentoso é o pivô central na gestão da dor oncológica. É
eficaz e acessível para a maioria dos pacientes e proprietários (GAYNOR, 2008)..
A abordagem geral para o manejo da dor deve seguir a escada de três degraus da Organização
Mundial de Saúde, de fora hierárquica. (Figura 1)

Passo 3. Dor Severa

Opióide
adjuvante, se
necessário.

Passo 2. Dor Moderada

Passo 1. Dor Leve Combinação de

baixa dose de
opióide com não
opióide adjuvante se
Uso de não necessário.
opióides
adjuvantes, caso
seja necessário.

Figura 1. Escada do Controle da Dor do Câncer, Organização Mundial de Saúde.

Adaptado de GAYNOR (2008).
A dor leve ou moderada deve ser tratada com um fármaco não opióide, tal como um anti-
inflamatório não esteróide (AINE), certificando-se que não existe contra indicação sistêmica.
Fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) proporcionam analgesia através da
inibição não seletiva competitiva da ciclooxigenase (COX), uma enzima essencial na cascata
inflamatória renal (GLOWSAKI, 2002). Anti-inflamatórios não esteróides têm o potencial de
causar efeitos colaterais importantes, incluindo a hemorragia gastrointestinal, hemorragia
secundária à inibição de plaquetas e para o desenvolvimento de insuficiência renal
(GLOWSAKI, 2002).
À medida que a dor aumenta, é mister acrescentar algum tipo de opióide ao protocolo
terapêutico. Quando a dor tornar-se mais grave, aumentar a dose do opióide. Deve notar-se
que a taquifilaxia é comum com os opióides, quando utilizados cronicamente e com o
aumento da dor. Os fármacos devem ser redosados de forma regular e não apenas quando a
dor tornar-se moderada a grave (GAYNOR, 2008).
Segundo Papich (2000) os opióides têm efeitos colaterais bem documentados, os mais
frequentes são sedação, obstipação, excitação, disforia, em alguns pacientes, a bradicardia, a
liberação de histamina, e ofegação em cães. Os efeitos colaterais podem ocorrer em diversos
sistemas:
 Sistema nervoso central: reações paradoxais como disforia ou excitação;
 Sistema Respiratório: depressão respiratória, efeito antitussígeno;
 Sistema Gastrointestinal: diminuem as contrações do músculo liso de propulsão e
aumentar a contração segmentar ao mesmo tempo. Esta ação diminui tempo de
trânsito no trato GI. Absorção de água e eletrólitos também é reforçada.
 Efeitos sobre os Hormônios e Balanço Hídrico: os opióides inibem a liberação de
hormônio antidiurético e causa a diurese.
A bradicardia é causada por um efeito vagal e é facilmente neutralizado com um
anticolinérgico (GLOWSAKI, 2002).
Naloxona (Narcan) é o mais antigo dos antagonistas opióides puros. Estes fármacos se ligam
aos receptores de opióides, mas não têm nenhum efeito, portanto, eles podem ser utilizados
para competir com o agonista. Os usos mais comuns para os antagonistas na gestão da dor são
para tratar a sedação induzida por opióides, bradipnéia e excitação. Se uma elevada dose de
naloxona for administrada, pode provocar dor aguda súbita, devido ao efeito antagonizador ao
opióide (PASCOE, 2000).
É recomendável que a administração se inicie pela dose mais baixa, 1µg/kg, e aumentar até no
máximo 25µg/kg, visando à obtenção da dose-efeito. Um método eficaz de reduzir a disforia e
o estado ofegante, sedação ou depressão respiratória produzida por uma overdose de opióides
é diluir 0,1 a 0,25 mL (solução 0,4mg/ml) em solução salina e administrar 1ml/min para cães
pequenos e grandes, até o ponto em que ocorra a reversão dos efeitos (PASCOE, 2000).

6. Drogas Antineoplásicas com Efeitos Nefrotóxicos

6.1. Cisplatina
A cisplatina é um dos fármacos mais amplamente utilizados na quimioterapia, atualmente na
prática da oncologia veterinária. É utilizada no tratamento de alguns dos tipos mais comuns de
câncer encontrados nos cães (VAIL et al., 2007). A exemplo do: osteossarcoma, carcinoma de
células escamosas, mesoteliomas, tumores da bexiga e testículos (MARTINS et al., 2003).
Esta droga antineoplásica que foi sintetizada pela primeira vez em 1845, é composta de
material inorgânico e em sua composição está presente um complexo de metal pesado, com
alto poder antineoplásico (OLIVA et al., 2011).
O composto da Cisplatina (diaminedichloroplatinum II) possui dois átomos de cloro e duas
moléculas de amônia. A cisplatina se intercala entre as fitas de ADN, causando ionização de
átomos de cloro e inativação do ADN, se acumula nos rins, fígado e trato gastrointestinal e
sua via de excreção é renal (CALPA ET al, 2010).
Dentre os efeitos tóxicos causados pela cisplatina, podem ser destacados como principais, a
mielossupressão, alopecia, toxicidade gastrointestinal, neurotoxicidade e nefrotoxicidade
(OLIVA et al., 2011). A Cisplatina é o medicamento antineoplásico com maior efeito
nefrotóxico utilizado em cães (REPETTI; DALECK, 2007).
A distribuição é, inicialmente, para todos os tecidos. Todavia, dentro dos primeiros 60
minutos, tem a tendência de se acumular no rim, fígado, músculo e pele. A permanência da
substância nos rins e fígado é prolongada e possui altas taxas de concentração, mesmo após
12 horas de administração do fármaco. A maior concentração de platina ocorre nesses tecidos
onde a droga exerce sua atividade antineoplásica mais potente (BARABAS et al., 2008).
Aproximadamente, entre 80 a 90% da cisplatina é eliminada pela via urinária em 48 horas,
passa livremente pelo glomérulo em função do seu baixo peso molecular (MARTINS et al.,
2003).
A secreção tubular do fármaco acarreta o acúmulo da platina nas células epiteliais tubulares
por transporte passivo para o lúmen. Sendo a disfunção tubular decorrente do acúmulo e
causa depleção energética e necrose. A ativação do sistema renina angiotensina, é outro
mecanismo proposto, que gera diminuição da filtração glomerular, diminuição do fluxo
sanguíneo renal, também induz ao surgimento de necrose tubular (REPETTI; DALLECK,
2007).
As alterações fisiológicas decorrentes do uso da cisplatina são moderadamente consistentes. A
insuficiência renal acontece de forma gradual e ocorre geralmente entre o terceiro e o quinto
dia após a administração. A redução da cortical atrelada à diminuição da taxa de filtração
glomerular e fluxo renal sanguíneo pode gerar poliúria (BARABAS et al., 2008).
Vômito e Náusea Induzidos pela Quimioterapia – VINIQ são comumente observados em
cães, em resposta ao tratamento com cisplatina, e pode ser um efeito colateral dose-
dependente, além de ser um dos efeitos colaterais mais angustiantes. E deletérios por levar a
desidratação e intensificar a anorexia (VAIL et al., 2007). É sugerido que os efeitos eméticos
da cisplatina são causados pela sua ação sobre o sistema nervoso central, que estimulando a
zona de gatilho quimiorreceptora provoca efeitos periféricos e nos terminais aferentes vagais
através da libertação de serotonina (5-HT) e da atividade do receptor 5-HT (VAIL et al.,
2007).
Como as células precursoras de plaquetas, leucócitos e eritrócitos, têm alta taxa de
crescimento, podem ser danificados ou destruídos pela cisplatina, sendo caracterizada por
trombocitopenia, leucopenia e anemia (CALPA, 2010). Causando outros efeitos tóxicos tais
como: mielossupressão, toxicidade gastrointestinal, nefrotoxicidade, ototoxicidade e
neuropatia (MOON et al., 2011).

6.2. Ciclofosfamida
A ciclofosfamida é um fármaco do grupo de alquilantes derivados do gás de mostardas
nitrogenadas (DECS, 2013). Os agentes alquilantes formam ligações covalentes com ácidos
nucleicos, de tal modo que um átomo de hidrogênio é substituído com um grupo alquil. Esta
alquilação interfere a replicação do ADN, bem como a replicação e transcrição de ARN, e que
destrói a função do ácido nucleico, inibindo a mitose (CAMPS-PALAU et al., 2007).
Possui um amplo espectro de utilizações na clínica, e provou ser eficiente no tratamento de
linfomas, leucemias, mieloma múltiplo e no tratamento de doença não maligna como, por
exemplo, a artrite. Todavia, este fármaco pode induzir a ocorrência de cistite, danos renais e
hepáticos, limitando assim o uso terapêutico. (ABRAHAM; ISAAC, 2011; OZCAN, 2005).
O principal efeito colateral da ciclofosfamida é a cistite hemorrágica que é dose dependente e
pode vir a limitar o seu uso no tratamento como antineoplásico (OZCAN et al., 2005).
O urotoxicidade da ciclofosfamida não é baseada na relação da atividade direta de alquilação
sobre o sistema urinário, mas sim sobre a formação de metabólitos 4-hidroxi, em especial, a
excreção renal de acroleína, que é formada a partir hidroxilação enzimática microssomal
hepática (TOPAL et al., 2005). Histologicamente, acroleína dá uma pronunciada reação
inflamatória caracterizada por edema subepitelial, infiltração de neutrófilos, hemorragia e
necrose. Alguns estudos demonstraram aumentos de mediadores pró-inflamatórios tais como
o fator de necrose tumoral-a (TNF-a), interleucina-1ß (IL-b) e ciclooxigenase tipo 2 dentro do
epitélio da bexiga, em resposta à terapia ciclofosfamida (DANTAS et al., 2010). O efeito da
acroleína sobre a bexiga está relacionado com a duração do contato com da acroleína com a
superfície interna da vesícula urinária resultante da função de armazenamento do órgão.
Efeitos de acroleína na parede da bexiga incluem edema, ulceração, neovascularização
hemorragia, necrose (BJORLING et al., 2007).

7. Conduta para Redução da Nefrotoxicidade

7.1. Fluidoterapia
A medida de proteção mais utilizada contra a toxicidade renal é estabelecer diurese e
fluidoterapia. É estabelecido para humanos o recebimento de 1 a 2 litros de fluido antes e
depois da administração de droga nefrotóxica (MOON et al., 2011).
Uma discussão de administração de fluido IV é incompleta sem uma compreensão do total
água corporal (TBW) e equilíbrio de fluidos entre os vários compartimentos dentro do corpo.
Aproximadamente 60% do peso total do corpo de um animal saudável são de água. Este valor
pode variar de acordo com alterações da massa corporal magra, o grau de magreza ou
obesidade, de gênero e idade. Água corporal total foi estimada em cerca de 534 mL / kg para
660 mL / kg em cães e gatos saudáveis (MAZZAFERRO; POWELL, 2013).
Em certos momentos, a diurese induzida pela fluidoterapia é necessária, tal como acontece
com doença renal com o objetivo de acelerar a eliminação de toxinas que são excretadas via
renal. Nestas situações, o uso de fluidos cristalóides é indicado. Taxas necessárias para
induzir diurese adequada podem ser de 2,5 a 4,0 vezes do requisitado para manutenção de um
paciente, contudo, de preferência, a taxa deve ser combinada com a produção de urina
(MENSACK, 2008; LANGSTON, 2008). Soluções cristalóides de manutenção contêm menor
concentração de sódio e outros compostos em comparação com o espaço extracelular
(MAZZAFERRO; POWELL, 2013). A dosagem recomendada para cães é de 20 ml/kg/d
(LANGSTON, 2008). Mas as causas extrarrenais, como hipovolemia e hipotensão, primeiro
devem ser corrigidas e até que a pressão arterial esteja superior a 70mmHg e volume
adequados (RIESER, 2005).
Embora extensa hidratação possibilite a redução da lesão renal, mais de um quarto dos
pacientes ainda podem desenvolver alterações renais, levando à disfunção renal e
insuficiência renal aguda (PABLA et al., 2011). Pacientes com câncer possuem alto risco de
desenvolver efeitos renais induzidos por drogas e sobredosagem, uma vez que muitas vezes já
existe disfunção renal pré-existente a partir de várias origens (LAUNAY-VACHER et al.,
2008).
Em pacientes humanos, a depuração da creatinina é quantificada pela determinação da
excreção de creatinina urinária por um período de 24 horas. A depuração da creatinina é usada
em fórmulas para fazer ajustes de dose das drogas. Quando a depuração da creatinina não está
disponível, um único valor de creatinina no soro do paciente pode ser substituído nas
fórmulas. Ajustes de dose, portanto, calculados são estimativas preliminares e precisam ser
seguidas por ajustes com base na resposta clínica observada (ver figura 3). A depuração renal
é a principal via de eliminação do corpo para a maioria das drogas. Disposição da droga pelos
rins inclui filtração glomerular, secreção tubular ativa e reabsorção tubular para a circulação
sanguínea, a depuração renal de drogas é definido pela seguinte equação 2 (DOWLING,
2005).
Figura 2. Equação de Ajuste de Dose, Equação de Depuração Renal

Equação 1 - Ajuste de Dose

Dose Ajustada = Dose Normal x (Creatinina Sérica Normal)

Creatinina Sérica do Paciente

Equação 2 - Depuração Renal

DRT = DFG + DSTA – FRTC

DRT: Depuração Renal Total

DFG: Depuração Atribuída a Filtração Glomerular
DSTA: Depuração Atribuída a Secreção Tubular Ativa
FRTC: Fração de Reabsorção do Túbulo para Circulação
Fonte: adaptado de DOWLING,(2005).

7.2. Uso de Fármacos com Ação Redutora de Danos Renais

7.2.1. Benazepril
O benazepril é um anti-hipertensor bem estabelecido e tem um perfil de tolerabilidade bem
documentado quando administrado isoladamente ou associado a outros fármacos. Devido a
sua forma de eliminação, pelo plasma, principalmente por biotransformação em vez da
eliminação renal, é útil para o tratamento de pacientes hipertensos com renal crônica doença.
Pacientes tratados com benazepril podem alcançar efeitos benéficos para a função renal e de
controle da pressão arterial (TING et al., 2013).
O mecanismo de ação do benazepril está relacionado à sua característica de inibidor de
enzima conversora de angiotensina não sulfidrila (ECA). Utilizada no tratamento de todas as
formas de hipertensão, mostra a sua eficácia através da inibição da conversão da angiotensina
I inativa para um vasoconstritor altamente potente, angiotensina II, aumentando o volume
sanguíneo e a perfusão renal (NARAYANAM; SAHU; SINGH, 2013).

7.2.2. Amifostina
Amifostina (AMF) é um composto sulfidrila, administrada a alguns pacientes como um
tratamento citoprotetor antes da quimioterapia e radioterapia. É um pró-fármaco que é
desfosforilado no local do tecido para o seu metabolito ativo (WR-1065), através da fosfatase
alcalina (FENG et al., 2012).
AMF protege as células agindo como eliminador de radicais livres e estabiliza o ADN dentro
do núcleo (VENDRAMINI; ROBAIRE; MIRAGLIA, 2012), protege seletivamente células
normais de células neoplásicas da radiação e quimioterapia, devido ao pH relativamente mais
elevado, a atividade da fosfatase alcalina, e a permeabilidade vascular de tecido normal em
comparação com o tecido canceroso (MUKHERJEE et al., 2013).
De acordo com MOON et al, (2008); BARABAS et al, (2011); MUKHERJEE et al., (2013), a
amifostina pode ser utilizada como coadjuvante na tentativa de minimizar a nefrotoxicidade
da cisplatina, mas também tem ação citoprotetora para cobater efeitos de outras drogas
antineoplásicas como a doxorrubicina.

7.2.3. Esqualeno
O esqualeno é um triterpeno poliinsaturado que contém seis unidades de isopreno e é um
precursor bioquímico de colesterol e outros esteróides (REDDY; COUVREUR, 2009). É um
hidrocarboneto encontrado no azeite de oliva, que possui atividade antioxidante
(RODRIGUES et al., 2012). Possui propriedades antioxidantes e estabilizadoras de
membrana, protegendo contra nefrotoxicidade induzida pela ciclofosfamida (ABRAHAM;
ISAAC, 2011). O Esqualeno (SLO) aumenta a apresentação de antígenos e na indução da
resposta inflamatória. Além disso, o esqualeno tem atividade antitumoral que pode ser
baseada em diferentes mecanismos, isto é, a indução da apoptose das células neoplásicas, a
inibição da transdução de sinal, a inibição da angiogênese e na promoção do transporte
transmembranar de agentes citotóxicos. SLO pode ser útil no tratamento de condições
resultantes de uma resposta imunitária inadequada, e no tratamento adjuvante de vários tipos
de câncer (IANNITTI; PALMIERI, 2010).
8. Drogas Antineoplásicas com Efeitos Cardiotóxicos
8.1. Doxorrubicina
A doxorrubicina é um quimioterápico do grupo das antraciclinas, tem comprovada efetividade
antineoplásica é um dos mais utilizados apesar do seu efeito cardiotóxico dose-dependente e
irreversível (MARTINS et al., 2011). O principal mecanismo de ação, que denota a
cardiotoxicidade da Doxorrubicina: a intercalação do ADN, o que leva à inibição da síntese de
proteínas, a formação de radicais livres e inibição de enzimas topoisomerase II (LORI;
STEIN; THAMM, 2010).
A cardiotoxicidade pode ocorrer por meio da geração de espécies reativas de oxigênio por
desidrogenase mitocondrial NADH, causando a diminuição da funcionalidade mitocondrial.
Além disso, hipoatividade de glutationa peroxidase, o principal sistema de desintoxicação do
coração, podem contribuir para a cardiotoxicidade (SILVA et al., 2012).
A doxorrubicina combate as células tumorais através do mecanismo de ação chamado
Proteólise Intermembrana Regulada. Neste processo, uma proteína ligada à membrana é
clivada, liberando uma molécula solúvel mensageira que pode desempenhar um papel em
diversos de processos celulares, incluindo a apoptose, metabolismo lipídico e da resposta à
infecção viral (DENARD; LEE; YE, 2012).
As chances desse efeito colateral que ameaça a vida ocorrer dependem da dose cumulativa e
pode acontecer até décadas após a exposição (PATEL; KAUFMANN, 2012). Em pacientes
humanos que receberam uma dose cumulativa de doxorrubicina inferior a 550 mg/m2, a
incidência de insuficiência cardíaca era de 0,1-0,2%, e em doentes receberam uma dose
cumulativa de doxorrubicina mais de 550 mg/m2 (560-1155 mg/m2) a incidência de
insuficiência cardíaca congestiva, foi cerca de 30% (RĂDULESCU et al., 2011). Enquanto
que Silva et al, (2004) em seu estudo obtiveram resultados em que os cães apresentaram sinais
clínicos de insuficiência cardíaca com dose cumulativa de doxorrubicina de 240mg/m2.
Alterações histopatológicas características que são observadas no miocárdio resultantes da
exposição cumulativa da doxorrubicina incluem perda de miofibrilas, dilatação do retículo
sarcoplasmático, vacuolização do citoplasma e posterior fibrose. O dano ao coração é
conhecido por ser cumulativo, com o risco de complicações cardíacas aumentando
paralelamente a dosagens totais da doxorrubicina (SELTING et al., 2004).
.A percentagem de complicações cardíacas em cães em doses normalizadas de 180-240 mgm
2 é de cerca de 3-18%. A cardiotoxicidade que ocorre como um resultado da exposição
antraciclina é irreversível e, numa pequena percentagem de pacientes tanto humanos e
caninos, é fatal. Quando alterações cardíacas são reconhecidas precocemente é indicada a
interrupção do tratamento, poupando o paciente de maiores complicações (SELTING et al.,
2004).
Em pessoas e nos cães, o músculo cardíaco normal é um dos tecidos que tem maior
sensibilidade aos danos dos radicais de oxigênio. A manifestação clínica da cardiotoxicidade
pode ser representada por arritmias ou cardiomiopatia irreversível, se torna uma condição
limitante para a vida devido à degeneração difusa do miocárdio, vacuolização e fibrose
(DATERS ET al, 2009). Doxorrubicina é geralmente restrita em cães com doença cardíaca
preexistente. Para cães com função cardíaca normal, a dose cumulativa total de doxorrubicina
é limitada a 120 mg/m2, na maioria dos protocolos, como um maior risco de cardiotoxicidade
ocorre em doses superiores a cerca de 180-240 mg/m2 (DATERS ET al, 2009).

9. Conduta para Redução da Cardiotoxicidade

9.1. Adiponectina
A obesidade está associada a um mau prognóstico em mulheres com câncer de mama que
recebem tratamento quimioterápico com doxorrubicina. Estudos experimentais mostraram que
ratos obesos com dieta rica em gordura são altamente sensíveis a cardiotoxicidade induzida
pela DOX e que uma dieta com restrição moderada para gordura protege contra a
cardiotoxicidade. (MARUYAMA et al., 2011)
A adiponectina é produzida exclusivamente por adipócitos maduros, é um dos genes que mais
frequentemente se expressa em tecido adiposo. A secreção da adiponectina é estimulada pela
insulina, bem como por vários fármacos (por exemplo, tiazolidinedionas e canabinóide-1
antagonistas dos receptores, como rimonabant) e componentes alimentares (por exemplo, óleo
de peixe, o ácido linoleico, proteína de soja) (ZORAN, 2010).
Um estudo com animais demonstrou que a adiponectina tem efeitos benéficos sobre o coração
em vários modelos de doença. Administração de adiponectina em camundongos, ratos ou
porcos leva à melhoria de lesão miocárdica e função após isquemia e reperfusão, também
melhora a disfunção sistólica após a ligação coronária permanente e reduz hipertrofia cardíaca
concêntrica após sobrecarga de pressão (MARUYAMA et al., 2011).
Os efeitos cardiovasculares benéficos da adiponectina podem decorrer de sua função como
um vasodilatador, um efeito mediado através da promoção do aumento expressão endotelial
do óxido nítrico (iNOS) sintase da adiponectina e prostaciclina sintase. Ainda não foi
confirmado em cães ou gatos, efeitos fisiológicos semelhantes (ZORAN, 2010).
9.2. Dexrazoxano
O único fármaco com efeito cardioprotetor comprovado para pacientes tratados com
doxorrubicina é o dexrazoxano que é um quelante de ferro (BERNARD et al., 2011).
Dexrazoxano é uma bisdioxopiperazina usada na proteção contra cardiotoxicidade induzida
pela doxorrubicina. Foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) é uma agência
do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA em 20/07/2011 declarou que o
dexrazoxano foi aprovado por diminuir a toxicidade no miocárdio causada pela doxorubicina
em pacientes humanos com câncer de mama metastático, tratadas com uma dose cumulativa
de doxorrubicina superior a 300 mg m2. O mecanismo através do qual o dexrazoxano protege
o coração da ação cardiotóxica da doxorrubicina, não é totalmente compreendido, é um
quelante de ferro intracelular com e uma capacidade de redução na formação de radicais
livres (JEREMIAS; REINHARDT; DEBATIN, 2004; FITZPATRICK; DERVISIS;
KITCHELL, 2010).
A administração do dexrazoxano deve ser feita em infusões lentas e com o produto diluído,
também pode ser feita de forma mais rápida meia hora antes de administrar a doxorrubicina,
respeitando a proporção de 10:1 em relação à Doxorrubicina. É recomendado não utilizar a
dexrazoxano juntamente com a quimioterapia, tendo em vista a redução de seu efeito protetor
(SOUZA et al., 2000).

10. Drogas Antineoplásicas com Efeitos Hepatotóxicas

10.1. Carmustina e Lomustina
Nos últimos anos, com a intensificação da quimioterapia no tratamento de diversos tipos de
câncer, houve um aumento na incidência de toxicidade nos órgãos. Um dos sistemas mais
afetados é o hepático. Alteração da função hepática em pacientes sob tratamento
quimioterápico pode resultar de várias causas, e pode ser a razão para reduzir ou descontinuar
o programa quimioterápico. A etiologia da lesão hepática durante a quimioterapia é variada e
inclui, entre outros, de efeitos adversos aos agentes citostáticos, infecção viral, hepatite,
infiltração de tumor ou doença subjacente concomitante fígado (PIĄTKOWSKA et al., 2008).
A Carmustina [1,3-bis (2-cloroetil)-I-nitrosurea (BCNU)] é um agente antitumoral,
carcinostático, no entanto, a sua utilidade tem sido limitada por um efeito secundário, o que
envolve a pericolangite e colestase intra-hepática. Os efeitos principais de colestase são bem
conhecidos; retenção de fluxo biliar, acumulação intracelular de Ca ++ e acidose, embora a
hepatotoxicidade possa ocorrer devido ao efeito dose-dependente (GIRGIN et al., 1999;
DEMIR et al, 2001). É do subgrupo das nitrosouréias, produzem alquilação e rompimento do
DNA e RNA. Podem promover a depleção da glutationa celular, causando perda significativa
de lactato desidrogenase aumentando o risco de injúria oxidativa. Aumento de bilirrubinemia
e fosfatase alcalina podem ocorrer em 25% dos casos e em até 4 meses após início do
tratamento, também é identificada por diversos estudos como dose-dependente
(RODRIGUEZ-FRIAS; LEE, 2007; KRISTAL et al., 2004).
Tem sido sugerido que a carmustina pode enfraquecer a glutationa, reduzir o efeito
antioxidante, e pode aumentar estresse oxidativo, o que pode eventualmente levar a um
aumento da permeabilidade paracelular (DEMIR et al, 2001). É utilizada no tratamento de
tumores malignos, tais como linfomas, melanomas, tumores do pulmão e do cérebro e
intracraniana e leucemia (LAQUERRIERE et al., 1991)
A Lomustina [1-(2-cloroetil)-3-ciclo-hexil-1-nitrosoureia] (CCNU) é um agente de alquilação
ativo também pertence ao subgrupo das nitrosoureias. As aplicações comuns de CCNU na
medicina veterinária incluem o tratamento de linfoma, mastocitomas, o sarcoma e
histiocitoma, tumores do sistema nervoso central. CCNU
É uma molécula hidroxilada intracelularmente e cria ligações cruzadas de DNA e proteínas,
adicionalmente um composto de isocianato é gerado para inibir a DNA polimerase, DNA
ligase, glutationa redutase e enzimas que envolvem o processamento de RNA (MOORE;
KITCHELL, 2003).
O complexo CCNU pode causar diversos efeitos colaterais entre eles, insuficiência hepática
aguda (MCCORD; WEBB, 2011). O efeito colateral agudo e dose limitante da lomustina é a
mielossupressão com a neutropenia, enquanto que o efeito colateral dose limitante crônico
que mais ocorre é a trombocitopenia (C.G.; ABRAMS-OGG, 2011).

11. Conduta para Redução da Hepatotoxicidade

11.1. Silimarina
A silimarina é uma substância de um grupo de vários flavonóides estreitamente relacionados,
mas consiste basicamente de quatro isômeros: silybin, isosilybin, silydianin e silychristin.
Sendo o Silybin o principal componente ativo de silimarina, são extraídos da planta Carduus
marianus (R.L.WEBSTER; COOPER, 2009; POLYAK et al., 2010). Existem formulações
comerciais disponíveis para cães e gatos, está ligado a fosfatidilcolina, que ajuda a melhorar a
absorção intestinal, com uma dosagem proposta de 5 a 10 mg / kg por dia em cães e
gatos (MCCORD; WEBB, 2011).
Efeitos antioxidantes abrandam a oxidação da membrana hepatocelular, oxidação da
membrana mitocondrial, esgotamento de glutationa, sobrecarga de ferro hepático, na qual
melhora significativamente a função mitocondrial, reduz a formação de fibrose hepática e
acúmulo de ferro nos tecidos, além de acelerar regeneração hepática como um resultado do
aumento da transcrição de genes e tradução de DNA e reforço biossíntese (CENTER, 2004).

11.2. N-Acetilcisteína
A N-acetilcisteína (NAC) é um tiol, um agente mucolítico e precursor da L-cisteína e
glutationa reduzida. Configura-se como uma fonte de grupos sulfidril nas células e necrófago
de radicais livres (ZAFARULLAH et al., 2003). A droga foi inicialmente introduzida na
medicina clínica como agente mucolítico, para tratamento de doenças pulmonares. Mais tarde,
as suas propriedades antioxidantes foram direcionadas para o tratamento de intoxicação com
acetominofeno e em doenças cardíacas isquêmicas (FISHBANE et al., 2004). O uso da NAC
pode beneficiar pacientes com insuficiência hepática aguda, através da melhoria da
hemodinâmica sistêmica, da entrega de oxigênio aos tecidos, ou através de outros efeitos
favoráveis sobre o fígado que tenha sofrido injúria tecidual (LEE et al., 2009).

11.3. Vitamina C e Vitamina E

Um estudo realizado por Kalender et al, (2010), demonstra a ação das vitaminas C e E, como
hepatoprotetoras para toxicidade causada por Malathion, um pesticida, em ratos. O estudo
relata que o grupo tratado com Malathion mais a vitamina foi comparado com o grupo tratado
apenas com Malathion, tinham significativamente menores níveis séricos de ALP, níveis de
LDH ALT, AST e nível de proteína total e albumina significativamente mais elevado.
Níveis mais elevados do que o requisito dietético diário podem conferir benefícios biológicos
específicos. Aumentar a ingestão de vitamina E, até 2010 mg / kg de ração (base seca),
melhora a função imunológica, pode fornecer benefícios de saúde para os processos da
doença-alvo, proporciona uma proteção contra danos por isquemia numa variedade de tecidos
(ZICKER; WEDEKIND; JEWELL, 2006). Estes compostos podem eficientemente limpar
oxigênio molecular e radicais peróxidos. O pensamento de que o efeito de limpeza é mais
forte se as vitaminas forem utilizadas em juntas associação é amplamente difundido (DRACH
et al., 2011).
12. Considerações Finais
A importância do vínculo entre guardião e animal de estimação foi um fator preponderante na
influência da melhoria da saúde dos cães. O guardião preocupado com o bem estar de seu cão
procura um bom atendimento veterinário, métodos diagnósticos e de tratamento eficazes.
Assim, ao longo dos anos, esses fatores proporcionaram a ampliação da expectativa de vida
destes animais.
De acordo com a literatura consultada os animais idosos, tem maior susceptibilidade aos
efeitos colaterais provocados pelas drogas antineoplásicas. Pois é comum, que com a idade
avançada já exista algum grau de diminuição da função de órgãos vitais como os rins, fígado e
coração. Desta forma, a avaliação hematológica, de função cardíaca, renal e hepática é de
extrema importância para adequar o protocolo terapêutico evitando a exacerbação de efeitos
colaterais e aumenta as chances de obter sucesso com o tratamento.
Um aspecto importante que afeta a qualidade de vida do paciente oncológico é a dor. Comum
nesses pacientes. Este trabalho propõe o uso da Escala de Classificação Pictórica da dor, pois
esta aponta os sinais de dor demonstrados pelo paciente em diferentes graus. O uso da escala
facilita o diagnóstico pelo médico veterinário e ao guardião no sentido de relatar ao
veterinário as alterações do comportamento do animal. Para o correto manejo da dor
utilizando fármacos é necessário à identificação do grau em que se encontra.
Outro aspecto essencial para o sucesso do tratamento quimioterápico é a comunicação entre
veterinário e guardião. Ao estabelecer uma boa comunicação, o veterinário pode conseguir a
colaboração do guardião através do modelo de comunicação 4E. Recrutando o guardião para
participar, empenhado no processo de um tratamento longo, com diversos retornos à clínica,
administração de medicações prescritas e observação do paciente em casa.
O tratamento quimioterápico com drogas antiblásticas é necessário, muitas vezes é o
tratamento principal, não só como adjuvante da cirurgia. Assim, é mister conhecer as drogas
utilizadas no tratamento que mais afetam os principais sistemas vitais do organismo do animal
e as alternativas para minimizar esses efeitos. De forma que, o manejo correto do paciente,
perpassa pelo planejamento do protocolo terapêutico, acompanhamento constante são
elementos absolutamente essenciais para a obtenção de bons resultados objetivando a
manutenção máxima da qualidade de vida do paciente.
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 ANEXO A – ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO PICTÓRICA DA DOR EM CÃES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA
HOSPITAL VETERINÁRIO PROF. RENATO DE MEDEIROS NETO
Data:___________
□ O animal está dormindo, mas pode ser despertado – Dor não avaliada.
Hora:___________ □ O animal não pode ser despertado, checar sinais vitais, avaliar terapia.

Escore de Dor Postura Estado Psicológico e Resposta Tensão

Comportamental à Palpação Corporal

□ Está confortável descansando.

□ Não está sensível à palpação da
□ Feliz, contente. ferida cirúrgica, ou palpação de outros Mínima
□ Não está preocupado com o curativo cirúrgico.
locais.

□ Interessado e curioso com o que o cerca.

□ Reage à palpação da ferida cirúrgica,

□ Contente à levemente desacomodado ou sem ou outra parte do corpo olhando em volta,
Suave
conseguir descansar. recuando, choramingando.
□ Se distrai com facilidade com o que o cerca.

□ Parece desconfortável quando em repouso.

□ Recua, choraminga, chora, puxa
□ Pode choramingar ou chorar e pode lamber ou esfregar ferida ou local da cirurgia para longe.
Suave a Moderada
quando desacompanhado.
□ Olhar abatido, expressão facial preocupado (sobrancelhas arqueadas, olhar fixo).
□ Reluta em responder quando tocado.
□ Não ansiosos para interagir com as pessoas ou arredores, mas vai olhar em volta para
ver o que está acontecendo, Moderada

□ Inquieto, chorando, gemendo, morde ou mastiga ferida quando □ Pode ser sutil (aumento da frequência
Reavaliar plano de
desacompanhado. respiratória) se cão é muito doloroso para mover ou é
analgesia.
□ Guardas ou protege o ferimento ou local da cirurgia, alterando a distribuição estoico.
de peso (mudando a posição do corpo). □ Pode ser dramático, como um grito agudo,
□ Podem estar não estar dispostos a mover parte do corpo ou todo o corpo. rosnado, mordida ou ameaça mordida, e / ou se afastar.

□ Constantemente gemendo ou gritando quando □ Gritos de palpação indolor (pode estar Moderada a grave
desacompanhado ocorrendo alodinia ou com medo de que a dor
□ Pode morder ou mastigar a ferida, mas improvável de se mover
pode ser agravada).
Pode estar rígido para
□ Potencialmente indiferente ao ambiente
□ Pode reagir agressivamente à palpação. evitar o movimento
doloroso
□ Difícil para ser distrair da dor

Reavaliar plano de
analgésico
 Sensível à palpação

X Excitável
Direito Esquerdo
Tenso

Comentários:_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________.

Fonte: adaptado de (SHAFFRAN, 2008).