Ficha de Anamnese e Avaliação de Voz

Nome:__________________________________________________
()M ()F
Data de Nascimento: __________________________Idade: _____
Profissão: ______________________________________________
Outra atividade: _________________________________________
Endereço:_______________________________________________
Telefones: ______________________________________________
Email: _________________________________________________
Encaminhado por: _______________________________________

Queixa Principal:
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Tipo de voz:
( ) rouca ( ) áspera ( ) soprosa ( ) sussurrada ( ) comprimida ( )
pastosa
( ) infantilizada ( ) feminilizada ( ) virilizada ( ) presbifônica ( )
hipernasal
( ) hiponasal ( ) Outro: _________________________

Distúrbios:
( ) alérgicos ( ) faringite ( ) bucais ( ) septo nasal ( ) otite ( )
respiratórios
( ) digestivos ( ) coluna vertebral ( ) hormonais ( ) Outros: ____
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Histórico pessoal: _______________________________________

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Histórico familiar: _______________________________________

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Tratamentos anteriores: __________________________________
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Tratamentos atuais: ______________________________________

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Respiração:
Tipo: __________________________________________________
Modo: _________________________________________________

Tempo Máximo de Fonação (TMF):

/a/ _____ /i/ ____ /s/ ____ /z/ ___
Relação s/z ______________________

Velocidade da fala:
( ) normal ( ) reduzida ( ) aumentada ( ) variada

Coordenação pneumofonoarticulatória: ( ) adequada ( ) inadequada

Nível comprometido:
( ) respiratório: ( ) excesso de ar ( ) insuficiência
( )fônico: ( )hipertonia laríngea ( ) hipotonia laríngea
( ) articulatório: ( ) exagero ( ) imprecisão ( ) alterrações

Outras avaliações: ______________________________________

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Observações: __________________________________________
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Conduta: _____________________________________________
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Impressão diagnóstica: ___________________________________

Data: __________________