ISSN 0047-2085

Jornal Brasileiro
Jornal Brasileiro de Psiquiatria • vol. 52 - nº 5 • Setembro - Outubro 2003

CODEN JBPSAX

de Psiquiatria
Brazilian Journal volume 52 • set/out-2003
of Psychiatry Publicação bimestral

Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB

5
Alcebíades Gomes
Festa Junina, detalhe
 Jornal Brasileiro
ISSN 0047-2085
CODEN JBPSAX

de Psiquiatria volume 52 • set/out 2003

J.bras.psiquiatr. 52 (5): 329-396, 2003
Publicação bimestral

Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB

UNIVERSIDADE FEDERAL CORPO EDITORIAL

DO RIO DE JANEIRO
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071
Jornal brasileiro de psiquiatria / Instituto de
Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. —
Diagraphic Editora V.1, nº 1 ( ). — Rio de Janeiro: ECN-Ed. Científica Nacional, 2000
v.50
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CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJ
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e-mail: editora@diagraphic.com.br Editado pela Diagraphic a partir do V.49 (10-12), 2000
www.diagraphic.com.br Descrição baseada em: V.47, nº12 (1998)
ISSN 0047-2085
Pede-se permuta
Se solicita el canje 1. Psiquiatria - Periódicos brasileiros. I.
Exchange requested Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psiquiatria
Man bittet um Austausch
98-1981. CDD 616.89
On prie l’échange
Si prega lo scambio CDU 616.89
Sumário

335-339 E. A. Carlini
Redução de danos: uma visão internacional

João Carlos Dias; Sandra Scivoletto; Cláudio Jerônimo da Silva; Ronaldo Ramos Laranjeira; Marcos Zaleski; Analice Gigliotti;
341-348 Irani Argimon; Ana Cecília P. Roselli Marques
Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira
para Estudos do Álcool e Outras Drogas

Carla Silveira; Denise Doneda; Denise Gandolfi; Maria Cristina Hoffmann; Paulo Macedo; Pedro Gabriel Delgado; Regina Benevides;
349-354 Sueli Moreira
Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas

355-362 Marcelo Santos Cruz; Ana Cristina Sáad; Salette Maria Barros Ferreira
Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos
na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas

363-370 E. A. Carlini
Posicionamento da Unifesp sobre redução de danos

371-374 Edward MacRae; Monica Gorgulho

Redução de danos e tratamento de substituição: posicionamento da Rede Brasileira de
Redução de Danos

375-380 André Malbergier; Arthur Guerra de Andrade; Sandra Scivoletto

Redução de danos: Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo

381-386 Beatriz Carlini-Marlatt; Dagoberto Hungria Requião; Andrea Caroline Stachon

Redução de danos: uma abordagem de saúde pública

387-393 Marcelo Araújo Campos; Domiciano J. Ribeiro Siqueira

Redução de danos e terapias de substituição em debate: contribuição da Associação
Brasileira de Redutores de Danos

E rrrata:
rata: No artigo Transtornos Mentais e Trabalho em Turnos Alternados em Operários de Mineração de Ferro em Itabira (MG), publicado no JBP 2003;
52(4): 283-89, uma correção precisa ser feita no Resumo: na p. 283, terceira linha, onde se lê n = 80, o correto é n = 580.

Fontes de referência e indexação:

Academia de Ciências da Rússia Biological Abstracts
BLDSC – British Library Document Supply Center
CAS – Chemical Abstracts Service of American Chemical Society
Chemical Abstracts
Embase/Excerpta Medica
EMDOCS – Embase Document Delivery Service
IBICT – Sumários Correntes Brasileiros
INIST – Institute de L’information Scientifique et Technique
KNAW – Library of The Royal Netherlands Academy of Arts
and Sciences
LILACS – Index Medicus Latino-Americano
NISC Pennsylvania, Inc.
Periódica – CICH-UNAM
Psychoinfo – American Psychological Association
Ulrich’s International Periodicals Directory
UMI – University Microfilms International

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 333

Apresentação

Atualmente os problemas relacionados ao uso de drogas lícitas ou ilícitas no Brasil somam-se de forma crescente a uma ampla
gama de questões sociais que exigem respostas precisas e efetivas. O debate sobre as formas de abordagem do uso abusivo de
drogas é marcada pela discussão de pontos de vista aparentemente inconciliáveis, gerando dificuldades para o estabelecimento de
consenso. Entre as questões discutidas mundialmente está a decisão de adotar ou não estratégias de prevenção e assistência
orientadas pela lógica de redução de danos. Esta ótica, em uso pelo menos desde o início do século 20, teve impulso na última
década como resposta, em grande parte, ao crescimento da ameaça representada pela epidemia da Aids. Redução de danos
constitui um conjunto de medidas preconizadas com o intuito de diminuir os prejuízos relacionados ao consumo de álcool e de
outras drogas, medidas essas que são adotadas sem que haja a exigência de os indivíduos implicados interromperem imediatamente
o uso de drogas.

A ausência de consenso ocorre porque se questiona se a utilização de estratégias de redução de danos, tanto em termos
individuais quanto no plano coletivo, poderia agir como facilitação ou autorização para o consumo de drogas, sem levar em
consideração os seus riscos e prejuízos. Também há aqueles que alegam ser a adoção dessa estratégia uma capitulação inaceitável na
luta contra as drogas. Aqueles que defendem as estratégias de redução de danos, além de não concordarem com esses argumentos,
ressaltam a diminuição dos prejuízos individuais pelo emprego de uma estratégia por eles considerada mais realista. Para dirimir este
embate de posições há questões que ainda precisam ser respondidas, como: “A utilização de estratégias de redução de danos
efetivamente diminui os prejuízos?” e “A sua adoção pode, por outro lado, aumentar o consumo de álcool e de outras drogas?”.

Várias outras questões são atualmente foco de debate e esforços no sentido de estender e aperfeiçoar os recursos de prevenção e
assistência aos problemas relacionados ao uso de drogas, como a necessidade de ampliação da rede de atenção, a relação com a
mídia e a justiça e muitas outras. A definição sobre a utilização das estratégias de redução de danos é, no entanto, inadiável, uma vez
que essa postura pode permear, como princípio, as ações em todas as demais áreas.

O Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
(Cebrid/FM/Unifesp), sob a coordenação do professor Elisaldo Carlini, confirmando sua excelência como centro de pesquisa nessa
área, realizou, no dia 8 de agosto de 2003, a apresentação dos pareceres de centros universitários, associações com vasta experiência
neste campo e representantes do Ministério da Saúde e da Secretaria Nacional Antidrogas sobre a adequação da adoção de
estratégias
de redução de danos e tratamentos de substituição no Brasil. Este número do Jornal Brasileiro de Psiquiatria reúne os pareceres
apresentados como uma valiosa contribuição, uma vez que constituem, no seu conjunto, extensa revisão das evidências encontradas
na literatura, além de relevante experiência com práticas de redução de danos.

Marcelo Santos Cruz

Coordenador do Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas do
Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Projad/Ipub/UFRJ)
 Redução de danos:
uma visão internacional
Harm reduction: an international view
E. A. Carlini

Resumo
A técnica de redução de danos não é mencionada nas Convenções Internacionais da ONU (1961, 1971 e 1988). Portanto, de
acordo com o International Narcotics Control Board (INCB), órgão que é considerado o guardião das convenções, esta modali-
dade de atuação não pode ser classificada como contrária às convenções. Este órgão internacional reconhece mesmo a impor-
tância da redução de danos como uma estratégia de prevenção terciária. Esta opinião é partilhada por muitos órgãos internaci-
onais e nacionais. Todavia, o INCB também alerta que a redução de danos não deveria ser utilizada apenas como uma “espécie
de cunha” para facilitar a pregação de alguns que são favoráveis à legalização das drogas.

Unitermos
redução de danos; Convenções da ONU; INCB (JIFE); prevenção terciária; descriminalização; legalização

Summary
Harm reduction is not mentioned in the three United Nations Conventions: Single Convention on Narcotic Drugs, 1961; Convention on
Psychotropic Substances, 1971; and Convention Against Illicit Traffic in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances, 1971. As a consequence,
according to the International Narcotics Control Board (INCB), a board considered as the guardian of these conventions, this form of
prevention can not be classified as contrary to the conventions. Actually, the INCB recognizes the importance of harm reduction as a form of
tertiary prevention. This opinion is supported by many other international and national bodies. However, the INCB also makes clear that
harm reduction should not be utilized to help to promote movements aimed at legalization of drugs.

Uniterms
harm reduction; UN Conventions; INCB (JIFE); tertiary prevention; drug discriminalization; drug legalization

Introdução e definições “O INCB reconhece a importância da redu-

Em fevereiro de 2002, assim declarava o
International Narcotics Control Board (INCB) das
Nações Unidas:
“As Convenções Internacionais (1961, 1971,
1988) não mencionam a redução de danos (...);
portanto, esta modalidade não pode ser classifi-
cada como contrária às Convenções.”
E em abril de 2003, o presidente do INCB,
prof. Philip Emafo, assim se pronunciou na reu-
nião da Comissão de Drogas Narcóticas (CND –
Commission of Narcotic Drugs):
ção de danos em uma estratégia de prevenção
terciária (...)”
A fim de melhor entender o que foi dito aci-
ma, é oportuno definir o que são os órgãos ou
estruturas mencionadas.
O INCB, constituído de 13 membros eleitos
pelo Conselho Econômico e Social das Nações
Unidas, é um órgão independente, mas mantido
pelas Nações Unidas, que tem como função ser o
guardião das convenções, isto é, verificar se a co-
munidade mundial obedece aos ditames das con-
venções. Foi criado em 1961 pela Convenção Úni-

Membro titular eleito do International Narcotics Control Board (INCB), período 2002-2006.
Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid), Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

J . b r a s . p s i q u i a t r . vol. 52 (5): 335-339, 2003 335

 Redução de danos: uma visão internacional
ca de Entorpecentes. Ele pode ser considerado o
judiciário das Nações Unidas em relação ao pro-
blema das drogas.
As três convenções da ONU (1961, sobre entor-
pecentes; 1971, sobre psicotrópicos, e 1988, sobre
substâncias químicas e precursores) são documen-
tos que, através de seus artigos, dão regras aos paí-
ses signatários sobre como controlar a produção, a
distribuição, o uso, o armazenamento e os estoques
de drogas narcóticas e psicotrópicas. Mais de 90%
dos países são signatários desses documentos. Para
exemplificar, 179 dos 192 países ou territórios já ade-
riram à convenção de 1961. Acresce-se que os 13
países/territórios que ainda não aderiram têm pe-
quena representatividade no concerto das nações.
São eles: Angola, Congo e Guiné Equatorial, na Áfri-
ca; Butan, Cambodja, Coréia do Norte e Timor Les-
te, na Ásia; Andorra, na Europa; Kiribati, Nauru,
Samoa, Tuvalu e Vanuatu, na Oceania. O Brasil é
signatário das três convenções.
A Comissão de Drogas Narcóticas (CND –
Commission of Narcotic Drugs) é o órgão da ONU,
com mais de 50 membros, onde são tomadas de-
cisões que poderíamos chamar de legislativas . É a
CND que pode, em assembléia, tomar decisões
como incluir ou excluir substâncias das conven-
ções (retirando ou determinando modificações nas
listas). A CND seria o braço político, o legislativo,
das Nações Unidas, em relação às drogas.
E finalmente temos o braço executivo da ONU,
o United Nations Office on Drugs and Crime,
(UNODC) que substituiu o United Nations Drug
Control Programme (UNDCP).
Por fim, cabe também esclarecer as técnicas
de prevenção adotadas pelas Nações Unidas atra-
vés da Organização Mundial da Saúde (OMS), que
são as que se seguem:
Prevenção primária: tem por finalidade as-
segurar que uma desordem, um processo ou pro-
blema não ocorrerão, ou seja, impedir o primeiro
uso de uma droga.
Prevenção secundária: procura identificar
e abolir ou modificar para melhor uma desordem,
um processo ou problema o mais precocemente
possível. Vale dizer: a prevenção secundária está
indicada para aqueles que tiveram contato com a
droga e visa a impedir ou diminuir este uso ou
pelo menos impedi-lo de aumentar.
Pr evenção ter
Prevenção ciária: propõe interromper ou re-
terciária:
tardar o progresso de uma desordem, um proces-
so ou problema e suas seqüelas, mesmo que as con-
336 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini
dições básicas do fenômeno ainda persistam. Em
outras palavras, a prevenção terciária não tem mais
como condição básica e prioritária reduzir ou abo-
lir o uso de drogas, mas sim interromper ou dimi-
nuir as seqüelas do uso, mesmo que este (as con-
dições básicas) ainda persista.
R. L. Dupont (1987), ex-diretor do National
Institute on Drug Abuse (Nida) dos EUA suma-
riou os três tipos prevenção:
• primária – prevenir o uso antes que ele se
inicie;
• secundária – impedir a progressão do uso, uma
vez já iniciado;
• terciária – impedir as piores conseqüências do
uso contínuo.
É nessa última técnica de prevenção, a
terciária, que os órgãos internacionais colocam a
redução de danos, conforme já mencionado pelo
presidente do INCB.
Histórico da redução de danos
e as convenções da ONU
Mesmo antes da convenção da ONU sobre
narcóticos, de 1961, a redução de danos (embo-
ra sem esta designação) já era praticada em vári-
os países. Por exemplo: ópio, heroína e morfina
já eram administrados como terapêutica de adic-
tos em países da Europa, pelo menos desde a dé-
cada de 1920; a administração de ópio a pessoas
adictas a esta substância já era prática comum na
Ásia pelo menos a partir de 1914.
E em 1965 iniciou-se a utilização da metadona
para dependentes de opiáceos.
Hoje em dia essas modalidades de interven-
ção terapêutica são chamadas de tratamento de
substituição ou de manutenção, sendo formas de
redução de danos.
O termo redução de danos (RD) ainda não
existia quando a Convenção de Drogas Narcóti-
cas da ONU – 1961 foi estabelecida. Nessa con-
venção, o artigo 38 diz apenas: “medidas para
prevenir o abuso e identificação precoce do mes-
mo, tratar e reabilitar o dependente”.
A Convenção de Psicotrópicos de 1971 tam-
bém não menciona RD. No seu artigo 20 consta
apenas: “para prevenir o abuso, identificar, tratar
e reabilitar o dependente”.
A Convenção de Precursores, de 1988, já se apro-
xima um pouco da concepção de RD: no seu artigo
Carlini
14 diz que medidas devem ser adotadas, visando a
“eliminar ou reduzir a demanda ilícita (...) com o
fito de reduzir o sofrimento humano” (grifo meu).
Há ainda a consignar que em uma seção es-
pecial da Assembléia Geral da ONU, em junho de
1998, o parágrafo 8 (b) pode ser interpretado
como indiretamente referindo-se às medidas de
RD: “A redução de demanda visa a prevenir o uso
de drogas e a reduzir as conseqüências adversas
do abuso de drogas” (grifo meu).
Foi baseado nesses fatos que o INCB já havia
concluído anteriormente que:
“As Convenções Internacionais não mencio-
nam a redução de danos (...); portanto, esta mo-
dalidade de terapêutica não pode ser classificada
como contrária às Convenções”.
“O INCB, portanto, não se opõe à redução de
danos, dado ser ela parte do tratamento médico
(grifo meu) e uma estratégia coerente de redu-
ção de demanda (...)”.
“O INCB, entretanto, está preocupado com
que algumas intervenções de redução de danos
possam ser utilizadas com o propósito de advo-
gar uma legalização da droga para uso não-mé-
dico, com o que não concorda”.
Definição e filosofia
da redução de danos
O UNODC, quando ainda UNDCP, na sua pu-
blicação Redução de Demanda – Um Glossário de
Termos, assim define a redução de danos:
“Redução de danos refere-se a políticas ou pro-
gramas que visam diretamente a reduzir o dano
resultante do uso de álcool ou outras drogas, tanto
para o indivíduo como para a sociedade. O ter-
mo é usado particularmente para programas que
visam a reduzir o dano sem necessariamente exi-
gir abstinência” (grifo meu).
O UNODC diz mais: “A extensão do desen-
corajamento do uso continuado da droga varia
grandemente de acordo com a filosofia do cen-
tro que aplica redução de danos”; e ainda: “A re-
dução de danos é neutra em relação à sabedoria
e à moralidade do uso continuado de drogas, e
não deveria ser vista como sinônimo de movimen-
tos que procuram descriminalizar, legalizar ou
promover o uso de drogas”.
O INCB, já em 1993, em seu relatório
anual, também reconhecia a importância da re-
Redução de danos: uma visão internacional
dução de danos, embora mostrasse uma certa
preocupação:
“INCB reconhece a importância de certos as-
pectos da redução de danos como uma estraté-
gia de prevenção terciária (grifo meu) para pro-
pósitos de redução de demanda. Todavia o INCB
considera como seu dever chamar a atenção para
o fato de que programas de redução de danos
não são substitutos para programas de redução
de demanda (...). O fato de que programas de
redução de danos devem ser considerados ape-
nas como um elemento de uma estratégia mais
ampla e abarcante de redução de demanda tem
sido negligenciado”.
Objetivos e exemplos
da redução de danos
De acordo com o governo suíço, “intervenções
de RD são aquelas planejadas para atingir as pessoas
dependentes que não poderiam ser contatadas de
outra maneira. Por exemplo, os programas de troca
de agulhas e as salas de injeções são algumas vezes
planejados com o objetivo adicional de se chegar
até os dependentes fim de linha (hard core abusers)
para motivá-los a iniciar tratamentos” (relatório da
missão do INCB à Suíça, ano 2000).
Essa explicação do governo suíço encaixa-se
bem dentro da definição de RD dada pelo
UNODC.
O que parece ser relevante nos programas de
redução de danos é exatamente o que afirmou o
governo da Suíça (e o de vários outros países), ou
seja, são ou deveriam ser programas destinados a
atingir usuários que não poderiam ser contatados
por outros meios. Tanto assim é que o desenvolvi-
mento de programas de redução de danos:
• deve ter suas ações exercidas no próprio ambi-
ente freqüentado pelos usuários de drogas; e
• deve atingir ambientes de profunda exclusão
social, exatamente o local onde se encontram
os usuários fim de linha ou com comprometi-
mento grave.
Por outro lado, no sentido mais amplo, e seguin-
do as características de uma prevenção terciária (evi-
tar as piores conseqüências do uso de drogas), vári-
as estratégias ou programas de redução de danos
podem ser estabelecidos, como, por exemplo:
1. programa de troca ou doação de seringas;
2. escolha (sorteio) de motorista sóbrio;
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 337
 Redução de danos: uma visão internacional
3. servir bebidas em copos e recipientes que não
sejam de vidro, em casos de bares freqüenta-
dos por bebedores-problema violentos;
4. adesivos de nicotina para fumantes; e,
5. instituir tratamentos de manutenção ou de subs-
tituição. Seguramente, esta última é uma das mais
difundidas formas de redução de danos.
Deve ser ressaltado que, em todas essas estra-
tégias, não se procura diminuir ou parar o uso de
droga, mas fazer com que o usuário evite danos a
si e a outros.
Tratamento de
substituição/manutenção
De acordo com a OMS: “Para uma pessoa de-
pendente de uma substância psicoativa, a pres-
crição de uma outra substância psicoativa,
farmacologicamente relacionada àquela produzin-
do a dependência, para atingir objetivos defini-
dos de tratamento, usualmente melhora a saúde
e o bem-estar do paciente”.
Para o INCB, um tratamento de substituição
tem por finalidade:
1. reduzir o uso ilícito da droga (o paciente rece-
be a droga e a utiliza sob orientação);
2. reduzir o risco de infecções pela via
endovenosa;
3. melhorar o estado físico e psicológico do usu-
ário; e
4. reduzir a criminalidade.
Ainda, para o INCB:
“O programa de tratamento de substituição
deve ser a última providência para os dependen-
tes pesados (hard core) que não tiveram sucesso
em tratamentos anteriores. Tal programa deveria
ser encarado como última tentativa, mas, mesmo
assim, como um programa provisório que deverá
levar a um estilo de vida livre de drogas (...)”.
Finalmente, o INCB assim define um tratamen-
to de substituição: “pode ser definido como a
prescrição de uma droga com ação similar à dro-
ga de dependência, mas com menor grau de ris-
co, com a finalidade específica de tratamento”.
Entre as substâncias usadas para a terapêutica
de substituição destaca-se a metadona (embora
outras drogas estejam mais e mais conquistando o
receituário, como no caso da codeína e da
buprernorfina). Existem opiniões taxativas a res-
peito das vantagens de um programa de redução
338 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini
de danos à base de terapêutica de substituição por
metadona. Por exemplo, o INCB diz sobre isto: “Em
quase todos os indivíduos dependentes de opióides,
a metadona, quando corretamente prescrita, re-
duz e freqüentemente elimina o uso de opióides
não-prescritos (...) um efeito indireto do uso legal
da metadona é a redução do crime associado”.
Deve-se também ressaltar que nos Estados
Unidos uma conferência de consenso, patrocina-
da pelo National Institutes of Health (NIH), em
1998 (JAMA 280,1936-1943,1998), concluiu que:
“Embora um estado livre de drogas seja o ob-
jetivo ideal de tratamento, as pesquisas mostram
que este estado não pode ser atingido pela maio-
ria dos pacientes. Todavia, outros objetivos im-
portantes de um tratamento podem ser atingi-
dos, tais como diminuição do uso de drogas,
diminuição da atividade criminosa e
restabelecimento de emprego, como acontece
com a maioria dos pacientes sob a metadona”.
Mais recentemente, a própria substância
indutora de dependência tem sido dada aos pacien-
tes sob supervisão médica. Esses programas são cha-
mados tratamento de manutenção. É o caso da he-
roína sendo fornecida, sob contrato, para os
dependentes desta substância na Holanda, na Suí-
ça, na Alemanha e no Reino Unido; do ópio sendo
administrado sob supervisão aos dependentes des-
ta substância na Índia, no Irã, em Mianmá, na Laos e
na Tailândia; da morfina para os dependentes desta
substância na Austrália, na Guatemala, no México e
Suíça.
Da troca de seringas
às salas de inalação
Distribuição/troca de seringas e agulhas
Uma das formas mais utilizadas de redução de
danos é a distribuição ou troca de agulhas e serin-
gas. Em relação a esse programa, já em 1987 o INCB,
em seu relatório anual, assim se expressava: “É claro
que a adoção de medidas que possam diminuir o
compartilhamento de seringas entre os usuários de
drogas por via endovenosa é um passo necessário
para limitar a propagação da AIDS. Ao mesmo tem-
po, essas medidas profiláticas, que são urgentemente
necessárias, não deveriam permitir ou mesmo facili-
tar o abuso de drogas”.
Dezesseis anos mais tarde, ou seja, no ano de
2003, o INCB novamente se posiciona favoravel-
Carlini
mente ao programa, dizendo: “Decisão 76/19 – Em
relação à troca de seringas e agulhas, o INCB reafir-
ma sua posição anterior, já apresentada em relatóri-
os anuais, de que, embora concorde que tais pro-
gramas possam ser necessários para limitar a
disseminação de HIV/AIDS, cuidados devem ser to-
mados para tais medidas não provocarem o abuso
de drogas”.
Salas de injeção
Outra iniciativa de alguns governos europeus
que vem despertando a atenção refere-se a salas
de injeção. São ambientes onde os usuários po-
dem injetar-se com as drogas que eles mesmos
adquiriram. Não existe aconselhamento ou equi-
pe de saúde nessas salas, apenas um local mais dis-
creto e, portanto, mais protegido, para a prática
de administração endovenosa de drogas. Essas se-
riam as razões aventadas para a existência da sala
de injeção: os dependentes não mais injetar-se-iam
nas ruas ou praças públicas, o que, certamente,
confere certo grau de proteção. Mas alguns comen-
tam que, na realidade, a verdadeira razão para o
aparecimento dessas salas de injeção seria de or-
dem econômica. Algumas das cidades onde essa
prática (salas de injeção) está sendo incentivada
(por quem? só governo?) já haviam antes adotado
o programa das praças de drogas, locais públicos
onde usuários de drogas por via endovenosa se
reuniam para auto-administrarem-se. A grande
concentração de dependentes nessas praças e a
visão deprimente de pessoas intoxicadas fez com
que houvesse uma tremenda queda no comércio
e no valor dos imóveis locais. As salas de injeção
teriam então sido organizadas com o fito de dimi-
nuir a presença de dependentes endovenosos em
um único local (a praça), diluindo a população para
diferentes pontos (as salas de injeção).
O INCB não concorda com a existência des-
sas salas de injeção, pois elas ferem as conven-
ções, e assim se pronuncia no seu Relatório Anual
de 1999: “O estabelecimento de salas de injeção,
onde dependentes podem abusar de drogas obti-
das ilicitamente, mesmo sendo estas salas direta
ou indiretamente supervisionadas pelo governo,
é contrário às Convenções Internacionais. A au-
toridade que autoriza as salas de injeção, e assim
permitindo o uso (sem supervisão) de drogas,
estará facilitando ou permitindo o cometimento
de crime envolvendo a posse e o uso de drogas,
(...) encorajando o tráfico. As salas de injeção de-
vem ser claramente distinguidas (grifo meu) dos
Redução de danos: uma visão internacional
locais medicamente supervisionados, onde dro-
gas são prescritas para o uso dos dependentes (tra-
tamento de substituição ou manutenção)”.
O INCB novamente examina o problema, em
novembro de 2002, e emite duas decisões a respeito,
confirmando o que foi dito anteriormente: “Decisão
76/18 – em relação às salas de injeção, o INCB opina
que tais programas estão em desacordo com as Con-
venções e são uma violação das mesmas”; “Decisão
76/17 – em relação aos tratamentos de substituição e
manutenção, o INCB opina que são legítimos em face
das Convenções, desde que o objetivo último de tais
tratamentos seja a abstinência”.
Salas de inalação
Em algumas cidades na Europa foi aberta uma
variante das salas de injeção, são as salas de inala-
ção, onde os usuários podem fumar ou inalar
crack e heroína que são adquiridos ilicitamente.
Essas salas, que foram abertas em caráter experi-
mental, não têm o aval do INCB, que as condena
como fez com as salas de injeção.
Controle de qualidade das drogas
Na Holanda (e possivelmente em outros paí-
ses europeus), o governo colocou junto às salas
de injeção/inalação equipamentos que permitem
aos usuários avaliar a pureza das drogas que com-
pram ilicitamente no mercado negro. Em relação
a este tópico, o INCB tomou duas decisões. A pri-
meira é condenando tal prática: “Decisão 76/20
– Em relação ao controle de qualidade de drogas,
o INCB opina que tais programas estão em desa-
cordo com as Convenções”.
A segunda decisão foi a inclusão, em seu relató-
rio anual (de 2003), a ser publicado no início de 2004,
de um ou dois parágrafos sobre esse programa.
Finalmente deve ser mencionado que o gover-
no holandês descontinuou o programa de controle
de qualidade, pois surgiram evidências de que o mes-
mo estava incentivando o uso indevido de drogas.
Endereço para correspondência
E. A. Carlini
Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas (Cebrid)
Departamento de Psicobiologia
Universidade Federal de São Paulo
Rua Botucatu 862/1º andar – Ed. Ciências Biomédicas
CEP 04023-062 – São Paulo-SP
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 339
 Redução de danos: posições da
Associação Brasileira de Psiquiatria
e da Associação Brasileira para
Estudos do Álcool e Outras Drogas
Harm reduction: perspectives for the Brazilian reality. Position
of the Brazilian Association of Psychiatry and the Brazilian
Association for Studies of Alcohol and Other Drugs
João Carlos Dias1; Sandra Scivoletto1; Cláudio Jerônimo da Silva1; Ronaldo Ramos Laranjeira2; Marcos Zaleski2; Analice Gigliotti2;
Irani Argimon2; Ana Cecília P. Roselli Marques2

Resumo
Este artigo tem como objetivo apresentar princípios, conceitos, fundamentos e principais diretrizes da redução de danos.
Aborda as definições de risco e dano e a relação entre dano e uso de drogas, bem como a associação entre as perspectivas de
danos individuais e coletivos. Sublinha que a redução de danos é um conjunto de estratégias que visa minimizar os agravos à
saúde relacionados ao uso de drogas, quer sejam lícitas ou ilícitas, devendo ser encarada como uma das possíveis estratégias de
abordagem no tratamento e na prevenção do uso de drogas. Suas ações devem estabelecer com precisão quais os tipos e qual
a dimensão de danos que pretende minimizar e estar embasadas em evidências científicas. Enfatiza-se, contudo, a necessidade
de serem devidamente explicitadas as suas indicações e o seu público-alvo em nosso país e que evidências científicas embasarão
a prática, levando em consideração riscos e benefícios individuais e coletivos.

Unitermos
redução de danos; drogas lícitas e ilícitas; uso nocivo de drogas; dependência de drogas; risco; dano; abstinência; saúde pública

Summary
The purpose of this article is to present the principles, concepts, basis and the guidelines of the harm reduction strategy. It also presents
the definitions of risk and damage and the relation between damage and drug use, as well as the association of the individual and communitary
damage. It emphasizes that harm reduction strategy is one of the possible approaches in the treatment and prevention of drug use and its
actions must establish which kinds and dimensions it supposes to minimize based in scientific evidences. It also stresses, however, the need
of its targets in our country taking into consideration risks and benefits to the individual and to the population.

Uniterms
harm reduction; licit and illicit drugs; drug abuse; drug dependence; risk; damage; abstinence; public health

1. Departamento de Dependência Química da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP).

2. Associação Brasileira de Estudos do Álcool e Outras Drogas (Abead).

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 341-348, 2003 341

 Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas Dias et al.

“As melhores estratégias para conscientizar a sociedade e as autoridades competentes da importância

da questão das drogas não se resumem a um só golpe de mestre. Na verdade, é um grito de guerra longo e firme.
Quando apresentar sua argumentação sobre o caso, é fundamental se ater aos fatos, apresentá-los com sinceridade,
e nunca parecer radical ou ter se deixado levar pela paixão em relação a esta questão. Acredito que
também é importante formar alianças com outros assuntos de interesse de saúde pública mais amplos.”
Griffith Edwards, entrevista para o Boletim da ABEAD, 2001

Introdução ciais causados pelo uso de drogas. A Organiza-

Cada indivíduo traz consigo uma bagagem
diferente a respeito do uso de drogas e, conse-
qüentemente, diversa atitude sobre redução de
danos. Alguns apresentam posições e condutas
influenciadas por suas próprias experiências de tra-
tamento; outros tomam por base sua própria vi-
são e formação, estando incluída a bagagem mo-
ral-religiosa sobre o uso de droga; outros, ainda,
trazem uma visão menos estereotipada ou me-
nos rígida do que é adequado em termos do uso
de drogas para determinado indivíduo; ou ainda
uma visão pró-legalização das drogas4.
Qual a atitude e a característica das diversas
visões sobre o uso de drogas e sobre os proble-
mas a ele relacionados que caminham em sintonia
com o movimento de redução de dano? E quais
são as áreas em desacordo entre si ou que neces-
sitam de maiores explorações e pesquisas?
A redução de danos, portanto, pode ser en-
tendida atualmente por, pelo menos, duas ver-
tentes diferentes: (a) a primeira, mais fidedigna
aos conceitos primordiais de sua criação, para
reduzir danos de HIV e DST em usuários de dro-
gas injetáveis e (b) a segunda, cujo conceito mais
abrangente inclui ações no campo da saúde pú-
blica preventiva e de políticas públicas que visam
a prevenir os danos antes que eles ocorram.
Para o segundo conceito, que parte do ponto
de vista mais abrangente, alguns princípios base-
ados em evidências devem ser destacados.
A melhor forma de reduzir os danos de todas as
drogas à sociedade é estimular padrões de abstinên-
cia em todas as comunidades, famílias e indivíduos.
Não existe uso de drogas isento de riscos. Da-
dos recentes mostraram que doses relativamente
baixas de álcool expõem adolescentes a maiores
riscos de acidentes e a outros problemas.
As políticas de redução de danos, neste senti-
do mais amplo, deveriam diminuir os danos so-
ção Mundial da Saúde propõe política neste cam-
po. Exemplificando no caso do álcool, as políti-
cas globais que visam a diminuir o consumo geral
do álcool são: aumento do preço das bebidas;
proibição da propaganda do álcool; controle de
acesso e disponibilidade do álcool; leis mais atu-
antes sobre beber e dirigir. No Brasil não temos
uma política sobre o álcool que objetive diminuir
o consumo e o dano desta substância na nossa
população, e, portanto, uma das prioridades de
uma política racional sobre drogas deveria ser criar
as condições para que esta política fosse
implementada. Seria a mais importante medida
para diminuir o custo social do álcool. Nos pou-
cos exemplos onde algumas dessas políticas fo-
ram implementadas temos resultados substanci-
ais. Por exemplo, há um ano a cidade de Diadema,
na Grande São Paulo, aprovou o fechamento dos
bares a partir das 23 horas. Desde então a morta-
lidade por causas violentas caiu em mais de 50%.
O primeiro conceito, baseado em princípios
mais estritos, também pode ser entendido, segun-
do alguns autores, como ações dentro do campo
preventivo, que é a melhor forma de reduzir ou
evitar danos. Por este ângulo, podemos lembrar
os seguintes dados:
• as políticas de redução de danos para grupos
específicos, como crianças e adolescentes, de-
veriam buscar ações sociais com vistas a esti-
mular padrões de abstinência. Deveríamos en-
tender um pouco mais as razões pelas quais a
maioria dos adolescentes não usa drogas. Exis-
tem fatores de proteção nestes indivíduos que
os mantém longe do consumo. Políticas que
visem a ampliar estes fatores de proteção ao
uso de drogas e a diminuição dos fatores de
riscos do consumo deveriam ser estimuladas
e implementadas;
• o tratamento baseado na abstinência para a de-
pendência química funciona e pode ser enten-
dido, por este conceito mais ampliado, como a

342 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003

Dias et al. Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas
melhor política de redução de danos. Inúmeras
evidências têm mostrado que as diferentes for-
mas de tratamento funcionam. Infelizmente não
funcionam tanto como gostaríamos, mas, quan-
do existe um sistema diversificado de tratamento
numa comunidade na qual os profissionais são
bem treinados, as taxas de sucesso aumentam
muito. No Brasil não temos essa rede de trata-
mento, que deveria ser prioridade absoluta para
uma política de redução de danos neste grupo.
Não podemos deixar de notar que um bom
número de pacientes não apresenta uma boa
evolução, mesmo com a oferta ideal de trata-
mento. Estes pacientes deveriam receber um tra-
tamento especial. Todo sistema de tratamento
deveria basear-se numa política de inclusão da-
queles pacientes que não estivessem tendo uma
boa evolução, quer porque tenham uma co-
morbidade psiquiátrica associada, quer por fal-
ta de apoio social, ou por dano cerebral decor-
rente da própria dependência química. Estes
pacientes deveriam ser incluídos no sistema de
tratamento com programas especiais para eles.
Nesta situação específica poderíamos falar em
redução de danos no sentido estrito da palavra
e oferecermos a possibilidade de o paciente ado-
tar objetivos diferentes da própria abstinência.
A recusa do paciente a se tornar abstinente nun-
ca deveria ser motivo para a exclusão do trata-
mento;
• portanto, a redução de danos, no sentido es-
trito da palavra, deveria ser uma das formas
de tratamento oferecida aos pacientes. Existem
evidências de que estas políticas podem salvar
muitas vidas. Por exemplo, na década de 1980
o oferecimento de agulhas e seringas na Ingla-
terra poupou muitas vidas ao permitir que as
pessoas não utilizassem material contaminado
pelo HIV. Mas foi somente com a demonstra-
ção científica que essa política salvou vidas. Só
então essas políticas foram incorporadas, na
prática, no governo conservador da primeira-
ministra Margareth Tatcher, na Inglaterra;
• em uma política de drogas deveríamos evitar
ideologias e seguir os avanços conceituais. As
evidências científicas ainda são os melhores cri-
térios para adotarmos na prática de saúde. Cor-
remos o risco de o termo redução de danos
acabar virando mais uma ideologia que venha
a produzir, ela mesma, um grande dano a uma
política de drogas que ainda não se desenvol-
veu no Brasil.
Assim, estabeleceu-se na literatura, ao longo
dos anos, duas ou mais correntes de idealizadores
da redução de danos. Procuraremos aqui retomar
alguns conceitos iniciais, salientando a necessi-
dade de esclarecimento dos princípios da redu-
ção de danos, de sua definição e de suas práticas,
as quais muitas vezes se contradizem.
Voltando, então, ao princípio, é importante
que se esclareça que o fundamento da redução
de danos não estabelece, necessariamente, uma
posição contra nem tampouco a favor do uso
de drogas4. A redução de danos está focalizada
no aumento ou na diminuição dos agravos con-
seqüentes ao uso de substâncias psicoativas. A
posição predeterminada do uso de drogas como
intrinsecamente bom ou ruim não tem signifi-
cado neste contexto. Assim, a discussão sobre
esta questão pressupõe a isenção de posições
ideológicas.
Esta posição tem base nos primórdios da re-
dução de danos na Europa; entretanto algumas
reflexões foram sendo acrescentadas ao longo dos
últimos anos, colocando em xeque tal princípio.
Um profissional da saúde comprometido com a
ética e com a medicina, baseado em evidências,
poderia argumentar que as substâncias psicoativas
podem levar a uma doença de princípios
biopsicossociais – a dependência – que pode ter
conseqüências danosas para indivíduo. Portanto,
ao não se assumir uma posição sobre a droga,
poder-se-ia estar incorrendo em má prática da
medicina. Ressalte-se aqui que a posição do pro-
fissional de saúde pode ser contrária às substân-
cias, mas não aos indivíduos que as utilizam.
Uma confusão conceitual, então, foi se esta-
belecendo ao longo dos anos em torno da redu-
ção de danos: alguns se mantendo nos princípios
de sua criação, mais praticados na Europa, e ou-
tros, incluindo práticas já existentes no campo da
prevenção e do tratamento, no conceito e na prá-
tica da redução de danos.
Portanto, numa primeira instância, faz-se ne-
cessário o estabelecimento de uma definição mais
precisa, clara e uniforme sobre o termo redução
de danos. Desta forma, as discussões a respeito
das visões e ações acerca do assunto poderão es-
tar devidamente fundamentadas. Deve-se levar
em consideração o contexto social, a atitude, a
cultura, os comportamentos, os hábitos, a epide-
miologia e os padrões do uso de drogas. Estes
últimos, especificamente, sofrem influência dire-
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 343
 Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas
ta da disponibilidade e das tradições com relação
à formulação e fiscalização de políticas públicas
relacionadas ao uso.
De acordo com Griffith3, o uso de drogas
pode ser entendido em duas dimensões distin-
tas. De um lado está o uso da droga que varia
ao longo de um continuum , e de outro, suas
conseqüências. A redução de danos tem primor-
dialmente o seu foco no eixo dos problemas as-
sociados ao uso de drogas. Entretanto é neces-
sário sempre considerar a relação direta existente
entre a gravidade das conseqüências e o padrão
do uso de droga. Portanto, mesmo que os con-
ceitos se entrecruzem com prevenção e trata-
mento, não deveríamos expandi-los?
Definição de risco e dano
Risco pode ser definido como a possibilidade
ou probabilidade da ocorrência de um evento. O
dano prevê a ocorrência do evento em si4. Assim,
esses termos não deveriam ser usados como si-
nônimos porque, inclusive, estão relacionados a
campos diferentes de atuação dentro do contex-
to de uso de droga. A redução do risco está no
campo da prevenção e visa a evitar ou diminuir
as chances de que um evento perigoso à saúde
ocorra. A redução de danos prevê ações que di-
minuam os danos inerentes a um evento perigo-
so que já vem sendo praticado por indivíduos ou
grupos de indivíduos.
Relação entre uso
de drogas e danos
Comportamentos de risco não resultam ne-
cessariamente em danos. Existem, por exemplo,
indivíduos que fumam por muitos anos e se man-
têm saudáveis, ou ainda indivíduos que não
usam capacete ao pilotar suas motocicletas e não
sofrem acidentes. Contudo esses fatos não alte-
ram a relação clara desses comportamentos de
risco com a possibilidade de danos. Além disso,
alguns comportamentos de risco, sabidamente
relacionados com danos, podem ser praticados
por muitos anos antes que ocorra o dano pro-
priamente dito.
Que tipos de dano podem ser associados ao
uso de drogas? Alguns tipos de danos hepáticos
e cerebrais, por exemplo, estão associados ao uso
e álcool ou barbitúricos. Estes danos estão relaci-
344 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Dias et al.
onados ao próprio efeito da droga no organis-
mo. Outros danos, porém, estão associados com
a forma de utilização (por exemplo, os utensílios
utilizados). Fazem parte deste grupo as infecções
por hepatite B, HIV e hepatite C por
compartilhamento de equipamentos de injeção.
Outro exemplo se relaciona às drogas de aspira-
ção, como aerossóis, resultando em laringoes-
pasmo. Existem, ainda, os danos associados com
o contexto no qual a droga é usada, como, por
exemplo, acidentes automobilísticos associados
ao comportamento de beber e dirigir.
No estabelecimento de políticas públicas de
redução de danos é preciso ter em foco qual
o tipo da relação existente entre as drogas e
os danos associados ao uso, e quais danos se pre-
tendem minimizar.
A política de redução de danos, estabelecida
em 1996 pelo governo do estado de São Paulo,
por exemplo1, visava a minimizar o contágio por
HIV, hepatites B e C associado ao uso de drogas
injetáveis por compartilhamento de seringas ou
agulhas, bem como as doenças sexualmente trans-
missíveis pelo comportamento sexual de risco,
comum entre os usuários de drogas injetáveis. Es-
sas ações podem ser entendidas como preventi-
vas se tivermos como foco o indivíduo: são ações
que objetivam diminuir o risco de os indivíduos
contraírem HIV ou outras doenças transmissíveis
por contato sangüíneo e sexual. Entretanto o foco
da redução de danos está na população, ou seja,
do ponto de vista epidemiológico, a redução de
danos visa a minimizar danos à sociedade que so-
fre uma epidemia de HIV e outras doenças.
A troca de seringas e agulhas foi uma estraté-
gia que claramente tinha em vista minimizar o
dano relacionado à contaminação por HIV, sífilis
e hepatite numa população bem definida e que
obteve resultados positivos, demonstrados em di-
versos trabalhos científicos.
Definição: redução de danos
Uma confusão freqüente se dá entre os termos
minimização de danos e redução de danos. Redu-
ção de danos pode ser considerada algo essencial-
mente operacional (por exemplo, política de re-
dução de danos, programa de redução de danos);
a minimização de danos pode ser considerada uma
meta global, um end point a ser alcançado através
das estratégias de redução de danos4.
Dias et al. Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas
Outro aspecto importante diz respeito ao ter-
mo dano. As políticas de redução de danos pre-
tendem minimizar quais tipos de danos, relativos
a que áreas da vida do indivíduo e em quais seg-
mentos da população? Outra indagação que me-
rece destaque é se a própria dependência deve
ser considerada um dano.
Dano pode ser definido como o resultado pre-
judicial à saúde, de gravidade alta e que decorre
do uso de uma substância psicoativa, afetando
um grande número de pessoas. Neste sentido, a
redução de danos estabelece políticas e ações para
minimizar estes danos que tenham representação
epidemiológica.
Negrete6, em editorial publicado na revista
Addiction, afirma: “Como pode alguém sugerir
que a escravidão proporcionada pela droga não
é um dos maiores danos no qual incorre o de-
pendente?”.
A vida de uma pessoa que depende de droga
está direcionada pela urgência em obter nova-
mente a experiência dos efeitos da droga, ou pela
necessidade de se livrar dos desconfortos causa-
dos pela ausência da substância, decorrentes de
alterações fisiológicas cerebrais. Ademais, a gra-
vidade da dependência é um dos preditores de
baixa adesão tanto para a troca de seringa como
para a prática de sexo seguro entre os usuários
de heroína, por exemplo2.
Neste sentido, a própria dependência quími-
ca poderia ser entendida como um dano, além
do fato, já apontado, da íntima relação da de-
pendência com outros danos. Aqui está uma con-
fusão que precisa ser esclarecida, porque, na de-
finição de dano, pode ser incluída a dependência,
e isto fugiria do conceito histórico inicial da re-
dução de danos. Mas, por outro lado, como não
considerar a dependência química um dano? Faz-
se necessária uma definição mais clara de quais
os tipos de danos fazem parte do enfoque da
redução de danos.
Sendo a redução de danos também uma
estratégia de saúde pública, não se deve
negligenciar o dano da dependência química.
Educação, informação adequada, inclusão so-
cial, acesso aos serviços de saúde são algumas
das ações que poderiam ser incluídas na redu-
ção de danos, e a estas deve ser acrescentado
o acesso fácil e irrestrito ao tratamento da de-
pendência química.
Princípios básicos de
redução de danos
A redução de danos é fundamentada nos se-
guintes princípios:
1. a redução de danos é uma alternativa de saú-
de pública para os modelos moral, criminal e
de doença do uso e da dependência de droga.
O modelo moral defende a proibição do uso
ou da distribuição de certas drogas, atos con-
siderados crimes sujeitos a punição. Como ex-
tensão do modelo moral (pressuposto: o uso
de drogas ilícitas é moralmente incorreto), o
sistema de justiça criminal tem colaborado com
os formuladores de políticas nacionais de guer-
ra às drogas, cujo objetivo aparente é promo-
ver o desenvolvimento de uma sociedade livre
de drogas. Já o modelo doença enfatiza os pro-
gramas de tratamento e de prevenção que pro-
curam remediar o desejo ou a demanda por
drogas por parte do indivíduo (redução da
deman- da), tendo como objetivo primordial
a abstinência. A redução de danos desvia-se
de tais princípios, evitando julgamentos mo-
rais de certo ou errado e oferecendo uma vari-
edade de políticas e de procedimentos que vi-
sam à redução das conseqüências prejudiciais
do comportamento dependente. A redução de
danos aceita o fato concreto de que muitas
pessoas usam drogas e a maioria delas apre-
senta outros comportamentos, também de alto
risco. Assim, a redução de danos trabalha com
programas de baixa exigência, sem perder de
vista a possibilidade ideal da abstinência5;
2. a redução de danos reconhece a abstinência
como resultado ideal, mas aceita alternativas que
minimizem os danos para aqueles que permane-
cem usando drogas. O princípio de tolerância
zero estabelece uma dicotomia absoluta entre
nenhum uso e qualquer uso, sem distinguir o uso
experimental, os usos moderados, pesados e as
diferentes dimensões de danos associados aos dis-
tintos padrões de uso. A redução de danos não é
contra a abstinência. Contudo acredita que os
efeitos prejudiciais do uso de drogas e outros ris-
cos associados, como a atividade sexual
desprotegida, podem ser colocados em um
continuum. Quando há comportamento muito
perigoso, a redução de danos propõe reduzir o
nível da exposição ao risco. A abordagem de re-
dução gradual estimula os indivíduos que tenham
comportamento excessivo ou de alto risco a dar
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 345
 Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas
um passo de cada vez para reduzir as conseqü-
ências prejudiciais de seu comportamento5. Es-
tratégias de redução de danos também têm apli-
cação no uso de drogas legais, incluídos o tabaco
e o álcool, para, por exemplo, tabagistas incapa-
zes de abandonar o uso de maneira abrupta e
definitiva. Existem, como alternativas disponíveis,
os adesivos de nicotina, as gomas e outras for-
mas de administração de nicotina menos noci-
vas do que o fumo. Embora as terapias de substi-
tuição de nicotina tenham sido criadas como um
auxílio para deixar de fumar, algumas pessoas
usam estes produtos para manter o uso de nico-
tina num nível mais seguro6;
3. a redução de danos surgiu principalmente
como uma abordagem de baixo para cima, ba-
seada na defesa do dependente, em vez de uma
política de cima para baixo, promovida por
formuladores de políticas de drogas5;
4. a redução de danos promove acesso a serviços
de baixa exigência como uma alternativa para
abordagens tradicionais de alta exigência. Os
programas comunitários de rua oferecem um
exemplo de abordagem de baixa exigência na
redução de danos. Em vez de estabelecer a abs-
tinência como um pré-requisito de alta exigên-
cia, para receber o tratamento para dependên-
cia ou outro tipo de assistência, os defensores
da redução de danos estão dispostos a reduzir
estes obstáculos. Deste modo, os necessitados
têm mais possibilidade de aderir, iniciar, envol-
ver-se com a mudança do comportamento. Os
programas de baixa exigência fazem isto de di-
versas formas5. Em primeiro lugar, os defenso-
res de abordagem de baixa exigência estão dis-
postos a encontrar o indivíduo em seus próprios
termos – encontrá-lo onde estiver, em vez de
onde você deveria estar. Informações de mem-
bros da população-alvo são bem-vindas e, por-
tanto, estimuladas, na tentativa de estabelecer
uma parceria ou uma aliança entre os que for-
necem os serviços e os que recebem (mesmo
quando ambos os grupos consistem em usuári-
os de drogas ativas). Novos programas são de-
senvolvidos com a colaboração de pessoas di-
retamente envolvidas e afetadas. Por meio do
diálogo, da discussão e das iniciativas de plane-
jamento mútuo (por exemplo, uso de grupos
focais para reunir informações iniciais e fixação
de metas), programas comunitários e serviços
associados continuaram a emergir nos segmen-
tos comunitários5;
346 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Dias et al.
5. a redução de danos baseia-se no pressuposto
do pragmatismo empático versus idealismo
moralista. Um adesivo para carros, popular
em meados da década de 1990, proclama
“Merda acontece”6. Sendo uma abordagem
prática, a redução de danos aceita esse fato
desagradável da vida como premissa básica.
O comportamento prejudicial acontece, sem-
pre foi assim e sempre será. Uma vez aceita
esta premissa, a meta torna-se a do
pragmatismo empático: o que pode ser feito
para reduzir o dano e o sofrimento tanto para
o indivíduo quanto para a sociedade? O
pragmatismo não pergunta se o comporta-
mento em questão é certo ou errado, bom
ou ruim, doentio ou saudável. O pragmatismo
preocupa-se com o manejo das questões co-
tidianas e das práticas reais, e sua validade é
avaliada por resultados práticos5.
Perspectiva pessoal x
saúde pública
Grande parte dos problemas de infecção por
HIV e hepatite C entre usuários de drogas
injetáveis tem simultaneamente satisfeito as con-
siderações tanto da saúde individual como da saú-
de pública. A redução de danos deve considerar
tanto o nível individual quanto o público da
minimização do dano. O balanço dos benefícios
dos danos para a população como um todo e o
conhecimento dos danos totais individuais forne-
cerão o resultado dos benefícios públicos4. Entre-
tanto, como política pública, na prática a redu-
ção de danos tem um olhar epidemiológico. Esta
confusão entre danos individuais e danos para a
sociedade precisa ser mais bem esclarecida, por-
que nem sempre é possível contemplar as duas
perspectivas em questão. Falta uma resposta, ba-
seada em evidências, sobre qual é a perspectiva
da redução de danos.
Tipos e dimensão dos danos
e população-alvo
Os danos em um nível mais simples podem
ocorrer como um único evento. Já em outras cir-
cunstâncias os danos são cumulativos4. A gravi-
dade do dano relacionado ao uso da droga, bem
como os tipos de dano, deve ser cuidadosamente
avaliada no estabelecimento de programas ou
políticas de redução de danos. Na Europa os pro-
gramas de redução de danos tinham o seu foco
Dias et al. Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas
no usuário de droga que apresentava dependên-
cia grave, que recusava o tratamento e que au-
mentava as estatísticas dos diversos problemas as-
sociados ao uso de droga.
Entretanto, gradualmente as ações de redu-
ção de danos foram se expandindo para públi-
cos cuja gravidade da dependência era menor.
Existem evidências de que, quanto menor a gra-
vidade do uso de droga, mais eficaz é o trata-
mento. A questão não respondida claramente é
para qual público as políticas de redução de da-
nos devem estar voltadas? Seria para os usuári-
os que não querem tratamento. Mas seria ética
a prática de ações de redução de danos sem to-
car no uso da droga? Como definir claramente
quem são os usuários que definitivamente não
irão ao tratamento? Se a redução de danos está
voltada aos problemas do uso e evita sugestões,
opções e reflexões sobre o uso da droga, como
saber se o indivíduo é elegível para um progra-
ma de redução de danos?
Conclusões e recomendações
1. A redução de danos pode ser entendida por
uma ótica mais abrangente, envolvendo ações
de políticas públicas e tratamento ou a partir
de uma ótica mais restrita, como a troca de
seringas, mas também ações que minimizem
danos antes que estes ocorram, estabelecendo
programas, por exemplo, sobre beber e diri-
gir;
2. a redução de danos é um conjunto de estraté-
gias que visa a minimizar os agravos à saúde
associados ao uso de drogas, quer sejam líci-
tas ou ilícitas;
3. a redução de danos está focada no eixo dos
problemas associados ao uso de drogas, mas
não deve desconsiderar a existência da clara
relação entre estes problemas e o uso, ao lon-
go de um continuum, e que a própria depen-
dência pode ser entendida como um dano;
4. é necessária uma definição objetiva do que seja
dano, qual tipo de dano se pretende minimi-
zar com as estratégias de redução de danos e
quais as evidências científicas que embasarão
a prática, levando em consideração riscos e be-
nefícios para o indivíduo e para a sociedade;
5. os princípios da redução de danos são: (1)
estabelecer uma abordagem de baixa exigên-
cia em alternativa aos serviços de alta exi-
gência focados unicamente na abstinência;
(2) proporcionar uma visão realista que re-
conhece que o uso de drogas ocorre, que
nem todos os usuários estão em estágios de
prontidão para mudança e que estas pesso-
as têm direito ao acesso aos serviços de saú-
de; (3) a redução de danos não é contra a
abstinência e não deve ser confundida com
atitudes ou posições ideológicas contra nem
a favor do uso de drogas;
6. as ações de redução de danos devem ter claros
quais os tipos e a dimensão de danos que se
pretendem minimizar e estar embasadas em evi-
dências científicas. As práticas de redução de
danos mostraram-se eficazes através de pesqui-
sas bem conduzidas em minimizar os danos
causados pelo HIV e outras doenças infecciosas,
mas para estabelecer novas ações é necessário
um maior número de pesquisas. Desta forma se
questiona se a medicina deve colocar em práti-
ca as intervenções ainda não-testadas e compa-
radas com outras intervenções já existentes;
7. a redução de danos reconhece que não é pos-
sível impor mudanças ao comportamento de
terceiros, mas é possível dar acesso à infor-
mação a todos os cidadãos, com respeito, sem
discriminação, e com isso minimizar os da-
nos à saúde associados ao uso de drogas. En-
tretanto a recusa do tratamento não deveria
ser motivo imediato para a exclusão do trata-
mento. Todos deveriam ter acesso às infor-
mações referentes a ele;
8. a redução de danos deve ser considerada uma
das possíveis estratégias de abordagem ao tra-
tamento e prevenção do uso de drogas. Desta
forma, hão que se tornar explícitas suas indi-
cações e seu público-alvo. Entretanto algumas
questões permanecem pouco claras: (1) o foco
das estratégias de redução de danos está em
nível pessoal ou social? Ou como se dá essa
ponderação entre o que é bom para o indiví-
duo ou para a sociedade? (2) Sabendo pelas
evidências que a dependência é um dano à saú-
de, estaria o profissional eticamente autoriza-
do a não informar ao paciente sobre os riscos
de uso da droga e não deixar claro que a meta
ideal é a abstinência? (3) Para qual público de
usuários as políticas de redução de danos se
voltam, e como identificá-los?;
9. finalmente, a ABP e a ABEAD sugerem, forte-
mente, a realização de um consenso nacional,
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 347
 Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas Dias et al.

com a participação de todas as entidades re- estabelecidas metas, prioridades, bem como o
presentativas, para a discussão ampla e cientí- esclarecimento de conceitos dúbios e proto-
fica do tema com a finalidade de serem colos de atuação.

Referências

1. Conselho Estadual de Entorpecentes do Estado de São Paulo 5. Marllat GA et al. Redução de danos: estratégias práticas para
(Conen/SP). Guia de ação. Imprensa Oficial do Estado S.A. lidar com o comportamento de alto risco. Porto Alegre:
IMESP; 1996. Artes Médicas; 1999.
2. Gossop M, Griffiths P, Powis B, Strang J. Severity of dependence 6. Negrete JC. Harm reduction: quo vadis? Addiction 2001;
and HIV risk, II. Aids Care 1993; 52: 159-68. 96: 543-5.
3. Griffith E. Tratamento do alcoolismo. Porto Alegre: Artes
Médicas; 2001.
4. Heather N, Wodak A, Nadelmann E, O Hare P. Psychoactive
drugs & harm reduction: from faith to science. British
Library; 1992, p. 3-34. Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência

João Carlos Dias
Avenida Nossa Senhora de Copacabana 788/1202-1204
CEP 22050-001 – Rio de Janeiro-RJ
Tel./fax: (21) 2548-3616
e-mail: jcdias@casasaude.com.br

348 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003

 Política do Ministério da Saúde para
atenção integral a usuários de álcool e
outras drogas
Politics of the Ministry of Health for integral attention to users
of alcohol and other drugs
Carla Silveira; Denise Doneda; Denise Gandolfi; Maria Cristina Hoffmann; Paulo Macedo; Pedro Gabriel Delgado; Regina Benevides;
Sueli Moreira

Resumo
Os desafios colocados pela realidade contemporânea exigem esforços para construção de políticas públicas de atenção à
saúde. Historicamente, a questão sobre a temática droga foi vista exclusivamente pela ótica predominantemente psiquiátrica ou
médica. O uso e/ou abuso e/ou dependência de álcool e outras drogas representam um problema que é do âmbito da saúde
pública, que pressupõe necessária interface com outros programas do Ministério da Saúde, de outros ministérios (Justiça, Educa-
ção, Secretaria de Direitos Humanos), organizações governamentais e não-governamentais e demais representantes da socieda-
de civil organizada, garantindo, assim, a intersetorialidade na construção de uma política de prevenção, tratamento e educação
para o uso/consumo de álcool e outras drogas. Entendemos que sobre este tema há predomínio da heterogeneidade, já que
afeta diferentes pessoas de diferentes maneiras, por diferentes razões, em diferentes contextos e circunstâncias. As ações de
saúde devem atender às diferentes especificidades (isto é: eqüidade, universalidade e integralidade do Sistema Único de Saúde
[SUS]) apresentadas pelo consumidor. Portanto, para que esta política de saúde seja coerente, eficaz e efetiva, devemos ter em
conta que as distintas estratégias (retardo no consumo de drogas, redução de danos associada ao consumo e superação do
consumo) são complementares e fundamentais para a sua construção.

Unitermos
saúde pública; redução de danos; usuários de álcool e outras drogas

Summary
The challenges put by the contemporary reality demand efforts for the construction of public politics of attention to health. Historically, the
subjects on the theme drugs were seen exclusively through the optics of psychiatrics or doctors. The use and/or abuse and/or dependence of
alcohol and other drugs represent a problem that is of public health extent, that presuppose necessary interface with other programs of the
Ministry of Health, other Ministries (Justice, Education, General Office of Human Rights), government and non-government organizations and
other representatives of the organized civil society, so guaranteeing the participation of all the sections in the construction of politics of prevention,
treatment and education for the use and/or abuse of alcohol and other drugs. We understand that on this theme there is a prevalence of the
heterogeneity, since it affects different people in different ways, for different reasons, in different contexts and circumstances. The actions of health

Assessores do Ministério da Saúde.

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 349-354, 2003 349

 Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas Silveira et al.

should assist the different peculiarities (that is, equity, universality and totality of SUS) presented by the consumer. Therefore, so that
these politics of health are coherent and effective, we should take into account that the different strategies (the retard of the
consumption of drugs, the harm reduction associated to the consumption and the abstinence of the consumption) are complementary:
they are fundamental elements in the construction of these politcs.

Uniterms
public health; reduction of damages; users of alcohol and other drugs

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Introdução A política de promoção, prevenção, tratamen-

to e educação voltada para o uso de álcool e ou-
A realidade contemporânea tem colocado no- tras drogas deverá necessariamente ser construída
vos desafios no modo como certos temas têm sido nas interfaces intra/intersetoriais. Visto que o uso
habitualmente abordados, especialmente no cam- de álcool e outras drogas é um grave problema
po da saúde. A construção de diretrizes para a saú- de saúde pública, o Ministério da Saúde, pautado
de deve ser coletiva. Os modelos assistenciais de- no compromisso ético de defesa da vida, apre-
vem ser revistos, objetivando contemplar as reais senta as diretrizes para a construção de uma polí-
necessidades da população, o que implica desen- tica de atenção integral, assumindo completamen-
volver ações que possam atender igualmente ao di- te o desafio de prevenir, tratar e reabilitar os
reito de cada cidadão. Este é um preceito da Consti- usuários de álcool e outras drogas e enfocando a
tuição brasileira: a saúde deve ter abrangência implementação e a implantação de ações com es-
universal, não existindo critérios que permitam a tratégias mais amplas, que possam contemplar
exclusão de qualquer segmento social de possíveis grandes parcelas da população e que não
benefícios ou, ainda, que releguem grupos ou indi- priorizem a abstinência como única meta viável.
víduos a intervenções preventivas ou assistenciais de
qualidade inferior ou de menor abrangência do que
aquelas oferecidas aos seus concidadãos. Contexto nacional: impacto do uso
O Sistema Único de Saúde (SUS), instituído pela de álcool e outras drogas
Constituição em 1988 e regulamentado pelas Leis
Pesquisas e estudos realizados observaram os
8.080/90 e 8.142/90, a Lei 10.216 (marco legal da
seguintes pontos:
reforma psiquiátrica) e o relatório da Conferência
Nacional de Saúde Mental (dezembro/2001) vêm 1. a Organização Mundial de Saúde apontou que
reforçando e fomentando o que é hoje tomado 10% das populações que vivem em centros ur-
como imperativo: a elaboração de estratégias e pro- banos de todo o mundo consomem abusiva-
postas para efetivar e consolidar o modelo de aten- mente substâncias psicoativas, sendo que o ál-
ção aos usuários de álcool e outras drogas, de modo cool e o tabaco possuem maior prevalência
a garantir seu atendimento pelo SUS. global, trazendo conseqüências graves para a
saúde pública mundial23;
De acordo com a Organização Mundial de
Saúde, cerca de 10% das populações dos centros 2. estudo conduzido pela Universidade de
urbanos de todo o mundo consomem substânci- Harvard apontou o álcool como responsável
as psicoativas de forma abusiva, independente- por 1,5% de todas as mortes no mundo e por
mente de sexo, idade, nível de instrução e poder 2,5% do total de anos vividos ajustados para
aquisitivo. Isso nos mostra que estamos diante de incapacidade21;
um problema de grandes proporções. Frente à au- 3. há uma tendência mundial que aponta para
sência de políticas claras e concretas de atenção o uso cada vez mais precoce de substâncias
voltadas para esse segmento, surgiram, no Brasil, psicoativas, sendo que tal uso ocorre de for-
alternativas de atenção pautadas pelo resultado ma cada vez mais pesada. Estudo realizado
de abstinência. pelo Centro Brasileiro de Informações sobre

350 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003

Silveira et al.
Drogas Psicotrópicas (Cebrid) acerca do uso
indevido de drogas por estudantes em dez ca-
pitais brasileiras foi utilizado como base com-
parativa para outros estudos e demonstrou
que houve aumento do uso freqüente do ál-
cool em seis das dez capitais brasileiras que
participaram do estudo, e do uso pesado (20
vezes ou mais) em oito;
4. vinte e cinco por cento dos casos notificados
de Aids no Brasil estão direta ou indiretamen-
te relacionados à categoria de exposição ao uso
de drogas injetáveis (Boletim Epidemiológico
CN DST/Aids/2001);
5. estudo realizado entre usuários de drogas injetáveis
(UDIs) contatados por projetos de redução de
danos aponta que 38,6% compartilharam agu-
lha e/ou seringa com outra pessoa, enquanto
35,9% utilizaram agulhas e/ou seringas de outra
pessoa. A taxa de soroprevalência de HIV nesta
população é de 36,5%8;
6. pesquisa encomendada pelo governo federal
mostra, em seus resultados preliminares, que
53% do total de pacientes atendidos por aci-
dentes de trânsito no Ambulatório de Emer-
gência do Hospital das Clínicas em São Paulo
estava com índices de alcoolemia em seus exa-
mes de sangue superiores aos permitidos pelo
Código de Trânsito Brasileiro. Das análises em
vítimas fatais (IML/SP), o nível de alcoolemia
encontrado chega a 96,8%7;
7. série histórica do Sistema de Mortalidade do Mi-
nistério da Saúde nos últimos oito anos sobre a
relação entre o uso de álcool e outras drogas e
eventos acidentais ou situações de violência evi-
dencia o aumento na gravidade das lesões e a
diminuição dos anos potenciais de vida da po-
pulação. Os acidentes e as situações violentas
ocupam o segundo lugar em causa de mortali-
dade geral, sendo o primeiro lugar na causa de
óbitos entre pessoas de 10 a 49 anos;
8. dados do Datasus referentes ao ano de 2001
notificam 84.467 internações para tratamen-
to de problemas relacionados ao uso de álco-
ol, número quatro vezes superior ao de
internações ocorridas por uso de outras dro-
gas. Neste mesmo período foram emitidas
121.901 autorizações para internação hospi-
talar (AIHs) para internações relacionadas ao
alcoolismo; a média de internação foi de 27,3
dias, e o custo anual para o SUS foi superior a
60 milhões de reais;
Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas
9. no período de 1988 a 2001, segundo o
Datasus, os gastos decorrentes do uso de álco-
ol representavam 87,9% contra 13% dos
oriundos do consumo de outras substâncias
psicoativas;
10. no Brasil, estima-se que 20% das pessoas tra-
tadas na rede pública de atenção primária be-
bem em um nível considerado de alto risco,
sendo que o sistema de saúde leva em média
cinco anos para diagnosticar tal situação.
Eficácia das ações de redução
de danos e sua ampliação para a
clínica das dependências
As ações de redução de danos tiveram início
no Brasil em 1989, em um único município,
Santos, no estado de São Paulo. Esta primeira ini-
ciativa teve grande resistência das autoridades ju-
diciais. Somente em 1994, com o primeiro acor-
do de empréstimo do governo brasileiro com o
Banco Mundial, e em parceria com o Programa
das Nações Unidas para o Controle Internacional
de Drogas, a redução de danos constituiu-se como
uma política de governo, mas ainda de modo par-
cial. O governo federal assumiu a redução de da-
nos como importante ação de saúde pública. Es-
sas ações foram acompanhadas pelo Ministério
das Saúde – Coordenação Nacional de DST/Aids.
O primeiro programa vinculado foi o do Centro
de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (Cetad),
na Bahia, vinculado à Universidade Federal da
Bahia (UFBA).
O Ministério da Saúde, em parceria com o Mi-
nistério da Justiça, iniciou a construção de pare-
ceres para que a interpretação da antiga Lei 6.368,
antidrogas, não impedisse as ações e o desenvol-
vimento de trabalhos de intervenção baseados em
capacitação pelos pares e trabalho de redutores
de danos.
Constatou-se desde então que o impacto das
ações de redução de danos está diretamente rela-
cionado ao fato da inclusão dos usuários de dro-
gas na agenda pública.
Estudos realizados pela Universidade Federal
de Minas Gerais (1999/2001) demonstravam que
as ações de redução de danos dirigidas a UDIs
promoviam mudança de comportamento desde
o aumento consistente no uso de preservativo,
de 42% para 65%, até a diminuição no
compartilhamento de material de injeção, de 70%
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 351
 Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas
para 41%. A procura para diagnóstico de HIV e
hepatites, o tratamento de dependência química
e o tratamento da Aids também foram relatados
a partir da implantação dos programas de troca
de seringas, diminuindo a vulnerabilidade à in-
fecção pelo HIV, bem como a soroprevalência da
hepatite C nos usuários de drogas injetáveis.
Atualmente contamos com 160 projetos finan-
ciados pela Coordenação Nacional de DST/Aids no
Brasil e que atingem 84 mil pessoas, o que equivale
a 10,5% do total estimado de UDI no Brasil. Existem
19 associações de usuários, ex-usuários e profissio-
nais da redução de danos, sendo que duas são naci-
onais e 17, estaduais. Elas têm tido papel fundamen-
tal na conquista de cidadania pelos usuários de
drogas, exigindo dos profissionais de saúde novas
posturas para o atendimento do usuário.
Outras estratégias e ações devem ser inicia-
das e/ou implementadas, como a atenção para o
compartilhamento de seringas e agulhas para uso
de anabolizantes em academias de ginástica e para
aplicação de silicone e de hormônios. Bem como
ações que estão sendo realizadas de forma pon-
tual. Há necessidade, pois, de expandir as estraté-
gias de redução de danos para outras drogas e
vias de administração, como o crack e o álcool.
A ampliação e a garantia da participação ativa
dos usuários de drogas na construção de políticas
públicas de saúde, bem como o apoio governamen-
tal para a diminuição das vulnerabilidades deste seg-
mento. Para tanto são necessários investimentos na-
cionais e internacionais na discussão das leis em vigor,
a partir dos custos sociais e econômicos que as polí-
ticas repressivas (proibicionistas) fazem recair sobre
a saúde.
Diretrizes para uma política
de atenção integral aos usuá-
rios de álcool e outras drogas
A política de atenção dirigida à população
de usuários de álcool e outras drogas está em
consonância com os princípios da política de
saúde mental vigente. Sendo assim, a Lei Fede-
ral 10.21619 também vem a ser instrumento le-
gal/normativo máximo para a política de aten-
ção aos usuários de álcool e outras drogas, a qual
está em sintonia com os pressupostos da Orga-
nização Mundial da Saúde.
Mediante a multiplicidade de níveis de orga-
nização das redes assistenciais localizadas nos es-
352 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Silveira et al.
tados e no Distrito Federal, a diversidade das ca-
racterísticas populacionais e a variação da inci-
dência de transtornos causados pelo uso abusivo
e/ou dependência de álcool e outras drogas, o
Ministério da Saúde propôs a criação de 250
Centros de Atenção Psicossocial (Caps – álcool e
drogas), dispositivo assistencial de comprovada
resolubilidade que pode abrigar em seus proje-
tos terapêuticos práticas e cuidados que contem-
plem a flexibilidade e a abrangência possíveis às
necessidades a esta atenção específica, dentro
de uma perspectiva estratégica de redução de
danos sociais e à saúde.
Os Caps ad devem oferecer atendimento diá-
rio, sendo capazes de prestar atendimento nas di-
versas modalidades (intensiva/semi-intensiva/não-
intensiva), permitindo o manejo terapêutico
dentro de uma perspectiva individualizada e de
evolução contínua.
Como principais objetivos de ação, os com-
promissos que se colocam hoje para a saúde é:
• alocar a questão do uso de álcool e outras dro-
gas como um problema de saúde pública;
• indicar o paradigma da redução de danos nas
ações de prevenção e de tratamento como
método clinicopolítico de ação territorial na
perspectiva da clínica ampliada;
• formular políticas que possam rever e discutir
o senso comum sobre o uso de drogas e o usu-
ário destas dentro de uma ótica científica e de
saúde;
• mobilizar a sociedade civil para participar das
práticas preventivas, terapêuticas e reabilita-
doras, bem como estabelecer parcerias locais
para o fortalecimento de políticas municipais
e estaduais.
Diagnosticamos como necessário para esta in-
tegração das ações propostas:
1. construção de oportunidades de inserção das
ações nos mecanismos implementados pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) nas esferas de
governo municipal e estadual;
2. formulação de alternativas para a sustenta-
bilidade e o financiamento das ações;
3. repasse das experiências relativas às experiên-
cias de descentralização e da desconcentração
de atividades e de responsabilidades obtidas
por estados e municípios;
4. processos de formação e capacitação de pro-
fissionais e de trabalhadores de saúde, com am-
 Silveira et al.
plo investimento político e operacional para
mudança de conceitos.
O compromisso do Ministério da Saúde é de cri-
ar, manter equipamentos, qualificar seus profissio-
nais, formular políticas de saúde, articulando com
áreas afins, e executar e avaliar tais políticas, assu-
mindo o que lhe cabe no enfrentamento do que faz
adoecer e morrer. Estes são os compromissos do SUS:
fortalecer seu caráter de rede, incitando outras re-
des à conexão; garantir o acesso aos serviços e a
participação do consumidor em seu tratamento,
através do estabelecimento de vínculos, da constru-
ção da co-responsabilidade e de uma perspectiva
ampliada da clínica; e transformar os serviços locais
Referências
1. Benevides de Barros R, Passos E. Clínica e biopolítica na experiên-
cia do contemporâneo. Psicologia clínica. Rio de Janeiro:
PUC/RJ, CTCH, Departamento de Psicologia 2001; 13(1):
91.
2. Câmara dos Deputados. Seminário Direito à Saúde Mental: Re-
gulamentação e Aplicação da Lei 1.216. Brasília: Câmara
dos Deputados; 2002.
3. Carlini EA, Gálduroz JC, Notto AR, Nappo AS. I levantamento
domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil.
São Paulo: Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas/Unifesp; 2002, p. 325-8.
4. Crisp AH, Gelder MG. Stigmatization of people with
mental illness. The British Journal of Psychiatry 2000;
177: 4-7.
5. Delgado PG. O SUS e a Lei 10.216: reforma psiquiátrica e inclu-
são social. In: Loyola C, Macedo P (orgs.). Saúde mental e
qualidade de vida. Rio de Janeiro: Edições Cuca/Ipub, 2002.
6. Greve JMD et al. Álcool em vítimas de causas externas atendi-
das no pronto-socorro central do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de São Paulo, 1999.
7. Ipea/MS et al. Impactos sociais e econômicos dos acidentes de
trânsito nas aglomerações urbanas. No prelo.
8. Kaiaffa W. Projeto Ajude Brasil: avaliação epidemiológica dos
usuários de drogas injetáveis dos projetos de redução de
danos. Ministério da Saúde, 2001.
9. Karan ML. Drogas, proibições e danos. No prelo 2003.
10. Mesquita F, Seibel S. Consumo de drogas: desafios e perspec-
tivas. São Paulo: Ed. Hucitec, 2000.
11. Ministério da Saúde, Brasil. A contribuição dos estudos
multicêntricos frente à epidemia de HIV/Aids entre UDI no
Brasil: 10 anos de pesquisa e redução de danos. Brasília,
2001.
12. Ministério da Saúde, Brasil. Coordenação da Área Técnica de
Saúde Mental. Proposta de Normalização dos Serviços de
Atenção a Transtornos por Uso de Substâncias Psicoativas.
Brasília, 1999.
Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas
de acolhimento em lugares de enfretamento coleti-
vo das situações ligadas ao problema.
Proporcionar tratamento na atenção primária, ga-
rantir acesso a medicamentos e atenção na comuni-
dade, fornecer educação em saúde para a popula-
ção, envolver comunidade/usuário/família, formar
recursos humanos, criar vínculo com outros setores,
monitorar as ações de saúde mental com a comuni-
dade, dar apoio à pesquisa e estabelecer programas
específicos são práticas que devem ser obrigatoria-
mente contempladas pela Política de Atenção a Usu-
ários de Álcool e outras Drogas em uma perspectiva
ampliada de saúde pública, como a que implanta-
mos no Brasil.
13. Ministério da Saúde, Brasil. Drogas, Aids e Sociedade.
1995.
14. Ministério da Saúde, Brasil. Manual de Redução de Danos.
2001.
15. Ministério da Saúde, Brasil. Política Nacional de Redução da
Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Brasília, 2001.
16. Ministério da Saúde, Brasil. Relatório do seminário sobre o aten-
dimento aos usuários de álcool e outras drogas na rede do
SUS. Caderno de textos de Apoio da III Conferência Nacio-
nal de Saúde Mental. Brasília, 2001.
17. Ministério da Saúde, Brasil. Secretaria Executiva. Legislação em
Saúde Mental 1990-2002. 3. ed. Brasília, 2002.
18. Ministério da Saúde, Brasil. Sistema Único de Saúde. Conselho
Nacional de Saúde. Comissão Organizadora da III CNSM.
Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Men-
tal. Brasília, 11 a 15 de dezembro de 2001. Conselho Nacio-
nal de Saúde/MS, 2002.
19. Ministério da Saúde, Ministério da Justiça, Brasil. Reforma Psi-
quiátrica e Manicômios Judiciários. Relatório final do Semi-
nário Nacional para reorientação dos hospitais de custódia
e tratamento psiquiátrico. Brasília, 2002.
20. Ministério da Saúde. A política do Ministério da Saúde para
atenção integral a usuários de álcool e outras drogas.
Brasília, março/2003.
21. Murray CJ, Lopez AD. The global burden of disease: a
comprehensive assessment of mortality and disability, form
diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to
2020. Cambridge: Massachusetts Havard School of Public
Health to Worth Organization and Work Bank. Global
Burden of Injury Series; 1996. vol I.
22. Nery AF et al. Impacto do uso de álcool e outras drogas em
vítimas de acidentes de trânsito. Brasília: Abdetra,
1997.
23. Organização Mundial da Saúde. Relatório sobre a Saúde no
Mundo 2001 – Saúde Mental: Nova Concepção, Nova Es-
perança. Genebra: OMS, 2001.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 353
 Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas Silveira et al.

24. Paim, J. As ambigüidades da noção de necessidade em saúde. 1. ed. Rio de Janeiro: Aborda/Coordenação Nacional de
In Planejamento. Salvador, 8(1/2): 39-46, 1980. DST/Aids, 2003.
25. Sampaio CMA, Campos MA (orgs.). Drogas, dignidade &
inclusão social. A lei e a prática de redução de danos. Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência

Denise Donedo
Coordenação Nacional DST/Aids
SEPN 511 – Bloco C
CEP 70750-543 – Brasília-DF
Tel.: (61) 448-8012

354 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003

 Posicionamento do Instituto de
Psiquiatria da UFRJ sobre as
estratégias de redução de danos
na abordagem dos problemas
relacionados ao uso indevido
de álcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz1; Ana Cristina Sáad2; Salette Maria Barros Ferreira2

Resumo
O presente parecer representa uma síntese da literatura sobre as vantagens e desvantagens na adoção da política proibicionista
ou das estratégias de redução de danos na diminuição da soroprevalência de vírus HIV, das hepatites B e C e dos comportamen-
tos de risco entre usuários de drogas e a ausência de crescimento do consumo de drogas como resultado destas ações. Há
evidências da diminuição de riscos e danos pela utilização de terapias de substituição no tratamento de usuários de drogas. Por
outro lado, o regime proibicionista propõe a resolução dos problemas relativos ao uso de drogas através de táticas de repressão
policial, por meio de uma concepção moral e criminal, sem se mostrar eficiente para diminuir os problemas relacionados ao uso
de drogas. No que se refere à assistência, redução de danos significa o emprego de técnicas que viabilizem as melhores opções
possíveis para cada paciente, evitando uma exigência de abstinência a qualquer custo. Pelos motivos expostos, o Instituto de
Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro é favorável à adoção das estratégias de redução de danos na abordagem
dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas no Brasil.

Unitermos
álcool e drogas; redução de danos; política de saúde; terapia de substituição; proibicionismo

Summary
We present the synthesis of a literature review about advantages and disadvantages of drug prohibitionist politics versus harm reduction
strategies. Brazilian and international researches show the usefulness of harm reduction strategies in reducing HIV, hepatitis B and C
soroprevalence among drug abusers. These strategies diminish risk behaviors of drug abusers without resulting increased drug use. We found
evidences that substitution therapy for drug abuse results in reduction of risks and harm. On the contrary, prohibitionist politics focus the
resolution of drug problems on repression using a moral and criminal conception, failing to solve those problems. In health care context,
harm reduction means the use of techniques that makes possible to offer better options for each patient without the requirement of drug
abstinence. Because of the mentioned reasons, Psychiatry Institute of Universidade Federal do Rio de Janeiro supports the adopotion of harm
reduction strategies in the management of drug and alcohol problems in Brazil.

Uniterms
drug and alcohol abuse; harm reduction; health politics; substitution therapy; prohibitionist politics

1Coordenador do Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas (Projad), do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio
de Janeiro (Ipub/UFRJ).
2Professora visitante do Projad, Ipub/UFRJ.

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 355-362, 2003 355

 Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas
A resposta dos responsáveis pelas políticas para
as drogas no Brasil e no restante do mundo oci-
dental é ainda, predominantemente, a tentativa
de eliminar a oferta de drogas ilícitas e com isso
perseguir o ideal de uma sociedade sem drogas.
Durante a última década, alguns países respon-
deram aos problemas relacionados às drogas com
iniciativas diversas, que envolviam a noção de re-
dução de danos16, 26. Essas iniciativas sugerem ser
melhor, tanto para a sociedade quanto para o in-
divíduo, diminuir os riscos e os prejuízos relacio-
nados ao uso contínuo de drogas e à política de
controle de drogas do que restringir o foco
objetivado em uma sociedade livre de drogas. O
presente parecer representa uma síntese do que
encontramos na literatura sobre as vantagens e
desvantagens na adoção da política de uma soci-
edade livre de drogas ou das estratégias de redu-
ção de danos.
As noções contemporâneas de redução de da-
nos surgiram na formulação da política de dro-
gas holandesa durante o final da década de 1970
e início da de 198014, 18. O evento que tornou esta
política oficial em países como Austrália, Suíça e
Grã-Bretanha foi o reconhecimento, durante me-
ados dos anos 1980, de que injetar drogas com-
partilhando agulhas dissemina o vírus HIV: “O HIV
é uma ameaça maior à saúde pública e individual
do que o abuso de drogas, e a prevenção da Aids
deve estar integrada aos esforços antidrogas”1, 31.
Com o crescimento da epidemia de Aids, nos lo-
cais em que já se desenvolviam atividades de re-
dução de danos estas iniciativas passaram a ser
também dirigidas para a prevenção do contágio
por todas as doenças transmissíveis por via veno-
sa e também sexual.
Figura 1
356 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Cruz et al.
As estratégias de redução de danos partem do
princípio de que não se pode esperar que se rea-
lize o ideal de a humanidade um dia prescindir
de substâncias psicoativas e de que é indispensá-
vel o desenvolvimento imediato de ações para
diminuir os danos provocados para cada indiví-
duo e para a coletividade. Assim, a política de re-
dução de danos visa ao desenvolvimento de uma
série de ações no sentido de que o ideal é que os
indivíduos não usem drogas, mas, se isto ainda
não for possível, que o façam com o menor risco
possível (Marlatt, 1999; Nadelmann, 1997).
Os princípios básicos da redução de danos,
segundo Marlatt18, são:
1. a redução de danos é uma alternativa de saú-
de pública para os modelos moral/criminal e
de doença do uso e da dependência de dro-
gas;
2. a redução de danos reconhece a abstinência
como resultado ideal, mas aceita alternativas
que reduzam os danos;
3. a redução de danos surgiu principalmente
como uma abordagem de baixo para cima, ba-
seada na defesa do dependente, em vez de uma
política de cima para baixo promovida pelos
formuladores de políticas de drogas;
4. a redução de danos promove acesso a serviços
de baixa exigência como uma alternativa para
abordagens tradicionais de alta exigência;
5. a redução de danos baseia-se nos princípios
do pragmatismo empático versus idealismo
moralista.
No caso do uso injetável de drogas, por exem-
plo, se um indivíduo ainda não consegue deixar de
usar uma droga, as ações são no sentido de que ele
o faça de forma não-injetável. Se ele ainda não con-
segue isto, que o faça sem compartilhar seringas. Se
ele ainda não consegue, que ele e os parceiros usem
métodos eficientes de esterilização do equipamen-
to de injeção e assim por diante. A troca de seringas
é apenas uma das ações nesta direção. Junto a esta
tarefa obrigatoriamente devem ser realizadas outras,
como oferecer tratamento para a dependência da
substância, exames clínicos para doenças
transmissíveis por via venosa ou sexual, tratamento
para doenças clínicas, ensinamentos e material
educativo sobre a prevenção de doenças de contá-
gio sexual e venoso. Como afirmam Nadelmann,
McNeely e Drucker22, “a prioridade é colocada na
maximização da quantidade de contato que usuári-
Cruz et al. Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas

os de drogas problemáticas têm com os serviços

comunitários sociais, de assistência e outros”.
O risco de contágio de doenças de transmissão
pelo uso de drogas injetáveis é uma preocupação
de saúde pública, sendo esta forma de contamina-
ção relevante no contágio entre usuários de drogas
injetáveis assim como a disseminação destes para
seus parceiros pela via do contágio sexual. No Bra-
sil, a redução de danos é a abordagem preventiva
oficial pela qual a epidemia de Aids vem sendo en-
frentada, e a pretensão é que se expanda para a área
de prevenção e tratamento de usuários de drogas8.
Como a preocupação com a transmissão da
Aids é generalizada, a maior parte dos estudos so- Figura 2
bre os resultados da execução de estratégias de
redução de danos é referente aos riscos de conta-
minação pelo HIV. Esta preocupação é justificada
pelas altas taxas de prevalência de
soropositividade entre usuários de drogas
injetáveis. Um estudo realizado nas cidades de
Itajaí, Porto Alegre, São José do Rio Preto, São
Paulo e Sorocaba mostra taxas que variam de
18,4% a 78% de prevalência de HIV na popula-
ção de usuários de drogas injetáveis27. A média
no grupo estudado (52,3%) é muito maior do
que a da população em geral, da mesma forma
que a prevalência de soropositividade para HTLV
(17%)4, 34. Estudos realizados em Santos19, Rio de
Janeiro4 e Salvador2 encontraram taxas igualmente
altas para estes vírus e para os das hepatites B e Figura 3
C. O mais importante é que nestas três cidades
estes estudos encontraram importante queda na
prevalência destes agentes infecciosos quando traram nenhuma redução e nenhum programa
comparados com estudos realizados antes da ins- resultou em aumento15, 20.
tituição, nestas cidades, de estratégias de redu- O emprego da substituição de drogas por ou-
ção de danos para este grupo populacional. Em- tras substâncias menos associadas a danos, mes-
bora não se possa afirmar que a queda nas taxas mo quando estas oferecem risco de abuso ou
de soropositividade seja resultado da implanta- dependência, também pode ser compreendido
ção das estratégias de redução de danos, outros entre as ações das estratégias de redução de da-
resultados destas pesquisas apontam nesta dire- nos. No Brasil, podem ser incluídos nesta cate-
ção, como é o caso da diminuição da freqüência goria o uso dos benzodiazepínicos nas fases ini-
do uso injetável e do padrão de compartilhamento ciais após a interrupção do uso do álcool e a
de seringas (em Santos, Rio de Janeiro e Salva- prescrição de metadona para dependentes de
dor) e do uso de preservativos (Salvador). opióides. A substituição no tratamento de de-
Os resultados dos estudos realizados no Brasil pendentes de opióides é utilizada em outros pa-
são consistentes com aqueles efetuados nos Esta- íses desde 1923 23 . Segundo Nadelmann,
dos Unidos, na Grã-Bretanha, na Holanda e na McNeely e Drucker 22, os resultados positivos
Austrália11, 15, 20. Um estudo de revisão de 14 pro- encontrados na literatura sobre o uso de
gramas de troca de seringas mostrou que dez de- metadona para usuários de heroína incluem a
les tiveram como resultado a diminuição no diminuição no uso de heroína12, 24, a diminuição
compartilhamento de seringas, quatro não mos- do uso injetável10, 30, a redução de comportamen-

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 357

 Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas Cruz et al.

que podem provocar dependência, e com a pos-

sibilidade de ocorrência de troca de uma droga
pela outra, há evidências de que não há diminui-
ção da chance de abstinência estável de metadona
e outras drogas para pacientes que aderem a pro-
gramas de metadona17.
Em oposição à política de redução de danos está
a guerra às drogas ou a ideologia de tolerância zero,
adotada principalmente pelo governo norte-ameri-
cano e baseada nas políticas de proibição,
criminalização e numa ideologia rígida livre de dro-
gas (Nadelmann, 1997). Este projeto, cunhado du-
rante o governo Reagan, tem empregado somas
vultosas em iniciativas dirigidas fundamentalmente
para a repressão de produção, comercialização e
consumo de substâncias ilícitas. O regime internacio-
nal de proibição de drogas promovido pelos Esta-
dos Unidos desde o início de 1900 está agora firme-
mente estabelecido pelo mundo: a Convenção Única
sobre Narcóticos (Single Convention on Narcotic
Drugs), de 1961, e a Convenção das Nações Unidas
contra o Tráfico Ilegal de Narcóticos e Substâncias
Psicoativas (Convention against Illicit Traffic in
Narcotic Drugs and Psychoactive Substances), de
1988, foram ratificadas em mais de cem governos21,
32
. As táticas de repressão e sanções desenvolvidas
pelos Estados Unidos, incluindo aparato eletrônico
Figura 4 de vigilância, testes de drogas, novas leis, prisões
compulsórias relacionadas às drogas, foram adotadas
em muitos países, e a proporção de aparato, recur-
so policial e espaço em prisões destinados a esse fim
aumentou dramaticamente20, inclusive no Brasil9.
Como afirmam Nadelmann, McNeely e Drucker22,
essas políticas “se mantêm dominantes nos Estados
Unidos, apesar das recomendações em contrário de

Figura 5

to criminoso e prisões13, a redução nas taxas de

mortalidade entre dependentes7 e o aumento no
emprego5, 12.
Embora os críticos das estratégias de substi-
tuição se preocupem com o uso de substâncias Figura 6

358 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003

Cruz et al. Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas

várias instituições de alto nível científico e de con-

sultores do governo ao longo de anos”.
Este tipo de abordagem entende o problema
do uso de drogas através dos modelos moral/cri-
minal e de doença, como cita Marlatt18: “O mo-
delo moral, como expresso na política de contro-
le de drogas dos Estados Unidos, é o de que o uso
e/ou a distribuição de certas drogas são crimes
que merecem punição... no modelo moral o uso
de drogas ilícitas é moralmente incorreto”. Estes
modelos também foram verificados em nosso país
como ideologia predominante, importados dos
EUA28, 29. O objetivo final dos programas de trata-
mento baseados em modelos moral e de doença
Figura 7
é reduzir e eliminar a prevalência do uso de dro-
gas, concentrando-se no usuário.
Entre as críticas à política de guerra às drogas
encontra-se o predomínio da destinação de re-
cursos públicos à repressão com resultante escas-
sez de recursos e esforços destinados às ativida-
des de prevenção e assistência. Também é
questionado o próprio objetivo da política, uma
vez que se discute se é possível esperar que um
dia haja alguma sociedade livre de drogas.
As críticas referentes à política de redução de
danos geralmente são calcadas mais em experi-
ências pessoais do que em científicas e incluem a
idéia de que a redução de danos estimularia o
consumo de drogas e trabalharia visando à lega-
lização das mesmas. Talvez seja este o motivo da Figura 8
escassez de artigos que se contrapõem às estraté-
gias de redução de danos. A preocupação com a
possibilidade de os programas de troca de serin-
gas incentivarem o uso de drogas não é corrobo-
rada por estudos no exterior25, 35. Embora ainda
não existam dados nacionais disponíveis para res-
ponder a esta questão, conforme Bastos e Mes-
quita3 “é preciso afirmar, categoricamente, que
nenhum estudo científico até hoje publicado cor-
roborou a formulação de que a implantação de
projetos de trocas de seringas daria lugar a um
aumento do consumo de drogas nas comunida-
des por eles abrangidas”.
As estratégias de redução de danos têm sido
disseminadas mundialmente e atualmente passam
a ser compreendidas como uma proposta não ape- Figura 9
nas preventiva, mas também como uma das ba-
ses que fundamentam a assistência a usuários de emprego de técnicas por profissionais e institui-
drogas6. No que se refere à assistência, a utiliza- ções que viabilizem as melhores opções possíveis
ção do modelo de redução de danos significa o para cada paciente, evitando uma exigência de

J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 359

 Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas Cruz et al.

Figura 10 Figura 13

Figura 11

Figura 14

entre outras. A utilização deste tipo de aborda-

Figura 12
abstinência a qualquer custo. Não se trata de des-
prezar a importância da abstinência para muitos
pacientes, mas incluí-la como uma possibilidade
gem torna possível que muitos pacientes se vin-
culem aos profissionais e à instituição, iniciando
tratamento que pode progressivamente trazer
modificações importantes na forma de o pacien-
te lidar consigo mesmo e com o mundo à sua

360 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003

 Cruz et al. Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas
volta e, inclusive, com o seu uso de drogas. A
exigência de abstinência, por outro lado, selecio-
na aquela parcela do grupo de usuários de dro-
gas que pode desde o início interromper o uso da
substância, excluindo os demais do tratamento.
Como enfatiza Carlini8, a adoção de uma estraté-
gia de redução de danos não se trata apenas de
uma mudança de paradigma, mas também da
“adoção de uma política que respeite a pluralidade
de modos de vida e que atue a partir da aceitação
desta realidade”. Esta autora descreve ainda como
vantagens da estratégia de redução de danos o
fato de ser menos custosa do ponto de vista dos
recursos financeiros e mais eficiente se compara-
da com as abordagens tradicionais.
A opção por uma estratégia de redução de da-
nos não é contraditória com a utilização de ações
no sentido de diminuir a oferta e o consumo de
drogas. Na realidade, como demonstram Stimson
e Fitch33, as estratégias de redução de danos só
são opostas às posturas proibicionistas que se pro-
põem a resolver os problemas relacionados ao uso
de drogas pela sua proibição geral.
Referências
1. Advisory Council on the Misuse of Drugs. Aids and drug misuse,
part I: report of the Advisory Council on the Misuse of Drugs.
London: Her Majesty’s Stationery Office, 1988.
2. Andrade TM, Dourado MI, Farias AH, Castro BG. Redução de
danos e redução da prevalência de infecção pelo HIV entre
usuários de drogas injetáveis em Salvador, Bahia. In: Minis-
tério da Saúde (Secretaria de Políticas de Saúde/Coordena-
ção Nacional de DST e Aids). Brasil. A contribuição dos es-
tudos multicêntricos frente à epidemia de HIV/Aids entre
UDI no Brasil: dez anos de pesquisa e redução de danos.
Brasília; 2001, p. 94-114.
3. Bastos FI, Mesquita F. Estratégias de redução de danos. In: Seibel
SD, Toscano Jr. A. (eds.). Dependência de drogas. São Pau-
lo: Editora Atheneu; 2001, p. 181-90.
4. Bastos FI, Telles P, Hacker M. Uma década de pesquisas sobre
usuários de drogas injetáveis e HIV/Aids no Rio de Janeiro.
Parte I: Rumo a uma epidemia sobre controle? In: Ministé-
rio da Saúde (Secretaria de Políticas de Saúde/Coordena-
ção Nacional de DST e Aids). Brasil. A contribuição dos es-
tudos multicêntricos frente à epidemia de HIV/Aids entre
UDI no Brasil: dez anos de pesquisa e redução de danos.
Brasília; 2001, p. 49-78.
5. Bertschy G. Methadone maintenance treatment: an update.
European Archives of Psychiatry Clinical Neuroscience 1995;
245(2): 114-24.
6. Brasil. Ministério da Saúde (Secretaria de Políticas de Saúde/
Coordenação Nacional de DST e Aids). A política do Minis-
A partir do que encontramos na literatura, o
posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ
é favorável à utilização das estratégias de redu-
ção de danos na abordagem dos problemas rela-
cionados ao uso indevido de álcool e outras dro-
gas no Brasil. Pelos motivos expostos, deve-se
afirmar que admitir a impossibilidade imediata de
uma sociedade livre de drogas é assumir, de for-
ma responsável, o papel que cada um tem no tra-
tamento da dependência de drogas, tratamento
este adequado a cada indivíduo, suas necessida-
des e possibilidades. Investir em políticas públi-
cas de prevenção e tratamento coerentes com a
realidade do país e da sociedade é abordar de for-
ma coerente os problemas relacionados ao uso
de drogas. Privilegiar as ações repressivas, respon-
sabilizar as substâncias e aqueles que as utilizam
pelos problemas encontrados e estigmatizar usu-
ários como moralmente criminosos ou doentes
são formas parciais e preconceituosas de se en-
frentar o problema do uso de drogas, propostas
não-endossadas pelas estratégias de redução de
danos.
tério da Saúde de atenção integral a usuários de álcool e
outras drogas. Brasília; 2003, p. 1-54.
7. Caplehorn JRM, Dalton MSYN, Haldar F, Petrenas AM, Nisbet
JG. Methadone maintenance and addicts’ risk of fatal
heroine overdose. International Journal of Addiction 1996;
31:177-96.
8. Carlini B. Apresentação à edição brasileira. In: Marlatt, GA. Re-
dução de danos: estratégias práticas para lidar com com-
portamentos de alto risco. Tradução Daniel Bueno. Porto
Alegre: Artes Médicas Sul, IX-XII, 1999.
9. Cruz MS, Ferreira SMB. Determinantes socioculturais do uso
abusivo de álcool e outras drogas: uma visão panorâmica.
In: Cruz MS, Ferreira SMB. (orgs.) Álcool e drogas: usos,
dependência e tratamentos. Rio de Janeiro: Edições Ipub/
Cuca; 2001, p. 95-113.
10. Darke S, Hall W, Heather N, Ward J, Wodak A. Reliability and
validity of a scale to measure HIV risk behavior among
intravenous drug users. Aids 1991; 5(2): 181.
11. Des Jarlais DC, Firedman SR, Sotheran JL, Wenston J, Marmor
M, Yancovitz SR, Frank B, Beatrice S, Mildvan D. Continuity
and change within an HIV epidemic: injecting drug users
in New York City. JAMA 1994.
12. Institute of Medicine. Federal regulation of methadone
treatment. Washington, DC: National Academy Press, 1995.
13. Joseph H. The criminal justice system and opiate addiction: a
historical perspective. In: Leukefeld CG, Tims FM. (eds.).
Compulsory treatment of drug abuse: research and clinical
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 361
 Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas
practice. Rockville, MD: National Institute of Drug Abuse;
1988, p. 106-25.
14. Leuw E, Marshall I.H. Between prohibition and legalization:
the Dutch experiment in drug policy. New York: Kugler; 1994.
15. Lurie P, Reingold AL. The public health impact of needle exchange
programs in the United States and abroad. Berkeley: University
of California, Institute for Health Policy Studies, 1993, apud
Nadelmann E, McNeely J, Drucker E. International Perspectives.
In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod LG. Substance
abuse: a comprehensive textbook. 3. ed. Baltimore: Williams
& Wilkins; 1997, p. 22-39.
16. MacCoun RJ, Saiger AJ, Kahan JP. Drug policies and problems:
the promise and pitfalls of cross-national comparison. In:
Heather N, Wodak A, Nadelmann EA, O´Hare P. (eds.)
Psychoactive drugs and harm reduction: from faith to
science. London: Whurr Publishers; 1993.
17. Madux JF, Desmond DP. Methadone maintenance and recovery
from opioid dependence. American Journal on Drug and
Alcohol Abuse 1992; 18(1): 63-74.
18. Marlatt GA. Redução de danos: estratégias práticas para lidar
com comportamentos de alto risco. Tradução Daniel Bueno.
Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.
19. Mesquita F, Bueno R, Kral A, Reingold A, Lopes G, Haddad I,
Piconez D, Sanches M, Araújo PJ, Buchalla CM. Aids entre
usuários de drogas injetáveis na região metropolitana de
Santos na década de 1990. In: Ministério da Saúde (Secre-
taria de Políticas de Saúde/Coordenação Nacional de DST e
Aids). Brasil. A contribuição dos estudos multicêntricos fren-
te à epidemia de HIV/Aids entre UDI no Brasil: dez anos de
pesquisa e redução de danos. Brasília; 2001, p. 11-48.
20. Nadelmann EA. Cops across borders: the internationalization
of US criminal law enforcement. University Park, PA:
Pennsylvania State University College Press; 1993.
21. Nadelmann EA. Global prohibition regimes: the evolution of
norms in international society. Int Organization 1990; 44(4):
470-526.
22. Nadelmann E, McNeely J, Drucker E. International perspectives.
In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod LG. Substance
abuse: a comprehensive textbook. 3. ed. Baltimore: Williams
& Wilkins; 1997, p. 22-39.
23. Nadelmann EA. Thinking seriously about alternatives to drug
prohibition. Daedalus 1992; 121(3): 85-132.
24. Newman RG. Methadone treatment in narcotic addiction. New
York: Academic Press; 1997.
25. Normand J, Vlahov D, Moses LE. Preventing HIV transmission:
the role of sterile needles and bleach. Washington, DC:
National Academy Press; 1995.
26. Office of Technology Assessment. The effectiveness of Aids
prevention efforts . Washington, DC: US Government
Printing Office; 1995.
27. Proietti FA, Caiaffa WT, Proietti ABFC, Gonçalves VF, Eller REM,
Guimarães MDC. Estudo soro epidemiológico. In: Caiaffa
WT et al. Projeto Ajude-Brasil: avaliação epidemiológica dos
usuários de drogas injetáveis dos projetos de redução de
danos (PRD) apoiados pela CN-DST/Aids. Ministério da Saú-
de (Coordenação Nacional de DST e Aids). Brasil. Brasília;
2001, p. 137-49.
362 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Cruz et al.
28. Sáad AC. Um estudo sobre o atendimento ao toxicômano na
cidade do Rio de Janeiro: [dissertação]. Rio de Janeiro: Ins-
tituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Ja-
neiro; 1993.
29. Sáad AC. O discurso da droga e a droga na história de pacien-
tes em tratamento no Brasil e nos Estados Unidos. [tese].
Rio de Janeiro: Instituto de Psiquiatria da Universidade Fe-
deral do Rio de Janeiro; 1998.
30. Selwyn PA, Feiner C, Cox CP, Lipschutz C, Cohen RL. Knowledge
about Aids and high risk among intravenous drug users in
New York City. Aids 1987; 1(4): 247-54.
31. Staples P. Reduction of alcohol- and drug-related harm in
Australia: a government minister’s perspective. In: Heather
N, Wodak A, Nadelmann EA, O´Hare P. (eds.) Psychoactive
drugs and harm reduction: from faith to science. London:
Whurr Publishers; 1993.
32. Stares PB. Global habit: the drug problem in a borderless world.
Washington, DC: Brookings Institution; 1996.
33. Stimson GV, Fitch C. Qual a relação entre redução de demanda
e redução de danos? In: Baptista M, Cruz MS, Matias R.
(orgs.). Drogas e pós-modernidade. Rio de Janeiro: Eduerj
(no prelo). v. 2.
34. Szwarcwald CL, Bastos FI, Castilho EA. The dynamic of Aids
epidemic in Brazil: a spatio-temporal analysis, 1987-1995.
Braz J Infect Dis 1998; 2: 175-86, apud Bastos FI, Telles P,
Hacker M. Uma década de pesquisas sobre usuários de dro-
gas injetáveis e HIV/Aids no Rio de Janeiro. Parte I: Rumo a
uma epidemia sobre controle? In: Ministério da Saúde (Se-
cretaria de Políticas de Saúde/Coordenação Nacional de DST
e Aids). Brasil. A contribuição dos estudos multicêntricos
frente à epidemia de HIV/Aids entre UDI no Brasil: dez anos
de pesquisa e redução de danos. Brasília; 2001, p. 49-78.
35. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, Lorvick J. Syringe and needle
exchange as HIV/Aids prevention for injection drug users.
JAMA 1994; 271(2): 115.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Marcelo Santos Cruz
Avenida Venceslau Brás 71/fundos – Botafogo
CEP 22290-140 – Rio de Janeiro-RJ
e-mail: stoscruz@gbl.com.br
 Posicionamento da Unifesp
sobre redução de danos
E. A. Carlini

Resumo
Na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), vários grupos atuam na área de uso abusivo e dependência de álcool e
outras drogas: a Disciplina de Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas (Dimesad), criada pela união de dois setores – o Centro
Brasileiro de Informações sobre Drogas (Cebrid) e a Unidade de Dependência de Drogas (Uded) –, e, vinculados ao Departamen-
to de Psiquiatria –, os setores Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (Proad) e a Unidade de Atendimento a
Dependentes (Uniad). Durante a fase de preparação da reunião, várias discussões ocorreram nesses setores, sem que existisse
um consenso sobre a questão. Dada a riqueza das discussões, optamos por apresentar neste documento as diferentes reflexões
e o posicionamento desses grupos.

Unitermos
redução de danos; Unifesp; dependência de droga; tratamento

Summary
In the Federal University of São Paulo several groups are dealing with the problems of alcohol and drug abuse: the discipline of Medicine
and Sociology on Drug Abuse (Dimesad), composed of the Brazilian Center of Information on Psicotropic Drugs (Cebrid) and Unite of
Dependence of Drug (Uded), the Program of Attendance and Orientation of Dependent Persons (Proad) and the Unity of Attendance of
Dependent Persons (Uniad). Several previous meetings and discussions among these bodies were held, but a consensus was not reached on
harm reduction. As a consequence of this lack of consensus, the independent opinion of each of these bodies on the subject were published
separately.

Uniterms
harm reduction; Unifesp; drug addiction; treatment

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Posicionamento da Disciplina de Medicina

e Sociologia do Abuso de Drogas
Alexandro B. Guerra; Ana Cecília P. R. Marques; Ana Regina Noto; Beatriz M. V. Camargo; Eroy A. Silva; Hamer A. Palhares;
José Carlos Fernandes Galduróz; Marlene Asevedo; Maria Lucia O. Souza Formigoni; Solange A. Nappo

A redução de danos não deve ser confundida com dano se quer reduzir e como avaliar cientificamente
os contextos culturais, científicos e políticos nos quais o impacto de cada tipo de ação ou estratégia na
ela ocorre. Considerando que a falta de conceitos mudança de comportamentos de risco e na redu-
claros sobre redução de danos possa ser um proble- ção da disseminação de epidemias, assim como sua
ma para sua aceitação, implementação e avaliação, influência sobre os conceitos acerca do uso de dro-
é preciso discutir de modo aprofundado a questão e gas nas comunidades nas quais essas medidas são
avaliar sua efetividade15. É importante ter claro qual adotadas.

J . b r a s . p s i q u i a t r . vol. 52 (5): 363-370, 2003 363

 Posicionamento da Unifesp sobre redução de danos
As especificidades culturais são de suma im-
portância e devem ser consideradas nessas avali-
ações à medida que as primeiras estratégias de
redução de danos forem desenvolvidas, visando
a atingir usuários de drogas injetáveis, principal-
mente dependentes de opiáceos.
No Brasil, a maioria dos usuários de drogas
faz uso de álcool, maconha ou cocaína, reque-
rendo ações adequadas a este perfil. É preciso dis-
cutir quais são os nossos principais problemas para
determinar as ações de redução de danos prioritá-
rias e permitir um adequado planejamento de in-
vestimentos a curto, médio e longo prazos. Para
isso é necessário um esforço conjunto das autori-
dades dos sistemas de saúde, judiciário, de assis-
tência social, da comunidade universitária e de
profissionais atuantes na área, a fim de permitir a
adoção de medidas cientificamente embasadas
que permitam a melhor aplicação possível dos re-
cursos humanos e financeiros disponíveis.
Em resumo, a redução de danos pode e deve
ser incluída nos programas de saúde, desde que:
• sejam desenvolvidas pesquisas que comprovem
sua necessidade, sua efetividade e sua relação
custo/benefício;
• seja contextualizada, pois a cultura de cada lo-
cal influencia o modelo e o resultado de qual-
quer intervenção;
• não seja considerada o oposto de proibição, como
uma proposta de legalização das drogas.
Conceitos
Antes de enfocar a redução de danos propria-
mente dita, é importante elucidar alguns concei-
tos sobre prevenção.
1 ) Redução da oferta – medidas repressivas que
têm como objetivo a destruição e a proibição
de produção, importação ou venda de substân-
cias psicoativas ilícitas, por meio de policiamen-
to e aplicação das leis. Quanto às lícitas, em
geral, o objetivo é agilizar a vigilância sanitá-
ria no controle de prescrições.
2 ) Redução da demanda – são medidas plane-
jadas para diminuir os agravos à saúde decor-
rentes do consumo de drogas, além dos fato-
res de risco para o indivíduo na família, na
escola, na comunidade, no trabalho, evitando
ou diminuindo o uso.
3 ) Risco e dano – o que é dano e como isto se
relaciona com risco? Ambos têm sido usados
364 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini et al.
como sinônimos, embora não o sejam. Risco
pode ser definido como a possibilidade ou pro-
babilidade da ocorrência de um evento. Dano
se refere a uma conseqüência de um evento já
ocorrido.
4 ) Prevenção e redução de danos – ao apli-
carmos os conceitos de prevenção à área de
uso e abuso de drogas, podemos considerar:
š prevenção primária – não existindo o con-
sumo, engloba as ações que visam a evitar
ou retardar o início do consumo de drogas.
Ex.: campanhas educativas, divulgação de
informações, educação comunitária, limita-
ções impostas pela legislação, etc.;
š prevenção secundária – existindo algum nível
de consumo, as ações de prevenção secundá-
ria têm por objetivo evitar o aparecimento de
problemas decorrentes do uso, podendo en-
globar tanto ações que visam à redução ou in-
terrupção do consumo de drogas como ações
que visam a evitar conseqüências decorrentes
do uso, sem propor alteração do consumo. Ex.:
identificação precoce de um padrão de consu-
mo prejudicial, informação sobre níveis segu-
ros do consumo de álcool, detecção precoce
seguida por intervenções breves, campanhas
que propõem se beber, não dirija;
š prevenção terciária – em geral dirigida às
pessoas identificadas como dependentes, as
ações de prevenção terciária objetivam re-
dução das conseqüências, sejam elas bioló-
gicas, psicológicas ou sociais. Pode englo-
bar ações que visem à redução do consumo
(ex.: tratamento com meta de abstinência),
ou das conseqüências, sem propor altera-
ção de consumo. A prevenção terciária en-
globa tratamento, reabilitação e estratégias
de redução de dano.
Redução de danos
A Redução de danos (RD) é um conjunto de
ações ou estratégias voltadas para diminuir os ris-
cos e os danos decorrentes do uso de drogas a
partir de medidas que não envolvem a redução
do consumo, não exigindo abstinência20.
Objetivos da RD: as ações de redução de danos
visam, principalmente, a reduzir comportamentos
de risco associados ao uso de drogas, sendo prag-
máticas e de baixa exigência. Não têm como obje-
tivo a redução do consumo, mas sim a de outros
Carlini et al.
problemas a ele associados. Um exemplo clássico
desse tipo de ação é prover os usuários com serin-
gas limpas e preservativos, a fim de se evitar a trans-
missão de doenças infecto-contagiosas. Redução
de danos e minimização dos danos também são
expressões usadas como sinônimas, sendo mais
adequado utilizar o termo redução de danos ao se
referir ao conjunto de estratégias por meio das quais
se poderá minimizar o dano.
Outras ações de redução de danos envolvem
medidas que visam:
• à redução de acidentes (automobilísticos ou
por overdose);
• à redução de conseqüências sociais (como as
salas para uso de drogas supervisionadas pelo
sistema de saúde);
Posicionamento da Unidade de Atendimento
a Dependentes (Uniad)
Em relação à prevenção, existem dois braços
importantes:
1) redução do suprimento – medidas repressivas
que têm como objetivo a destruição, a proibi-
ção da produção, a importação e a venda de
SPP ilícitas por meio de policiamento e aplica-
ção das leis. Quanto às lícitas, em geral o obje-
tivo é agilizar a vigilância sanitária no controle
de prescrições e exigir a ampliação das bulas e
a capacitação dos comerciantes de remédios
quanto ao uso do álcool nas formulações;
2) redução da demanda – são medidas planeja-
das para diminuir o consumo, diminuindo,
conseqüentemente, os riscos para o indivíduo,
para a família e para a comunidade. Essa for-
ma de prevenção foi desenvolvida a partir do
modelo de doença e, portanto, propõe como
medidas preventivas a abstinência (prevenção
primária); a diminuição do uso (prevenção se-
cundária) e o tratamento com abstinência (pre-
venção terciária). Todos esses níveis de preven-
ção adotam a abstinência como meta e, mais
tarde, com a evolução do modelo de uso, am-
pliam sua intervenção para técnicas de redu-
Posicionamento da Unifesp sobre redução de danos
• à redução de conseqüências legais (ex.: mudan-
ça da lei, diferenciando usuários de traficantes).
A Dimesad entende que estratégias de re-
dução de danos podem ser utilizadas na pre-
venção secundária e terciária, como resumido
no Q uadro 11.
Quadro 1 – Estratégias de redução de danos
Prevenção Prevenção Prevenção
primária secundária terciária
Evitação Redução Redução
do consumo do consumo do consumo
Estratégias que não envolvem redução
do consumo = redução de danos
Marcelo Ribeiro; Ronaldo Ramos Laranjeira
ção do consumo e terapias de substituição para
alguns pacientes. A proposta de beber mode-
radamente é um exemplo, assim como a tera-
pia de reposição com adesivos de nicotina.
A redução de danos é um modelo de cuidados
com a saúde cujas ações ou estratégias estão volta-
das para diminuir os riscos e os danos decorrentes
do uso de drogas, a partir de medidas gerais, sem
reduzir o consumo8, 7, 17-19). Portanto esse modelo
não exige abstinência21. A redução de danos não
deve ser confundida com os contextos ideológicos,
culturais, científicos ou políticos nos quais ela ocor-
re, mas é necessário assimilá-los5, 9, 13, 14.
Existem alguns pressupostos éticos e teóricos
que consideramos fundamentais:
1) é importante preservar a vida humana e me-
lhorar os níveis de saúde do indivíduo e da po-
pulação;
2) não existem sociedades que não fazem ne-
nhum uso de drogas, portanto isto não deve
ser ignorado ou criminalizado;
3) tanto drogas lícitas como ilícitas podem promo-
ver danos com impacto individual e/ou social;
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 365
 Posicionamento da Unifesp
4) as pessoas têm direito à informação sobre dro-
gas com base em evidências científicas inte-
gradas ao contexto social;
5) os efeitos das drogas variam de acordo com
características individuais, podendo influenci-
ar seu equilíbrio e relações sociais, gerando
dano individual e/ou social;
6) em decorrência da variabilidade individual e
social, estratégias de baixa exigência precisam
ser utilizadas;
Posicionamento do Programa de Orientação
e Atendimento a Dependentes (Proad)
O Programa de Orientação e Atendimento a
Dependentes (Proad), fundado em 1987, é um
serviço do Departamento de Psiquiatria da Escola
Paulista de Medicina (Unifesp). Ao longo de sua
existência, o Proad vem desenvolvendo ativida-
des de assistência, ensino, pesquisa e prevenção
na área das dependências de substâncias lícitas e
ilícitas e algumas dependências não-químicas, tais
como jogo patológico e sexo compulsivo. O Proad
foi a primeira instituição ligada à universidade a
instituir um programa de redução de danos no
Brasil. Já contávamos, desde 1990, com um pro-
grama de formação de outreach workers – hoje
chamados redutores de danos –, profissionais que
saíam às ruas nos locais de concentração de usu-
ários de drogas injetáveis para ensinar-lhes técni-
cas de desinfecção de agulhas e seringas. Devido
aos impedimentos legais, não foi possível, na épo-
ca, adotar a troca de seringas e agulhas, regula-
mentação que ocorreu somente em 1998.
Em 1994, com o estabelecimento de um con-
vênio com o Ministério da Saúde (DST/Aids), o
Proad passou a coordenar ações preventivas rela-
cionadas ao abuso de drogas e à infecção pelo
HIV em nível nacional, com subsídios da Organi-
zação das Nações Unidas (UNDCP-ONU)/Banco
Mundial. Atualmente, estamos reestruturando o
programa de disponibilização de seringas aos
usuários de drogas injetáveis, o Programa de Re-
dução de Danos (PRD/Proad). Nesse programa,
identificamos, na rede de pacientes atendidos pelo
Proad, aqueles com potencial para atuarem como
366 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini et al.
7) quando o indivíduo não aceita ou não con-
segue reduzir o uso, aplica-se o modelo de
redução da demanda de problemas, a re-
dução de danos, na qual o consumo não é
abordado.
Na Uniad, a estratégia de redução de danos é
utilizada na prevenção terciária, dentro do trata-
mento formal, cuja meta ideal é a abstinência. As-
sim, é aplicada em uma etapa inicial e ou inter-
mediária, visando à abstinência.
Fernanda Moreira; Dartiu Silveira
voluntários no PRD/Proad. Esses pacientes podem
ser usuários de drogas injetáveis (UDI) ou ex-UDI,
ou, ainda, usuários de drogas que tenham pene-
tração na rede social dessa população-alvo. A par-
tir dessa identificação, os redutores de danos
(agentes de saúde) serão capacitados, pela equi-
pe do Proad e por profissionais colaboradores,
para abordar usuários de drogas injetáveis, distri-
buir seringas e agulhas estéreis e descartáveis,
promovendo práticas de uso seguro de drogas e
aconselhamento para a prática de sexo livre de
riscos. Contamos, há cinco anos, com um grupo
de acolhimento de redução de danos dentro de
nossa sede. Esse grupo é voltado para usuários de
drogas ilícitas, entre 18 e 25 anos, que não dese-
jam, em princípio, interromper o uso de drogas,
mas discutir formas de uso controlado com o
objetivo de realizá-lo com o menor risco possível.
Freqüentemente observamos que vários dos
freqüentadores desse grupo acabam se engajando
no tratamento, visando a abandonar o uso de
drogas. Segundo dados do Ministério da Saúde,
23% dos usuários atendidos pelos PRD procuram
tratamento para dependência química.
Nossa instituição vem desenvolvendo trabalhos
de pesquisa na área que incluem os seguintes proje-
tos, concluídos ou em andamento: uso terapêutico
de cannabis na dependência do crack; investigação
do risco de contaminação pelo HIV entre usuários
de crack; a overdose de cocaína na perspectiva do
usuário; fatores preditivos de suicídio entre depen-
dentes de álcool e drogas; transtorno de atenção
Carlini et al.
em usuários de drogas; comportamento sexual de
risco para Aids entre usuários de cocaína e crack;
fatores de risco para a infecção pelo HIV e outras
doenças sexualmente transmissíveis (DST) entre de-
pendentes; comportamentos autodestrutivos em
usuários de álcool e drogas; violência familiar e abu-
so de álcool e drogas; fatores de risco para abuso de
drogas em crianças de rua; alterações psiquiátricas
e neuropsicológicas em adolescentes usuários de
ayahuasca em contexto ritual religioso; alterações
eletrocardiográficas em pacientes usuários de coca-
ína (monitorização eletrocardiográfica ambulatorial
– holter); prevenção do uso indevido de drogas (co-
nhecimentos e atitudes de coordenadores pedagó-
gicos de escolas públicas de ensino fundamental da
cidade de São Paulo) redução de danos ou guerra
às drogas, comparando-se modelos de prevenção;
situações relacionadas ao uso indevido de drogas
nas escolas públicas da cidade de São Paulo (uma
abordagem do universo escolar).
Redução de danos:
o ponto de vista do Proad
No século passado, três ocorrências favoreceram
uma nova forma de abordar o problema do uso
indevido de substâncias psicoativas no mundo: em
1926, no Colégio de Médicos Britânicos/Comitê
Rolleston, começou-se a prescrever heroína e serin-
gas para os dependentes de heroína; em 1984, na
epidemia de HIV e hepatite B entre usuários de dro-
gas injetáveis na Holanda, medidas sanitárias derru-
baram o preconceito de que os dependentes quími-
cos não responderiam a intervenções de prevenção;
e houve expansão da estratégia de troca de seringas
em vários países do mundo.
A essa nova abordagem deu-se o nome de re-
dução de danos. Atualmente o movimento de re-
dução de danos (RD) vai muito além dos progra-
mas de disponibilização de seringas para usuários
de drogas injetáveis. Podemos pensá-lo como um
paradigma que permeia diversos aspectos do traba-
lho na área de uso e abuso de substâncias psicoativas.
Segundo Andrade1, “redução de danos é uma
política de saúde que se propõe a reduzir os prejuí-
zos de natureza biológica, social e econômica do
uso de drogas, pautada no respeito ao indivíduo
e no seu direito de consumir drogas”.
A posição do Proad foi considerar a redução
de danos como um paradigma que permeia todo
o seu trabalho.
Posicionamento da Unifesp
Em sua tese, Bravo2 afirma existirem atualmente
dois discursos contrapostos a respeito do consumo
de drogas: o discurso tradicional, ligado a posturas
repressivas, focalizando predominantemente as dro-
gas ilegais e criminalizando o usuário – a chamada
guerra às drogas; e um novo discurso, denominado
redução de danos, que não tem como objetivo a
eliminação total do consumo, mas a diminuição dos
efeitos prejudiciais do mesmo, priorizando a saúde
dos sujeitos e da comunidade em geral. Esse movi-
mento aceita que “bem ou mal, as drogas lícitas e
ilícitas fazem parte deste mundo, e escolhe traba-
lhar para minimizar seus efeitos danosos ao invés de
simplesmente ignorá-los ou condená-los”6. Na RD,
o critério de sucesso de uma intervenção não segue
a lei do tudo ou nada, sendo aceitos objetivos parci-
ais. As alternativas não são impostas de cima para
baixo, por leis ou decretos, mas são desenvolvidas
com participação ativa da população beneficiária da
intervenção. O denominador comum das ações den-
tro da RD é a postura compreensiva e inclusiva, as
abordagens amigáveis ao usuário12. Cabe ressaltar
que, na visão partilhada pelo Proad, a RD não se
contrapõe ao modelo que visa à abstinência de dro-
gas, mas o considera uma das estratégias possíveis
entre várias outras.
O Quadro 2 compara a política de guerra às
drogas com o movimento de redução de danos,
tendo sido elaborado com informações sintetiza-
das por Wodak22 e apresentadas por Bravo2.
Segundo Silveira e Silveira16, o movimento da
redução de danos apresenta como objetivos gerais:
evitar, se possível, que as pessoas se envolvam com
o uso de substâncias psicoativas; se isto não for pos-
sível, evitar o envolvimento precoce com o uso de
drogas, retardando-o ao máximo; para aqueles que
já se envolveram, ajudá-los a evitar que se tornem
dependentes; para aqueles que já se tornaram de-
pendentes, oferecer os melhores meios para que
possam abandonar a dependência; e se, apesar de
todos os esforços, eles continuarem a consumir dro-
gas, orientá-los para que o façam da maneira me-
nos prejudicial possível. Dessa forma, consideramos
a redução de riscos e a redução de danos partes de
um mesmo continuum onde estão englobadas as
estratégias de prevenção nos vários níveis – primá-
rio, secundário e terciário – bem como todas as in-
tervenções de atendimento ao usuário, incluindo tra-
tamento e reinserção social.
Na visão do Proad, em um tratamento da de-
pendência química pautado nos princípios da re-
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 367
 Posicionamento da Unifesp
Quadro 2 – Comparação entre a política de guerra às drogas e o movimento de redução de danos
Redução de riscos e danos
Aceita a inevitabilidade de um determinado nível de consumo na sociedade,
define seu objetivo primário, como reduzir as conseqüências adversas desse
consumo
Enfatiza a obtenção de metas subótimas a curto e médio prazos
Ação dentro da visão tradicional da saúde pública
Vê os usuários como membros da sociedade e almeja reintegrá-los
à comunidade
Enfatiza a mensuração de resultados no âmbito da saúde e da vida em
sociedade, freqüentemente com metas definidas e objetivos determinados
Implementa as suas intervenções com envolvimento relevante
da população-alvo
Enfatiza a importância da cooperação intersetorial entre instituições do âmbito
jurídico-político e da saúde
Enfatiza a prevenção e o tratamento de usuários de drogas, fazendo com que
as atividades de repressão se dirijam basicamente ao tráfico em grande escala
Julga que as atividades educativas referentes às drogas devam ser de
natureza factual, ter credibilidade junto à população-alvo, basear-se em
pesquisas e traçar objetivos realistas
Inclui drogas lícitas como o álcool e o tabaco
Dá preferência à utilização de terminologia neutra, não-pejorativa e científica
dução de danos, os usuários são acolhidos den-
tro das suas demandas e possibilidades. Isso in-
clui a possibilidade de modificação do padrão de
uso e da substituição da droga de abuso por ou-
tra com a qual o usuário consiga estabelecer um
padrão de uso menos danoso, sem excluir a pos-
sibilidade da abstinência. A substituição de dro-
gas pode incluir tanto drogas lícitas (prescrição
de metadona para usuários de opióides e de ben-
zodiazepínicos para dependentes de álcool) quan-
to ilícitas (acompanhar o uso de maconha que
usuários de crack e cocaína fazem no sentido de
tentar controlar sua fissura). As metas intermedi-
árias são destinadas aos pacientes que não dese-
jam ou não conseguem, temporariamente ou não,
abandonar o uso de drogas. A busca pelo uso
moderado ou controlado da substância em ques-
tão é, em princípio, uma estratégia possível no
atendimento ao dependente de qualquer substân-
cia. No enfoque da RD, a individualidade do usu-
ário é considerada e ele participa da construção
do seu modelo de recuperação, podendo ainda
vir a atuar como redutor de danos na recupera-
ção de seus pares (outros usuários). O Proad con-
sidera essencial a continuidade das pesquisas so-
bre essas novas formas de intervenção.
368 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini et al.
Guerra às drogas
Parte do pressuposto de que é possível se chegar a uma
sociedade sem drogas
Enfatiza a obtenção de metas ótimas a longo prazo
Predominância de ações jurídico-políticas, sendo restritas
as de saúde
Vê os usuários de drogas como marginais perante a
sociedade
Enfatiza o enfoque na mensuração da quantidade de
droga consumida
As intervenções são planejadas fundamentalmente por
autoridades governamentais
Orientação política populista
Enfatiza a eliminação da oferta de drogas sem admitir a
existência de diferentes padrões de uso das mesmas
As atividades educativas veiculam uma mensagem única:
Não às Drogas
Restringe-se ao uso de drogas ilícitas
Dá preferência à utilização de termos veementes e valorativos
Ao colocarmos o status legal das drogas em
uma posição secundária nesta discussão, estamos
assumindo uma posição bastante clara: no tocante
à legislação, o Proad defende a descriminalização
do usuário de qualquer droga, assumindo que o
ato de consumir drogas, por si só, não pode ser
considerado um delito. Somente poderia ser pe-
nalizado o usuário que eventualmente viesse a co-
meter um crime 11 . Cabe esclarecer que
descriminalizar diz respeito a despenalizar (não
mais tornar alvo de sanção penal) o indivíduo que
usa ou porta a droga para uso próprio, não im-
portando se é um usuário ocasional ou um de-
pendente. Diferentemente, legalizar refere-se a
medidas mais amplas que despenalizam igualmen-
te a produção e a comercialização dos tóxicos4.
O Proad considera a descriminalização das dro-
gas uma importante medida de redução de da-
nos: “a descriminalização do uso de drogas, em
nosso entender, poderia ser, por um lado, fator
de integração do usuário na sociedade e, por ou-
tro, acabaria com o estigma marginalizante da
droga”4. Dentro da mesma linha de coerência, o
Proad coloca-se frontalmente contra intervenções
coercitivas junto a usuários, como a justiça tera-
pêutica. Essa proposta “baseia-se numa relação
 Carlini et al.
crime e castigo, obrigatoriedade e punição, numa
filosofia que ingenuamente acredita que uma lei
criminal é capaz de per se inibir o uso”, não dife-
renciando o dependente químico do usuário oca-
sional, além de propor uma forma de tratamento
que não admite a possibilidade da recaída como
fenômeno inerente ao processo de recuperação10.
Quanto às práticas de redução de danos na co-
munidade, os benefícios da prática de disponibi-
lização de seringas e demais insumos aos usuários
de drogas injetáveis, de eficácia amplamente com-
provada, levam o Proad a considerar imprescindível
sua adoção dentro de um modelo de intervenção
abrangente. Com relação à distribuição de cachim-
bos para usuários de crack, faltam ainda pesquisas
que justifiquem ou condenem a prática.
Na opinião do Proad, a redução de danos não
deve se restringir às drogas ilícitas, defendendo
no entanto que as muitas iniciativas já existentes
devam ser reforçadas, como as campanhas para
evitar a direção de veículos sob efeito de álcool e
Referências
1. Andrade TM, Dourado MI, Farias AH, Castro BG. Redução de
danos e redução da prevalência de infecção pelo HIV entre
usuários de drogas injetáveis em Salvador-Bahia. In: A con-
tribuição dos estudos multicêntricos frente à epidemia de
HIV/AIDS entre UDI no Brasil: 10 anos de pesquisa e redu-
ção de danos. Ministério da Saúde. Brasil. Secretaria de
Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS.
Brasília: Ministério da Saúde 2001; 95-114.
2. Bravo OA. Discurso sobre drogas nas instituições do Distrito
Federal [tese]. Brasília: Universidade de Brasília; 2000.
3. Carlini-Cotrim B. A escola e as drogas: o Brasil no contexto
internacional [tese]. Psicologia Social. São Paulo: Pontifícia
Universidade Católica de São Paulo; 1992.
4. Costa PF. Aspectos legais do consumo. In: Bucher R. As drogas
e a vida. São Paulo: EPU; 1988, p. 39-45.
5. Des Jarlais DC. Harm reduction: a framework for incorporating
science into drug policy [editorial]. American Journal of
Public Health 1995; 85(1): 10-1.
6. Harm Reduction Coalition. 2002-2003[WEBPAGE]. URL: http://
www.harmreduction.org/ Webpage acessada em: 7/11/
2002.
7. Heather N, Wodak A, Nadelmann E, O’Hare P. Psychoactive drugs
& harm reduction: from faith to science. British Library;
1992, p. 3-34, .
8. Kreitman N. Alcohol consumption and the prevention paradox.
British Journal of Addiction 1986; 81: 353-63.
9. Leuw E, Marshall IH. Between prohibition and legalization: the
dutch experiment in drug policy. New York: Kugler; 1994.
Posicionamento da Unifesp
a restrição de venda de bebidas alcoólicas a me-
nores e em estradas.
Indiscutivelmente, a redução de danos é um
tópico importante no campo das dependências quí-
micas, seja como paradigma de referência, seja
como conjunto de estratégias de intervenção. O
Proad propõe ainda que a RD seja incluída no cur-
rículo de todos os cursos na área de dependências
químicas. Defende ainda o estímulo à produção
de conhecimento no campo da redução de danos.
Segundo Carlini-Cotrim3, “houve um aumen-
to de quase 12 vezes, entre as décadas de 1960 e
1980, na quantidade de artigos publicados (no
jornal O Estado de São Paulo) sobre drogas, álco-
ol e tabaco”. Tal interesse da mídia, por outro lado,
não se traduziu em melhoria da qualidade das re-
portagens, que muitas vezes veiculam informa-
ções distorcidas e tendenciosas. O Proad reconhe-
ce, assim, a necessidade de um trabalho contínuo
junto à mídia, visando a reduzir os danos relacio-
nados à veiculação de informações equivocadas.
10. Maierovitch W. Justiça terapêutica – entrevista Dr. Walter
Maierovitch. Webpage acessada em: 10/08/2003; http://
w w w. p s i c o l o g i a - o n l i n e . o r g . b r / a t u a l i d a d e s /
materias.cfm?id_area=460.
11. Maierovitch W. Drogas sem lei no Brasil. Correio Brasiliense.
Brasília, quinta-feira,17 de janeiro de 2002. Webpage
acessada em: 10/08/2003; http://www2.correioweb.com.br/
cw/2002-01-17/mat_28927.htm.
12. Marlatt GA. Redução de danos: estratégias práticas para lidar
com comportamentos de alto risco. Porto Alegre: Artes
Médicas Sul; 1999.
13. Nadelmann EA. Thinking seriously about alternatives to drug
prohibition. Daedalus 1992; 121(3): 85-132.
14. Nadelmann EA. Commonsense drug policy. Foreign Affairs
1998; 77(1): 111-26.
15. Newcombe R. The reduction of drug related harm. A conceptual
framework for theory, practice and research. In: O’Hare P
et al., editors. The reduction of drug related harm. London:
Routledge; 1992.
16. Silveira EDX, Silveira DX. Um guia para a família. Brasília: Presi-
dência da República - Secretaria Nacional Antidrogas; 2001.
17. Strang J. Drug use and harm reduction: responding to the
challenge. In: Heather N, Wodak A, Nadelmann E, O’Hare
PA, editors. Psychoactive drugs & harm reduction. London:
Whurr Publishers; 1993, p. 3-20.
18. Stimson GV. Has the kingdom averted an epidemic of HIV –
infection amongst drug injectors? [editorial]. Addiction
1996; 91(8): 1085-8.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 369
 Posicionamento da Unifesp Carlini et al.

19. Stimson GV, Choopanya K (in press). Global perspectives on 22. Wodak A, Lurie P. A tale of two countries: attempts to control
drug injecting. In: Stinson GV, des Jarlais DC, Ball A, editors. HIV among injecting drug users in Australia and the United
Drug injecting and HIV infection: global dimensions and States. Journal of Drug Issues 1997; 27(1): 117-34.
local responses.
20. World Health Organization Collaborative Study Group. An
international comparative study on HIV seroprevalence and
risk behaviours. Bull On Narc 1993; 45(1): 19-46.
21. Wodak A, Sauders W. Harm reduction means what choose it to
mean [editorial]. Drug and Alcohol Review 1995; 14: 269-71. Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Endereço para correspondência

Ana Cecília P. R. Marques
Rua Napoleão de Barros 925/térreo
CEP 04024-002 – São Paulo-SP
Tel.: (11) 5539-0155 ramal 163

370 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003

 Redução de danos e tratamento de
substituição: posicionamento da Rede
Brasileira de Redução de Danos
Harm reduction and substitution treatment: the position of
Brazilian Harm Reduction Network
Edward MacRae1; Monica Gorgulho2

Resumo
A Rede Brasileira de Redução de Danos (Reduc) acredita que a questão das drogas deve ser entendida de maneira ampla, que
inclua os aspectos sociais, políticos e econômicos, ao lado daqueles que enfocam a saúde em sentido estrito. Similarmente, riscos
e danos devem também ser entendidos de maneira ampla, cuidando-se para não impor definições demasiadamente estritas
sobre o que seja redução de danos. A redução de danos deve ser baseada em uma abordagem simpática, isenta de moralismo e
centrada em um trabalho comunitário que, embora possa propor novos padrões e modos de uso, reconheça a importância da
escala de valores do usuário e de seu conhecimento sobre drogas. Embora favorável, em princípio, a tratamentos de substituição
e de manutenção, consideramos que, na ausência do uso de heroína de porte significativo no Brasil, restam ainda neste país
muitas questões a serem abordadas sobre o tema. Quanto ao tratamento de substituição, o presente estado de ilegalidade e
intolerância legal e cultural em relação ao uso da Cannabis vem impossibilitando a continuação de estudos sobre sua aplicabilidade
como substituto do crack. Uma das medidas mais importantes a serem tomadas seria a descriminalização do uso de drogas e a
discussão ampla, informada e democrática de medidas alternativas de controle da oferta dessas substâncias.

Unitermos
redução de danos; tratamento de substituição; tratamento de manutenção; descriminalização; crack; Cannabis; heroína; metadona

Summary
Rede Brasileira de Redução de Danos (Reduc) believes that the drug question must be understood in all its breadth, including the
cultural, social, political, economic concerns alongside those strictly focused on health. Similarly, risks and damages must also be understood
broadly and care must be taken not to impose too restrictive a definition on harm reduction. Harm reduction must be based on a sympathetic,
nonjugemental approach, centred around community work that although it may propose new patterns and modes of use, recognises the
importance of the users´ values and knowledge about drugs. Although sympathetic in principle to substitution and maintenance treatments,
we consider that in the absence of a sizeable heroin problem in Brazil, many questions on the subject are yet to be further discused in this
country. As for substitution tratment for other substances, the present state of legal and cultural intolerance towards the use of Cannabis
has been rendering it impossible to carry out further research on its use as a substitute to crack. One of the most important measures yet to
be taken would be the decriminalization of drug use and widespread informed democratic discussions on alternative measures of control
over drug supply.

Uniterms
harm reduction; substitution treatment, maintenance treatment; decriminalisation; crack cocaine; Cannabis; heroin; methadone

1Vice-presidente da Rede Brasileira de Redução de Danos; doutor em antropologia social; professor adjunto da Faculdade de Filosofia e Ciências
Humanas da Universidade Federal da Bahia (UFBA); pesquisador associado do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (Cetad).
2Mestre em Psicologia; diretora da Associação Internacional de Redução de Danos (IHRA).

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 371-374, 2003 371

 Redução de danos e tratamento de substituição: posicionamento da Rede Brasileira de Redução de Danos
A discussão sobre tratamento de substituição
ainda é incipiente no Brasil, dificultando o deba-
te até mesmo dentro da instituição que, por na-
tureza, muito se interessa por ele, a Rede Brasilei-
ra de Redução de Danos (Reduc). Não temos ainda
um posicionamento sobre detalhes específicos re-
ferentes a esta prática, mas somos claramente fa-
voráveis a que o tratamento de substituição seja
considerado, quando relevante, alternativa de aten-
dimento à toxicomania, em sua proposta ampla.
Nestas condições, temos algumas reflexões a ofe-
recer para a discussão do tema.
Primeiramente, consideramos que a redução de
danos é um conceito em aberto, ao qual podem ser
atribuídos diversos significados. Ilustra isso o fato
de diferentes autores identificarem suas origens nas
mais diferentes épocas, oscilando entre a Antigüida-
de, as décadas de 1920 ou 1980. A Reduc entende
o conceito menos como uma série de diretrizes es-
pecíficas para condutas no atendimento a toxicô-
manos e mais como postura de princípios em rela-
ção aos inúmeros problemas relacionados à maneira
como nossa sociedade vem abordando a questão
das drogas. Concebemos que as noções de risco e
dano devam ser entendidas em sua relatividade. As
ciências sociais, que já vêm tratando exaustivamen-
te destes temas, têm mostrado como a
hierarquização de riscos em geral sempre depende
do ponto de vista de quem os está avaliando e, mais
importante de tudo, que se deve ter em vista a im-
possibilidade de se prever com certeza os resultados
a médio e longo prazos tanto de práticas individuais
quanto políticas. Assim, autores como a antropólo-
ga Mary Douglas consideram que mais do que ten-
tar prever todos os desfechos para determinadas
ações, a estratégia mais sensata seria reforçar a
resiliência da sociedade, ou seja, a maneira de se
manter a sua natureza original através da adapta-
ção a novas situações1. Portanto consideramos da
maior importância manter uma postura que preser-
ve a diversidade de concepções sobre a questão, seus
problemas e possíveis soluções. Preocupam-nos os
esforços de alguns setores que, respaldados no pres-
tígio social adquirido pelo discurso médico, buscam
definir de maneira categórica, a partir de um ponto
de vista estrito, quais os riscos apresentados pelo uso
de drogas e quais as maneiras de enfrentá-las que
possam, com legitimidade, vir a ser adotadas.
A Reduc chama atenção para a importância da
ampla experiência que vem sendo acumulada pelo
movimento social de redução de danos. Este, além
do crescente valor que vem adquirindo em nível in-
372 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
MacRae & Gorgulho
ternacional, já congrega no Brasil vários milhares de
colaboradores dos mais diversos estratos sociais e pro-
fissionais, agrupados ao redor de duas associações
nacionais, 17 redes regionais e mais de cem progra-
mas de redução de danos espalhados por todo o país.
Chama atenção também para o fato de o trabalho
que vem sendo realizado por este movimento ser atu-
almente um dos mais estudados e avaliados no cam-
po de saúde pública. Consolidam-se, assim, as suas
posições nos debates que vem travando com outras
categorias, muitas das quais, além de carecerem de
maiores experiências nesta área específica, até recen-
temente se posicionavam contrárias a ele, chegando,
em certos casos, a tentar desqualificar ações e discur-
sos de seus proponentes.
A Reduc considera que as questões referentes
ao uso de drogas não podem ser restritas a dis-
cussões sobre condutas a serem adotadas em re-
lação a indivíduos que apresentam quadros de to-
xicomania ou o risco de contraírem o HIV e outras
doenças sexualmente transmissíveis. Atualmente
os graves problemas de segurança pública, entre
os quais as crises que vem sofrendo o Rio de Ja-
neiro, assim como outras cidades brasileiras, nos
fornecem uma lembrança constante da varieda-
de de danos necessitando de redução ou
minimização. Revelam também a imbricação dos
seus vários aspectos, o que torna fúteis as tentati-
vas de abordá-los como se fossem estanques.
Consideramos que a humanidade sempre usou
substâncias psicoativas com as mais variadas e im-
portantes finalidades, e que não seria viável, ou até
desejável, que seu uso fosse descartado, como preco-
nizam alguns segmentos mais radicais da sociedade
(lembremos que vinho, café e anestésicos, por exem-
plo, são substâncias psicoativas essenciais à nossa vida
física, social ou cultural). Partimos do posicionamen-
to de que a abordagem mais indicada para a questão
das drogas seja aquela que prioriza a redução dos
danos decorrentes deste uso, que acreditamos ser ine-
vitável para a maioria das pessoas. Entendemos que o
bom senso dita que a redução dos danos, concebi-
dos de forma ampla e incluindo aspectos sociais, cul-
turais, políticos, econômicos e sanitários, deva ser o
objetivo principal a ser atingido por uma política so-
bre drogas. Cremos que os controles da oferta e do
consumo devam ser concebidos somente como pos-
síveis estratégias pontuais a serem aplicadas nos ca-
sos em que seja demonstrada de maneira científica a
real necessidade de se restringir, desta forma, a liber-
dade do conjunto dos membros da sociedade. Con-
sideramos também arbitrária a diferenciação feita atu-
MacRae & Gorgulho Redução de danos e tratamento de substituição: posicionamento da Rede Brasileira de Redução de Danos
almente entre as drogas lícitas e ilícitas e propomos
que todas devam ser contempladas numa política para
as drogas (e não antidrogas). Esta deve ser regida por
considerações de cunho estritamente democrático,
assim como devem ser as medidas implementadas
na sua execução.
Concebemos a questão da toxicomania e de
outros problemas decorrentes ou associados ao uso
de substâncias como sendo de natureza biopsicos-
social, levando-nos a criticar a expressão dependên-
cia química como sendo demasiadamente reduto-
ra. Isso porém não significa que rejeitemos a noção
de que, certas dependências têm seu lado orgânico
e que, no caso dos opióides, por exemplo, deve-se
enfrentar a questão da tolerância e, ainda, que uma
das maneiras de se fazer isso seja através do uso de
substâncias que atuem como substitutas. No entan-
to existem várias questões a serem ainda debatidas
em maior profundidade no que concerne a trata-
mento de substituição, como, por exemplo:
a) o tratamento de substituição é válido somente
para drogas que provocam dependência físi-
ca, ou podemos considerá-lo útil também para
tratar casos em que a dependência seja mais
de ordem psicológica ou social;
b) deve-se pensar em tratamento de manutenção
(onde se prevê a continuação em longo prazo
do uso de uma substância causadora de de-
pendência, talvez até a droga originalmente
usada pelo paciente, heroína, por exemplo) ou
somente numa substituição provisória por ou-
tra droga da mesma categoria. Não se pode
deixar sem resposta a suspeita levantada, mui-
tas vezes, contra certas drogas de substituição,
como a metadona, acusadas de fazer mais mal
do que as originalmente usadas pelo paciente;
c) programas de substituição devem ter alto ou bai-
xo limiar? Consideramos que caracterizam bai-
xo limiar: facilidade de entrada, orientação à re-
dução dos danos, ter como objetivo principal o
alívio de sintomas e fissura e a melhoria na quali-
dade de vida dos pacientes, assim como a oferta
de uma gama de opções de tratamento. Progra-
mas de alto limiar seriam aqueles em que é mais
difícil ingressar, ou com critérios de seleção exi-
gentes, orientados para a abstinência (incluindo
abstinência de metadona ou outras drogas de
substituição), inflexibilidade nas opções de trata-
mento, adoção de controles (de urina, etc.) para
detecção de uso, política de expulsão rígida para
recaídas, psicoterapia ou aconselhamento com-
pulsórios;
d) um dos problemas sérios com vários programas
de substituição é o seu uso como forma de con-
trole social, chantageando-se o usuário com a
ameaça de cortar a sua prescrição da droga de
substituição se ele incorrer em deslizes, como re-
caídas, violência ou tráfico. Isso nos parece agre-
dir a própria dignidade do ser humano;
e) que fazer quando as drogas de substituição
mais recomendáveis são ilícitas, como a
Cannabis, por exemplo?
A Reduc considera necessário questionar a pri-
mazia freqüentemente atribuída ao saber médi-
co. Assim, suas propostas sempre enfatizam, além
da necessidade de combater a exclusão social, a
importância do protagonismo dos usuários de
drogas tanto através de sua participação na
conceituação e discussão dos problemas quanto
na implementação das ações. Consideramos tam-
bém da maior importância envolver as comuni-
dades usuárias nesse trabalho, promovendo pa-
drões de uso de menor risco. No decorrer dos anos
a experiência de redução de danos vem demons-
trando a importância de se estabelecer um diálo-
go verdadeiro com os usuários de drogas, evitan-
do estabelecer uma posição de confronto com
seus valores centrais (ou seja, evitando trazer men-
sagens puramente negativas ou repressivas sobre
o uso de substâncias psicoativas). Devemos, ao
invés, buscar contribuir para modificações pon-
tuais em certos aspectos das práticas de uso, não
deixando de reconhecer o valor geral do seu co-
nhecimento empírico de questões relacionadas ao
uso, lícito ou ilícito, dessas substâncias.
Sabemos que há algum tempo os centros mé-
dicos de maior importância vêm adotando postu-
ras deste tipo. Assim a Universidade Federal de
São Paulo (Unifesp), por exemplo, tem realizado
pesquisas com populações indígenas para apren-
der com elas as possibilidades de uso medicinal de
uma grande variedade de plantas nativas de suas
regiões. Outras pesquisas sobre o uso de cocaína e
seus derivados também se voltaram para o que se
poderia chamar a cultura da coca.
Discordamos das generalizações que preconizam
a abstinência do uso de drogas como a meta ideal.
Clínicos e pesquisadores têm constatado que fre-
qüentemente o uso de drogas ilícitas consiste numa
espécie de automedicação psiquiátrica por parte de
usuários que encontram neste recurso uma manei-
ra de aliviar seu sofrimento, e a sua interrupção pode
levar a agravamentos de sua condição. Considera-
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 373
 Redução de danos e tratamento de substituição: posicionamento da Rede Brasileira de Redução de Danos
mos que tal recurso deva ser entendido de maneira
respeitosa, e não rejeitado sumariamente com a
imposição de programas de tratamento voltados
unicamente para a abstinência. Desta forma, em
muitos casos, tratamentos de substituição ou ma-
nutenção seriam recomendáveis. A Reduc questio-
na também a classificação automática do uso de
drogas ilícitas como uma patologia per se. Conside-
ramos que o status legal de muitas substâncias
psicoativas é mais bem entendido a partir de análi-
ses de cunho histórico e social do que médico.
Assim, a clínica não seria um ponto adequa-
do a partir do qual realizar-se-iam estudos sobre
o uso de drogas. Por isso a necessidade de se fa-
zer pesquisas na população em geral, como le-
vantamentos domiciliares ou escolares. Igualmen-
te, devem-se evitar generalizações e
recomendações sobre políticas de drogas basea-
das em premissas puramente clínicas. São conhe-
cidos os perigos da medicalização de problemas
de ordem social. A organização da sociedade não
pode ser pautada somente por considerações de
saúde pública.
Um dos fatores que mais dificultam o trabalho
de redução de danos, assim como de outras abor-
dagens de prevenção, é o status ilegal de diversas
drogas. Além de fomentar a arbitrariedade e a vio-
lência, a criminalização do uso leva a um maior iso-
lamento do usuário, dificultando o seu encaminha-
mento a tratamentos de saúde, nos casos em que
isso seria necessário, e o seu acesso a vários outros
direitos que lhe deveriam ser assegurados como ci-
dadão. Também torna mais difícil a prevenção atra-
vés do diálogo franco e da promoção de métodos
mais seguros de uso. Em relação a tratamentos de
substituição, dificulta sobremaneira a busca de subs-
tâncias alternativas ou regimes de uso da droga ori-
ginal que sejam mais adequados às suas necessida-
des sociais ou de saúde. Assim, por exemplo, tem
Referências
1. Douglas ME, Wildavsky A. Risk and Culture, an essay on the selection
of technological and environmental dangers. Berkley, Los
Angeles e Londres: University of California Press, 1982.
2. Labigalini Junior E. O uso de Cannabis por dependentes de crack:
um exemplo de redução de danos. In: Mesquita F, Seibel S
(orgs.). Consumo de drogas, desafios e perspectivas.
Hucitec: São Paulo, 2000. p. 173-84.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
374 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
MacRae & Gorgulho
sido muito difícil dar continuidade às indicações ini-
ciais, vindas tanto da clínica quanto do trabalho de
campo realizado com as populações usuárias, de que
o uso da Cannabis poderia ser um bom auxiliar no
tratamento de algumas droga-dependências. O úni-
co projeto nesse sentido, montado com respaldo
acadêmico no Brasil, foi realizado no Programa de
Orientação e Atendimento a Dependentes (Proad)
da Unifesp/EPM2, mas, apesar de os estudos apon-
tarem resultados positivos, têm faltado ousadia téc-
nica e política a outras instituições para replicá-los
perante o atual clima de intolerância.
Acreditamos que o Brasil cometeu grave equí-
voco ao ceder parte de sua soberania, submetendo-
se a uma convenção mundial que padroniza, de ma-
neira rígida e difícil de alterar, a abordagem da
questão das drogas. Hoje já existe uma forte discus-
são sobre a eficácia das convenções internacionais
para o controle de drogas, em um reconhecimento
de que o modelo de tratamento tailor-made, que já
se mostrou o mais eficaz em relação ao usuário de
drogas, deve valer também para as nações, cada qual
com suas especificidades e problemas, cada qual com
suas escolhas e soluções. Entendemos, com isso, que
o tratamento de substituição é mais um dos proble-
mas que têm sido definidos não por suas caracterís-
ticas próprias, mas exclusivamente por definições e
encaminhamentos generalistas, que tanto já prova-
ram sua eficácia discutível.
Finalmente, consideramos que algumas das
medidas mais importantes a serem tomadas se-
jam a revogação da criminalização do uso não-
medicamentoso de drogas e a abertura de am-
plas discussões sobre formas alternativas de
controlar o seu mercado. Isso possibilitaria um
verdadeiro e necessário avanço na discussão so-
bre a real eficácia dos modelos de atenção dirigi-
dos ao uso e abuso de substâncias psicoativas,
incluindo-se os tratamentos de substituição.
Endereço para correspondência
Mônica Gorgulho
Rede Brasileira de Redução de Danos (Reduc)
Alameda Madeira 258/604 – Alphaville
CEP 06454-010 – Barueri-SP
Tel: (11) 4195-0335
e-mail: info@reduc.org
 Redução de danos: Departamento e
Instituto de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da Universidade
de São Paulo
André Malbergier; Arthur Guerra de Andrade; Sandra Scivoletto

Resumo
O modelo de redução de danos vem sendo discutido intensamente em vários países do mundo, entre os quais o Brasil. Este
estudo, através de uma revisão de artigos listados no Medline, pretende embasar o parecer do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sobre o tema. Observou-se que existem evidências suficientes na literatura
para se considerar o modelo de redução de danos, baseado em programas de intervenção comunitária, acesso a seringas estéreis
e a tratamento, eficaz como estratégia de prevenção da infecção pelo HIV em usuários de drogas injetáveis em vários países do
mundo. O modelo de redução de danos vem sendo estudado com resultados promissores em projetos destinados a reduzir
danos associados ao uso excessivo de álcool em populações específicas. O uso do modelo em outras situações ainda necessita de
evidência empírica.

Unitermos
redução de danos; HIV; drogas; álcool

Summary
The harm reduction model has been discussed in many countries around the world, including Brazil. This study, using a Medline review,
intends to give support to elaborate a critical review on the subject by the Department of Psychiatry of the Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. There are sufficient evidences in the literature to consider the harm reduction model, based on community-based
intervention, access to sterile syringes and treatment, effective as a strategy to prevent HIV infection in injecting drug users in several
countries in the world. The harm reduction model has also been studied, with encouraging results, as a strategy to reduce harm associated
to binge alcohol use in specific populations. The use of the model in other situations still needs more empirical evidence.

Uniterms
harm reduction; HIV; drugs; alcohol

Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (Grea), Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP).

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 375-380, 2003 375

 Redução de danos: Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
O modelo de abordagem do uso de drogas
segundo a ótica de redução de danos vem sendo
discutido nos últimos anos em vários países do
mundo, entre os quais inclui-se o Brasil. Este mo-
delo passou a estar em evidência no final da dé-
cada de 1980 como uma resposta ao aumento
da prevalência da infecção pelo vírus da Aids (HIV)
em usuários de drogas injetáveis (UDI) em vários
países do mundo.
Neste texto, serão discutidos os principais da-
dos da literatura, visando a embasar parecer, ba-
seado em evidências, a respeito do tema.
A Aids foi inicialmente detectada em UDI na ci-
dade de Nova York no final de 1981. Todavia os pri-
meiros casos não geraram grande interesse e preo-
cupação entre os profissionais de saúde pública.
Naquela época, prevaleceu a idéia de que estes ca-
sos eram restritos a determinada área geográfica,
que seu número, comparativamente ao dos homos-
sexuais, era pequeno, e ocorriam em uma popula-
ção estigmatizada, marginalizada e sem poder polí-
tico. Esta percepção foi rapidamente modificada após
o desenvolvimento dos testes para detecção de an-
ticorpos para o HIV. Apesar de haver poucos casos
de doença estabelecida entre os UDI de Nova York,
os testes revelaram que aproximadamente metade
desta população já estava infectada pelo HIV20.
Estudos em diversas regiões do mundo con-
firmaram a possibilidade de rápida disseminação
do HIV na população de UDI. Para exemplificar,
Milão, Nova York e Viena apresentaram crescimen-
to da seroprevalência entre UDI ao redor de 20%
ao ano. Em outras áreas, como Edimburgo e
Bangcoc, a disseminação foi extremamente rápi-
da, com a seroprevalência crescendo entre 40%
e 50% em dois anos20.
No Brasil, alguns estudos apontam para alta
prevalência da infecção pelo HIV em usuários de
drogas injetáveis. Esta prevalência varia de 36% a
57% em grandes cidades da região Sudeste do
país (São Paulo, Rio de Janeiro, Santos)7, 16, 23.
Após a percepção do crescimento acelerado
dos casos de Aids em UDI, os profissionais de saú-
de pública se defrontaram com a necessidade de
estudar e elaborar estratégias mais eficazes de
abordagem desta população.
Poucos anos após o aparecimento da epide-
mia, a comunidade homossexual começou a se
mobilizar e se proteger. Este fato teve como con-
seqüência a tendência de estabilização do núme-
ro de casos nesta população. Por outro lado, o
376 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Malbergier et al.
número de casos em UDI em vários países não
parava de crescer. Este crescimento veio reforçar
a opinião de alguns autores de que o UDI seria
refratário às campanhas de prevenção e educa-
ção e incapaz de alterar o seu comportamento de
risco3. Este assunto ainda gera controvérsias, ha-
vendo também diversos estudos que mostram que
novas formas de abordagem têm se mostrado efi-
cazes na prevenção da transmissão do HIV em UDI
e que esta população tem diminuído a freqüên-
cia de adoção de comportamentos de risco4.
Em vários países do mundo, a tradicional
dicotomia do tudo ou nada, que tem a total abs-
tinência como meta necessária para a abordagem
do usuário, vem sendo substituída por uma visão
mais pragmática: Se você não consegue parar de
usar, use da maneira menos danosa possível. Ou
seja, mesmo que o usuário não consiga deixar de
usar, os profissionais de saúde podem ajudá-lo a
diminuir a morbidade e a mortalidade relaciona-
das ao consumo de drogas.
A preocupação com a disseminação do HIV en-
tre os UDI estimulou o aparecimento de novas es-
tratégias para atacar o problema. Provavelmente a
mais popular destas estratégias é a chamada harm
reduction ou redução de danos. Esta é uma política
que visa a diminuir ao máximo os efeitos negativos
ou lesivos do uso de drogas. Esta abordagem tem
suas raízes em modelos de saúde pública com uma
visão mais humanista e sem preconceitos. Contras-
ta, assim, com o modelo de abstinência total, que,
segundo alguns autores, teria suas raízes na repres-
são e no paternalismo médico-religioso25.
Esta política é originária da Inglaterra, onde
tal abordagem parece ter participado do contro-
le mais eficaz da epidemia34. O chamado modelo
inglês foi desenvolvido a partir de cinco concei-
tos básicos:
1) o foco tem sido transferido da dependência
propriamente dita ou do problema da droga
per se para os problemas associados a deter-
minadas maneiras de usar drogas, como, por
exemplo, a injeção. Há autores que defendem
que as drogas não são o grande problema a
ser atacado, e sim a transmissão do HIV;
2) o usuário, ao contrário do que muitos acredi-
tam, pode ser racional. Ele se preocupa com
sua saúde, responde às campanhas educativas
e informativas e está disposto a adotar medi-
das preventivas quando estas são adequadas a
sua cultura e sua linguagem;
Malbergier et al. Redução de danos: Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
3) o foco volta-se para a saúde e o corpo e afas-
ta-se da psicopatologia;
4) os profissionais que desejam trabalhar nesta
área também precisam mudar sua aborda-
gem. Os serviços devem ir às comunidades a
fim de trazer os usuários para o tratamento
ou assessorá-los em seu próprio meio através
de capacitação de pessoas ligadas às associa-
ções de auto-ajuda e da própria comunida-
de. Isto requer a formação de educadores de
saúde e muitas vezes o alistamento de ex-usu-
ários para esta tarefa;
5) redução da hostilidade e da confrontação e o
estímulo para que se estabeleçam relações de
cooperação entre os usuários e os serviços de
tratamento33.
Algumas condições básicas precisam ser sa-
tisfeitas para que o novo modelo seja eficaz6:
• capacitação técnica dos profissionais na área
de drogas e também de Aids;
• ampla disponibilidade de preservativos;
• acesso gratuito a serviços de tratamento sem
longas filas de espera;
• ampla disponibilidade de seringas e outros
equipamentos.
Este modelo teve grande penetração na Euro-
pa. Inglaterra, Holanda, Alemanha, França e Es-
cócia adotaram políticas de saúde pública na área
de drogas/Aids com base nos conceitos acima dis-
cutidos32. Fora da Europa, a Austrália foi um dos
países que prontamente assumiram tal modelo no
combate à infecção pelo HIV em UDI.
Em 1987-1988, nos Estados Unidos, o
National Institute on Drug Abuse (Nida – órgão
máximo no assunto de drogas naquele país) co-
meçou a desenvolver projetos de prevenção de
Aids em UDI, com base em programas de inter-
venção na comunidade. Estes projetos represen-
taram uma mudança qualitativa nos programas
financiados por este órgão. Em seguida, o Insti-
tuto de Medicina dos Estados Unidos lançou re-
latório concluindo que programas de trocas de
seringas e agulhas são eficazes em prevenir a in-
fecção pelo HIV e não aumentam o uso de dro-
gas ilícitas22. A repressão ao uso e a prevenção
do uso de drogas como metas exclusivas come-
çam a abrir espaço para programas de aborda-
gem do usuário como ele é, isto é, usando dro-
gas. Não se oferece somente ajuda para que
parem de usar, mas também para que usem da
maneira mais segura possível.
Estas abordagens menos tradicionais foram
se tornando cada vez mais freqüentes como mo-
delos de atenção à população de UDI, já que
torna-se cada vez mais evidente que os UDI não
estão sendo atingidos pelo modelo tradicional
do sistema de saúde. Embora não haja estatísti-
cas confiáveis nesta área no Brasil, dados norte-
americanos revelam que somente 10% a 17%
dos UDI estão em contato com o sistema de saú-
de2, 31. Soma-se a este fato o contexto social em
que os UDI geralmente vivem e que podem aca-
bar por prejudicar seu acesso e compreensão das
informações e os passos necessários à mudança
de comportamento29, 35.
A partir deste momento, criam-se vários pro-
gramas de intervenção nas comunidades. O mo-
delo de intervenção baseia-se em programas de-
senvolvidos em Chicago por uma equipe liderada
pelo médico Patrick Hughes, na década de 1970.
Neste modelo, ex-usuários de drogas foram utili-
zados como linha de frente na tentativa de com-
bater uma epidemia de heroína na cidade. Na dé-
cada de 1980, este modelo foi adaptado para a
prevenção da Aids em UDI.
Esta estratégia utiliza-se de ex-usuários perten-
centes às comunidades-alvo. Os ex-usuários são
preferencialmente indivíduos conhecidos e com
boa penetração na população que será abordada.
Como estes indivíduos são vistos como líderes ou
modelos que conseguiram obter mudanças em
seus comportamentos de risco, eles possuem en-
trada facilitada no grupo. Atingindo as redes de
sociabilidade e usando os métodos característicos
de comunicação de cada grupo, visa-se a gerar res-
postas coletivas de mudança de hábitos30.
Este modelo de intervenção por ex-usuários
(outreach model) na comunidade tem se mostra-
do um meio eficaz de prevenir a infecção pelo HIV
em uma população que não é atingida pelos servi-
ços tradicionais de saúde. Um exemplo deste tipo
de abordagem vem sendo desenvolvido pela Uni-
versidade de Illinois, em Chicago, com sucesso na
redução da freqüência de comportamentos de ris-
co em UDI. O ato de compartilhar seringas era re-
latado por 100% dos usuários no início da inter-
venção. Este número caiu para 14% após quatro
anos de programa. A taxa de aquisição da infecção
pelo HIV caiu de 8% para 4% ao ano36.
Nestes últimos anos, observou-se que investi-
mentos maciços em repressão, e não em educa-
ção e prevenção, não obtiveram impacto consi-
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 377
 Redução de danos: Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
derável na prevalência do uso de drogas em vári-
as regiões do mundo. A prevenção do uso de dro-
gas (visando à sua erradicação) permanece como
opção de longo prazo para evitar a transmissão
da Aids. Todavia a urgência do momento criou
novas formas mais imediatas e pragmáticas de
atacar a questão. A idéia de que o uso seguro de
drogas pode ser uma forma viável de prevenção
de Aids neste grupo começa a se tornar realidade
e está sendo posta em prática com sucesso em
vários países do mundo.
A importância de programas comunitários e
do envolvimento da população no problema foi
ressaltada por Mann em assembléia da Organiza-
ção Mundial da Saúde (OMS) em Genebra: “Em
programas relacionados à Aids, há uma relação
direta entre a força, diversidade e envolvimento
da comunidade e de organizações não-governa-
mentais e o sucesso que pode ser alcançado”19.
Mais de 15 anos de pesquisa sobre prevenção
de HIV/Aids em UDI, usuários de crack e em seus
parceiros sexuais têm mostrado que programas
baseados na comunidade são eficazes. Pesquisas
cumulativas em 23 locais, acompanhando 18.144
usuários de drogas (13.164 UDI e 4.980 usuários
de crack) reportam que, de três a seis meses após
participarem de algum tipo de intervenção pre-
ventiva, 72% dos UDI ou pararam de se injetar
ou reduziram a freqüência de injeção. Dos que
continuaram se injetando, quase 60% pararam
ou diminuíram a reutilização ou
compartilhamento de seringas. Quase 25% dos
indivíduos avaliados iniciaram tratamento no se-
guimento destes estudos27. Outros estudos tam-
bém confirmaram que a abordagem comunitária
pode ser um fator de incentivo à procura e à ma-
nutenção de tratamento15.
A entrada no tratamento é, em si, um fator de
prevenção do HIV nesta população, já que vários
estudos vêm mostrando que indivíduos em trata-
mento apresentam menores taxas de injeção de
drogas. Um estudo mostrou que usuários de dro-
gas que não estavam em tratamento tinham seis
vezes mais chance de se infectarem pelo HIV dos
que os em tratamento24.
Programas de troca de seringas também es-
tão sendo utilizados, especialmente na Europa e
nos Estados Unidos, como medidas preventivas
com o intuito de diminuir a proliferação do HIV
na população de UDI. Em vários países o progra-
ma tem sido associado à diminuição da freqüên-
378 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Malbergier et al.
cia do ato de compartilhar equipamentos11, 14. Este
efeito é, em parte, devido ao aumento da dispo-
nibilidade de seringas nestes locais. Além de tro-
car seringas e equipamentos usados por novos,
estes programas oferecem informação, referên-
cia para tratamento e contato com profissionais
da área, potencializando os efeitos preventivos
desta iniciativa. Os possíveis efeitos negativos as-
sociados à troca de seringas, como o aumento do
consumo de drogas injetáveis ou o estímulo aos
usuários de drogas não-injetáveis a se injetarem,
não foram observados.
Projetos de acesso a seringas estéreis como
parte de um programa de prevenção de infecção
pelo HIV em UDI têm se mostrado muito úteis na
abordagem de populações de difícil acesso e de
alto risco para infecção. As avaliações destes pro-
gramas indicam que eles são efetivos na redução
do uso injetável de drogas. Estudo em Nova York
mostrou redução de 70% na incidência de HIV
atribuída a programas de acesso a seringas esté-
reis10. Em 29 cidades com programas estabeleci-
dos de acesso a seringas estéreis, a prevalência de
HIV caiu, na média, 5,8% por ano. Por outro lado,
esta prevalência aumentou 5,9% por ano em ou-
tras 51 cidades que não têm este tipo de progra-
ma12. Também estudos de custo/efetividade mos-
tram que estes programas previnem novas
infecções e poupam gastos com os cuidados mé-
dicos do tratamento para indivíduos infectados13.
O programa de acesso a seringas estéreis
promove:
• aumento do número de usuários de drogas que
procuram e se mantêm em tratamento se es-
tes programas estão disponíveis;
• disseminação de informações sobre redução de
riscos para infecção pelo HIV, material para mu-
dança de comportamento e referências para rea-
lização de testagem sorológica e tratamento;
• redução da freqüência de injeção e compar-
tilhamento de materiais de injeção;
• redução do número de seringas contaminadas
em circulação na comunidade;
• aumento da disponibilidade de seringas esté-
reis na comunidade.
Um complemento ou alternativa (onde pro-
gramas de trocas de seringas são proibidos) é a
descontaminação de seringas. Esta prática é esti-
mulada em vários programas de prevenção e tem
sua eficácia comprovada com uma lavagem com
hipoclorito de sódio ou três com água1. A distri-
 Malbergier et al. Redução de danos: Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
buição de hipoclorito de sódio é um dos aspectos
enfatizados tanto em programas de troca de se-
ringas como em programas comunitários17.
Estudos de custo/efetividade têm reportado
que programas estruturados de prevenção de HIV
baseados na comunidade auxiliam na redução de
futuros custos associados aos cuidados e trata-
mento da infecção pelo HIV28. Também os trata-
mentos para dependência de drogas são custo-
efetivos em reduzir o uso de drogas e os custos
sociais e de saúde associados quando compara-
dos a não tratar ou a encarcerar os usuários26.
Em resumo, prevenir a disseminação do HIV
através do uso injetável de drogas requer uma
abordagem ampla e sincronizada com base em
alguns princípios fundamentais8:
• assegurar coordenação e colaboração entre os
provedores de serviços aos UDI, seus parceiros
sexuais e seus filhos;
• assegurar acesso e qualidade das intervenções;
• reconhecer e superar o estigma associado ao
uso injetável de drogas;
• adequar os serviços para as características dos
UDI.
As estratégias de prevenção devem:
• prevenir o início de uso de drogas;
• usar programas comunitários para atingir usuá-
rios fora de tratamento;
• ampliar o acesso a programas de tratamento
de qualidade;
• instituir programas de prevenção de HIV em
cadeias e penitenciárias;
Referências
1. Abdala N, Gleghorn AA, Carney JM, Heimer R. Can HIV-1-
contaminated syringes be disinfected? Implications for
transmission among injection drug users. J Acquir Defic
Syndr 2001; 28(5): 487-94.
2. Alcabes P, Vlahov D, Anthony JC. Correlates of human
immunodeficiency virus infection in intravenous drug users:
are treatment-program samples misleading? British J
Addiction 1992; 87: 47-54.
3. Battjes RJ, Pickens RW, Amsel Z. HIV infection and Aids risk
behaviors among intravenous drug users entering
methadone treatment in selected US cities. J Acquir Immune
Defic Syndr 1991; 4: 1148-54.
4. Booth R, Wiebel W. Effectiveness of reducing needle-related
risk for HIV through indigenous outreach to injection drug
users. Am J Addictions 1992; 1: 227-87.
• prover cuidados médicos para UDI infectados
pelo HIV;
• prover aconselhamento para redução de risco
e testagem para UDI e parceiros sexuais.
Conclui-se, através das evidências da literatu-
ra, que o modelo de redução de danos, com base
em programas de intervenção comunitária, aces-
so a seringas estéreis e a tratamento, é eficaz como
estratégia de prevenção da infecção pelo HIV em
UDI em vários países do mundo.
As evidências sobre o uso do modelo de redução
de danos na abordagem do uso de drogas ainda não
têm o mesmo consenso que o seu uso como fator de
prevenção do HIV em UDI. Entre esses novos usos, a
estratégia de redução de danos como abordagem do
uso excessivo de álcool, principalmente em adoles-
centes e universitários, é a que mais apresenta estu-
dos e evidências de eficácia na literatura. Vários estu-
dos controlados mostram que adolescentes e
universitários submetidos à intervenção focada em
discutir os riscos do uso excessivo (grande quantida-
de em pequeno espaço de tempo) mudam seu com-
portamento, assumindo uma postura mais responsá-
vel quanto ao uso de álcool, diminuindo episódios de
embriaguez, brigas e acidentes5, 9, 21.
A abordagem de redução de danos como es-
tratégia de tratamento nos leva à antiga discus-
são das propostas de tratamento baseadas na abs-
tinência total versus beber moderado. Ainda longe
de chegarmos a um consenso, parece, todavia,
haver um grupo de pacientes que poderia se be-
neficiar de uma proposta de beber moderado, es-
tratégia considerada um modelo baseado em re-
duzir danos associados ao uso de álcool18.
5. Borsari B, Carey KB. Effects of a brief motivational intervention
with college student drinkers. J Consult Clin Psychol 2000;
68(4): 728-33.
6. Buning E, van Brussel G, van Santen G. The impact of harm
reduction drug policy on Aids prevention in Amsterdam.
In: O’Hare PA, Newcombe R, Mathews A, Bunning E,
Drucker E. The reduction of drug-related harm. London:
Routledge; 1992.
7. Castel S, Casal M, Yoshida OS. Prevalência da soropositividade
para o HIV em uma população de usuários de drogas
endovenosas. Apresentado no VIII Congresso Brasileiro de
Alcoolismo, 1989.
8. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Drug-associated
HIV transmission continues in the United States. Disponível
em: <www.cdc.gov/hiv/pubs/facts/idu.htm>, 2002.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 379
 Redução de danos: Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
9. Cronin C. Harm reduction for alcohol-use-related problems
among college students. Subst Use Misuse 1996; 31(14):
2029-37.
10. des Jarlais DC, Marmor M, Paone D, Titus S, Shi Q, Perlis T et al.
HIV incidence among injecting drug users in New York City
syringe-exchange programs. Lancet 1996; 348(9033): 987-91.
11. Hartgers C, Buning E, van Santen G, Verster AD, Coutinho RA. The
impact of the needle and syringe-exchange programme in
Amsterdam on injecting risk behaviour. Aids 1989; 3: 571-6.
12. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange
programmes for prevention of HIV infection. Lancet 1997;
349(9068): 1797-800.
13. Kahn J, Haynes-Sanstad K. The role of cost-effectiveness analysis
in assessing HIV prevention interventions. Aids and Public
Policy Journal 1998; 12(1): 21-30.
14. Keene J, Stimson G, Jones S, Parry-Langdon. Evaluation of
syringe-exchange for HIV prevention among injecting drug
users in rural and urban areas of Wales. Addiction 1993;
88: 1063-70.
15. Kwiatkowski C, Booth RE, Lloyd LA. The effects of offering free
treatment to street-recruited opioid injectors. Addiction
2000; 95(5): 697-704.
16. Lima E, Bastos FIPM, Friedman SR. HIV-1 epidemiology among
IVDUs in Rio de Janeiro, Brazil. Presented at the 7 th
International Conference on Aids, Florence (abstract WC
3278), 1991.
17. Malbergier A. Aids in the injecting drug population: a public health
challenge. Drugs: Educ Prevent Policy 1994; 1: 259-73.
18. Marlat GA, Witkiewitz K. Harm reduction approaches to alcohol
use: health promotion, prevention, and treatment. Addict
Behav 2002; 27(6): 867-86.
19. Mann JM. Global Aids into the 1990s. J Acquir Immune Defic
Syndr 1990; 3: 438-42.
20. Marmor M, des Jarlais DC, Cohen H. Risk factors for infection
with human immunodeficiency virus among intravenous
drug abusers in New York City. Aids 1987; 1: 39-44.
21. McBride N, Midford R, Farrington F, Philips M. Early results from
a school harm minimization study: the School Health and
Alcohol Harm Reduction Project. Addiction 2000; 95(7):
1021-42.
22. Merson MH. Returning home: reflection on the USA’s response
to the HIV/Aids epidemic. Lancet 1996; 347: 1673-6.
23. Mesquita F, Moss AR, Reynold AL. Pilot study of HIV antibody
seroprevalence among IVDUs in the city of Santos, São Pau-
lo, Brazil. Presented at the 7th International Conference on
Aids, Florence (abstract MC 3008), 1991.
380 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Malbergier et al.
24. Metzger DS, Woody GE, McLellan AT, O’Brien CP, Druley P,
Navaline H et al. Human immunodeficiency virus
seroconversion among in- and out-of-treatment intravenous
drug users: An 18-month prospective follow-up. J Acquir
Immune Defic Syndr 1993; 6: 1049-56.
25. Newcombe R . The reduction of drug-related harm. A
conceptual framework for theory, practice, and research.
In: O’Hare PA, Newcombe R, Mathews A, Bunning E,
Drucker E. The reduction of drug-related harm. London:
Routledge; 1992.
26. National Institute on Drug Abuse (Nida). Principles of drug
addiction treatment: a research-based guide. NIH
Publication Nº 99-4180, Oct. 1999.
27. National Institute on Drug Abuse (Nida). Principles of
HIV prevention in drug-using population. Disponível em:
<http://drugabuse.gov/POHP/FAQ_2.html>.
28. Pinkerton S, Holtgrave D, Di Franceisco W, Semaan S, Coyle
SL, Johnson-Masotti AP. Cost-threshold analyses of the
National Aids Demonstration Research HIV prevention
interventions. Aids 2000; 14(2): 1257.
29. Ralston GE, Dow MGT, Rothwell B. Knowledge of Aids and HIV
among various groups. British J Addiction 1992; 87: 1663-8.
30. Rhodes T. Time for community change: what has outreach to
offer? Addiction 1993; 88: 1317-20.
31. Schuster CR. Intravenous drug use and Aids prevention. Public
Health Reports 1988; 103(3): 261-6.
32. Stark K, Muller R, Wirth D, Bienzle U, Pauli G, Guggenmoos-
Holzmann I. Determinants of HIV infection and recent risk
behaviour among injecting drug users in Berlin by site of
recruitment. Addiction 1995; 90: 1367-75.
33. Stimson GV, Lart R. HIV, drugs, and public health in England: new
words, old tunes. Intern J Addictions 1991; 26: 1263-77.
34. Stimson GV. Has the United Kingdom averted an epidemic of
HIV-1 infection among drug injectors? Addiction 1996; 91:
1085-8.
35. Susser E, Miller M, Valencia E, Colson P, Roche B, Conover S.
Injection drug use and risk of HIV transmission among
homeless men with mental illness. Am J Psychiatry 1996;
153: 794-8.
36. Wiebel W, Ouellet L, O’Brien MU. Nature and scope of
substance abuse in Chicago. In: Epidemiological trends in
drug abuse, NIH Publicatiom N. 93-3645. Maryland:
National Institutes of Health; 1993.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Arthur Guerra de Andrade
Departamento de Psiquiatria
Faculdade de Medicina da USP
Rua Ovídio Pires de Campos s/n – 1º andar
Consolação
CEP 01060-970 – São Paulo-SP
Tel.: (11) 3062-9029
 Redução de danos:
uma abordagem de saúde pública
Harm reduction: a public health approach
Beatriz Carlini-Marlatt; Dagoberto Hungria Requião; Andrea Caroline Stachon

Resumo
O presente artigo aborda a visão de redução de danos (RD) endossada pelo Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas
(Ipad), reconhecendo a falta de uma definição universal do termo. Para o Ipad, a RD é uma abordagem útil para minimizar as
conseqüências de diversos comportamentos de risco, principalmente na área do abuso de substâncias psicoativas. O presente
artigo caracteriza RD e a diferencia da abordagem de algumas visões simplistas e maniqueístas erroneamente identificadas com
a mesma. Segundo o Ipad, cinco pontos devem ser enfatizados quando se define redução de danos: a RD é uma alternativa de
saúde pública para os modelos criminal e de doença; a RD reconhece a abstinência do uso de substâncias psicoativas como ideal,
mas aceita alternativas intermediárias; a RD é uma abordagem que incentiva e incorpora a participação daqueles que sofrem
com o abuso dessas substâncias (abordagem de baixo para cima); baseia-se no pragmatismo empático, em oposição ao idealis-
mo moralista; e promove acesso a serviços de saúde de baixa exigência. Finalmente, o Ipad rejeita a identificação de RD com
legalização de drogas ilegais, defende a inclusão de drogas legalizadas na sua abordagem (como álcool e tabaco) e critica
tentativas de incluir ações de RD em grupos sociais que não se ajustam à abordagem, como é o caso de alunos do primeiro ciclo
do ensino fundamental, grupo de baixo risco de uso de substâncias, ou mensagens veiculadas universalmente via meios de
comunicação de massa. O artigo é concluído apresentando-se dados norte-americanos recentes que documentam a dificuldade
de se conseguir apoio para projetos de pesquisa dedicado a entender comportamentos de risco não-aceitos pelo status quo.

Unitermos
redução de danos; saúde pública; legalização; pesquisa

Summary
The term Harm Reduction lacks an universal definition. In this article, Ipad (Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas) presents its
understanding of the term as an useful approach to minimize the consequences of risky health behaviors, particularly in the substance abuse
domain. According to Ipad, five main features should be emphasized on a HR approach: HR is a public health alternative to the moralistic
and disease models of drug use and addiction; HR recognizes abstinence as an ideal outcome but accepts alternatives that reduce harm; HR
has emerged primarily as a bottom-up approach based on addict advocacy, rather than a top-down policy promoted by drug policy makers;
HR promotes low-threshold access to services as an alternative to traditional, high-threshold approaches; HR is based on the tenets of
compassionate pragmatism versus moralistic idealism. Finally, Ipad rejects the identification of HR with drug legalization, defends that legal
substances should be included and prioritized in HR initiatives and is critical of attempts to overgeneralize HR approaches as beneficial for
any social group. For Ipad, HR is a helpful strategy to be used where harm exists and not a universal panacea. The article concludes by
discussing some of the current difficulties on getting support for doing research on ways to reduce harm among groups that display behaviors
not accepted by mainstream values, using recent North American cases as an illustration.

Uniterms
harm reduction; public health; research; substance abuse

Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas (Ipad), Pontifícia Universidade Católica do Paraná.

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 381-386, 2003 381

 Redução de danos: uma abordagem de saúde pública
“A redução de danos não é nova na medici-
na. Afinal, não está longe do conselho hipocrático
aos jovens médicos de primum non nocere – em
primeiro lugar, não cause danos3.”
David Abrams e David Lewis, 1998
Introdução
O Instituto de Prevenção e Atenção às Drogas
(Ipad) da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná defende e valoriza a abordagem de redu-
ção de danos (RD) como uma alternativa viável,
humana e de resultados positivos já demonstra-
dos para vários comportamentos de risco à saú-
de. No entanto, a abordagem de RD não é ele-
mento central ou definidor das ações do Ipad,
nem vista pelos seus profissionais como a pana-
céia universal que resolverá todos os impasses e
desafios desta área da saúde mental.
Assim sendo, os autores deste texto considera-
mos adequado, neste breve documento, caracteri-
zar redução de danos e discutir alguns dos mitos e
estereótipos que cercam esta abordagem como uma
maneira de delinear mais claramente nossa posição.
Redução de danos: abordagem
de trabalho vs. movimentos
sociais
O Ipad acredita que os princípios da redução
de danos são freqüentemente úteis para abordar
comportamentos de risco, incluindo uso de subs-
tâncias psicoativas. Ele também reconhece que es-
ses princípios vêm sendo utilizados muito antes de
a expressão redução de danos ter sido criada. Na
verdade, o que vem sendo chamado de RD é, em
grande parte, a utilização de um realismo pragmá-
tico e de um bom senso que boa parte da humani-
dade emprega quando se defronta com a impossi-
bilidade de promover mudanças abruptas e radicais
em situações e comportamentos arriscados.
Nesse sentido, o Ipad tem se preocupado em
fazer distinção entre a abordagem de redução de
danos e a história da expressão redução de danos.
Esse termo foi cunhado por movimentos sociais li-
derados por usuários de drogas em busca de uma
maior aceitação social dos seus estilos de vida, preo-
cupados com a crescente mortalidade por Aids
entre eles. Carrega, assim, no seu bojo, a bandeira
de afirmação política desse grupo social.
382 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini-Marlatt et al.
O Ipad defende a abordagem de redução de
danos segundo os princípios apresentados a seguir,
acolhe e simpatiza com movimentos sociais de usu-
ários de drogas que lutam por maior tolerância e
menor estigma social, defendendo seus direitos de
acesso a serviços de saúde. No entanto, essa aco-
lhida não obriga a que o Ipad concorde com algu-
mas bandeiras defendidas por setores desse movi-
mento, como a legalização de substâncias ilegais
ou o relaxamento de legislações de controle para
substâncias legais.
Abordagem de redução de danos
defendida pelo Ipad
A redução de danos é uma
alternativa de saúde pública para
os modelos criminal e de doença
A redução de danos oferece uma alternativa prá-
tica para os modelos moral/criminal e de doença. Di-
ferentemente dos proponentes do modelo moral –
que vêem o uso de drogas como ruim ou ilegal e
defendem a redução de oferta (via punição e proibi-
ção) –, a proposta de redução de danos desvia a aten-
ção do uso de drogas em si para as conseqüências ou
para os efeitos do comportamento aditivo. Tais efei-
tos são avaliados principalmente em termos de se-
rem prejudiciais ou favoráveis ao usuário de drogas e
à sociedade como um todo, e não por o comporta-
mento ser considerado, em si, moralmente certo ou
errado. Além disso, em contraste com o modelo de
doença – que vê a dependência como uma patologia
biológica/genética e promove a redução da deman-
da como meta primordial da prevenção e a abstinên-
cia como única meta aceitável de tratamento –, a re-
dução de danos oferece uma ampla variedade de
políticas e de procedimentos que visam a reduzir as
conseqüências prejudiciais do comportamento
aditivo. A redução de danos aceita o fato de que muitas
pessoas usam drogas e apresentam outros compor-
tamentos de alto risco, e que visões idealistas de uma
sociedade livre de drogas não têm quase nenhuma
chance de se tornarem realidade3.
A redução de danos reconhece
a abstinência como resultado ideal, mas
aceita alternativas que reduzam os danos
A redução de danos não é contra a abstinên-
cia. Os efeitos prejudiciais do uso de drogas po-
Carlini-Marlatt et al.
dem ser colocados num continuum, como as di-
versas temperaturas indicadas em um termôme-
tro. Quando as coisas ficam muito quentes ou pe-
rigosas, a redução de danos propõe baixar o fogo
a um nível mais moderado. A abordagem de re-
dução gradual estimula os indivíduos com com-
portamento excessivo ou de alto risco a dar um
passo de cada vez para reduzir as conseqüências
prejudiciais de seu comportamento. A abstinên-
cia como meta final reduz muito ou elimina to-
talmente o risco de danos associados ao uso ex-
cessivo de drogas. Nesse sentido, a abstinência é
incluída como o ponto final ao longo de um
continuum, que varia de conseqüências excessi-
vamente prejudiciais a conseqüências menos pre-
judiciais. Ao colocar os efeitos prejudiciais do uso
de drogas em um continuum , em vez de
dicotomizá-lo como legal ou ilegal, ou indicativo
de ausência ou presença de doença aditiva, os de-
fensores da redução de danos incentivam qual-
quer movimento rumo à sua diminuição como
um passo na direção certa3.
A redução de danos é uma abordagem de
baixo para cima, baseada na defesa das
necessidades do usuário, ao invés de
uma abordagem de cima para baixo,
promovida por formuladores de políticas
A estratégia de redução de danos visa a capa-
citar e a dar voz aos pacientes e clientes de servi-
ços de saúde. Procura minimizar o diferencial de
poder entre aqueles que administram e prestam
serviços e aqueles que são contemplados por eles,
para dar voz nas decisões de como, onde e de
que maneira as pessoas são tratadas3.
A redução de danos promove acesso a serviços
de baixa exigência como uma alternativa
a abordagens tradicionais de alta exigência
Em vez de estabelecer a abstinência como um
pré-requisito de alta exigência para receber trata-
mento ou outro tipo de assistência, a abordagem
de redução de danos procura reduzir obstáculos,
tentando facilitar e garantir o envolvimento da-
queles que precisam de ajuda dos serviços dispo-
níveis. Exemplo dessa postura de baixa exigência
é abordar os indivíduos onde eles se encontram,
ao invés de onde eles deveriam estar, ou seja, ser-
viços de outreach work que oferecem ajuda ao
Redução de danos: uma abordagem de saúde pública
usuário no próprio ambiente em que as drogas
são consumidas3.
A redução de danos baseia-se
nos princípios do pragmatismo empático
versus o idealismo moralista
Comportamentos prejudiciais são um fato da
vida, e a abordagem de redução de danos aceita
esta realidade, não muito agradável, como uma pre-
missa básica. Uma vez aceita essa premissa, a meta
torna-se de pragmatismo empático: o que pode ser
feito para reduzir o dano e o sofrimento dos indiví-
duos e da sociedade? O pragmatismo adotado pela
RD não pergunta se o comportamento em questão
é certo ou errado, bom ou ruim, doentio ou saudá-
vel, preocupa-se, isto sim, com o manejo das ques-
tões cotidianas e das práticas reais, sendo sua vali-
dade avaliada por resultados concretos3.
Temas polêmicos associados à abordagem
de redução de danos
“A redução de danos pode ser excessivamente
simplificada, e, assim, considerada um
movimento extremista diabólico. Alternativa-
mente, pode ser vista como um novo projeto
conceitual abrangente para integração do que
há de melhor em medicina, saúde pública e
política de prevenção3”
O fato de o termo RD ter sido cunhado a par-
tir de movimentos sociais tem conseqüências im-
portantes no debate acadêmico especializado.
Talvez a mais importante delas seja a falta de uma
definição única do termo: RD tem sido definida
a partir da ótica daqueles que a defendem ou a
criticam, e não a partir de uma conceituação fun-
damentada em pesquisa publicada em literatura
especializada.
Nesse contexto, o Ipad, enquanto órgão de
assistência, pesquisa e prevenção, vê como perti-
nente o esclarecimento do que entende ser redu-
ção de danos, como foi feito nas páginas anterio-
res deste texto, assim como explicitar sua posição
em relação a temas polêmicos que têm sido asso-
ciados a RD.
Nas próximas páginas será apresentada a vi-
são do Ipad sobre a relação entre RD e legaliza-
ção de drogas, RD e prevenção primária (ou uni-
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 383
 Redução de danos: uma abordagem de saúde pública
versal) e pertinência da generalização da RD e
comportamentos de risco que não sejam o uso
de drogas ilegais.
Redução de danos e legalização de drogas
ilegais
O Ipad não endossa a legalização de substân-
cias ilegais no Brasil como estratégia de reduzir o
dano associado a seu consumo.
No entender de seus profissionais, políticas pú-
blicas de RD devem ter como parâmetro medidas
que reduzam o dano associado ao uso de drogas de
modo coletivo, adotando-se uma perspectiva de saú-
de coletiva. Assim, embora seja possível que a lega-
lização de substâncias hoje consumidas e vendidas
clandestinamente favoreça alguns usuários de dro-
gas, que seriam menos estigmatizados e teriam aces-
so mais fácil a serviços de saúde e mais difícil ao
sistema carcerário, é difícil imaginar que tal medida
beneficiasse de modo coletivo nossa sociedade.
O raciocínio desenvolvido por aqueles que de-
fendem a legalização de substâncias para reduzir
danos é baseado na visão de que esta permitiria
melhor controle social e governamental das subs-
tâncias que atualmente são consumidas ilegalmen-
te, de que aproximaria usuários hoje temerosos de
procurar ajuda dos serviços de tratamento, de que
permitiria a geração de impostos que poderiam ser
usados para educar jovens sobre os riscos do con-
sumo de substâncias psicoativas.
Se esse tipo de lógica pode ter sentido em países
europeus, sua base de sustentação torna-se bastante
frágil ao cruzar o Oceano Atlântico rumo ao Sul. Aqui
no Brasil ainda lutamos para garantir controles míni-
mos para as substâncias que são legalizadas, como
álcool, tabaco e medicamentos psicotrópicos.
Nossas leis que procuram regulamentar o aces-
so ao álcool por menores de idade são raramente
cumpridas (ou mesmo lembradas); a legislação de
controle das propagandas de tabaco em eventos
esportivos só tem sido cumprida em eventos de
menor importância, sendo informalmente revogadas
em competições esportivas de calibre internacional;
a tentativa de diminuir acidentes por motoristas
alcoolizados esbarra no simples fato de que a exis-
tência de bafômetros é quase tão rara quanto a pre-
sença de policiais efetivamente conscientes do seu
papel educacional de multar motoristas impruden-
tes nas estradas.
O fato de que a sociedade civil brasileira e os
nossos governos não têm conseguido gerar polí-
384 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini-Marlatt et al.
ticas de controle mais efetivas para minimizar os
danos das substâncias psicoativas legalizadas em
nossa sociedade é motivo suficiente para termos
muitas reservas em relação à tentativa de legali-
zação de outras substâncias.
No entanto, o Ipad vê com simpatia a dimi-
nuição das penas legais associadas ao uso de
substâncias de pequeno impacto na saúde cole-
tiva, como é o caso principalmente da maconha.
Neste caso, parece que o dano produzido pela
punição tem sido maior do que o causado pelo
comportamento, na medida em que rotula e
pune como criminosos jovens que poderiam ser
mais úteis para a sociedade se cumprissem so-
mente uma pena de caráter social pelo seu com-
portamento inadequado.
Redução de danos e prevenção primária
Há também quem defenda que, numa abor-
dagem de redução de danos, os jovens devem
ser ensinados desde pequenos a usar drogas da
maneira menos arriscada possível, pois no caso
de um dia, mais tarde, tornarem-se usuários, sa-
berão ao menos evitar alguns riscos e minimizar
alguns danos.
Nessa linha de raciocínio, defende-se orientar
jovens nas escolas a beber com moderação; usar
seringas descartáveis, no caso de quererem injetar
alguma substância; evitar o uso de sacos plásticos
para armazenar inalantes, no caso de quererem
cheirar cola ou acetona, evitando assim o risco de
morte por asfixia se ficarem inconscientes.
O Ipad entende que propostas como essas não
estão alinhadas com a abordagem de RD, da for-
ma como endossamos.
O próprio termo redução de danos é base para
explicar este não-alinhamento: para reduzir da-
nos é preciso que eles sejam uma possibilidade
concreta. Assim, bebedores pesados e de risco,
que vivenciam problemas eventuais devido a seu
comportamento, podem se beneficiar de progra-
mas que sugerem beber com moderação e ensi-
nam como diminuir as chances de acidentes e
outras conseqüências negativas associadas ao uso
abusivo do álcool. Mas para aqueles que não be-
bem ou o fazem de modo muito esporádico, esse
tipo de orientação é não só inapropriada como
potencialmente promotora de danos.
Da mesma forma, ensinar a importância de se
trocar seringas para um grupo de jovens sem ne-
Carlini-Marlatt et al.
nhum indicativo prévio de uso ou alto risco de se
tornarem usuários é inócuo e de certa forma ir-
responsável, pois passa a mensagem de que inje-
tar substâncias é algo tão corriqueiro que é preci-
so orientar como fazê-lo nas escolas.
Generalização da abordagem da redução
de danos a drogas legais
Um outro tipo de polêmica nesta área, que
requer um posicionamento claro de entidades e
profissionais, é a necessidade de definir a abran-
gência da abordagem de redução de danos: tra-
ta-se de algo somente válido para drogas ilegais,
onde o termo se originou, ou é possível estendê-
lo para drogas legalizadas?
O Ipad entende que redução de danos não é só
nem principalmente uma proposta de enfrentamento
do uso de drogas ilegais, mas é uma abordagem de
saúde pública para comportamentos de risco à saú-
de, inclusive uso de álcool e tabaco.
O tabagismo, mesmo entre os setores mais
conservadores da área de tratamento, tem sido
alvo de uma abordagem clássica de RD: o uso de
adesivos e gomas de mascar com nicotina. Em-
bora quase nenhum profissional negocie com seu
paciente que a abstinência seja a meta do trata-
mento do tabagismo, o uso de adesivos e gomas
de nicotina vem possibilitando uma estratégia gra-
dual de mudança rumo à abstenção. Com esses
recursos, o fumante não tem que interromper o
uso da nicotina – substância da qual é dependen-
te –, mas somente mudar sua via de administra-
ção. A nicotina continua sendo gradualmente li-
berada, em quantidades negociadas, visando a
uma readequação de hábitos e cotidiano até que
se possa interromper a administração da droga.
Da mesma forma, as estratégias de motorista
designado, muito usadas nos EUA, no Canadá e
na Europa, são exemplares de RD. É aceito quase
como inevitável que muitas pessoas vão beber
pesadamente em situações de festa, e procura-se
negociar a diminuição dos riscos e das conseqüên-
cias de se associar este comportamento com di-
reção de veículos. Assim, campanhas educacio-
nais incentivam jovens a se alternarem na
abstenção de álcool por uma noite e dar carona
para seus amigos embriagados. Em retorno, este
jovem poderá beber à vontade em uma outra
ocasião, pois um dos jovens que foi beneficiado
com sua carona cumprirá desta vez seu compro-
misso de não beber.
Redução de danos: uma abordagem de saúde pública
Palavras finais: redução
de danos e pesquisa
Para encerrar a contribuição do Ipad para este
debate, parece importante comentar um pouco
o tão usado argumento de que RD é uma abor-
dagem interessante, mas ainda muito pouco
pesquisada para ser adotada.
O primeiro ponto a ser considerado neste tipo
de raciocínio é que uma série de outras abordagens
vem sendo amplamente utilizada, não só no Brasil
como no exterior, com pouquíssima pesquisa, com
muito mais condescendência. Grupos de auto-aju-
da do tipo AA ou NA, ou mesmo comunidades tera-
pêuticas, são exemplos importantes neste sentido.
Um segundo ponto é, a nosso ver, bem mais
relevante: parece haver evidências de que proje-
tos de pesquisa que se propõem investigar abor-
dagens que possam beneficiar os grupos mais
marginalizados da sociedade vêm enfrentando
problemas sérios de financiamento, principalmen-
te no país que financia 85% de toda a pesquisa
na área de drogas no mundo: os EUA.
De fato, a comunidade científica tem sido sur-
preendida, dia após dia, com uma intervenção do
atual governo norte-americano nas linhas de pes-
quisa sem precedentes desde a era do mccarthismo,
nos anos 1950. Vejamos então alguns exemplos:
• em dezembro de 2002, o dr. Willian Miller, au-
tor do livro Entrevista Motivacional, foi convi-
dado a compor o painel de especialistas do
National Institute of Drug Abuse (Nida), que
assessora este instituto no julgamento dos mi-
lhares de projetos de pesquisa que são envia-
dos anualmente para renovação ou início de
financiamento. Ele obviamente aceitou o con-
vite, considerado de grande honra, embora com
remuneração modestíssima. Dias mais tarde,
um funcionário da Casa Branca ligou pessoal-
mente para o dr. Miller e o sabatinou sobre
suas visões políticas em relação a temas consi-
derados controversos: aborto, pena de morte,
programa de troca de seringas, apoio a trata-
mentos baseados em fé religiosa e, finalmen-
te, seu voto para presidente na última eleição.
Aparentemente, o dr. Miller não respondeu às
perguntas da maneira como seria desejável
pelo funcionário da Casa Branca, pois logo
após o telefonema ele foi desconvidado a com-
por o painel do Nida4;
• em abril deste ano, o New York Times publi-
cou artigo sobre a censura de certos termos
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 385
 Redução de danos: uma abordagem de saúde pública
em projetos de pesquisa na área de Aids. Se-
gundo o periódico, vários cientistas dessa área
receberam alertas de funcionários do Depar-
tamento de Saúde e Serviços Humanos (DHHS)
ou de membros do Congresso sobre a impor-
tância de evitar certas expressões em grants.
Termos como trabalhadores do sexo, homens
que fazem sexo com homens e troca de serin-
gas seriam considerados inapropriados e pra-
ticamente anulariam as chances de financia-
mento dos mesmos. Obviamente, o porta-voz
do DHHS, em entrevista ao New York Times,
afirmou que não havia nenhum documento
neste sentido, mas cientistas de várias parte dos
EUA relataram experiências muito parecidas,
sempre por comunicação verbal1;
• no mesmo 18 de abril, a revista científica
Science reforça os achados do New York Ti-
mes, comentando uma visita do DHHS à Uni-
versidade da Califórnia, em São Francisco. Se-
gundo a Science, o pesquisador visitado foi
convidado a limpar a redação de seu projeto
de pesquisa e, consistente com o que o New
York Times relatou, substituir expressões como
troca de seringas e prostitutas para aumentar
as chances de aprovação de financiamento do
projeto2;
• finalmente, durante o mês de julho, pesquisado-
res nos EUA foram surpreendidos com mais uma
tentativa de controle político sobre temas de pes-
quisa: o dr. Victor Hesselbrock, presidente da
Research Society on Alcoholism (RSA), lançou car-
ta de apelo a todos os cientistas norte-america-
nos, no dia 21 de julho, no sentido de enviarem
moções de apelo a seus senadores contra a des-
aprovação de quatro projetos de pesquisa já apro-
vados pelo comitê de especialistas do National
Referências
1. Goode E. Certain words can trip up Aids grants, scientists say.
New York Times, 2003.
2. Kaiser J. Studies of gay man, prostitutes come under scrutinity.
Science 2003; 300: 403.
3. Marlatt GA. Redução de danos: estratégias pragmáticas para
comportamentos de risco. Porto Alegre: Artes Médicas Sul,
1999.
386 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Carlini-Marlatt et al.
Institute of Health (NIH), via votação de emenda
no Congresso Nacional. Com uma agenda re-
pleta de temas mais apropriados para serem dis-
cutidos na Câmara Federal, os deputados fede-
rais dedicaram a tarde do dia 10 de julho à
discussão e à votação de uma emenda que con-
fere ao Congresso poder de revogar aprovação
de projetos de pesquisa sobre sexualidade. Mais
assustador ainda o fato de esta emenda, sem pre-
cedentes na história da ciência norte-americana,
só ter sido derrotada por dois votos. Assim, em
poucas semanas, será discutida no Senado e po-
derá se tornar realidade.
Em tempos de intolerância, uma abordagem
tolerante e pragmática, como a redução de da-
nos, precisa urgentemente de mais pesquisa para
se afirmar como uma alternativa viável. E essas
pesquisas têm sido conduzidas com rigor e su-
cesso, mas somente quando abordam populações
e substâncias de fácil digestibilidade política, como
jovens universitários que bebem pesadamente e
adultos tabagistas. Ou quando abordam epide-
mias que há muito tempo deixaram de respeitar
os cordões sanitários que separam os grupos so-
ciais de comportamentos pouco convencionais,
como é o caso da epidemia da Aids.
Muito ainda precisa ser pesquisado e nós, do
Ipad, temos completa ciência disto. Mas temos
ciência também de que as barreiras neste sentido
são grandes e vêm crescendo, e que, enquanto
isto, teremos que conviver com uma certa frus-
tração e uma grande esperança de que o cenário
político internacional mude, rumo a uma maior
abertura a abordagens criativas que possam even-
tualmente ser respostas efetivas aos desafios da
saúde coletiva na área de substâncias psicoativas.
4. Zitner A. Critics contend Bush team is stacking advisory panels.
Los Angeles Times, 2002.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Dagoberto Hungria Requião
Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Rua Imaculada Conceição 1.155 – Prado Velho
CEP 80215-901 – Curitiba-PR
Tel.: (41) 271-1515
 Redução de danos e terapias
de substituição em debate:
contribuição da Associação
Brasileira de Redutores de Danos
Harm reduction and substitution therapy: the Brazilian Harm
Reduction Outreach Workers Association point of view
Marcelo Araújo Campos; Domiciano J. Ribeiro Siqueira

Resumo
A Associação Brasileira de Redutores de Danos (Aborda) entende redução de danos como movimento social para a busca de
um estado de maior bem-estar social para todos, usuários ou não de drogas legais ou ilegais. As terapias de substituição (TS) são
naturalmente entendidas como parte do repertório de ações de redução de danos ao transigir com o uso de drogas e não ter
como meta única a abstinência. Sua implantação no Brasil para drogas ilícitas – principalmente cocaína e maconha – demanda
desconstrução das atitudes antidrogas, inclusão e normatização da redução de danos e das TS na rede SUS e reordenamento da
política nacional de drogas. Nesse sentido a Aborda pode ser um ator importante para a discussão dos marcos teóricos e da sua
operacionalização em campo, além da necessária atuação de controle social e advocacy dos direitos das pessoas que usam
drogas. Dado o enorme prejuízo que a atual perseguição penal das pessoas que usam drogas ilícitas implica para elas e para a
sociedade em geral, soa pouco efetivo reduzir as terapias de substituição (ou a redução de danos em geral) a atos de promoção
da saúde stricto sensu, sendo imprescindível incluir nas discussões da sua apropriação pelo SUS alternativas para a necessária
regulamentação, em algum grau, da produção, do comércio e do consumo dessas drogas. O melhor efeito que a implantação
das TS poderia trazer seria a substituição do discurso e da atitude antidrogas por um novo paradigma de maior inclusão social e
tolerância.

Unitermos
drogas; redução de danos; terapia de substituição; movimentos sociais

Summary
Aborda understands harm reduction as a social movement towards a state of greater welfare for everyone, whether they use drugs or
not. Substitution therapies (ST) are naturally considered part of the harm reduction set of strategies, inasmuch as drug use is tolerated and
abstinence is not the only objective. To implement those illicit drugs therapies in Brazil – mainly cocaine and marijuana – the antidrug
attitude must be deconstructed, harm reduction and ST must be included and normalized in the Public Health System (SUS, in Portuguese),
and national drug policy must be reordered. In that sense Aborda can play an important part in the discussion of both its theoretical
benchmarks and field operations, besides the necessary social control activities and drug users rights advocacy. Given the enormous damages
the actual criminalized persecution represents to those who use illicit drugs and for society as a whole it does not seem effective to merely
consider substitution therapies (or harm reduction in general) as health promotion activities. As the discussions about its appropriation by
the Public Health System continues, it is necessary to address alternatives to an indispensable regulation to some extent of production, sales,
and consuming of those drugs. The best consequence of ST implementation would be the substitution of the antidrug discourse and attitude
by a new paradigm of greater social inclusion and tolerance.

Uniterms
drugs; harm reduction; substitution therapy; drug policy; advocacy

Associação Brasileira de Redutores de Danos (Aborda).

J . b r a s . p s i q u i a t r. vol. 52 (5): 387-393, 2003 387

 Redução de danos e terapias de substituição em debate: contribuição da Associação Brasileira de Redutores de Danos
É preciso superar o momento em que
as drogas são inimigas da vida
O conceito de redução de danos (RD), na his-
tória da Associação Brasileira de Redutores de Da-
nos (Aborda), foi estratégia de saúde, passou por
política de saúde e agora é melhor expresso como
movimento social1.
Em que pese a utilização, no senso comum,
da expressão redução de danos para qualquer si-
tuação onde exista busca de diminuição de pre-
juízos, ou mesmo ao se referir especificamente a
(eventuais ou potenciais) prejuízos resultantes do
uso de psicoativos, a Redução de Danos (escrita
com iniciais em maiúsculas), como movimento
social, superou o paradigma sanitarista, sendo
agora entendida como busca de estado de maior
bem-estar social para todos, com ou sem uso das
drogas, inclusive daquelas tidas como ilegais.
Da mesma forma, as terapias de substituição
ganham, na RD, interpretação pelo movimento
social, ou seja, são lidas e construídas também
pelo viés ideológico.
O objetivo deste texto, contudo, não é promo-
ver debate ideológico, mas, atendendo a convite
do Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas (Cebrid), apresentar o entendimen-
to, pela Associação Brasileira de Redutores de Da-
nos, das terapias de substituição como uma das
estratégias para reduzir danos, naturalmente
permeadas pelos valores eleitos pelo movimento
social de RD, esclarecendo como estes valores im-
plicam mais que colorido ideológico: eles são, não
raro, definidores da eficácia das ações, notadamen-
te daquelas construídas com o público-alvo dos Pro-
jetos de Redução de Danos (PRDs) – pessoas em
geral que usam drogas e que, pelo menos em prin-
cípio (a grande maioria), não estão inseridas, com
indicação ou interessadas em propostas terapêuti-
cas para o uso de drogas em si.
A RD contribui na busca daquele estado de
maior bem-estar social para todos, indo além e até,
se necessário, contradizendo o discurso sanitarista
onde este discurso estiver orientado exclusivamente
para o controle de doenças, sem buscar saúde in-
tegral, ou distanciado dos direitos humanos.
Objetivos da substituição
Na Aborda, as ações de redução de danos (as-
sim como qualquer construto teórico sobre
388 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Campos & Siqueira
psicoativos), são pensadas a partir de análise da
relação triangular droga/sujeito/contexto, consi-
derando operar modificações qualitativas ou
quantitativas em quaisquer dos vértices, de modo
a obter resultado final de melhor relação risco/
benefício para quem usa e para a coletividade.
O mesmo raciocínio aplicamos às terapias de
substituição: elas devem ser fator de equilíbrio
biopsicossocial na relação tríplice entre o sujeito,
a(s) droga(s) e o(s) contexto(s) de sua vida. Por-
tanto elas incluem a troca (quantitativa, qualita-
tiva ou em modo de usar) de drogas legais ou
ilegais por outras, legais ou não, que melhorem o
grau de compatibilidade do uso pelo sujeito em
cada contexto. Tal compatibilidade inclui busca
de satisfação do desejo do sujeito, a conservação
de sua saúde e a harmonia com a coletividade. A
intervenção para reduzir danos busca convivência
mutuamente respeitosa entre as pessoas que usam
drogas e suas redes de relações, sejam familiares,
no trabalho, afetivas, etc.
A atitude de disposição em construir habili-
dades para aquela compatibilização, reunidas sob
o nome genérico estratégias de redução de da-
nos (incluindo terapias de substituição), e que
transige com a condição de usuário de drogas, é
universalmente aplicável e, a nosso ver, direito das
pessoas que usam drogas – ilegais inclusive.
Considerando a magnitude do seu potencial
benefício – para estas pessoas, suas redes de con-
tatos e para a sociedade em geral –, acreditamos
que a omissão das alternativas de redução de da-
nos pelos responsáveis (diretos ou indiretos) pelo
atendimento de pessoas que usam drogas é pas-
sível de questionamento ético, caracterizando im-
perícia ou negligência.
Pelo olhar da Aborda, a RD inclui terapias de
substituição (TS) como uma das opções com ní-
vel de exigência mais compatível com as necessi-
dades, capacidades e desejos das pessoas que
usam drogas do que a abstinência; é propiciadora
de construção de vínculo com estas pessoas, e al-
ternativa para aquelas que não têm demanda ou
desejo de parar de usar não serem privadas de
medidas que lhes propiciem melhor qualidade de
vida e menos riscos, para si próprias, sua rede de
relações e sociedade em geral.
Diferentemente de Marllat, que coloca como
um dos princípios que “a redução de danos reco-
nhece a abstinência como resultado ideal, mas
aceita alternativas que reduzam danos”4, na Abor-
Campos & Siqueira Redução de danos e terapias de substituição em debate: contribuição da Associação Brasileira de Redutores de Danos
da não só não consideramos a abstinência a úni-
ca alternativa válida como sequer a temos como
sempre necessária ou desejável.
Embora não persiga a abstinência, a RD tam-
bém reconhece a utilidade das terapias de substi-
tuição como alternativa para pessoas em situa-
ção de uso problemático/danoso de drogas e com
desejo de interrompê-lo: estas pessoas podem ter
nas terapias de substituição um amparo eficiente
no controle de sofrimento nas fases iniciais da abs-
tinência (diminuição ou abolição de desconforto
da abstinência) ou como manutenção da absti-
nência, como acontece, por exemplo, com a ofer-
ta de nicotina inalatória, oral ou transdérmica para
tabagistas em abandono do hábito.
Tanto para os que buscam abstinência como
para os que não a têm como objetivo, as terapias
de substituição podem atuar como estratégia de
escalada inversa: migração de padrões de uso e
relações mais problemáticas com psicoativos para
padrões mais harmônicos e menos problemáti-
cos, ou seja, de deslocamento de situação de abu-
so rumo ao uso.
Aceitar que este movimento é possível impli-
ca também o rompimento com postulados como
o que considera o uso problemático incompatí-
vel com transição para o uso controlado (ex.: al-
coolismo é uma doença incurável), quando se
sabe que tal transição é possível3.
No caso, por exemplo, da cocaína, não se
podem desprezar as implicações da observação de
que, no caso da substituição da forma de assimila-
ção (e talvez da quantidade) do psicoativo –, quan-
do sugerimos uso inalado substituindo injetável –
não está sendo colocada a abstinência como única
meta para todos os usuários de cocaína desejosos
de diminuir ou evitar os riscos do uso injetável, ain-
da que para muitos a substituição seja considerada
etapa na busca de interrupção do uso. Considerar
falha terapêutica o sujeito que se mantém depen-
dente da cocaína inalada seria subestimar o bene-
fício de não fazer uso injetável.
Possíveis contribuições da
Aborda para a implantação
e a implementação de terapias
de substituição no Brasil
Não é possível desvincular as ações de saúde
construídas e implantadas com usuários de
álcool e outras drogas das ações de fomento ao
ativismo, protagonismo e busca de inclusão so-
cial destas pessoas, de maneira socialmente
transformadora, tanto para superação ou dimi-
nuição da sua vulnerabilidade aos agravos à sua
qualidade de vida como para eficácia das pró-
prias ações de resgate ou promotoras de sua saú-
de. As terapias de substituição podem ser mais
que intervenção comportamental em muitos
sentidos. Sua medicalização, ao reduzi-las a atos
de saúde stricto sensu, assim como algumas cor-
rentes entendem a redução de danos, subesti-
ma o seu valor mobilizador para superação do
paradigma antidrogas e implica atraso de trans-
formações benéficas para a sociedade e para as
vidas das pessoas que usam drogas.
A discussão a seguir tenta apresentar as con-
tribuições da Aborda tanto como movimento so-
cial quanto como prestação de serviços.
Ativismo (a Aborda como movimento
social de RD)
O norte da RD é dignidade com qualidade de
vida, não consideradas necessariamente incom-
patíveis com a condição de usuário de álcool ou
outras drogas. Para a maioria das pessoas que
usam cocaína e maconha, os fatores causadores
de má qualidade de vida são mais relacionados à
sua condição de usuários de drogas do que aos
efeitos dos psicoativos em si, e isso deve ser con-
siderado mesmo para pessoas com uso proble-
mático ou dependência daquelas substâncias.
O movimento social trabalha pela construção
da imagem dos usuários de droga como não sendo
necessariamente merecedores de cuidados de saú-
de e questiona as atitudes que os rotulam como dig-
nos de punição e execração. Consideramos o con-
ceito de dependência tão relativo e impreciso quanto
o de loucura, e mesmo pessoas que se identificam
como ou são rotuladas de dependentes nem sem-
pre apresentam indicação de tratamento. A própria
desqualificação como marginal, doente ou criminoso
é fonte de estresse e condição neurotizante para
pessoas que usam drogas, especialmente daquelas
hoje tidas como ilegais no Brasil, e um dos estereó-
tipos a serem combatidos com ativismo (incluindo
ações de advocacy dos direitos das pessoas que usam
drogas). Esse componente de advocacy deve ser con-
siderado no delineamento das políticas de saúde para
o reconhecimento, normatização e disponibilização,
no SUS, das TS, assim como de todas as estratégias
de RD.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 389
 Redução de danos e terapias de substituição em debate: contribuição da Associação Brasileira de Redutores de Danos
Nesse caminho rumo à institucionalização da
saúde pública que contempla TS e RD, é papel
da Aborda/Movimento Social demandar e auxi-
liar na desconstrução de situação de conflito com
a lei das orientações de substituição de drogas
ilegais por outras também ilegais, e no reconhe-
cimento destas ações como eficazes, eticamente
legítimas e valiosas. É sabido que a TS, ao dispo-
nibilizar uma fonte regulada de acesso a drogas,
reduz problemas decorrentes da falta de controle
sobre a qualidade do produto (p. ex.: risco de
overdose ou de danos por contaminantes) e da
interação das pessoas que as usam com o mer-
cado ilícito e violento. Há estudos, por exem-
plo, com a metadona, demonstrando como sua
entrada no mercado ilícito e a venda com con-
centração e pureza alteradas são deflagladoras
de problemas com sua qualidade e crimes. O
mesmo vem acontecendo com a buprenorfina
em vários contextos2, 5, 6.
Há aqui o desafio de discutir TS no Brasil para,
por exemplo, cocaína e maconha, incluindo um
possível papel de disponibilização destas mesmas
drogas (como já se faz com nicotina na medicina
privada), com qualidade controlada pelo Estado
e em contexto regulado e normatizado no Siste-
ma Único de Saúde (SUS), como forma de esvazi-
ar os danos causados pela condição de ilegalida-
de e vinculação ao dito tráfico de drogas. Tal
discussão deve incluir a alternativa de regulamen-
tação da produção e consumo em algum nível.
Não nos esqueçamos da necessidade de se discu-
tir a mesma disponibilização de álcool, talvez en-
riquecido com tiamina, para usuários em condi-
ção de indigência e que lançam mão de fontes de
álcool mais tóxicas (inclusive com metanol) quan-
do a decisão de como resolver o desconforto da
síndrome de abstinência é feita tendo na facilida-
de do acesso a algo que contenha álcool o crité-
rio definidor.
O desafio de institucionalização destas pro-
postas é ampliado pelo fato de nem sempre se-
rem compatíveis com a cultura institucional onde
se desenvolvem as ações, além de que a própria
política de drogas nacional carece de definições.
A nosso ver, a Secretaria Nacional Antidrogas
(Senad) não tem perfil nem papel definidor desta
política, já que não reúne o repertório real de con-
tribuições dos Ministérios da Justiça, Saúde e Edu-
cação para ir além da repressão e da identificação
com a superada política norte-americana de guer-
ra às drogas, também carente de substituição.
390 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Campos & Siqueira
Técnico-operacionais (a Aborda e seus
associados como prestadores de serviço)
Apenas ativismo não é suficiente: embora se-
jam, em números relativos, uma minoria do total
de pessoas que usam psicoativos, o número abso-
luto de pessoas em situação de uso problemático
de álcool e outras drogas no que se refere a reper-
cussões negativas para sua saúde física é grande e
carente de acesso a assistência de qualidade.
A Aborda foi fundada em 1997 e hoje está
presente em 19 estados brasileiros, reunindo cer-
ca de 650 membros que trabalham em diversos
projetos e programas de redução de danos, a
maioria deles financiada através da Coordenação
Nacional de DST e Aids. Em 2003 foram capaci-
tados pela Aborda representantes destes 19 esta-
dos a atuarem como Centros de Capacitação em
Redução de Danos, criados Centros Regionais de
Redução de Danos, abrangendo Norte, Nordeste
e Centro-Oeste (CRRD-1), Sudeste (CRRD-2) e Sul
(CRRD-3), com a missão de fomentar consistên-
cia ao movimento de redução de danos e apoiar
os trabalhos locais, aglutinando os envolvidos e
descentralizando o gerenciamento da Aborda.
O Primeiro Treinamento Nacional de Reduto-
res de Danos foi organizado pela Aborda em 1999
(até abril de 2003 foram capacitadas aproximada-
mente 350 pessoas). Através de projetos implanta-
dos com a Aborda foram abertos programas de RD
em Minas Gerais, Acre, Ceará, Pernambuco, Espíri-
to Santo, Paraná, Mato Grosso, São Paulo, Rio Gran-
de do Sul, Santa Catarina e Rio de Janeiro, inclusi-
ve com suporte para criação de associações locais
de redutores de danos. Os associados (pessoas que
trabalham em diversas instituições – governamen-
tais e não-governamentais) têm na Aborda um es-
paço de encontro para discutirem e aprimorarem
suas práticas, tanto como provedores de serviços
de prevenção e assistência a usuários de drogas
quanto como ativistas do movimento social.
Conquanto a cobertura dos programas de re-
dução de danos (PRDs) seja numérica (em número
de usuários atingidos) e geograficamente ampla, ela
é ainda frágil em termos de continuidade e
sustentabilidade das ações. Muitos dos PRDs são
projetos dependentes de financiamento e não auto-
sustentáveis, e a institucionalização e a
profissionalização das ações de RD são incipientes,
insuficientes e pouco sólidas. Uma das propostas que
estão sendo estruturadas é a busca da
profissionalização dos redutores e da inclusão de
Campos & Siqueira Redução de danos e terapias de substituição em debate: contribuição da Associação Brasileira de Redutores de Danos
técnicas de RD (e de TS) nos currículos de formação
de recursos humanos dos Programas de Agentes
Comunitários de Saúde (Pacs) e Programa de Saúde
da Família (PSF). Alguns dos PRDs (p. ex.: Paraná,
São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Bahia
e Minas Gerais) atuam com algum grau de
interatividade com o SUS, inclusive com interação
com PACS e PSF, além da gradativa aproximação
com os Centros de Atenção Psicossocial (Caps).
Esta interação é forma de equacionar o outro
lado da moeda das ações de RD: a melhoria do
acesso das pessoas que usam drogas aos insumos
e serviços de assistência em saúde, cabendo, além
de facilitar aquele acesso, trabalhar pela melhoria
da qualidade desta assistência, precária qualitati-
va e quantitativamente.
As terapias de substituição podem ser pensa-
das como ampliação de repertório da assistência
a pessoas que usam drogas, mesmo no contexto
de precariedade do SUS.
Cabe aqui a observação sobre o próprio concei-
to de terapias de substituição, já que encontramos
entre elas algumas que se caracterizam como atos
terapêuticos (envolvem processo diagnóstico e
terapêutico, inclusive com prescrição de medicamen-
tos, idealmente seguindo protocolos amparados na
literatura científica) e outras que a nosso ver são
passíveis de apropriação (e na verdade já aplicadas)
pelos redutores de danos, cuja capacitação tem ní-
vel de sofisticação similar ao dos agentes de saúde
comunitária (embora diferente – discussão sobre o
processo de profissionalização dos redutores de da-
nos está sendo conduzida, com participação direta
da Aborda, junto ao Ministério da Saúde). É possível
que seja mais adequado reservar a expressão terapi-
as de substituição para aquelas substituições que se
caracterizam como atos terapêuticos complexos
(estamos tentando evitar a expressão ato médico
para não haver confusão com defesa da classe dos
médicos como se fossem os únicos aptos a conduzir
tais tratamentos).
As formas de terapias de substituição aplicá-
veis em campo podem e devem ser consideradas
papel dos redutores de danos (e dos agentes de
saúde comunitária em geral). Orientações como
a substituição do crack por maconha (ou do crack
puro por mistura com maconha) ou da cocaína
injetada por inalada são formas de substituição já
incorporadas ao repertório de alternativas ofere-
cidas aos usuários de drogas, sendo tema de dis-
cussões nas capacitações nacionais de redutores
de danos feitas pela Aborda desde 1999. Estas
substituições são particularmente relevantes no
nosso meio, onde as terapias de substituição clás-
sicas (de opiáceos) hoje quase não têm função.
Auxiliar na demarcação, no Brasil, da frontei-
ra entre atos terapêuticos complexos e não-com-
plexos, bem como no estabelecimento de um
corpo organizado de técnicos e conhecimentos
sobre substituição, a exemplo do que já existe em
alguns países, é um dos papéis da Aborda.
Consideramos que o público-alvo para tera-
pias de substituição pelos redutores de danos que
atuam em campo não são todos os usuários e que
os redutores e agentes comunitários de saúde não
serão os mais indicados para proceder a algumas
substituições. Há usuários de álcool e outras dro-
gas que necessitarão de suporte com maior nível
de complexidade. O papel dos redutores de da-
nos é mais bem desempenhado onde se pode pro-
mover o acesso destes usuários a serviços de saú-
de (SUS), os quais são poucos e nem sempre
transigem com a condição de usuários (em geral,
a meta colocada é não usar drogas), sendo ne-
cessário normatizar as alternativas de substituição
(assim como está sendo com as alternativas de
redução de danos) nestes serviços.
Existe potencial para aproveitamento da rede
de redutores de danos, que tem entre seus papéis
o de facilitar o acesso das pessoas que usam dro-
gas a insumos e serviços de saúde, na consolida-
ção das terapias de substituição outras, além das
que eles já conhecem e orientam. Mais que execu-
tora de terapias, a rede de redutores, que na Abor-
da inclui grande número de pessoas que usam ou
já usaram drogas, pode também participar direta-
mente na construção de conhecimento sobre as
terapias de substituição, seja como partícipe em
protocolos de pesquisa, seja como detentor de co-
nhecimentos a serem cientificamente avaliados
como potenciais terapias de substituição.
Entre as formas de substituição e redução de
danos de que temos relatos citamos a troca de
cocaína por anfetaminas, o álcool por maconha,
o uso de doses baixas de cocaína para contraba-
lançar o efeito depressor do álcool (p. ex.: ao di-
rigir), todas já apontadas em campo por usuários
de drogas e merecedoras de avaliação quanto ao
seu real valor, seja como estratégias a serem re-
conhecidas e apropriadas para obtenção daquela
melhor compatibilidade entre o sujeito e a droga
em cada contexto, seja para desaconselhar subs-
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003 391
 Redução de danos e terapias de substituição em debate: contribuição da Associação Brasileira de Redutores de Danos
tituições tidas como vantajosas quando, após se-
rem estudadas, não demonstrarem sê-lo.
Neste ponto há que se considerar maior
maleabilidade e disposição para enfrentamento
de questões legais pelas organizações da socie-
dade civil que possuem o já discutido papel de
transformação social. Por exemplo, a troca de
crack por maconha é conhecida e estimulada
pelos redutores de danos em campo, mas a
maioria das instituições (governamentais ou
não) que realizam atendimento a usuários de
drogas, presas ao discurso antidrogas , ainda
reluta em admitir sua utilidade ou o faz de for-
ma extremamente tímida, deixando de explo-
rar esta alternativa mesmo quando potencial-
mente mais benéfica para quem atende.
Conclusões e considerações
finais
Classificar RD (que inclui as TS) como medi-
da paliativa não faz sentido, já que o seu objeti-
vo não é perpetuação de situação de uso pro-
blemático de drogas, o que seria manter ou
mesmo aumentar danos ao invés de reduzi-los.
Os tratamentos de substituição podem também
ser vistos como redução de danos (ainda que não
ideologicamente identificados com o movimen-
to social de RD) para os que, em sofrimento com
sua condição de usuários, desejam ajuda para
interromper ou organizar o uso, e sempre lem-
brando que RD, como entendida pela Aborda,
não considera a abstinência a única meta válida
ou estado ideal de controle sobre o uso. O obje-
tivo é a convivência mutuamente respeitosa, o
bem-estar para os indivíduos com maior sintonia
entre direitos individuais e coletivos.
A inclusão das TS de forma mais sistematizada e
institucionalmente sustentada na rede de saúde do
SUS tem no movimento de redução de danos tanto
um potencial executor como um beneficiário: ao
melhorar sua atuação com a inclusão das terapias
de substituição, os redutores de danos também se
fortalecem como categoria profissional.
Pelo olhar da RD, as TS não devem ser confun-
didas como etapas ou estratégia para busca de abs-
tinência, nem justificadas ou reforçadoras de atitu-
des antidrogas. Tal constructo teórico (a inclusão
de TS como parte do discurso antidrogas) seria,
além de cientificamente inconsistente e de lógica
392 J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 5 • 2003
Campos & Siqueira
confusa, limitadora dos benefícios que as pessoas
que usam drogas e a sociedade em geral podem
obter com sua disponibilização. Esta disponi-
bilização, por sua vez, implica descriminalização e
regulamentação de consumo de psicoativos hoje
tidos como ilegais, essenciais tanto para realmente
operacionalizar a TS destes psicoativos no SUS
como para quebrar a vinculação de pessoas que os
usam (mesmo se não-formalmente inseridos em
TS) com a criminalidade. Substituir a condição de
incluídos na marginalidade pela inclusão social se-
ria o ganho maior da implantação das TS tanto para
estas pessoas como para a sociedade em geral.
Somos uma sociedade de consumo, tendo o
desejo como mola mestra desse processo que não
sobrevive sem a continuada reinvenção do dese-
jo e o incitamento à busca de sua satisfação. As
substâncias tidas como drogas podem ser vistas
como mais um produto para aquela satisfação,
além de tamponamento para a insatisfação.
Em tempos de globalização há o risco de sobrar
aos estados menos técnica, política ou economica-
mente capazes de construir e defender suas deci-
sões se submeterem a interesses que não são os do
seu povo, exercendo o seu poder para a repressão,
o que os distancia da função fomentadora de bem-
estar social para todos. Ao passar a instrumento para
servir ao fluxo de capitais, o Estado perde as suas
bases, sua soberania e independência, tornando-se
mero serviço de segurança (policial inclusive) para
os incluídos nas relações legal e socialmente aceitas.
Os que não pertencem à elite ou não estão dis-
postos a modificar seus modos de vida para
compactuar com as mesmas regras (como grande
parte das pessoas que consomem drogas ilegais) são
continuadamente acusados de serem ameaça ao Es-
tado ou à sociedade, desqualificados e incluídos na
marginalidade. Mesmo usuários de drogas de alta
renda, a despeito de estarem menos vulneráveis à vi-
olência das regras do tráfico, também têm seus hábi-
tos estigmatizados (e bem escamoteados para os de
fora) e alguma vulnerabilidade ao envolvimento com
outras formas de violência, como a corrupção.
Neste contexto antidrogas, os muros dos con-
troles, dos quais a política de tolerância zero (que
também pode ser lida como intolerância 100%)
é instrumento, ficam mais altos, as satisfações dos
sonhados desejos ficam mais distantes, as pontes
para o atravessamento para uma vida mais digna
e cidadã revelam-se poucas, estreitas e quebradi-
ças. É tempo de inverter esse processo, e a redu-
 Campos & Siqueira Redução de danos e terapias de substituição em debate: contribuição da Associação Brasileira de Redutores de Danos
ção de danos, como movimento social – do qual
a Aborda é expoente – é um dos caminhos para
devolver à sociedade brasileira e ao Estado por
ela constituído a condução da sua política de dro-
gas, com justiça e independência.
Referências
1. Campos MA, Sampaio CMA. Introdução. In: Campos MA,
Sampaio CMA (orgs.). Drogas, dignidade e inclusão social:
a lei e a prática de redução de danos. Rio de Janeiro: Abor-
da; 2003, p. 11-2.
2. Jaffe JH, O’Keeffe C. Related articles, links: from morphine clinics
to buprenorphine – regulating opioid agonist treatment of
addiction in the United States. Drug Alcohol Depend May
21, 2003; 70(suppl. 2): S3-S11.
3. Larimer ME, Marlatt GA, Baer JS, Quigley LA, Blume WA, Hawkins
EH. A controvérsia do beber controlado. (Subitem do capí-
tulo 3 – Redução de danos para problemas com álcool:
ampliando o acesso e a acolhida dos serviços de tratamen-
to e prevenção). In: Marlatt GA et al. Redução de danos:
estratégias práticas para lidar com comportamentos de alto
risco. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 1999, p. 66-9.
Agradecimentos
A Francisco Inácio Bastos, Christiane Moema
Alves Sampaio e Luiz Paulo Guanabara, pelas con-
tribuições.
4. Marllat GA. Princípios básicos e estratégias de redução de da-
nos. In: Marllat GA et al. Redução de danos: estratégias
práticas para lidar com comportamentos de alto risco. Por-
to Alegre: Artes Médicas Sul; 1999, p. 46.
5. Reilly D, Scantleton J, Didcott P. Related articles, links: magistrates’
early referral into treatment (Merit): preliminary findings of
a 12-month court diversion trial for drug offenders. Drug
Alcohol Rev Dec 2002; 21(4): 393-6.
6. Seymour A, Black M, Jay J, Cooper G, Weir C, Oliver J. Related
articles, links: the role of methadone in drug-related deaths
in the west of Scotland. Addiction Jul 2003; 98(7): 995-
1002.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
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Referências
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tica. Deve ser usado o estilo dos exemplos que se seguem:
Artigos
• Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller
M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from
‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of
clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch
Gen Psychiatry 1995; 52:114-23.
Livro
• Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New
York: Oxford University Press; 1990.
Capítulo de livro
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments:
literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope
DA, Schneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis
assessment and treatment. New York: The Guilford Press;
1995, p. 261-309.
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cias da Saúde of BIREME, for portuguese scientific
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Articles
Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller
M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from
‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of
clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch
Gen Psychiatry 1995; 52:114-23.
Book
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New
York: Oxford University Press; 1990.
Book chapter
Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments:
literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope
DA, Schneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis
assessment and treatment. New York: The Guilford Press;
1995, p. 261-309.