DENGUE

REREFÊNCIAS: Dengue diagnostico e manejo clínico – MS 5ed, 2016; Clínica Médica – USP 7vol, 2016.

A dengue é uma doença única, dinâmica e sistêmica. Isso significa que a doença pode evoluir para remissão dos sintomas, ou
pode agravar-se exigindo constante reavaliação e observação, para que as intervenções sejam oportunas e que os óbitos não ocorram.
As febres hemorrágicas virais são doenças caracterizadas por uma síndrome multissistêmica, com dano aos vasos sanguíneos
e aos mecanismos de autorregulação corpórea, podendo se exteriorizar por manifestações hemorrágicas.
São causadas por vírus RNA envelopados que dependem de reservatórios animais para sobreviver e se restringem às áreas
geográficas de seus hospedeiros.
Quatro famílias principais desencadeiam as FHV: arenavirus, filovirus, bunyavírus e flavivírus. A família Flaviviridae é
composta de três gêneros, Flavivirus, Pestivirus e Hepacivirus. O gênero Flavivirus, além de ser o maior, contém patógenos de grande
relevância médica, entre eles os vírus da dengue e da febre amarela.
Os Flavivirus são pequenos vírus constituídos de uma fita única de RNA processada pelas células hospedeiras - que cedem
parte de sua membrana lipídica aos virions - a partir de receptores da superfície identificados pela proteína do envelope viral.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, anualmente, ocorram mais de 50 milhões de casos de dengue, sendo
cerca de 500.000 casos de forma hemorrágica e 200.000 casos de febre amarela, com aproximadamente 30.000 mortes.
Embora a origem do vírus seja menos clara, é provável que tenha se originado na Ásia e, posteriormente, tenha ido para a
Africa. Entretanto, em relação aos ciclos de transmissão, embora exista um ciclo silvestre da dengue, diferentemente da febre amarela,
esse tipo de situação é desprovido de relevância para a perpetuação da dengue, visto que o vírus da dengue encontrou no meio urbano
e no homem as condições ideais para a sua perpetuação em grandes cidades tropicais.

ASPECTOS HISTÓRICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

As primeiras epidemias de dengue descritas nas Américas remontam ao ano de 1635. Apesar de acometer milhares de pessoas,
as epidemias caracterizavam-se por episódios de dengue clássica, autolimitadas e com o desaparecimento do vírus após alguns meses,
devido a existência de apenas um sorotipo viral e a falta de hospedeiro suscetíveis pós imunidade.
O cenário de relativo equilíbrio e calmaria se alterou a partir de 1970.As causas para o ressurgimento da dengue não são
completamente conhecidas. Certamente, a explosão demográfica e a ocupação desordenada dos centros urbanos em países tropicais
contribuíram muito para isso. As facilidades de transporte global também foram decisivas para que um mosquito altamente domesticado,
disseminado nos países tropicais, e um vírus, que causa elevada e duradoura viremia, pudessem se difundir pelos distintos continentes.
Estima-se que 50 a 100 milhões de novas infecções ocorram a cada ano, com 500.000 casos de dengue grave, que, por sua vez,
acarreta 1 a 5% de óbitos.
O principal vetor da dengue, como mencionado, é o Aedes aegypti, um pequeno mosquito de hábitos urbanos e peculiares que
faz um ciclo mosquito-homem-mosquito. Assim, o mosquito infectado transmite o vírus da dengue ao homem, que infecta novos
mosquitos, e assim sucessivamente.
Os ovos do mosquito representam uma relevante forma de resistência à erradicação, visto que podem perdurar por até 1 ano e
com elevada resistência ao ressecamento ambiental.
O mosquito adulto habita o interior das residências e se alimenta de dia, sobretudo no nascer do dia e logo após o entardecer.
A fêmea do mosquito é ávida pelo sangue humano, podendo, em uma mesma alimentação, picar diversas pessoas em um domicílio,
fato que facilita a concomitância de casos cm uma família.

EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, a situação tem se revelado igualmente preocupante. A partir da década de 1980, nosso pais contribui com
aproximadamente 70% dos casos de dengue das Américas.
Atualmente, todos os sorotipos virais 1, 2, 3 e 4 circulam cm nosso meio. Tais fatos são relevantes não apenas para o aumento
dos casos, mas também para a maior gravidade por dengue, pois é reconhecido que a infecção por um segundo sorotipo é de risco
aumentado para doença grave.

FISIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
Os vírus da dengue entram nas células de vertebrados (primatas) por endocitose e fagocitose e sofrem replicação no citoplasma
celular, após um período de latência de 12 a 16 horas.
Nos lipossomos, ocorre tradução do RNA em poliproteínas virais. A maturação dos virions ocorre em organelas intracelulares,
com os vírus brotando a partir do complexo de Golgi ou do retículo endoplasmático. A liberação das partículas virais ocorre após a
clivagem da proteina estrutural M e posterior ligação do vírus ao receptor de membrana da célula a ser infectada.
Em uma infecção secundária com diferente sorotipo de dengue, a entrada do virus ocorre tanto pela via primária do receptor
quanto pela fagocitose dependente de anticorpos. No último caso, receptores Fc I e II também participam da penetração viral.
 Para a proteção e a cura da infecção por dengue, a resposta humoral é importante. Para a destruição dos virus, os anticorpos
atuam como mediadores do fenômeno de citotoxicidade, por meio de seus receptores para a porção Fc de imunoglobulinas.
A formação de complexos antigenos anticorpos, a liberação de histamina por basófilos, mediada por lgE, e a ativação do
complemento levam ao aumento da permeabilidade vascular, edema e desenvolvimento da diátese hemorrágica.
O macrófago é reconhecido como a célula-alvo para o vírus. No sangue periférico de pacientes com dengue, foi observada uma
resposta predominantemente do tipo Th 1, nos casos de febre da dengue, e do tipo Th2, nos casos de febre hemorrágica grau IV.
As mialgias são parcialmente correlacionadas à multiplicação dos vírus no tecido muscular.
As manifestações mais severas da dengue, FHD/SCD, caracterizam-se pela teoria sequencial, ou seja, a memória imune
pregressa (ou aquisição transplacentária de IgG) amplifica a resposta a um novo sorotipo ao qual o paciente se exponha. A resposta
exacerbada medeia a liberação de citocinas, que resultam na vasodilatação e perda proteica intensas.

PATOLOGIA
As alterações mais significativas são descritas principalmente em casos de dengue hemorrágica e síndrome do choque da
dengue. Em necrópsias, são observadas hemorragias cutâneas no trato gastrintestinal, no septo interventricular, no pericárdio, no espaço
subaracnóideo e nas superfícies viscerais.
Em relação ao fígado, os hepatócitos apresentam graus variáveis de comprometimento, com esteatose, apoptose, necrose
mediozonal e hemorragia. Observa-se hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer. Nos sinusoides, são visualizadas células
mononucleadas inflamatórias e células com citoplasma acidófilo.
No baço e nos linfonodos, há proliferação linfoplasmocitária com grande atividade celular e necrose de centros germinativos.
Observou-se também redução da polpa branca esplênica com linfocitólise e fagocitose dessas células.
Ao analisar biópsias de medula óssea 4 dias após o surgimento de febre, relatou diminuição do número de megacariócitos,
diminuição da eritropoiese e ausência total de granulocitopoiese. Em torno de 7 a 10 dias, observou um retorno progressivo da
celularidade normal.
No sistema nervoso, ocorrem focos de hemorragia e, raramente, quadros de encefalite, com nódulos microgliais.
Nos rins, evidenciaram glomerulonefrite, provavelmente em decorrência do depósito de imunocomplexos na membrana basal
glomerular.

ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS

A dengue é uma doença de notificação compulsória. De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil, a definição de casos
deve seguir algumas definições clinico-laboratoriais.
A infecção pelo vírus dengue pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática, causa uma doença sistêmica e
dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Três
fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica e de recuperação.

Fase febril
A primeira manifestação é a febre que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início abrupto,
associada à cefaleia, à adinamia, às mialgias, às artralgias e a dor retroorbitária. O exantema está presente em 50% dos casos, é
predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva.
Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarreia está presente em percentual significativo dos casos,
habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia.

Fase crítica
Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves e, por esta razão, medidas
diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser adotadas imediatamente. Tem início com a defervescência da febre, entre o
terceiro e o sétimo dia do início da doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme.
A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, a qual marca o inicio do deterioramento
clínico do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento de plasma.
 As formas graves da doença podem manifestar-se com extravasamento de plasma, levando ao choque ou acúmulo de líquidos
com desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, o fígado e o
sistema nervoso central (SNC).
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, em função da intensidade do extravasamento e da quantidade
excessiva de fluidos infundidos. O extravasamento plasmático também pode ser percebido pelo aumento do hematócrito, quanto maior
sua elevação maior será a gravidade, pela redução dos níveis de albumina e por exames de imagem.
O choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento, o que geralmente ocorre entre os
dias quatro ou cinco de doença, geralmente precedido por sinais de alarme. O período de extravasamento plasmático e choque leva de
24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial estar atenta à rápida mudança das alterações hemodinâmicas. O choque na dengue é de
rápida instalação e tem curta duração. Podendo levar o paciente ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas.
O choque prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento progressivo destes, bem como em
acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Isso, por sua vez, pode levar a hemorragias graves, causando diminuição
de hematócrito agravando ainda mais o choque.
Em alguns casos pode ocorrer hemorragia massiva sem choque prolongado e este sangramento massivo é critério de dengue
grave. Este tipo de hemorragia, quando é do aparelho digestivo, é mais frequente em pacientes com histórico de úlcera péptica ou
gastrites, assim como também pode ocorrer devido a ingestão de ácido acetil salicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides (Aines)
e anticoagulantes.
O grave comprometimento orgânico, como hepatites, encefalites ou miorcardites pode ocorrer sem o concomitante
extravasamento plasmático ou choque. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e
irritabilidade.
Fase de recuperação
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado com progressiva melhora
clínica. É importante estar atento às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação.
Nesta fase o débito urinário se normaliza ou aumenta, podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no ECG. Alguns pacientes
podem apresentar um rash cutâneo acompanhado ou não de prurido generalizado.

Classificação de dengue
 Caso de dengue
Caracteriza-se por pacientes com doença febril aguda, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de, pelo menos, 2 dos
seguintes sintomas: cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração e exantema, confirmados laboratorialmente ou por critério
clinico-epidemiológico.

 Caso de dengue com sinais de alarme

Refere-se aos casos de dengue que também apresentem sinais de complicação podendo ainda evoluir com sinais de choque.
A febre é elevada, pode apresentar melhora discreta e recidivar após 1 dia, mas, habitualmente, persiste por até 7 dias.
Concomitantemente, até 50% dos pacientes apresentam um eritema cutâneo, em geral, tênue e difuso, que desaparece em até 5 dias,
eventualmente com descamação.
Por vezes, na ausência de febre, os pacientes são erroneamente diagnosticados como portadores de quadros alérgicos. A dor
muscular está universalmente presente nos pacientes sintomáticos, porém a intensidade é variável. A típica dor retro-orbitária nem
sempre está presente para reforçar a suspeita clínica. Além das alterações descritas, há um quadro de lassidão intensa.
Mesmo na dengue sem complicações, pequenas manifestações hemorrágicas podem estar presentes. Assim, sangramentos
gengivais, epistaxe, metrorragia e petéquias ou equimoses podem ser observados. O monitoramento clinico e da contagem de plaquetas
possibilitam ao médico assistente diferenciar as formas mais graves e tranquilizar o paciente.
Na prática, um paciente gravemente enfermo, com febre, mialgia e astenia intensas, linfocitose atípica e plaquetopenia - deve
ser considerado suspeito de dengue. A dengue é autolimitada e benigna. Grande parte dos infectados nem chega a desenvolver sintomas.
Os sinais de alerta para a progressão para complicações são dor abdominal intensa e continua, vómitos persistentes,
hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes (petéquias e equimoses difusas, hemorragia digestiva e
hematúria), hipotensão arterial e ortostática, diurese reduzida, letargia ou agitação, sinais de hipofluxo periférico (pulso rápido e fraco,
extremidades frias e com cianose), lipotimia, sudorese, hipotermia e elevação repentina do hematócrito.
A prova do laço positiva auxilia no diagnóstico de fragilidade capilar e pode ser útil na tomada de decisões e no diagnóstico
precoce. O quadro com complicações é mais comum em crianças ou idosos.
Do ponto de vista laboratorial, as alterações são semelhantes às da dengue clássica, porém, a contagem de plaquetas é menor -
abaixo de 100.000/mm - há sinais de hemoconcentração, com elevação do hematócrito (aumento maior ou igual a 10%).

Classificação de risco
A classificação de risco do paciente com dengue visa reduzir o tempo de espera no serviço de saúde. O manejo adequado dos
pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos
(dinâmico e contínuo) e da pronta reposição volêmica.

Diagnóstico
O laboratório é muito útil no manuseio do caso suspeito de dengue. A presença de linfócitos atípicos é comum, assim como a
elevação transitória dos níveis de transaminases, que podem chegar a até 1.000 U/L. Baixa contagem de plaquetas (< 100.000/mm³),
também é muito frequente. Em pacientes com dengue, o hemograma é muito útil para definir a conduta terapêutica e se o caso deve ser
hospitalizado.
Diagnóstico laboratorial específico
A confirmação do diagnóstico ocorre pela identificação de anticorpos específicos ou isolamento viral – ou seu RNA.
A sorologia deve ser solicitada nas situações endêmicas ou na suspeita de FHD/SCD. O teste MAC-ELISA tem sido o mais
utilizado nos últimos anos, para identificar os anticorpos contra a dengue.
Após 5 dias de sintomas, é possível identificar os anticorpos lgM, que podem perdurar por até 90 dias. Em uma segunda
infecção, os titulos de IgM costumam ser mais modestos que em urna primeira exposição. A identificação de anticorpos IgG é mais
tardia. Além disso, esse anticorpo é mais inespecífico, com a possibilidade de múltiplas reações cruzadas.
O isolamento viral ou a pesquisa de seu RNA deve ser solicitada antes dos 5 dias de evolução, período da viremia. Para
consolidar o diagnóstico nos primeiros dias da doença, tem-se a alternativa da pesquisa do antígeno NSI, que é uma proteína presente,
durante a fase inicial da infecção, em altas concentrações no soro de pacientes infectados com o vírus da dengue, podendo ser detectado
do 1° ao 7° dia após o aparecimento dos sintomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial da dengue se faz com chikungunya, zika, gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais ou
bacterianas.
Uma maneira simples de diferenciar sintomas inespecificos de uma virose respiratória é a presença dos sintomas respiratórios
(tosse, coriza etc.), ausentes na dengue. A história vacinai e epidemiológica, além da sazonalidade, podem auxiliar na diferenciação de
outras doenças virais exantemáticas.
Na forma com complicações, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras doenças virais ou bacterianas graves que
desencadeiem choque, como a meoingococcemia. Pode-se considerar leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa e outras
febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos. Os exames microbiológicos, sorológicos e parasitológicos, além da
história epidemiológica, são relevantes para a elucidação desse diagnóstico diferencial.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
• Data de início da febre e de outros sintomas.
• Presença de sinais de alarme
• Alterações gastrointestinais (náuseas, vômitos, diarreia, gastrite).
• Alterações do estado da consciência
• Diurese: frequência nas últimas 24 horas, volume e hora da última micção.
• Se existem dengue na comunidade/família, ou história de viagem recente para áreas endêmicas. • Lactentes menores (29 dias a 6 meses
de vida), adultos maiores de 65 anos, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus, hipertensão.

Valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso e
frequência respiratória PAM; avaliar:
• O estado de consciência com a escala de Glasgow.
• O estado de hidratação.
• O estado hemodinâmico: pulso e pressão arterial, enchimento capilar.
• Verificar a presença de derrames pleurais, taquipneia, respiração de Kussmaul.
• Pesquisar a presença de dor abdominal, ascite, hepatomegalia.
• Investigar a presença de exantema, petéquias ou sinal de Herman "mar vermelho com ilhas brancas".
• Buscar manifestações hemorrágicas espontâneas ou provocadas (prova do laço).

TRATAMENTO

A terapia dos casos mais graves requer hospitalização com reposição de volume, combate ao choque e reposição de fatores de
coagulação, além do suporte clínico. Na dengue clássica, a terapia deve ser realizada com medicação sintomática e repouso.
O uso de salicilatos é contraindicado, pelos riscos de potencialização da hemorragia e do aparecimento da síndrome de Reye.
O uso de paracetamol ou dipirona, além de outros sintomáticos, é suficiente para o controle dos sintomas álgicos e da febre.
 Pacientes com dengue clássica leve e hemograma normal devem ser acompanhados ambulatoriamente. Se o hemograma
apresentar alterações leves (elevação do hematócrito acima de 10%, plaquetas entre 50 e 100.000/mm e leucócitos abaixo de
1.000/mml), o paciente deve ser acompanhado em regime ambulatorial, com reavaliação diária e orientação sobre sinais de alerta.
Pacientes com alterações moderadas (hematócrito com elevação de 10% e plaquetas abaixo de 50.000/mml) ou FHD/SCD
devem ser hospitalizados em leito de observação, com reavaliação contínua e hidratação vigorosa. Pacientes com menos de 50.000
plaquetas/mm' e manifestações hemorrágicas viscerais, sobretudo no SNC, devem receber transfusão de plaquetas. Os casos mais
graves, evidentemente, devem ser tratados em regime intensivo (UTI).

ESTADIAMENTO CLÍNICO E CONDUTA

Grupo A
Caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme, sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais
 Exames laboratoriais complementares
 Prescrever paracetamol ou dipirona
 Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios nãos esteroides
 Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral

 Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de sangramento ou sinais/sintomas de alarme

 Agendar retorno para reavaliação no dia de melhora da febre, ou no quinto dia da doença
 Notificar, preencher cartão da dengue

Grupo B
Caso suspeito de dengue, ausência de sinais de alarme, com sangramento espontâneo de pele ou induzido, condições clinicas
especiais ou de risco social ou comorbidades.
 Exames complementares
o Hemograma completo
o Hemoconcentração
 Permanecer em acompanhamento e observação até o resultado dos exames
 Hidratação oral
 Paracetamos e/ou dipirona
  Paciente com hematócrito normal:
o Tratamento em regime ambulatorial com reavaliação clinica diaria
o Reavaliação clinica e laboratorial diária, até 48h após a queda da febre ou imediata, na presença de sinais de alarme
 Paciente com sinais de alarme – conduta do grupo C

Grupo C
Caso suspeito de dengue, presença de algum sinal de alarme.
 Iniciar reposição volêmica imediata
o 10 ml/kg de soro fisiológico na primeira hora
o Acompanhada em leito de internação até estabilização – mínimo 48h.
 Exames obrigatórios
o Hemograma completo
o Dosagem de albumina sérica e transaminases
 Radiografia tórax e US de abdome
 Glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e ECG
 Sinais vitais, PA, avaliar diurese, manter hidratação
 Se não houver melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos, repetir a fase de expansão até três vezes. Seguir a
orientação de reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) após uma hora, e de hematócrito em duas horas.
 Se houver melhora clinica e laboratorial, após fase de expansão – fase de manutenção:
o Primeira fase: 25 ml/kg em 6h, se houver melhorar ir para proxima fase
o Segunda fase: 25 ml/kg em 8h, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado.
 Se não houver melhora – conduta grupo D.

Grupo D
Caso suspeito de dengue, presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos.

 Reposição volêmica
o Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica 20 ml/kg em até 20 minutos
o Caso necessário, repetir por até 3 vezes
 Reavaliação clinica a cada 15 – 30 minutos e hematócrito em 2h
 Se houver melhora clinica e laboratorial – retornar para grupo C
 Exames complementares obrigatórios
o Hemograma completo
o Dosagem de albumina serica e transaminases
o Exames de imagem
o Glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e eco
 Acompanhamento em leito de terapia intensiva

PREVENÇÃO
Cumpre destacar a necessidade de controlar o vetor, o que deve ser realizado de forma sistemática e continuada, com
envolvimento da população.
O combate aos depósitos de água limpa e criadores de ovos e larvas é uma medida mais eficaz que o combate ao inseto adulto.
Métodos naturais, predadores, aliados aos larvicidas, e inseticidas também são estratégias possíveis. No interior dos domicílios, deve-
se ter o cuidado de fechar janelas, utilizar inseticidas e não permitir o acúmulo de água limpa e potenciais criadouros do mosquito.