ANAMNESE INFANTIL

Nome: ___________________________________________ Data Nasc. ___/____/_____

Idade: ________ Sexo: ________ Escolaridade: __________________________________

Escola: ___________________________________________________________________

Fone: ________________ Professora: __________________________________________

Período: __________________ Classe: _________________________________________

Pai: ______________________________________________________________________

Mãe: _____________________________________________________________________

Responsável: ______________________________________________________________

Endereço: _________________________________________________________________

Bairro: ______________________ Cep: ______________Cidade: ___________________

Fone: _______________________ Celular: _________________Recado: ______________

E-mail: ___________________________________________________________________

1. Queixa Inicial:
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Quando foi percebida e por quem?
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Houve algum evento anterior que considere relacionado com a queixa?
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Quais são as perspectivas atuais da família em relação à queixa e ao tratamento
psicológico?
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2. Genetograma:

Quem mora na mesma casa com a criança? _____________________________________

Quem fica com a criança? ___________________________________________________
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não Obs: __________________________________
Aborto? ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________
Mãe fez pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
Algum problema durante a gravidez?
Físico : ( ) Sim ( ) Não ___________________________________________________
Emocional: ( ) Sim ( ) Não _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Casal junto a quanto tempo ? ______________________________________________
Como é o relacionamento? ___________________________________________________

3. Condições da Criança Pós-Natal:

Tempo de gestação: _______________ Semanas ou _____________ meses.

Tipo de Parto: _____________________________________________________________
A criança permaneceu na UTI? ( ) Sim ( ) Não Tempo? _______________________
Convulsões? ( ) Sim ( ) Não Anoxia? ( )Sim ( ) Não
Obs: _____________________________________________________________________
Quanto tempo após o parto a mãe pode segurar a criança no colo? ____________________
_________________________________________________________________________
Quanto tempo após o parto mãe pode dar peito para criança? ________________________
_________________________________________________________________________
Mamou no peito? ( ) Sim . Por quanto tempo? __________________________________
( ) Não . Porque? _________________________________________________________
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4. Desenvolvimento
Sorriu ( 3) : _______________________________________________________________
Firmou cabeça: ____________________________________________________________
Sentou (6 – 9): _____________________________________________________________
Engatinhou (9 – 12): ________________________________________________________
Andou (12 – 18) : __________________________________________________________
Inicio da Fala : _____________________________________________________________
Como é a fala da criança: ____________________________________________________
Controle dos esfíncteres: Urina _______________________ Fezes: ___________________
Executa AVDs sozinha? ( ) Sim ( ) Não. Quais as dificuldades? __________________
_________________________________________________________________________

5. Histórico Médico
5.1 Pessoal
Toma medicamento(s)? ( ) Sim ( ) Não. Qual(is)? ______________________________
_________________________________________________________________________
Com relação a doenças/ cirurgias. ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Uso de óculos? ( ) Sim ( ) Não. Quando a última avaliação? _____________________

5.2 Familiar
Relate se algum membro da família, por parte de pai ou mãe, apresenta algum dos
problemas relacionados:
1. Distúrbios psiquiátricos
2. Crises Convulsivas
3. Dificuldades de aprendizagem
4. Diabetes
5. Problemas na tireóide
6. Alcoolismo
7. Outras drogas
8. Outros _________________________________________________________________
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6. Comportamentos Específicos
Tiques/Manias/Birras: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Uso de Mamadeira: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Uso de Chupeta: ___________________________________________________________
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7. Sono
( ) Tranquil ( ) Sonambulismo ( ) Agitado ( ) Fala dormindo ( ) Bruxismo
Dorme às: __________ Acorda às: ___________ Tem cama individual? ( ) Sim ( ) Não
Dorme sozinho? ( ) Sim ( ) Não. Quem dorme no mesmo quarto? __________________
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8. História de Vida
Fatos Marcantes da Criança e da família, incluindo doenças e acidentes importantes.
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9. Socialização
( ) Calmo ( ) Agitado. Como normalmente é o humor da criança? _________________
_________________________________________________________________________
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Descreva um dia rotineiro de sua vida: __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Acrescente dados de um final de semana: ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Que horas os pais estão em casa com a criança? ___________________________________
Quais as atividades fazem com a criança? _______________________________________
Sabe dar recados? ( ) Sim ( ) Não. Obs: ______________________________________
Relacionamento com o pai: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relacionamento com a mãe: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Relacionamento com irmãos: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Há concordância entre os pais em relação à criança (limites): ________________________
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Tem amigos? ( ) Sim ( ) Não. Faz amizades com facilidade? ______________________
_________________________________________________________________________
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Prefere brincar só ou com os amigos? __________________________________________
Quais as atividades preferidas/Brinquedo/Lazer?__________________________________
_________________________________________________________________________
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Criança assiste TV? ( ) Sim ( ) Não. Quanto tempo por dia? ______________________
O que gosta de assistir? ______________________________________________________
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_________________________________________________________________________
Tem animais domésticos? ( ) Sim ( ) Não. Como é a relação com ele? _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
A família frequenta alguma instituição religiosa? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________
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10. Vida Escolar

Frequenta creche? ( ) Escola ? ( ). Desde qual idade? ____________________________
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Como foi a adaptação da criança? ______________________________________________
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Se não frequenta, por que? ___________________________________________________
Os pais ajudam na lição de casa? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _________________________
_________________________________________________________________________
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Reforço escolar? ( ) Sim ( ) Não. Sala de Recursos ( ) Sim ( ) Não
Quais as atividades preferidas na escola? ________________________________________
_________________________________________________________________________
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Como se comporta na escola? _________________________________________________
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11. Tipo de Reações

Como reage à ordens? _______________________________________________________

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É agressivo (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dependente? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _________________________________________
_________________________________________________________________________
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Carinhoso (a)? ( ) Sim ( ) Não. Obs.: _______________________________________
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12. Sexualidade

Apresenta ou apresentou curiosidade sexual? ( ) Sim ( ) Não. De que forma? _______

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13. Observações Gerais

Gostaria de mencionar algo que não foi perguntado? ______________________________
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Dados de observação do entrevistador

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Diagnóstico:
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Prognóstico:

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Encaminhamento:

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Observação:

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