Curso de

Administração de
Medicamentos

MÓDULO IV

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para
este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
 MÓDULO IV

◘ Soluções e diluição

Diluição é uma operação em que se acrescenta solvente à solução. A quantidade de

soluto permanece constante. Ao se diluir uma solução deve-se entender o conceito de
concentração.
Concentração é a relação entre a quantidade de massa do soluto e o volume da
solução.
Concentração = Massa do soluto
U U C=M U U

volume da solução V

Considerando que a massa do soluto não altera em uma diluição, ela é uma
constante, tem-se:
M = C.V

- Cálculo através da regra de três

U U

Exemplo: Preparar 100ml de solução de hipoclorito a 3 %, sabendo que a solução

padrão é 100%.

100 mL..........................100%
X .............................. 3% x = 3 mL

Precisa-se de 3 mL da concentração disponível (100%) e acrescentam-se 97 mL

de água destilada para preparar 100 mL de solução de hipoclorito a 3%.

- Diluição de Permanganato de potássio

U

O KMnO4 (permanganato de potássio) normalmente é prescrito 1:20.000, isto é,

deve-se pesar 1g e dissolvê-lo em 20.000 mL ou 20 litros de água, porém este volume é
muito grande.

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 O KMnO4 é apresentado comercialmente sob a forma de comprimido com 100 mg.
Tem-se:
1g.......................................20.000 mL
ou
1.000mg.............................20.000 mL
100mg................................x x = 2.000 mL ou 21

Observação: o KMnO4 dissolverá mais facilmente se a água estiver aquecida.

◘ Transformação de Solução Glicosada ou Fisiológica em Glicofisiológica

Esta solução apresenta a seguinte composição: glicose 5% e NaCI 0,9%.

Exemplo: Prescrição: 500 mL de SGF, isto é, nos 500ml de solução tem-se 25g de
U U

glicose e 4,5g de NaCl. No posto de enfermagem há soro glicosado 5% e ampolas de

NaCI 20%. Procedimento:

1º) Calcular o volume de NaCI 20% que deve ser adicionado à solução glicosada
5%.
20g.........................100 mL
4,5g.......................... x x = 22,5mL

A solução glicofisiológica obtida através do cálculo é:

500,0 mL de SG 5%...........................25g de glicose
U + 22,5 de NaCI 20%.................4,5g de cloreto de sódio____ U

522,5 mL de SGF contendo 25g de glicose e 4,5g de NaCI

Observação: Se o frasco de soro não comportar o volume excedente, refazer o

cálculo até obter o volume prescrito.

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Exemplo: Prescrição 300 mL de SGF, isto é, nos 300 mL de solução tem-se 15g de
U U

glicose e 2,7g de NaCI. No hospital há soro fisiológico 0,9% e soro glicosado 50%. Como
preparar a solução prescrita?

1º) Calcular o volume de soro glicosado que deve ser adicionado à solução fisiológica
0,9%.
50g...........................100 mL
15g........................... x x = 30 mL

A solução glicofisiológica obtida através do cálculo é:

300mL de NaCI 0,9%...............................2,7g de NaCI
+ 3mL de glicose 50%................................15g de glicose
U U

303ml de SGF contendo 15g de glicose e 2,7g de NaCI

◘ Cálculo para Transformação de Concentração de Soluções

As prescrições nem sempre condizem com a medicação adotada como padrão pela
instituição. No dia a dia a equipe de enfermagem deve estar preparada para adequar
essas dosagens, o objetivo é preparar uma solução cujo volume e concentração sejam o
mais próximo do prescrito. Existem algumas maneiras de facilitar essas adequações,
como veremos abaixo.

- Regra de três:
Exemplo: Prescrição: 500ml de soro glicosado (SG) 10%. Disponível: 500ml de SG 5% e
U U

50%.

1º) Calcular quantos gramas de glicose há no frasco de 500ml de SG 5%:

Aplicando a regra de três:
100mL........................5g
500mL.........................x x = 25g
Conclui-se que: o frasco de 500mL de SG 5% contém 25g de glicose.

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2º) Calcular quantos gramas de glicose há no frasco de 500mL de SG 10%:
Aplicando a regra de três:
100ml..........................10g
500ml............................x x = 50g
Conclui-se que: há no frasco de 500mL de SG 10%, 50g de glicose.

3º) Calcular a diferença, em gramas, entre o SG disponível (5%) e o SG solicitado (10%).

Portanto: 50g - 25g = 25g, isto significa que serão necessários 25g de glicose para
acrescentar ao soro disponível (SG 5%) e essa quantidade será obtida do SG 50%.

4º) Calcular quantos mL de SG 50% são necessários para obter 25g de glicose:
Aplicando a regra de três:
100mL..........................50g
x.............................25g x = 50mL

Sabe-se, então que serão necessário acrescentar 50mL de SG 50% ao frasco de 500mL
de SG 5%, porém o volume final será 550mL, ultrapassando o volume solicitado.
Devendo desprezar 50mL de SG 5% e refazer o cálculo:

5º) Calcular a quantidade de glicose desprezada:

Aplicando a regra de três:
100mL.........................5g
50mL.........................x x = 2,5g

Conclui-se que há perda de 2,5g de glicose do SG 5%; deve-se refazer o cálculo para
acrescentar esta falta:

6º) Serão necessário acrescentar 2,5g de glicose do SG 50%:

Aplicando a regra de três:
100mL........................50g
x............................2,5g x = 5mL

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 Serão necessários mais 5mL de SG 50%, resultando em 55mL de SG 50% que
devem ser acrescidos ao frasco de SG 5%, uma vez que foram desprezados 50mL de SG
5%, formando uma solução de 505ml de SG 10%.
Resultado:

SG 5% → V1 = 450mL → 22,5g de glicose

U + SG 50% → V2 = 55mL → 27,5g de glicose U

SG 10% → Vf = 505mL → 50,0g de glicose

Portanto, prepara-se 505ml de SG 10%, contendo 50g de glicose, porém como o

volume ultrapassa em 5ml, deve-se refazer o cálculo até obter 500ml de SG 10%.

- Utilizando fórmulas:

Fórmula 1
U U Fórmula 2
U

Cf . Vf = C1 . V1 + C2 . V2 Vf = V1 + V2

Onde:
Cf = concentração desejada
Vf = volume final
C1 = concentração existente do soro menos concentrado
V1 = volume do soro menos concentrado
C2 = concentração existente do soro mais concentrado
V2 = volume do soro mais concentrado

Prescrição: 500mL de SG 10%, a partir de 500mL de SG 5% e 50%.

Fórmula 1 → Cf . Vf = C1 . V1 + C2 . V2
U U

10.500 = 5. V1 + 50. V2

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 Na expressão apresentada desconhecem-se dois valores, porém tem-se o volume
final que é 500. Portanto, o volume final é a soma dos volumes do soro menos
concentrado e do volume e do volume do mais concentrado, logo:

Fórmula 2 → Vf = V1 + V2
U U

500 = V1 + V2 ou V1 = 500 - V2

Assim, substituindo, na fórmula A, V1 = 500 - V2, tem-se:

10.500 = 5. (500 - V2) + 50. V2
5.000 = 2.500 - 5V2 + 50. V2
5.000 - 2.500 = 50V2 - 5V2
2.500 = 45V2
V2 = 2500 = 55,5
U U

45

Sabendo o valor de V2, basta substituí-lo na fórmula por 55, 5, então tem-se:
V1 = 500 - 55,5 = 444,5
Resultado:
C1 = SG 5% → V1 = 444,5mL → 22,22g de glicose
+ C2 = SG 50% → V2 = 55,5mL → 27,75g de glicose
U

Cf = SG 10% → Vf = 500mL → 49,97g de glicose

Esse método com a utilização de fórmulas, proporciona o volume solicitado exato e

a concentração com diferença insignificante (no caso 3 centésimos de gramas). Porém,
pode-se, por dedução, aproximar mais a concentração.

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 ► INFUSÃO DE QUIMIOTERÁPICOS E ANTINEOPLÁSICOS

A escolha do agente quimioterápico

Muitas características influenciam a escolha sensata dos
agentes quimioterápicos, incluindo-se o tipo de tumor e as particularidades do paciente, a
dose necessária e o padrão de administração mais eficaz.

Características do tumor
O tamanho e o tipo do tumor e a quantidade de metástases determinam a escolha
dos agentes quimioterápicos. Em geral, esses agentes são mais eficazes contra tumores
pequenos, que ainda não se disseminaram.

Características do paciente
As condições gerais de saúde do paciente também influenciam a escolha dos
agentes quimioterápicos. Quanto melhores forem as condições do paciente antes da
quimioterapia, maiores as chances de que ele possa tolerá-la e conseguir uma evolução
bem-sucedida.

Dosagem
A dose necessária para se conseguir o resultado desejado também influencia a
escolha da quimioterapia mais apropriada. As doses maiores têm mais tendência a
destruir as células cancerosas, mas também têm mais probabilidade de produzir efeitos
tóxicos.

▪ Tratamento cíclico
Em consequência da sua toxicidade potencial, os agentes quimioterápicos
costumam ser administrados em ciclos: após um ciclo de quimioterapia, o paciente entra
em um período de repouso, durante o qual as células normais e o sistema imune do
paciente podem se recuperar; em seguida, começa outro ciclo de quimioterapia e mais
períodos de repouso, caso sejam necessários. Esse tratamento intermitente possibilita
sessões repetidas usando doses altas dos medicamentos.

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 Poliquimioterapia. A escolha dos medicamentos incluídos na poliquimioterapia
depende da eficácia de cada agente, da parte do ciclo celular no qual atuam e do nível de
toxicidade. Em geral, a poliquimioterapia deve seguir os princípios relacionados adiante:
● Todos os medicamentos devem ser eficazes, caso sejam administrados
isoladamente;
● Cada medicamento deve produzir um efeito diferente sobre o ciclo celular;
● Todos os medicamentos devem atuar ao mesmo tempo, sem quaisquer
ações inibitórias de um agente sobre os demais;
● Cada medicamento deve produzir efeitos tóxicos em momentos e sistemas
orgânicos diferentes;
● Existem dezenas de protocolos padronizados de quimioterapia para o
tratamento de vários tipos de câncer.

- Escolha da via de administração

A melhor via de administração da quimioterapia será aquela que faz melhor uso do
medicamento, ao mesmo tempo em que produz menores efeitos tóxicos ou adversos. A
maioria dos agentes quimioterápicos é administrada por via venosa por meio de um
cateter ou um , tubo em Y por um acesso venoso para infusão contínua.
Alguns pacientes com câncer têm risco maior de extravasamento do medicamento.
Suas veias são frágeis, podem necessitar de punções venosas repetidas e tendem a
desenvolver linfedema. Por essas razões, pode ser necessário administrar a
quimioterapia por um dispositivo de acesso venoso central.
Os dispositivos desse tipo possibilitam tratamento prolongado (semanas a anos) e
permitem a administração de agentes mais cáusticos do que aqueles que podem ser
administrados com segurança por uma veia periférica. O acesso venoso central também
pode ser útil aos pacientes que precisam fazer tratamento venoso em casa, ou que
necessitam realizar exames de sangue ou receber hemoderivados à intervalos
freqüentes.

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 PERIGOS ASSOCIADOS AOS AGENTES QUIMIOTERÁPICOS
Alguns agentes quimioterápicos vesicantes podem causar lesão tissular e necrose
profundas, caso extravasem. Como o próprio nome indica, os medicamentos
irritantes causam irritação grave, se extravasarem. Vale lembrar que todos os
agentes quimioterápicos, mesmo os não-vesicantes, podem causar câncer,
mutações genéticas e lesão letal, se não forem manuseados corretamente. Essa
tabela traz os medicamentos de cada categoria.
Agentes vesicantes Agentes irritantes Agentes não-ves.

cisplatina bleomicina asparaginase

dactinomicina carmustina carboplatina
daunorrubicina dacarbazina ciclofosfamida
doxorrubicina estreptozocina citarabina
mitomicina etoposida floxuridina
mustardas nitrogenadas 5-fluorouracil ifosfamida
paclitaxel mitoxantrona
plicamicina teniposida
vimblastina
vincristina
vindesina
vinorelbina

- Método utilizando duas seringas

São utilizadas por esse método duas seringas, onde, você administra pequenos
volumes de soro fisiológico antes e após infundir o agente quimioterápico. Primeiramente,
use uma seringa para irrigar o dispositivo de acesso venoso com soro fisiológico. Em
seguida, retire a seringa usada, adapte a seringa com o medicamento e administre-o à
velocidade prescrita. Por fim, tire a seringa vazia, conecte novamente a seringa com soro
fisiológico e irrigue mais uma vez o dispositivo de acesso.

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 - Injeção venosa
Se for administrado um agente vesicante por injeção venosa
faça-o em um acesso prévio que esteja correndo livremente com uma
solução compatível. Verifique se o sangue está refluindo, após
administrar 2 a 3 mL do medicamento, para ter certeza de que o acesso está bem
posicionado na veia. Além disso, procure ter certeza de que o paciente não apresenta
quaisquer sinais ou sintomas de extravasamento, tais como edema, dor ou ardência nos
tecidos SC ao redor da área de inserção.

- Extravasamento
O extravasamento de um agente quimioterápico vesicante pode causar efeitos
devastadores nos tecidos adjacentes. A lesão e a necrose resultantes dos tecidos podem
causar desfiguração do membro do paciente, prejudicar sua função, cicatrizar mal,
infectar e exigir vários desbridamentos ou até mesmo amputação.

- Prevenção
Para ajudar a evitar extravasamento de agentes vesicantes, observe as seguintes
recomendações:
• Tenha cuidado ao usar um acesso venoso já instalado para administrar um
medicamento vesicante, confirme primeiro que o mesmo está desobstruído.
Avalie a necessidade de fazer outra punção venosa, para assegurar a
colocação correta da agulha;
• Escolha uma veia distal que possibilite outras punções venosas proximais
sucessivas;
• Evite a superfície dorsal da mão, o punho, os dedos e qualquer área lesada
ou com circulação deficiente;
• Não tente pegar novamente uma veia perdida. Em vez disso, tente a punção
em uma outra área;
• Aplique um curativo transparente, de modo que você possa avaliar a região;
• Antes de administrar o medicamento, injete soro glicosado ou fisiológico e,
em seguida, aplique um garroteamento acima do ponto de inserção da

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 agulha para obstruir a veia. Se o líquido continuar fluindo, pode ser que
esteja infiltrando os tecidos. Caso os tecidos comecem a inchar, a infiltração
está confirmada;
• Administre o medicamento por injeção venosa lenta ou infusão de volumes
pequenos (50 a 100 mL);
• Não use bomba de infusão;
• Durante a administração, examine a região para detectar vermelhidão ou
edema. Recomende ao paciente avisar quando sentir ardência, picadas,
prurido ou alterações da temperatura;
• Após a administração do medicamento, injete alguns mililitros de soro
fisiológico para retirar o medicamento do tubo.

- Tratamento em extravasamentos
Se o medicamento extravasado for um agente vesicante, deverá ser realizado
tratamento de emergência de acordo com as normas da sua instituição. Isso
provavelmente inclui:
• Interrompa imediatamente a infusão, aspire qualquer volume do
medicamento que ainda reste no cateter e retire o acesso venoso (a menos
que seja necessário infiltrar o antídoto);
• Estime o volume de líquido extravasado e avise ao médico;
• Instile o antídoto apropriado (se for o caso);
• Eleve o membro;
• Descreva o método que você usou para confirmar que a veia estava
desobstruída antes da administração, a região do extravasamento, os sinais
e sintomas do paciente, a hora em que você avisou ao médico, o nome do
médico que você notificou e o tratamento que você administrou;
• Aplique compressas de gelo na região por 15 a 20 minutos, a cada quatro a
seis horas, durante cerca de três dias. (Se o paciente tiver recebido
etoposida ou alcalóides da vinca, aplique calor em vez de gelo);
• Caso a pele esteja lesada, aplique um curativo conforme a prescrição;

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 • Caso a lesão seja grave, o paciente pode necessitar de cirurgia reparadora e
fisioterapia.

- Reações de hipersensibilidade

Os agentes quimioterápicos que reconhecidamente causam reações de

hipersensibilidade são antibióticos do grupo da antraciclina (como doxorrubicina e
daunorrubicina), L-asparaginase, bleomicina, cisplatina, melfalam, paclitaxel, procarbazina
e teniposida.
Ao primeiro sinal de que está havendo uma reação de hipersensibilidade,
interrompa a administração do medicamento e avise ao médico. Não deixe o paciente
sozinho, porque os sintomas podem avançar rapidamente. Avalie continuamente o
paciente e prepare-se para administrar tratamento de emergência. Tranqüilize o paciente
e seus familiares.
Caso o agente quimioterápico desencadeante seja um componente essencial do
tratamento do paciente, o médico que o prescreveu pode avaliar a possibilidade de
substituí-lo por um medicamento semelhante, diluí-lo ainda mais, administrá-lo em um
período mais longo, administrar um anti-histamínico ou corticóide antes da infusão do
agente quimioterápico, ou realizar a dessensibilização do paciente ao medicamento.

- Registro de Quimioterápicos

O Registro de quimioterápicos devem incluir todos os aspectos do tratamento, tais

como:
• Sinais vitais, alergias, condição geral e estado mental antes do tratamento,
resultados laboratoriais pertinentes;
• Necessidades de informações detectadas e orientações dadas, aspectos da
assistência relacionados com a idade ou com fatores culturais do paciente;
• Nomes e doses dos medicamentos prescritos;
• Tipo e calibre do cateter usado;
• Seqüência da administração da poliquimioterapia;

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 • Solução venosa administrada junto com a quimioterapia;
• Ocorrência de retomo do sangue durante a administração;
• Localização e aspecto da região da infusão e resposta do paciente ao
tratamento, após a retirada do acesso venoso;
• Quaisquer complicações que tenham ocorrido e o procedimento adotado
para tratá-las.

► NUTRIÇÃO PARENTERAL

O fornecimento de nutrientes por via intravenosa (IV) em teores suficientes para

manter o repor a massa celular corporal é um processo relativamente recente. Apenas
nas duas últimas décadas conseguiu-se administrar por via IV, calorias e nitrogênio numa
proporção adequada para se obter um balanço nitrogenado positivo (BERNARD, M. A,
1986), utilizando formulações que simulem o estágio final das transformações das
bioquímicas naturalmente sofridas pelos alimentos no trato digestivo.
A NP é de importância primordial na clínica médica constituindo-se num
instrumento para a manutenção da vida nas situações em que seja possível ou contra-
indicada a alimentação por via oral. O objetivo principal dessa metodologia é melhorar ou
prevenir a desnutrição nos pacientes, que apresentam impossibilidade total ou parcial de
utilizar o tubo digestivo, corrigindo os sinais, sintomas e seqüelas da desnutrição .
Em sua concepção mais geral a NP é o fornecimento de nutrientes essenciais,
carboidratos, gorduras, proteínas, eletrólitos, vitaminas e água, por via venosa.
Evidencia-se que nos pacientes com perda pré-operatória de 30% de peso
corporal, antes de uma intervenção cirúrgica, a mortalidade pós-operatória chega a ser 10
vezes maior que em indivíduos estróficos, sendo a infecção a causa da maioria das
mortes (STUDLEY, M.C., 1936).
Correlaciona-se a hipoproteínemia a um aumento da freqüência de infecções pós-
operatória, bem como um retardo de cicatrização do corte cirúrgico.

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● Indicações
Os pacientes que se submetem a uma cirurgia de eleição, sem complicações e que
apresentam um adequado estado nutricional, não constitui um fator crítico para o seu
estabelecimento se eles passarem por um período de semi-inanição com curta etapa
catabólica. Os pacientes que apresentam obstrução da via digestiva por doença maligna
ou benigna, peritonites, pancreatite associada com íleo paralítico, síndrome do intestino
curto, enterite actínica, fístulas digestivas, doenças inflamatória intestinal, síndrome da má
absorção, sepse, insuficiência orgânica múltipla, insuficiência renal aguda, encefalopatia
hepática, anorexia nervosa, insuficiência refrataria, incompetência imunológica, entre
outros, podem ser mantidos com sucesso através da NP. São pacientes debilitados tendo
baixos níveis de hematócrito e proteínas. Fazendo uso de antibióticos esteróides,
radioterapia com mecanismo de defesa prejudicado, imunodeprimidos e predispostos á
infecção, a administração da nutrição parenteral total (NPT) pode privar o trato
gastrointestinal de nutrientes vitais e levar a atrofia e disfunções, intestinais e
translocação de bactérias para a circulação sistêmica ocasionada pelo jejum prolongado
assim sendo, recomenda-se a passagem de nutrientes, em pequena quantidade no tubo
digestivo sempre que possível, para permitir a manutenção da sua integridade
morfológica e funcional.

● Composição da nutrição Parenteral

As diferentes formulações para N.P. baseiam-se no princípio de fornecerem ao
paciente as quantidades mínimas, indicadas pela literatura específica, para cada
substrato.
As indústrias farmacêuticas oferecem variadas apresentações de soluções
contendo aminoácidos, hidratos de carbono, eletrólitos, vitaminas. A eleição dos
diferentes produtos que o comércio oferece não é tarefa fácil, uma vez que para as
formulações mais complexas como as soluções de aminoácidos (AA), hidratos de carbono
e vitaminas. A NP pode ser administrada por uma veia periférica ou central.
A nutrição parenteral total (NPT), que deve ser administrada por uma veia central,
é uma opção adequada aos pacientes com desnutrição moderada a grave que não possa

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ser corrigida com a alimentação entérica; aos indivíduos que I precisam seguir restrições
hídricas; que não têm veias periféricas acessíveis; ou que necessitem de nutrição
parenteral por duas semanas ou mais.

◘ Análise das Soluções para Nutrição Parenteral

A escolha da solução parenteral apropriada é fundamental no sucesso do
tratamento.

- Nutrição Parenteral Total (NPT)

Composta de glicose a 15 a 20% em água (1 litro da solução de glicose a 25% contém
850 calorias não-protéicas) e de aminoácidos cristalinos a 2,5 a 8,5%.
Contém também eletrólitos, sais minerais, vitaminas e oligoelementos. A emulsão lipídica
a 10 ou 20% é administrada separadamente.
A solução preparada para NPT pode atender plenamente às necessidades
nutricionais do paciente. Contudo, como são altamente concentradas (até cerca de 2.400
mOsm/l), essas soluções precisam ser administradas por uma veia central, na qual a
hemodiluição maior protege o revestimento venoso. A solução de NPT administrada por
uma veia periférica pode lesar o revestimento da veia.
Em geral, esse tipo de terapia parenteral fornece mais de 2.000 calorias por dia.
Esse tratamento pode ser administrado continuamente ou em ciclos. A NPT contínua é
mais comumente usada nas condições agudas, enquanto a NPT cíclica é fornecida aos
pacientes que necessitam de suporte nutricional por meses ou anos. Por exemplo, um
paciente em sua casa pode receber NPT à noite, mas não durante o dia.

- Indicações:
Administrada por duas semanas ou mais. Pode fornecer 2.000 a 4.000
calorias/dia. Ajuda a recuperar o balanço nitrogenado e repor eletrólitos, sais minerais,
vitaminas e oligoelementos. A nutrição parenteral total (NPT) também promove a síntese
dos tecidos, cicatrização das feridas e função metabólica normal; permite que o intestino
repouse e cicatrize; reduz as atividades da vesícula biliar, do pâncreas e do intestino
delgado; e aumenta a tolerância do paciente a cirurgia.

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- Algumas Considerações
Deve ser administrada por um cateter venoso central (CVC). A solução básica é
completa do ponto de vista nutricional, é altamente hipertônica e pode causar
complicações metabólicas como intolerância à glicose, distúrbios eletrolíticos e ácido-
básicos. A emulsão lipídica pode ser ineficaz nos pacientes sob estresse grave (Ex.
queimaduras). Além disso, pode interferir nos mecanismos imunes e, nos pacientes com
disfunção respiratória, reduz a formação de dióxido de carbono.

◘ Nutrição Parenteral Periférica

Composição: glicose de 5 a 10% em água, aminoácidos cristalinos de 2,5 a 5%,
eletrólitos, sais minerais, vitaminas e oligoelementos. A emulsão lipídica a 10 ou 20% é
administrada separadamente. Conforme a prescrição, também se administra heparina ou
hidrocortisona.
As soluções desenvolvidos para a NPP contêm nutrientes em quantidades
menores do que os nutrientes presentes nas soluções para NPT. Por essa razão, as
soluções para NPP podem ser infundidas em uma veia periférica, com risco _menor de
lesar o revestimento venoso. Contudo, é importante lembrar que a solução para NPP não
deve ultrapassar 900 mOsm/l e que a concentração da glicose não deve ser superior a
10%.
Caso necessite de teores calóricos mais altos do que os disponíveis em uma
solução convencional para NPP, considere o acréscimo de uma solução lipídica a 10 a
20%. Essa solução combinada pode fornecer até 2.000 calorias por dia.

- Indicações
Administrada por duas semanas ou menos. Pode fornecer até 2.000 calorias/dia.
Usada para manter o estado nutricional dos pacientes que podem tolerar volumes
hídricos relativamente grandes, que reiniciarão a ingestão oral dentro de alguns dias e
que sejam suscetíveis a infecções do CVC.

- Considerações especiais

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 A solução parenteral é completa do ponto de vista nutricional para uso breve.
Como o local de inserção precisa ser trocado a cada 72 horas, o paciente deve ter
veias acessíveis. A solução é menos hipertônica do que a NPT administrada por um CVC
e sua osmolalidade não deve passar de 900 mOsm/l. Pode causar flebite e aumentar o
risco de complicações metabólicas. Contra-indicada para pacientes desnutridos e sob
restrição de volume. Não aumenta o peso. A emulsão lipídica é uma fonte eficaz de
calorias. Caso seja infundida com a solução nutricional, o risco de flebite diminui.

Outros Componentes

- Aditivos
Eletrólitos, vitaminas, oligoelementos e água podem ser acrescentados a uma
solução de NPP ou NPT para aumentar a sua eficácia ou evitar complicações. Também
se pode acrescentar medicamentos (como heparina) para reduzir o risco de flebite e a
formação de fibrina no cateter de acesso venoso. Para inibir a secreção de ácido gástrico
e diminuir o risco de desenvolver úlceras de estresse, pode-se acrescentar ranitidina,
cimetidina ou famotidina à solução.
A albumina pode ser acrescentada a uma solução de NPT para normalizar a
pressão oncótica do plasma durante o tratamento. Contudo, tome cuidado para evitar
sobrecarga circulatória; que pode ser causada pela albumina. Além disso, lembre-se de
que a albumina pode aumentar o risco de contaminação da solução.

- Eletrólitos
Os eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, cloreto, fosfato ou magnésio) são comumente
acrescentados às soluções de NPP ou NPT. A quantidade e o tipo de eletrólitos
acrescentados varia com as perdas atuais de eletrólitos do paciente.
O farmacêutico acrescenta eletrólitos a uma solução parenteral em uma seqüência
prescrita e temperatura específica para evitar precipitação. Jamais acrescente eletrólitos a
uma solução parenteral, após a fórmula ter sido misturada.

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- Vitaminas
Terá relação proporcional as necessidades específicas do paciente, as vitaminas
hidrossolúveis e lipossolúveis costumam ser acrescentadas em doses variáveis às
soluções de NPP ou NPT. A vitamina K não é acrescentada rotineiramente porque o
paciente pode estar recebendo anticoagulantes, que poderiam ser neutralizados por essa
vitamina. Em vez disso, se o paciente necessitar de vitamina K, você poderá administrá-la
por injeção intramuscular (IM) ou subcutânea (SC) semanal.

-Oligoelementos
Os micronutrientes (também conhecidos como oligoelementos) sustentam o
metabolismo normal promovendo o uso eficaz dos nutrientes para a produção de energia
e síntese das proteínas. Em geral, os oligoelementos acrescentados às soluções
parenterais são zinco, cromo, cobre, manganês, iodo e selênio. O ferro é acrescentado
apenas quando for essencial, porque sua segurança na nutrição parenteral não está
comprovada. Caso seu paciente necessite de ferro, o médico pode prescrevê-lo em forma
de ferro-dextrano.

- Água
São variáveis as necessidades hídricas de modo significativo (35 ml/kg/dia para um
adulto, até 150 ml/kg/dia para um lactente). Os pacientes que estiverem sendo tratados
para inanição, traumatismo, sepse ou queimaduras podem necessitar de volumes muito
maiores de água. Em suma, o volume de água acrescentado à nutrição parenteral do
paciente depende da sua condição atual, que pode mudar de um dia para outro.

◘ Administração da Nutrição Parenteral

- Preparo do equipamento

O preparo intra-hospitalar da NP que exige condições rigorosas de controle para

garantir sua esterilidade é de total responsabilidade do farmacêutico, cuja formação

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técnica assegura a compatibilidade química dos seus componentes, controle físico, físico-
químico e microbiótico dos aditivos e estabilidade da mistura. Cabe o farmacêutico
informar, através de palestras ou cursos realizados no hospital, os resultados obtidos com
controle microbiótico, técnicas mais adequadas de preparo e principais problemas de
incompatibilidade e estabilidade nas misturas.
Essas soluções são preparadas na farmácia, sob uma coifa com fluxo laminar e
segundo técnica asséptica rigorosa. Logo, essas soluções são refrigeradas. As mesmas
devem ser retiradas do refrigerador pelo menos uma hora antes de usá-la, para que
possa ser aquecida à temperatura ambiente, igualando-se a essa temperatura.
Deve-se conferir o rótulo da solução com a prescrição médica, para ter certeza de
que a solução contém os componentes certos. Examine se há furos ou rachaduras no
frasco e se a solução apresenta turvação, precipitados e opacidade. Se a solução contiver
lipídios, fique atento a problemas como separação, espuma, aspecto oleoso ou coloração
castanha. Além disso, verifique a data de validade. Caso encontre algum problema na
solução, devolva-a a farmácia.
Quando tiver conseguido a solução adequada, reúna uma bomba de infusão, um
equipo adequado para administração, um filtro (caso o equipo não tenha um filtro em
linha), um conector que não necessite de agulha (para emulsões lipídicas), um suporte
para infusão venosa, esparadrapo, luvas estéreis e gazes com álcool a 70%.

- Orientações para a infusão

O primeiro passo a ser tomado é esclarecer o procedimento ao paciente. Realizar a

conferência dos 5 certos, certificando-se de que está administrando a solução adequada
ao paciente certo.

- Cuidados a serem observados na terapia:

Esse procedimento requer muito cuidado. Use essas sugestões de especialistas,
que ajudarão você a administrar esse tratamento com segurança e eficácia.
• Não deixe a solução da nutrição parenteral total (NPT) pendurada por mais
de 24 horas;

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 • Troque o equipo e o filtro da NPT a cada 24 horas;
• Se o frasco da solução estiver violado e se não for possível substituí-lo de
imediato, pendure um frasco com glicose a 10% e infunda à mesma taxa
prescrita para a nutrição parenteral total. Isso evita uma reação
hipoglicêmica grave. Monitore cuidadosamente o paciente, cuja glicose
sanguínea ainda pode se alterar significativamente;
• Não use o cateter destinado à nutrição parenteral para outras finalidades,
incluindo-se a infusão de hemoderivados, injeções rápidas, soluções
simultâneas, coletas de sangue para exames laboratoriais ou determinação
da pressão venosa central. Se estiver usando um cateter com lúmens
múltiplos, destine um deles APENAS para a NPT. Os demais podem ser
usados para outras necessidades. Caso esteja usando cateter com lúmen
único, será necessário instalar outros pontos de acesso para os demais
tratamentos;
• Não faça "interrupções" com fluxos acelerados. A aceleração ou
desaceleração da infusão de uma solução parenteral altera os níveis
glicêmicos do paciente;
• Tranqüilize o paciente de que você lhe fará higiene oral freqüente para
mantê-lo confortável;
• Proporcione apoio emocional. O paciente que não consegue comer pode
sentir falta dos prazeres social e emocional da alimentação; portanto, pode
sentir-se aborrecido.
Fique Atento: A elevação da temperatura corporal é um dos primeiros sinais de
U U

sepse associada ao cateter.

Complicações Relacionadas com a Infusão da Nutrição Parenteral Total

- Cateter e Sepse
Essa ocorrência (sepse associada ao cateter) é uma das complicações mais
graves da terapia de nutrição parenteral. A causa mais comum é a contaminação da pele

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na região de acesso do cateter. Em geral, essa contaminação é causada por
microorganismos presentes nas mãos dos profissionais de saúde.
Com base nessa informação entendemos a importância da lavagem das mãos
cuidadosamente e com freqüência quando estiver realizando procedimentos que
envolvam cateteres
Para detectar infecção no local de acesso ou em qualquer outra área, monitore
atentamente a temperatura do paciente. A freqüência das verificações depende das
normas da sua instituição e da doença subjacente do paciente. Se um paciente
comumente sem febre apresentar uma elevação inesperada da temperatura durante a
infusão da NPT, troque todo o sistema de infusão e envie os materiais trocados
imediatamente para cultura, visando à detecção de contaminação da solução.

-Emulsões lipídicas e suas complicações

As complicações causadas pelas emulsões lipídicas podem ocorrer nos primeiros
dias de tratamento, ou mais tarde.
Complicações precoces: As reações adversas precoces à terapia com emulsão lipídica
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ocorrem em menos de 1% dos pacientes. Essas reações podem incluir febre, dispnéia,
cianose, náuseas e vômitos, ruborização, sudorese, cefaléia, letargia, síncope, dor
torácica ou lombar e pressão nos olhos. Também pode haver problemas como irritação no
local da inserção, hiperlipidemia e trombocitopenia.
Complicações tardias: As complicações tardias associadas à administração prolongada
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da emulsão lipídica são raras e podem incluir hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia

(devida à colestase lobular central) e discrasias sanguíneas (p. ex., trombocitopenia e
leucopenia). Também pode haver elevações transitórias dos resultados das provas de
função hepática. (Isso também ocorre em alguns pacientes submetidos a nutrição
parenteral total prolongada.) A trombocitopenia pode ocorrer nos lactentes tratados com
emulsão lipídica a 20%. Nos lactentes prematuros ou de baixo peso ao nascer, a nutrição
parenteral periférica com emulsão lipídica pode levar à acumulação dos lipídios nos
pulmões. O tratamento das complicações imediatas e tardias tem como objetivo aliviar os
sintomas. Nas reações graves, pode ser necessário interromper a terapia.

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 É recomendável que seja feita uma investigação completa para febre. Dependendo
das condições do paciente, dos resultados da cultura e do microrganismo isolado, o
médico pode retirar o cateter. O paciente será tratado com antibiótico, a menos que a
infecção seja causada por um fungo;

- Flebite
Essa é uma complicação comum da terapia de NPP ou NPT. Os sinais e sintomas
são dor, hiperestesia, rubor e calor no local de acesso. Aplique calor suave na região e,
se possível, eleve o membro;

- Embolia gasosa
A embolia gasosa é um risco sempre presente para o paciente que esteja com
cateter venoso central. Pode entrar ar no sistema venoso central quando o equipo de
administração estiver sendo trocado, ou quando uma conexão do equipo desconectar-se
acidentalmente. Também pode entrar ar por uma rachadura no equipo, ou pelo trajeto
deixado após a remoção de um cateter central.
Quando retirar um cateter venoso central, aplique pressão suave no trajeto e, em
seguida, coloque um curativo oclusivo;

- Distúrbios glicêmicos
As complicações metabólicas mais comuns são distúrbios do metabolismo da
glicose. Os níveis glicêmicos também podem ser alterados desfavoravelmente por sepse,
estresse, inanição, insuficiência renal ou hepática, doença pancreática e alguns
medicamentos. Como muitos pacientes tratados com NPP ou NPT têm uma ou mais
dessas condições, fique atento a hiperglicemia ou hipoglicemia.
O paciente com hiperglicemia pode mostrar-se cansado, inquieto, confuso, ansioso
ou fraco. Você pode detectar poliúria, desidratação, elevação dos níveis glicêmicos,
delírio ou coma. Como resposta a essas alterações, reduza a taxa de infusão ou diminua
a concentração da glicose. Substitua as calorias da glicose pelas calorias da emulsão
lipídica e comece o tratamento com insulina.

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 Sintomas de hipoglicemia: o paciente pode ter sudorese, tremores e irritabilidade
após a infusão da NPT. Quando isso ocorrer, aumente a ingestão de glicose ou reduza a
dose da insulina exógena;

- Disfunção hepática
Os sinais e sintomas de disfunção hepática são elevações dos níveis da
aminotransferase do aspartato, da fosfatase alcalina e da bilirrubina sérica. As ingestões
calórica total e de glicose do paciente devem ser reduzidas e as calorias perdidas devem
ser repostas por uma emulsão lipídica. Além disso, mude para um esquema de infusões
cíclicas. Lembre-se de que as formulações hepáticas específicas devem ser usadas
apenas pelos pacientes com encefalopatia;

- Hipercapnia
Quando o paciente desenvolve hipercapnia, você observa aumento no consumo de
oxigênio, na produção de dióxido de carbono e no quociente respiratório calculado em 1
ou mais. Para corrigir a hipercapnia, reduza a ingestão calórica total do paciente e a
concentração da glicose, equilibrando as calorias com glicose e gordura.
Hiperosmolaridade. O paciente com hiperosmolaridade apresenta confusão,
letargia, convulsões, síndrome não-cetótica hiperosmolar, hiperglicemia, desidratação e
glicosúria. Como resposta a essas alterações, interrompa as infusões de glicose e
comece o tratamento com insulina combinada com solução fisiológica a 0,45% e 10 a 20
mEq/l de potássio;

- Hipocalcemia
O paciente com hipocalcemia pode terpoliúria, desidratação e elevações nos níveis
sanguíneos e urinários da glicose. Os suplementos de cálcio devem ser aumentados;

- Hipopotassemia
Fraqueza muscular, paralisia, parestesia e arritmia são sinais e sintomas comuns
da hipopotassemia. Para tratar esse distúrbio, administre suplementos de potássio;

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- Hipomagnesemia
O paciente com hipomagnesemia pode sentir parestesias ao redor da boca ou nos
dedos. Além disso, pode haver alterações no estado nental ou hiperreflexia. Aumente o
suplemento de magnésio.

- Hipofosfatemia
Essa complicação associada à NPT causa irritabilidade, fraqueza, parestesia,
coma e parada respiratória. O suplemento de potássio deve ser aumentado;

- Acidose ou alcalose metabólica

Na acidose metabólica, o nível sérico de Cloreto do paciente aumenta e a
concentração sérica do bicarbonato diminui. Caso isso ocorra, deve-se aumentar a
quantidade de acetato da solução de NPT e reduzir o cloreto. Nos pacientes com alcalose
metabólica, as alterações detectadas são opostas. Como resposta, reduza o acetato e
aumente o cloreto da solução de NPT;

- Coagulação no cateter

Caso haja algum coágulo no cateter venoso do paciente, o fluxo será interrompido
e você encontrará resistência quando estiver irrigando ou coletando sangue. Inicialmente,
tente aspirar o coágulo. Se isso não funcionar, será necessário instilar urocinase para
dissolvê-lo;

- Rachadura ou fratura no equipo

Se o equipo estiver rachado ou quebrado, você perceberá um vazamento de

líquido pelo tubo. Aplique uma pinça hemostática acolchoada entre a fenda e o paciente,
para evitar que entre ar no sistema e ocorra embolia gasosa. Troque o equipo;

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- Desconexão do cateter
Caso o cateter de NPT saia da veia, comprima o local com uma gaze estéril e peça
a alguém que avise ao médico.

--------------------FIM MÓDULO IV -------------------

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