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Clínica Médica 1 - Sd. Ictérica
Clínica Médica 1 - Sd. Ictérica
Introdução
Circulação: Veia porta é responsável por 75% do fluxo sanguineo hepático. 50-70% da
oxigenação do fígado vem da veia porta e apenas 30-50% da artéria hepática.
Metabolismo:
É a única fonte de albumina;
É a principal fonte de glicose sérica;
É a fonte das lipoproteínas plasmáticas;
É o local de eliminação de substancias toxicas e da inativação de vários medicamentos.
Metabolismo da bilirrubina:
Icterícia:
o Superprodução Hemólise, eritropoiese ineficaz
o Diminuição da captação Medicamentos, jejum prolongado, infecção, dça.
Hepatocelular
o Diminuição da conjugação Sd. De Gilbert (deficiência parcial da Glicuronil-
transferase), Sd. De Crigler-Najar tipo I (ausência da Glicuronil-transferase) e II (def. grave
da Glicuronil-transferase), dça. Hepatocelular, icterícia neonatal fisiológica.
o Alteração da excreção Colestase intra-hepática, dça hepatocelular, colestase
medicamentosa, infecção.
o Obstrução biliar Estenose, tumor, calculose e corpo estranho.
Diante de um paciente ictérico pensar em:
1. Lesão Hepatocelular Hepatites
o Aumento maior que 10 vezes da TGO/TGP
o FA e GGT apenas “tocadas”
o Se TGO/TGP > 1000
com TGP > TGO = Hepatite viral
com TGO > TGP = Hepatite alcóolica
o Hiperbilirrubinemia Direta:
Sd. de Rotor e Dubbin-Jhonson
Dificuldade na excreção da BD
TGO, TGP, FA e GGT = Normais
Introdução:
Na maioria dos casos a hepatite viral aguda é autolimitada, em media de 1 – 2 meses, e
não apresenta complicações. Em outros pode evoluir para doença hepática crônica.
Quadro clínico:
Contágio Período de incubação variável
Fase prodrômica: os primeiros sintomas geralmente são inespecíficos, assemelhando-
se a um quadro gripal. É o período no qual ocorre o aumento das aminotransferases.
Fase ictérica: inicia após um período de dias a semanas. Começa a surgir a icterícia,
associada ou não com colúria, acolia fecal e prurido. Esta fase pode não ocorrer em
alguns pacientes. É o período no qual ocorre o pico da AST/ALT.
Fase de convalescência: marcada clinicamente pela percepção, por parte do paciente,
da melhora dos sintomas. A partir de então ou o paciente está curado ou evoluirá para
cronicidade.
Laboratório:
Hemograma: Leucopenia + Linfocitose
Hepatograma: Grande aumento da AST/ALT; Aumento da GGT e FA + BD.
Hipoalbuminemia e Alaragamento do tempo de protrombina = Mau prognóstico
Biopsia: Necrose periportal em ponte (ação inicial de anticorpos)
Hepatite A:
Apresenta curta duração, alta infectividade (endêmica no Brasil) e evolução benigna.
RNA-vírus
Faixa etária mais acometida é a de 5-14 anos.
Transmissão fecal-oral
Não existe estado de portador crônico assintomático, e uma vez infectado, o individuo
adquire imunidade em função da presença do anti-HAV.
É a hepatite viral mais relacionada à síndrome colestática intra-hepática, cursando com
prurido intenso, coluria e acolia fecal.
Período de incubação é de 2-6 semanas, sendo que o pico de viremia ocorre nesta fase,
antes do desenvolvimento dos sintomas.
Somente o achado de IgM anti-HAV autoriza o diagnostico de hepatite A aguda.
Formas de apresentação: assintomática (90%), sintomática (10%), colestática,
recidivante e fulminante (0,1%)
Tratamento deve basear-se apenas em repouso relativo e dieta equilibrada, associados a
medicamentos sintomáticos.
A recuperação é usualmente total, sem seqüelas. A hepatite A não se cronifica.
Não se justifica o isolamento do paciente de contactantes familiares. A literatura
internacional em geral recomenda o isolamento de creches e escolas até 07 - 15 dias do
inicio da icterícia.
A imunização ativa é recomendada pelo MS nos seguintes casos:
o Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia
o Adultos com HIV/AIDS e Imunocomprometidos
Hepatite B:
É o único que é um DNA vírus (HBV)
o Envoltório lipídico HBsAg
Indica a presença do virus B no organismo período de
soroconversão.
*A presença do HBsAg + por um período superior a 6 meses define o
estado de portador crônico do HBV.
Anti-HBs Indica cura da hepatite B ou vacinação prévia;
o Núcleo central ou core HBcAg
Não é detectado no sangue; inicio dos sintomas
Anti-HBc é o principal anticorpo marcador da infecção (ativa ou
curada). Sua presença no sangue não indica cura. IgM (recente) IgG
(tardia > 6 meses)
o HBeAg é o grande marcador da fase de alta viremia da doença.
Anti-HBe marca a fase não replicativa, de baixa infectividade.
RN de gestante com HBV deve receber vacina + HBIg, em sítios diferentes, até 12h
de vida.
Hepatite aguda grave ou fulminante ocorre em 1% dos casos, quando evolui para
encefalopatia hepática num período de 8 semanas a partir do inicio do quadro clinico.
O tratamento deve ser apenas sintomático (Casos graves com Ribavirina). A ingesta
etílica deve ser proibida por um período de no mínimo 6 meses.
Profilaxia:
o Pré-Exposição:
Profissionais da saúde, gestantes (após o 1º trimestre), < 20 anos,
comunicantes de Hep. B e Portadores de Hep. C. = Vacina (0, 1, 6
meses)
RN < 36 sem ou < 2Kg = 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses)
Imunodeprimidos, IRC, transplantados = 4 doses duplas
Anti-Hbs negativo após 3 doses = Revacinar
o Pós-Exposição:
Imunoglubulina + Vacina
Infecção perinatal
Vitimas de abuso sexual
Acidentes com material biológico
Hepatite C:
É um RNA vírus (HCV). Possui 11 genótipos e 76 sorotipos. 70% são do genótipo 1
(mais agressivo e apresenta menor resposta ao tratamento).
É a principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular.
Está presente em BAIXAS concentrações nos fluidos corpóreos. Por isso a chance de
transmissão é bem menos provável quando comparada à do vírus B. o sangue ainda é a
maior fonte de vírus C para a transmissão. Os usuários de drogas EV são o principal
grupo de risco.
Menos de 30% dos pacientes infectados desenvolverão algum sintoma durante a fase
aguda. A probabilidade de um paciente infectado pelo HCV se tornar crônico é
80%. O uso crônico de álcool aumenta ainda mais essa probabilidade.
Manifestações extra-hepáticas: crioglobulinemia mista essencial (tipo II),
glomerulonefrite membranoproliferativa (mesângiocapilar).
Diagnostico é feito com a presença do anti-HCV. O Anti-HCV geralmente não é
detectado no período agudo, somente 8-12 semanas após o inicio do quadro.
O ELISA não diferencia a infecção atual de contato prévio curado. Por isso o PCR
quantitativo deve ser utilizado.
O tratamento da hepatite C aguda com interferon reduz a taxa de cronificação da
infecção. (É a única hepatite que deve ser tratada!!!)
Hepatite D:
É um vírus RNA defectivo, que necessita da função do vírus B para a sua sobrevivência
e disseminação.
Nos países do Mediterrâneo, na Amazônia e no Norte da África a co-infecção HDV-
HBV é endêmica.
A infecção pelo HDV parece estar ligada a exposição percutânea, hemotransfusão e aos
usuários de droga IV.
Co-infecção = Hepatite aguda B + D
o Aumenta a freqüência de hepatite fulminante de <1% para 5%.
o Não aumenta o risco de cronificação do HBV
Superinfecção = Infecta alguém cronicamente infectado pelo HBV (é mais freqüente).
o Cursa com hepatite fulminante em até 20% dos casos;
Diagnostico é dado pela sorologia e pesquisa do anti-HDV.
Profilaxia: Tratar o vírus B.
Hepatite E:
Trata-se de um RNA vírus muito semelhante ao vírus A
A transmissão é fecal-oral
Costuma ocorrer sob a forma de epidemias
É endêmica nos países da Ásia (índia)
Costuma ser branda, de curso autolimitado;
Em gestantes pode levar à hepatite fulminante em 10-20% dos casos.
Não evolui para a cronicidade.
Diagnostico pelo achado do Anti-HEV
Insuficiência Hepática Fulminante
Definição:
Surgimento de encefalopatia dentro de 8 semanas após o inicio da doença, em pacientes
SEM hepatopatia previa.
Surgimento de encefalopatia dentro de 2 semanas após o inicio da icterícia em pacientes
COM hepatopatia previa.
Se exterioriza clinicamente tanto por sinais de disfunção dos hepatócitos, como encefalopatia
(Asterix, flapping), icterícia, distúrbios da coagulação, hipoglicemia e acidose metabólica,
quanto por alterações hemodinâmicas com comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas,
como vasodilatação generalizada e hipotensão grave, alta tendência a infecções, insuficiência
renal, SDRA, CIVD e edema cerebral.
Hepatite Medicamentosa:
Lesão Hepatocelular Acetaminofeno, AINES
Padrão colestático Anticoncepcionais orais, Antibióticos
Esteatose hepática Amiodarona, Zidovudina
*Intoxicação por Acetaminofeno:
o Antidoto N-acetilcisteína (até 36h)
o Necessário > 10 – 15 gramas
o Lesão hepatocelular com padrão de necrose centrolobular
SÍNDROMES COLESTÁTICA
Cálculos de Colesterol:
Representam cerca de 80% do total. São amarelados e a maioria é do tipo misto. Para
sua formação, é necessário como pré-requisito, um excesso de colesterol em relação a
capacidade carreadora na bile. Há fatores que aceleram a sua nucleação, como a mucina. A
vesícula é considerada como sendo fundamental para a gênese dos cálculos de colesterol, tanto
por proporcionar uma área de estase, quanto por conter mucina e outras proteínas produzidas
pelo epitélio.
Fatores de risco:
Predisposição genética
Dismotilidade vesicular
Fatores ambientais
Dieta / Perda ponderal rápida
Estrogênio e progesterona
Idade
Obesidade
Hiperlipemias e clofibrato
Ressecção ileal e Doença de Crohn (diminui a reabsorção de sais biliares)
Anemia hemolítica e Cirrose Cálculos Pretos
Infecções Cálculos Pigmentados
Exames complementares:
Radiografia simples Opacidades/calcificações em região da vesicular e vesícula em
porcelana. (Cálculos de colesterol não aparecem)
USG Método extremamente útil para a investigação de um paciente ictérico,
devendo ser o primeiro a ser realizado.
TC/RNM Atualmente são feitos quando a USG se mostra inconclusiva.
Colangiorressonância Capaz de detectar pequenos cálculos.
USG endoscópica Detecção de lesões justapapilares e permite a realização de
biópsias.
Cintilografia biliar É o melhor método para a confirmação do diagnóstico de
colecistite aguda.
CPRE É indicada na avaliação do paciente ictérico, em que se suspeita de obstrução
biliar extra-hepática, mas também pode ser realizada em pacientes anictéricos, que
apresentem características clinicas e laboratoriais de doença biliar extra-hepática e/ou
pancreática.
*Triângulo de Callot = Ducto hepático comum + Borda inferior do fígado + Ducto cístico ( a
artéria cística passa no interior do triangulo).
Quadro clinico:
Principal sintoma é a dor aguda continua (< 6 horas), tipo cólica biliar, em hipocôndrio
direito e/ou epigastro, com possível irradiação para escápula. A intensidade é maior no
período de 30min a 5 horas de seu inicio, com melhora gradual em 24h. no inicio do
quadro náuseas e vômitos encontram-se presentes.
A dor muitas vezes ocorre após refeição com alimentos gordurosos. O motivo da dor é
sempre a obstrução da luz da vesícula por um calculo.
A maioria dos pacientes (85%) com cálculos biliares permanecerá assintomática durante
toda a vida.
Fosfatase alcalina e bilirrubinas elevadas falam a favor da presença de calculo no
colédoco.
Diagnóstico: USG é o melhor método diagnóstico, com sensibilidade e especificidade > 95%.
Complicações:
Colecistite aguda
Coledocolitíase
Pancreatite aguda
Colangite aguda
Vesícula em porcelana Tem correlação com o surgimento de CA de vias biliares
Íleo biliar Fistula colecistojejunal
Sindrome de Bouveret Formaçao de uma fistula colecistoduodenal, com passagem
de calculo biliar que irá impactar no bulbo duodenal, gerando um quadro de obstrução
pilórica.
Tratamento:
Baseado no uso de analgésicos para o alivio da dor (AINEs). A meperidina é
usualmente empregada, associada ao uso de anticolinérgicos e antiespasmódicos. O
único tratamento definitivo é o cirúrgico.
Quando há inflamação, podem ser encontradas bactérias em até 50% dos pacientes. A E. coli é a
mais frequentemente encontrada, seguida da Klebsiella.
Quadro clínico: Febre + Leucocitose com desvio + Dor em quadrante superior direito +
Murphy positivo
Não cursa com icterícia!!!!
O paciente típico é uma mulher de meia-idade, portadora de cálculos biliares, e que já
havia experimentado um surto de cólica biliar.
A crise consiste de dor abdominal, que aumenta paulatinamente de intensidade, e se
localiza desde o inicio, debaixo do gradil costal direito. Ao contrario da cólica biliar, a
dor da colecistite aguda persiste por mais de 6 horas. É comum a referencia da dor para
o dorso. Anorexia, náuseas e vômitos, além de febre baixa. O sinal de Murphy é
positivo na maioria dos pacientes. Em 20% dos pacientes, existe massa palpável. Cerca
de 10% apresentam icterícia ligeira, causada por edema do colédoco adjacente, por
cálculos no colédoco ou pela síndrome de Mirizzi.
Diagnóstico:
Laboratório 12.000 – 15.000 leuc/mm3; aumento discreto da bilirrubina; aumento
discreto da FA e TGO; aumento da amilase sérica.
Radiografia Cálculos radiopacos, vesícula em porcelana, presença de ar na parede
da vesícula (colecistite enfisematosa).
USG Primeiro exame a ser solicitado; espessamento da parede da vesícula;
demonstração de cálculos no lúmen vesicular; sinal de Murphy ultrassonográfico.
Cintilografia biliar É o exame mais acurado (melhor) para se confirmar a suspeita
clinica de uma colecistite aguda calculosa, possuindo sensibilidade de 97% e
especificidade de 90%. No entanto, na maioria dos casos, não precisará ser realizada.
Complicações:
Perfuração livre para a cavidade (menos comum), localizada com formação de
abscesso, para uma víscera oca (fístula – duodeno Sd. de Bouveret).
Íleo Biliar Enterotomia proximal.
Tipos incomuns:
Colecistite enfisematosa Presença de gás na parede da vesícula biliar. É mais
comum em homens, acima de 60 anos e diabéticos. O principal patógeno envolvido é o
Clostridium perfrigens. O tratamento é a colecistectomia emergencial.
Sindrome de Mirizzi Obstrução do ducto hepático comum, causada por compressão
de calculo grande em infundíbulo ou ducto cístico. É ocorrência rara.
Tratamento:
Inicial Internação hospitalar, hidratação venosa, analgesia (Meperidina), dieta zero,
antibioticoterapia parenteral (7-10dias).
o Ampicilina-Sulbactam
o Monoterapia com Rocefin (Ceftriaxona) ou com Ciprofloxacino
o Ticarcilina – Clavulanato Colecistite enfisematosa e em imunodeprimidos
Definitivo Cirúrgico, com colecistectomia, tendo como via preferencial a
laparoscópica.
Coledocolitíase
Em 90-95% dos casos é secundária, ou seja, calculo formado na vesícula que migra para o
colédoco. Quando primária, é formada por cálculos pigmentados.
Clínica: sintomas clássicos como a dor do tipo biliar, icterícia, colúria e acolia fecal. O paciente
apresenta surtos transitórios de síndrome colestática e icterícia flutuante. A vesícula não é
palpável no exame físico.
Diagnóstico:
Deve ser suspeitado em todo paciente com síndrome colestática, de caráter flutuante, ou
em qualquer pacientes que será submetido à colecistectomia por colelitíase que também
apresente fatores de risco como: alterações no hepatograma, dilatação do colédoco >
5mm, pacreatite biliar.
Algoritmo Terapêutico:
Alto risco icterícia flutuante, colúria, acolia fecal ou colangite aguda recorrente
CPRE + Papilotomia Colecistectomia
É definido como sendo a infecção do trato biliar, quase sempre associada a uma síndrome
obstrutiva. A lesão obstrutiva ou a presença de um corpo estranho predispõe à colonização e ao
supercrescimento bacteriano. OBSTRUÇÃO + ESTASE BILIAR.
A causa mais comum é a coledocolitíase, que responde por 60% dos casos. Outras causas
incluem: tumores, estreitamentos ou estenoses, pancreatite crônica, anastomose biliar-entérica,
procedimentos invasivos, colonização por Ascaris ou Trichuris.
Tríade clássica ou tríade de Charcot (80% dos casos) = Febre com calafrios (90%), icterícia
(80%) e dor abdominal.
Diagnóstico diferencial com colecistite. Na colangite a dor não costuma ser forte e pode estar
ausente em 20% dos casos. Sinais peritoneais são ausentes na colangite. Outros diagnósticos
incluem: abscesso hepático piogênico, hepatites, pancreatite, ulcera duodenal perfurada.
Todo paciente idoso ou debilitado ou que apresente colangite tóxica deve ser internado
em CTI.
Tríade de Charcot Descompressão após 3-4 dias de tratamento clínico
Pêntade de Reynold Descompressão de urgência
Descompressão CPRE + Papilotomia (obstrução baixa) OU Colangiografia Trans-
hepática percutânea / punção trans-parietal (obstrução alta)
É uma doença das grandes vias biliares (extra e intra-hepática), marcada pelo surgimento
inexplicado de um processo inflamatório-fibrosante, estenosante e progressivo.
Apesar de ser considerada uma condição primária (idiopática), em 70-90% dos casos a colangite
se desenvolve em um paciente portador de uma doença intestinal inflamatória idiopática (mais
comumente a retocolite ulcerativa). No entanto, somente 5% dos portadores de RCU
desenvolve colangite esclerosante. Outra doença que tem associação com a CEP é a hepatite
autoimune.
É uma doença que acomete mais homens. O inicio da doença é insidioso. As manifestações
incluem fadiga progressiva, dor no quadrante superior direito, prurido e icterícia. O exame
físico inicial pode ser normal em 50% dos casos.
O tratamento inclui medidas ferais para a terapia do prurido, com colestiramina e reposição de
vitaminas. O acido ursodesoxicólico pode ser utilizado. Os glicocorticóides, o metotrexato e a
azatioprina não se mostraram eficazes. O tratamento definitivo é o transplante ortotópico de
fígado.
Cirrose Biliar Primária
Doença de etiologia desconhecida, que se caracteriza pela destruição progressiva dos ductos
biliares de pequeno e médio calibres.
Se caracteriza por colangite progressiva, não supurativa e destrutiva, que ocorre em quatro
estágios citológicos: lesão ductular (portal), proliferação ductular (periportal), fibrose, cirrose.
A doença manifesta tem a fadiga como seu principal sintoma. O prurido, de inicio insidioso,
antecede a icterícia. Há acumulo de sais biliares.
A icterícia, pele seca, xantelasmas e o aumento não doloroso do fígado e do baço são sinais que
indicam doença avançada.
Associação com outras desordens autoimunes são comuns: síndrome de Sjogren, síndrome
CREST, presença de autoanticorpos antitireoideos em ¼ dos pacientes (T. Hashimoto), câncer
de mama.
Laboratório:
o Fosfatase alcalina e GGT aumentam de 2 a 6 vezes.
o Aminotransferases elevam-se ate 200 U/L
o Hiperbilirrubinemia > 8,5 mg/dl
o Anticorpo antimitocondria (AMA) em 90-95% dos pacientes
o Hipercolesterolemia à custa de LDL
Grupo:
CA de cabeça de pâncreas
Colangiocarcinoma distal
CA de 2° porção de duodeno
CA de papila de Vater
Representa apenas 5-10% dos tumores periampulares. 2/3 são do tipo adenocarcinoma.
Cerca de 90% dos casos são ressecáveis. A conduta envolve cirurgia de Whipple
(pancreatoduodenectomia) com sobrevida em 5 anos de 40-50%.
Curativo:
Paliativo: