Por coerência, o “rompimento da barragem” significa a ruptura da barragem e todas as suas consequências,

incluindo danos, inundações e poluição, sejam temporários ou permanentes.

1. Nome

Sobrenome
Clear Form
2. Data de Nascimento

DD MM AAAA
3. CPF Número

4. Sexo Masculino Feminino Outro

5. Endereço no momento do rompimento da barragem (5 de novembro de 2015)

Bairro

Cidade Estado CEP

6. Número de telefone cellular

7. Endereço de e-mail

8. Método preferido de comunicação

9. As seguintes es questões foram explicadas para você:

9.1. É importante responder às questões honestamente?
9.2. Você assinará um documento declarando que você atesta a veracidade das respostas?
9.3. Caso você assine este documento com informações que você não acredite honestamente serem
verdadeiras, podem haver sérias consequências, incluindo o insucesso da ação?

W7461 v.09 01.15.2019 1

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Triagem Inicial

Ao selecionar a opção “Sim” para determinada questão, você será direcionado a uma seção correspondente,
que deverá ser preenchida

10. Em razão do rompimento da barragem:

10.1. O Sr. (a) sofreu danos físicos?.................................................................................................................................
10.2. O Sr. (a) apresentou sintomas de danos psicológicos?.........................................................................................
10.3. O Sr.(a) teve algum tipo de propriedade perdida, destruída ou danificada? (incluindo terras, posses,
animais, plantações)?............................................................................................................................................................
10.4. O Sr. (a) teve que sair de sua residência?..............................................................................................................
10.5. Houve aumento em seu custo de vida (incluindo a perda de fonte não comercial de alimentação, custos de
moradia, custos de lazer, combustível/transporte)?............................................................................................................
10.6. A sua capacidade de gerar renda foi afetada (excluindo-se o fato de ser incapaz de pescar)?............................
10.7. A sua atividade de pesca foi afetada?....................................................................................................

10.8. Sua fonte de água foi afetada (cortada, intermitente ou contaminada)?................................................

10.9. Sua fonte de eletricidade foi afetada (cortada ou intermitente)?...........................................................................
10.10. O Sr. (a) teve o uso e proveito do rio afetados?......................................................................................................
10.11. O seu uso e aproveitamento da terra afetados?.......................................................................................................
10.12. O colapso da barragem mudou sua vida de alguma outra forma?........................................................................
10.13. O Sr. (a) entrou com uma ação judicial no Brasil ou recebeu compensação da Fundação Renova?.................

W7462 v.09 01.15.2019 2

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.1 Ir para o final
Danos Físicos

11. Quais foram os danos físicos sofridos pelo Sr. (a)? Se mais de um, listar o mais grave primeiro:
11.1. Dano mais grave (1)

11.2. Dano mais grave (2)

11.3. Dano mais grave (3)

12. Desde o rompimento da barragem, os danos físicos sofridos limitaram sua capacidade de trabalhar e, em
caso positivo, essa limitação ainda permanece?
12.1. Dano (1) Sim Não Ainda permanece
12.2. Dano (2) Sim Não Ainda permanece
12.3. Dano (3) Sim Não Ainda permanece

13. Desde o rompimento da barragem, os danos físicos sofridos limitaram sua capacidade de desempenhar suas
atividades domésticas e/ou de lazer e, em caso positivo, essa limitação ainda permanece?
Sim Não Ainda permanece
Sim Não Ainda permanece
Sim Não Ainda permanece

14.O Sr. (a) já obteve opinião de um medico ou outro Profissional da saúde sobre se esses danos serão permanentes?
Sim Não
Sim Não
Sim Não

15. O Sr. (a) teve despesas médicas (tratamento ou medicamentos) em decorrência destes danos físicos
(não psicológicos)?
Sim Não

16. Se sim, favor informar o total gasto em despesas médicas.

R$

W7463 v.09 01.15.2019 3

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.2 Ir para o final
Sintomas Psicológicos

17. Descreva os sintomas psicológicos que o Sr. (a) apresentou.

18. Desde o rompimento da barragem, estes sintomas psicológicos limitaram sua capacidade de trabalhar e, em caso
positivo, essa restrição ou limitação ainda permanece?
Sim Não Ainda permanece

19. Desde o rompimento da barragem, estes sintomas psicológicos limitaram sua capacidade de desempenhar suas
atividades domésticas e/ou de lazer e, em caso positivo, essa restrição ou limitação ainda permanece?
Sim Não Ainda permanece

20. O Sr. (a) já obteve opinião de um medico ou outro Profissional da saúde sobre se esses danos serão permanentes?
Sim Não

21. O Sr. (a) teve despesas médicas (tratamento ou medicamentos) em decorrência destes sintomas psicológicos?
Sim Não

22. Se sim, favor informar o total gasto em despesas médicas.

R$

W7464 v.09 01.15.2019 4

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.3 Ir para o final
Danos Materiais

23. Por favor, indique a natureza e o valor aproximado dos bens antes que eles tenham sido danificados:

Tipo de Bem Se possível, especificar valor Possuía Valor

Danificado? mínimo aproximado Sentimental?
não é possivel
Terra R$
Casa R$
Outra(s) edificação(ões) (diferente da casa) R$
Animais R$
Animais domésticos R$
Agricultura R$
Veículo(s) (incluindo agrícola / construção /
veículo de trabalho, mas excluindo barcos) R$

Barco (s) (excluindo barcos usados para pesca) R$

Equipamentos de trabalho (incluindo R$
equipamentos agrícolas, etc.)
Bens Pessoais R$

W7465 v.09 01.15.2019 5

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.4 Ir para o final
Necessidade de mudança de residência

24.Por que o Sr. (a) teve que sair de sua residência?

24.1. Casa destruída............................................................................................................................................................
24.2. Perigo em continuar no local...................................................................................................................................
24.3. A casa se tornou inabitável......................................................................................................................................
24.4. Em função de danos sofridos a serviços/infraestrutura na região.......................................................................
24.5. Foi forçado a sua mudar por ordem de autoridades...............................................................................................

24.6. Para encontrar emprego em outro lugar.................................................................................................................

24.7. Atividade econômica pessoal foi afetada.................................................................................................................

25. Onde o Sr. (a) ficou depois que saiu de sua casa?
25.1. Com parentes ou amigos...........................................................................................................................................
25.2. Em acomodação fornecida pelos rèus/Fundação Renova.............................................................................
25.3. Em acomodação fornecida por outra organização................................................................................................
25.4. Em outra acomodação ............................................................................................................................................

26. Como a necessidade de mudar de casa afetou a sua capacidade de aproveitar sua vida(incluindo em
razão da perda de um senso de comunidade)?
26.1. Mudou para muito melhor.......................................................................................................................................
26.2. Mudou para um pouco melhor................................................................................................................................
26.3. Não fez diferença......................................................................................................................................................
26.4. Mudou para um pouco pior.....................................................................................................................................
26.5. Mudou para muito pior.............................................................................................................................................

27. O Sr. (a) conseguiu voltar a morar em sua casa?

Sim Não

W7466 v.09 01.15.2019 6

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.5 Ir para o final
Aumento de Custo de Vida

28. Quais eram suas despesas e em quanto elas aumentaram?

Tipo de Despesa Houve incremento Em quanto aproximadamente esta O incremento na
desta despesa? Despesa foi incrementada por mês? despesa permanece?
Alimentação(sem incluir
R$
agua)
Acomodação R$
Lazer R$
Transporte/Combustível R$
Vestuário R$

29. O Sr. (a) acredita que esse aumento no custo de vida permanecera no futuro proximo?
Sim Não

W7467 v.09 01.15.2019 7

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.6 Ir para o final
Capacidade de gerar renda

30. A sua capacidade de ganhar dinheiro foi afetada por quais das razões listadas abaixo:
30.1. Danos pessoais (físicos e/ou psicológicos)..............................................................................................................
30.2. Sua renda advinha de atividade agrícola (plantações)............................................................................................
30.3. Sua renda advinha de atividade agropecuária (criação de animais)......................................................................
30.4. Sua atividade profissional foi afetada pela suspensão das atividades da Samarco..............................................

30.5. Sua atividade profissional foi afetada pelos danos materiais causados pelo rompimento da barragem
(excluindo danos à equipamentos de pesca).......................................................................................................................
30.6. Sua atividade profissional foi afetada porque o turismo foi afetado pelo rompimento da barragem.......
30.7. Sua atividade profissional (com exceção de atividade de pesca, agricultura ou criação de animais)
foi afetada pelo dano ambiental causado pelo rompimento da barragem......................................................................

31. Por quanto tempo o Sr. (a) estima que sua capacidade de geração de renda foi afetada?
0 - 6 meses 7 - 12 meses 13 - 18 meses 19 - 24 meses

25 - 30 meses 31 - 36 meses ainda está sendo afetada

32. Em termos de renda, quanto o Sr. (a) estima que tenha perdido até o momento?
R$

33. Alternativamente, se não for possível determinar uma quantia, a sua capacidade de comprar/permutar
bens/serviços foi diminuída em quantos por cento (aproximadamente)?
25% 50% 75% 100%

34. O Sr. (a) acredita que continuará sofrendo perda de renda no futuro próximo?
Sim Não

W7468 v.09 01.15.2019 8

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.7 Ir para o final
Pescadores

35. Em qual (is) da (s) categoria (s) abaixo o Sr. (a) se incluiria em relação à sua atividade pesqueira?
35.1. Profissional com carteira profissional de pesca válida à época do rompimento.............................................................
35.2. Profissional que já teve carteira profissional de pesca válida, mas que não a possuía à época do
rompimento (carteira estava expirada) .......................................................................................................................................
35.3. Profissional que havia solicitado o registro profissional de pesca, mas que ainda não havia recebido
quando do rompimento..................................................................................................................................................................
35.4. Profissional que nunca teve a carteira; pesca informal.......................................................................................................
35.5. Amador (e.g. lazer, hobby, vendia peixe ocasionalmente)................................................................................................
35.6. Subsistência (pesca somente como fonte de alimentação)...........................................................................................

36. Em qual (ais) cidades o Sr. (a) desempenhava suas atividades pesqueiras?

37. O Sr. (a) teve perda de renda advinda de atividade pesqueira?

Sim Não

37.1. Quanto de renda o Sr. (a) acha que perdeu até agora?
R$
37.2. Qual era sua renda mensal media advinda da pesca antes do rompimento da barragem?
R$

37.3. Qual é sua renda mensal media advinda da pesca atualmente?

R$
37.4. O Sr. (a) acredita que continuará sofrendo perda de renda no futuro próximo?
Sim Não

38. Favor informar a natureza e valor estimado dos equipamentos danificados (marque todas as opções aplicáveis):

Tipo de equipamento Se possível, informar o valor

Danificado?
mínimo estimado (em R$)
não é possivel
Embarcação motorizada R$
Embarcação não-motorizada R$
Redes de pesca R$
Remos R$
Varas R$
Iscas R$
Outros equipamentos de pesca R$

W7469 v.09 01.15.2019 9

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.8 Ir para o final
Fornecimento de Água

39. Se o Sr. (a) teve seu fornecimento de água cortado, por quantos dias isso ocorreu?

40. Se o seu fornecimento de água foi intermitente, por quanto tempo isso ocorreu?

41. O Sr. (a) teve algum gasto em decorrencia do corte de fornecimento de agua ou fornecimento intermitente de
água?
Sim Não

42. Quanto aproximadamente o Sr. (a) gastou com fontes alternativas de água potável durante esse período?
R$

43. O Sr. (a) teve alguma outra despesa em decorrência do corte de fornecimento de água ou fornecimento
intermitente?
Sim Não

44. Se o Sr. (a) teve qualquer outra despesa relacionada, favor identificar abaixo qual foi e quanto aproximadamente
foi gasto:
Deslocamento R$
Acomodação R$
Canalização/ fornecimento temporário R$
Outros R$

45. Se o Sr. (a) acredita que seu fornecimento de água foi contaminado, por quanto tempo isso ocorreu ou o Sr.
(a) acredita que ainda está acontecendo?

ou acredito que ainda está contaminada

W74610 v.09 01.15.2019 10

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.9 Ir para o final
Fornecimento de energia elétrica

46. Por quantos dias o Sr. (a) teve seu fornecimento de energia elétrica cortado ou fornecido de forma intermitente?

47. Durante esse período, que tipo de interferência teve o maior impacto sobre sua vida?
47.1. Corte no fornecimento .............................................................................................................................................
47.2.Fornecimento intermitente......................................................................................................................................

48. O Sr. (a) teve algum gasto com formas alternativas de geração de energia (por exemplo: aluguel de um
gerador)?
Sim Não

49. Quanto aproximadamente o Sr. (a) gastou buscando formas alternativas de geração de energia elétrica?
R$
50. O Sr. (a) teve alguma outra despesa em decorrência de sua energia elétrica ter sido cortada ou sido fornecida de
forma intermitente?
Sim Não
51. Se o Sr. (a) teve qualquer despesa relacionada, favor identificar abaixo qual foi e quanto aproximadamente
foi gasto:
Deslocamento R$
Acomodação R$
Canalização/ fornecimento temporário R$
Outros R$

W74611 v.09 01.15.2019 11

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.10 Ir para o final
Uso e Gozo do Rio

52. Como seu uso e gozo do Rio foram afetados?

52.1. Eu usava a água do rio como água potável...........................................................................................................
52.2. Eu usava a água do rio para irrigação.....................................................................................................................
52.3. Pesca por lazer/para alimentação ..........................................................................................................................
52.4. Navegar.....................................................................................................................................................................
52.5. Esportes aquáticos (incluindo natação, surfe)........................................................................................................
52.6. Poluição de uma parte importante e constante da minha vida..............................................................................
52.7. Perda do benefício visual/emocional da área e arredores......................................................................................
52.8. Afetou atividades/cerimônias tradicionais.............................................................................................................

53. Explique de quais outras formas seu uso e gozo do Rio foram afetado.

W74612 v.09 01.15.2019 12

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.11 Ir para o final
Uso de Terras Afetadas

54. Como seu uso e gozo da terra impactada pelo rompimento da barragem foram diminuídos?
54.1. Cultivo de própria comida........................................................................................................................................
54.2. Criação de animais.....................................................................................................................................................
54.3. Esportes.......................................................................................................................................................................
54.4. Espaço para convívio social.....................................................................................................................................
54.5. Poluição de uma parte importante e constante da minha vida.............................................................................
54.6. Perda do benefício visual/emocional da área e arredores.......................................................................................
54.7. Afetou atividades/cerimônias tradicionais...............................................................................................................

55.Explique de quais outras formas seu uso e gozo da terra impactada pelo rompimento da barragem foram afetados.

W74613 v.09 01.15.2019 13

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.12 Ir para o final
Outras alteraçoes causadas pelo Rompimento da Barragem

56. Além das maneiras que o Sr. (a) já descreveu, de que outras formas o rompimento da barragem mudou sua vida?

W74614 v.09 01.15.2019 14

Ir para triagem inicial Pular esta página. Triagem Inicial 10.13 Ir para o final
Outras indenizações

57. O Sr. (a) entrou com uma ação judicial no Brasil pedindo indenização pelas perdas causadas em consequência
do rompimento da barragem?
Sim Não

57.1. Qual é a situação atual desta ação?

Concluída Em curso Suspensa
57.2. Se o Sr. (a) obteve uma decisão favorável, qual quantia foi paga?
R$

58. O Sr. (a) está participando do programa de indenização mediada da Fundação Renova (PIM)?
Sim Não

59. Quanto o Sr. (a) recebeu da Fundação Renova desde o rompimento da barragem (excluindo os pagamentos
periódicos)?
R$

60. Se o Sr. (a) está recebendo algum pagamento periódico da Fundação Renova, qual é esse valor por mês?
R$

61. O Sr. (a) acredita que o valor que o Sr. (a) recebeu da Fundação Renova é suficiente para compensá-lo(a)
pela totalidade das perdas materiais e morais às quais o Sr. (a) tem direito em decorrência do rompimento
da barragem?
Sim Não

W74615 v.09 01.15.2019 15

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Assinatura

Nome

Eu declaro que os fatos contidos neste questionario sao verdadeiros

Assinatura

Posição

Representante legal (exceto advogados) de falecido

Data

DD MM AAAA

Validation Check

W74616 v.09 01.15.2019 16