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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

LUCIANA FRANÇA CESCON

ESPECIFICIDADES DO MANEJO DO LUTO POR SUICÍDIO


NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

São Paulo
2019
LUCIANA FRANÇA CESCON

ESPECIFICIDADES DO MANEJO DO LUTO POR SUICÍDIO


NA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu


Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo
2019
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

Cescon, Luciana França.

Especificidades do manejo do luto por suicídio na terapia cognitivo-


comportamental.

Luciana França Cescon, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins –


São Paulo, 2019.

72 f. + CD-ROM

Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia


Cognitivo-Comportamental (CETCC).

Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon


Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

1 Luto por suicídio. 2. Terapia Cognitivo Comportamental. I. Cescon, Luciana


França. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Luciana França Cescon

Especificidades do manejo do luto por suicídio na terapia cognitivo


comportamental.

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em


Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer:

Prof.

Parecer:

Prof.

São Paulo, de de
EPÍGRAFE

“E o assunto morte é tratado como tabu em nossa


sociedade. Ninguém quer falar sobre isso e não estamos
preparados para morrer e tampouco para perder alguém.
Confesso que fazia parte deste meio que odiava falar sobre
morte, papo chato, triste e dolorido. E quando eu me vi
frente a frente com a realidade dura e cruel de perder para
sempre alguém que eu amo, senti o quão eu sou
vulnerável e que não sou nada diante de algo tão grande.
[...] A morte muda tudo, agora eu não sou a mesma pessoa
de antes. Outro dia li que a morte é um buraco e que
depois que perdemos alguém querido, passamos a ser
carregadores de ausências. Sim, passei a viver com um
buraco. Não me tornei uma pessoa amarga, mas passei a
ver o mundo de uma forma diferente, de repente tudo ficou
cinza, não há mais cor, parece que fiquei na escuridão.
Mas estou aprendendo que o tempo do luto cada um tem o
seu e o luto por suicídio é mais complicado e ele deve e
precisa ser vivenciado e acolhido para que se possa aos
poucos encontrar uma nova forma de enxergar as cores e
a luz que outrora se via”.
- Terezinha Máximo em “A morte muda tudo”.
DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a todas as pessoas que sofreram o impacto de


perder um ente querido por suicídio e viram-se afetadas pela dor da saudade
misturada aos questionamentos e ao desejo de voltar o relógio do tempo para
impedir este doloroso evento. Com os sobreviventes que conheci no consultório e
nos grupos de apoio tenho aprendido que a vida é mesmo muito frágil, enquanto o
amor realmente é eterno.
AGRADECIMENTOS

À minha família e aos meus amigos queridos, felizmente tantos, que não
caberia nomear todos aqui.
À Karen Scavacini, Elis Cornejo e Izabela Guedes pela parceria tão rica
no Instituto Vita Alere e pelo privilégio da convivência afetiva.
Ao CETCC, pelo aprendizado que hoje me faz uma terapeuta melhor,
especialmente às minhas orientadoras Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher,
à minha supervisora Maria de Lourdes Gurian e aos colegas da turma EM172.
RESUMO

Este estudo teve por objetivo compreender as possibilidades da aplicação da


Terapia Cognitivo Comportamental no luto por suicídio. Dados do Ministério da
Saúde apontam que há uma média de doze mil suicídios notificados por ano no
Brasil, enquanto estudos sobre o impacto do suicídio referem que existe uma média
de seis a doze pessoas afetadas por cada morte autoprovocada. Estes resultados
indicam a importância de dedicar maior atenção aos sobreviventes enlutados, que
muitas vezes precisarão de psicoterapia como suporte durante o processo de luto.
Considerando que no Brasil há pouca literatura específica a respeito do tema,
buscou-se investigar a compreensão da abordagem sobre o comportamento suicida,
bem como uma revisão acerca das técnicas da TCC para luto e Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT), integrando todos estes conceitos, quando
necessário, para o tratamento mais adequado no luto por suicídio.

Palavras-chave: Suicídio; Luto; Transtorno de Estresse Pós-Traumático; Terapia


Cognitivo-Comportamental.
ABSTRACT

The purpose of this study was to understand the possibilities of applying Cognitive
Behavioral Therapy in suicide mourning. Data from the Ministry of Health indicate
that there are an average of twelve thousand notified suicides per year in Brazil,
while studies on the impact of suicide refer to an average of six to twelve people
affected by each self-inflicted death. These results indicate the importance of
devoting more attention to bereaved survivors, who will often need psychotherapy as
support during the bereavement process. Considering that in Brazil there is little
specific literature on the subject, we sought to investigate the understanding of the
approach to suicidal behavior, as well as a review about the techniques of CBT for
grief and Post Traumatic Stress Disorder (PTSD), integrating all these concepts
when necessary for the most appropriate treatment in the mourning for suicide.

Keywords: Suicide; Mourning; Posttraumatic Stress Disorder; Cognitive behavioral


therapy.
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 08

2 OBJETIVO.............................................................................................................. 43

3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 44

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 45

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 61

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 65

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 66


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1. INTRODUÇÃO

A Morte não é algo que nos espera no fim.


É companheira silenciosa que fala com voz branda, sem querer nos
aterrorizar, dizendo sempre a verdade e nos convidando à sabedoria de
viver.
A branda fala da Morte não nos aterroriza por nos falar da Morte.
Ela nos aterroriza por nos falar da Vida. Na verdade, a Morte nunca fala
sobre si mesma. Ela sempre nos fala sobre aquilo que estamos fazendo
com a própria Vida, as perdas, os sonhos que não sonhamos, os riscos que
não tomamos (por medo), os suicídios lentos que perpetramos. Embora a
gente não saiba, a Morte fala com a voz do poeta.
Porque é nele que as duas, a Vida e a Morte, encontram-se reconciliadas,
conversam uma com a outra, e desta conversa surge a Beleza...
Ela nos convida a contemplar a nossa própria verdade.
E o que ela nos diz é simplesmente isto:
“Veja a vida. Não há tempo a perder. É preciso viver agora! Não se pode
deixar o amor para depois ...”

- Rubem Alves em “A morte como conselheira”

Embora seja a única certeza da vida, a morte continua sendo um tabu


nas sociedades ocidentais e pouco se fala a respeito dela. Sempre que alguém com
quem temos um vínculo significativo morre, sentimentos intensos são mobilizados e
em meio a este turbilhão de emoções procuramos uma explicação para esta perda.
Para nos protegermos do impacto que a morte traz aos que permanecem vivos,
muitas vezes passamos a fazer de conta que ela só acontece com os outros, não
conosco ou com nossos entes queridos (KOVÁCS, 1992).
Ariès (2012), em seus estudos sobre a história da morte, explica que até
a Idade Média a morte e seus rituais eram naturalizados, aceitos e integrados na
vida social dos sujeitos: “Não se morre sem se ter tido tempo de saber que se vai
morrer” (ARIÈS, 2012, p. 31). Não eram comuns os sentimentos de medo ou
desespero diante da finitude: “Sabendo de seu fim próximo, o moribundo tomava
suas providências” (ARIÈS, 2012, p. 36). O autor propõe o conceito de morte
interdita a partir da segunda metade do século XIX, quando a morte passa a ser
silenciada, compreendida como um fracasso de recursos médicos e, na maioria das
vezes, escondida dentro de hospitais: “A morte é um fenômeno técnico causado pela
parada de cuidados, [...] por decisão do médico e da equipe hospitalar” (ARIÉS,
2012, p. 86).
Na Idade Média, o luto permitia que a família expressasse sua dor sem
que fosse imposto um limite “por conveniências” (de tempo ou modo) nesta
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manifestação – era permitido ao enlutado (e até valorizado) chorar, desmaiar e


jejuar, ao mesmo tempo em que este recebia o apoio social por meio de visitas de
parentes, vizinhos e amigos (ARIÈS, 2012).
De acordo com Ariès (2012), a partir da segunda metade do século XIX,
gradualmente a atitude social diante da morte foi se modificando: as pessoas que
estão próximas do moribundo (familiares e equipe hospitalar) tendem a esconder a
gravidade do seu estado e a proximidade da morte, para poupá-lo. Assim também
as manifestações de luto sofrem uma transformação:

[...] se uma cerimônia ainda marca a partida, devem permanecer discretas e


evitar a todo pretexto a uma emoção qualquer – assim, as condolências à
família são agora suprimidas no final dos serviços de enterro. [...] Dentro do
círculo familiar ainda se hesita em desabafar, com medo de impressionar as
crianças. Só se tem o direito de chorar quando ninguém vê nem escuta
(ARIÈS, 2012, p. 87).

Uma vez que a morte é interdita na sociedade ocidental, também há


dificuldade para que as pessoas possam expressar livremente os sentimentos em
relação às suas perdas. Se não se fala sobre a morte, quando se perde alguém, o
processo de luto pode ser mais difícil, pois “[...] o recalque da dor, a interdição de
sua manifestação pública e a obrigação de sofrer só e às escondidas agravam o
traumatismo devido à perda de um ente querido” (ARIÈS, 2012, p. 88).
Porém, se a morte pode ser oculta, o mesmo não ocorre com o vazio que
fica no enlutado após a perda de um ente querido.

A morte como perda nos fala em primeiro lugar de um vínculo que se


rompe, de forma irreversível, sobretudo quando ocorre perda real e
concreta. Nesta representação de morte estão envolvidas duas pessoas:
uma que é “perdida” e a outra que lamenta esta falta, um pedaço de si que
se foi (KOVÁCS, 1992, p. 154).

Deste modo, o processo de luto pode ser compreendido como uma


jornada individual e necessária para a adaptação do enlutado diante da realidade da
ausência definitiva de um ente querido, na busca de equilíbrio e construção de
significados após uma perda.

Entre as perdas significativas, a morte de um ente querido figura como de


considerável impacto, uma vez que estabelece uma ruptura relacional
definitiva, a impossibilidade de estar com o outro e de experimentar as
trocas desse encontro, o que exige um movimento de elaboração dos
vínculos afetivos rompidos (SOUZA, MOURA E PEDROSO, 2010, p. 123).
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Existem fatores que podem complicar o processo de luto, entre eles as


mortes repentinas, violentas e traumáticas, como ocorre no suicídio. Para Kovács
(1992), quando a morte ocorre de maneira inesperada tem um potencial maior de
trazer desorganização, paralisação e sentimento de impotência no enlutado. Nestes
casos, muitas vezes o suporte psicológico se faz necessário.
Considerado um importante problema de saúde pública, estima-se que
aconteçam cerca de 800 mil suicídios completos e um número ainda maior de
tentativas de suicídio por ano no mundo. De acordo com Botega (2015), o número
de tentativas de suicídio deve superar o de mortes por suicídio em pelo menos dez
vezes. Segundo o Portal Saúde (BRASIL, 2018), no Brasil, apenas considerando o
período entre 2007 e 2016, foram registrados no Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM) 106.374 mortes por suicídio. Em 2016, a taxa chegou a 5,8 por
100 mil habitantes, com a notificação de 11.433 mortes por essa causa. Diante
destes números, facilmente conseguimos estimar o impacto destas mortes para as
pessoas que perdem um ente próximo por suicídio. “Cada suicídio é uma tragédia
que afeta famílias, comunidades e países inteiros e tem efeitos duradouros sobre as
pessoas deixadas para trás” (OPAS, 2018).

A morte por suicídio é um caso especial, em que a morte é considerada


desnecessária e a tendência a atribuir culpas é, consequentemente, muito
maior. De um lado, a pessoa morta pode ser responsabilizada por ter
abandonado deliberadamente os sobreviventes; do outro, algum dos
parentes pode ser considerado responsável por ter provocado o ato [...]
Com esse alto potencial de acusação e sentimento de culpa, não é de
surpreender que a morte por suicídio possa deixar uma esteira tão
impressionante de psicopatologia, que se estende não só aos sobreviventes
imediatos, como também aos seus descendentes (BOWLBY, 2004, p. 209).

Quando o processo de luto tem um impacto e duração maiores do que o


esperado, o suporte psicológico pode ser uma ferramenta para auxiliar o enlutado a
elaborar melhor sua perda e a reorganizar sua vida.
A discussão que se pretende diz respeito às especificidades do luto por
suicídio e aos instrumentais da abordagem cognitivo-comportamental que podem
dar sustentação para uma conduta direcionada para os sobreviventes enlutados.
É importante ressaltar que acreditamos que todas as linhas teóricas do
campo da Psicologia trazem propostas eficazes de cuidado em relação ao luto e que
não há uma única abordagem que seja superior às outras, até porque o profissional
de excelência em Psicologia deve basear seu trabalho em um conjunto de fatores,
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como constante atualização de seus conhecimentos, supervisão, habilidades


específicas e atitudes como empatia, aceitação e ética. Porém, pelo fato de ter
escolhido a perspectiva teórica da Terapia Cognitivo-Comportamental como área de
especialidade, espera-se contribuir com este estudo para discutir as possibilidades
de atuação do terapeuta cognitivo-comportamental nesta demanda específica.
Basso e Wainer (2011) apontam que situações de perdas significativas
podem ativar crenças centrais disfuncionais (de desamparo, por exemplo) e
esquemas de abandono, culpa, raiva ou desespero, que por sua vez podem gerar
estratégias de enfrentamento desadaptativas, trazendo maior estresse e sofrimento
ao enlutado. Para os autores, sentimentos de incapacidade e de vulnerabilidade
podem influenciar significativamente na desorganização que frequentemente atinge
as pessoas que perderam um ente querido.
A terapia cognitivo-comportamental tem, entre outros, protocolos de
intervenção para o manejo do luto. Silva, Rangé e Nardi (2011, p. 728) afirmam que:

O atendimento no enfoque da TCC possibilita que a pessoa enlutada receba


informações sobre o curso normal do luto e, se necessário, esclarecimentos
quanto a seu quadro em particular. O aprendizado de novas habilidades,
tanto cognitivas quanto comportamentais, é fundamental para facilitar a
readaptação do sujeito ao seu ciclo de vida, considerando que
reformulações de papéis serão necessárias no sistema familiar e na
sociedade, de modo geral.

A introdução deste trabalho apresenta conceitos básicos acerca do luto,


do suicídio, da posvenção, do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT) e da
própria terapia cognitivo-comportamental. Em seguida, são apresentados os
objetivos – geral e específicos – no capítulo 2. A metodologia do estudo será
brevemente descrita no capítulo 3. No quarto capítulo, os resultados serão
apresentados e em seguida, no capítulo 5, será apresentada a discussão, com
ênfase na abordagem cognitivo-comportamental. Por último, no capítulo 6, serão
apresentadas as considerações finais do estudo.
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1.1. Compreendendo o luto

Mas, quando morre alguém de quem gostamos ... então posso dizer que
sentimos o que isso significa e que dói muito, muito, muito. É como um fogo
de artifício que se apaga de repente e tudo fica negro. Sinto-me só, doente,
com dor no coração, e cada movimento me custa esforços colossais".

- Muriel Barbery em "A elegância do ouriço".

De acordo com Bowlby (2004) e o Laboratório de Estudos e Intervenções


sobre o luto – LELu (s/a), podemos compreender o processo de luto como um
conjunto de processos psicológicos mobilizados pela perda de uma pessoa amada,
quaisquer que sejam os seus resultados.
No material “Orientações sobre o luto”, desenvolvido pelo LELu (s/a, p.
05), compreende-se que durante o processo de luto podem surgir diferentes
alterações:
- No aspecto emocional: Sentimentos de tristeza, alívio, culpa, raiva, solidão,
agitação, ansiedade, fadiga ou desejo de estar com a pessoa falecida.
- No aspecto físico: choro, fraqueza muscular, falta de energia, estresse, falta de ar,
falta de cuidados com a saúde, insônia ou muito sono, dor de cabeça, etc.
- No aspecto intelectual: confusão, déficit de memória ou falta de concentração.
- No aspecto espiritual: sonhos, impressões, perda ou aumento da fé, raiva ou
revolta, questionamento de valores, sentir-se traído pelo destino.
- No aspecto social: perda da identidade, isolamento, falta de interação, perda da
habilidade para se relacionar socialmente.
No Cid-10 (2008), o luto pode ser relacionado à classificação Z63, que diz
respeito a problemas relacionados ao grupo de suporte primário, incluindo
circunstâncias familiares: o item Z63.4 classifica o desaparecimento ou morte de
membro da família como fator que pode desencadear um transtorno mental.
No entanto, entende-se que não se pode reduzir o luto a um adoecimento
emocional, sem considerar os aspectos psicossociais do processo de perder alguém
que é importante, alguém com quem temos vínculos de afeto. “Estranho” seria não
sentir nada diante da perda de um filho, de uma mãe ou de um amigo muito querido.
Ariès (2012, p. 88) observa: “Um único ser vos falta e tudo fica despovoado. Mas
não se tem mais o direito de dizê-lo em voz alta”. De acordo com Kovács (1992, p.
153):
13

A morte do outro configura-se como a vivência da morte em vida. É a


possibilidade de experiência da morte que não é a própria, mas é vivida
como se uma parte nossa morresse, uma parte ligada ao outro pelos
vínculos estabelecidos.

Parkes, em um trecho especialmente delicado no prefácio do livro


“Formação e rompimento de vínculos: o dilema das perdas na atualidade”
(FRANCO, 2010, p. 07) refere que:
Amor e luto, vínculo e perda são duas faces da mesma moeda: não se pode
ter uma sem ter a outra. O luto é o custo do amor, e a única maneira de
evitar a dor do luto é evitar o amor. No entanto, a maioria de nós prefere
pagar esse preço a viver uma vida sem afeto.

Worden (1998, citado por MANFRINATO, 2011) refere que a perda de um


ente querido desestabiliza o mundo assim como é conhecido, fazendo com que o
luto, como um processo, seja um período para reorganização da cognição, da
emoção, do bem-estar fisiológico e do mundo sem a pessoa falecida. Ele propõe o
processo de luto como uma adaptação emocional e cognitiva que se faz necessária,
que ao mesmo tempo pode ser uma oportunidade de crescimento.
De acordo com Franco (s/a), viver o luto significa aceitar a realidade da
perda; enfrentar as emoções do pesar; adaptar-se à vida sem a pessoa; encontrar
maneiras adequadas para lembrar o falecido; reconstruir a fé e os sistemas
filosóficos abalados pela perda e reconstruir a identidade e a vida.
Para Bowlby (2004), cinco fatores principais devem ser considerados em
cada caso para que se compreenda o processo de luto: a identidade e o papel da
pessoa perdida; a idade e o sexo da pessoa enlutada; as causas e circunstâncias da
perda; as circunstâncias sociais e psicológicas que afetam a pessoa enlutada na
época da perda e depois dela; a personalidade do enlutado, com atenção especial à
sua capacidade de estabelecer vínculos e de reagir a situações estressantes.
Kubler-Ross (2008) propôs cinco estágios no processo de morte e luto,
conceitos que até hoje são referências nos estudos sobre morte:
• Primeiro estágio: negação e isolamento. A negação seria uma defesa
temporária contra o choque de uma notícia que é difícil demais para ser aceita. O
isolamento pode ser uma forma de evitar o diálogo por não se estar preparado para
falar a respeito. No caso do suicídio, por exemplo, um sobrevivente enlutado poderia
duvidar do suicídio e acreditar que na verdade houve uma morte acidental ou um
homicídio.
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• Segundo estágio: raiva. Diante da conscientização de que houve a perda,


sentimentos de raiva, revolta e inveja em relação aos que não perderam seus entes
queridos podem emergir, como: “Por que isso aconteceu comigo?”. Uma mãe
enlutada, por exemplo, poderia achar injusto que mesmo tendo pedido a Deus para
que protegesse seu filho o suicídio houvesse se consumado e revoltar-se, ainda que
temporariamente, com sua religião.
• Terceiro estágio: barganha. Depois da raiva, pode surgir a crença de que é
possível um acordo, de que será possível reverter o que já aconteceu, por mais
improvável que seja. Um marido enlutado, por exemplo, poderia procurar conforto
acreditando que sua esposa está agora em um lugar de paz, feliz, e que sempre
estará ao seu lado, abrindo mão de um novo relacionamento.
• Quarto estágio: depressão. Quando não se pode mais negar a perda, surge o
sentimento de pesar. Neste estágio, o enlutado pode sentir-se dividido entre guardar
ou doar os pertences de seu ente querido; no caso das mortes por suicídio, as
dúvidas sobre os motivos do ato e se este poderia ter sido impedido são comuns.
• Quinto estágio: aceitação. A dor não cessa, mas deixa-se de lutar contra ela.
As memórias deixam de ser tão dolorosas e passam a estar associadas
principalmente a saudades e a importância do que foi vivido com o ente querido que
faleceu.
É sempre importante lembrar que estas fases não seguem uma ordem
específica e que estas podem intercalar-se em um mesmo período. Esta oscilação
de estados emocionais, que muitas vezes é vista como uma “recaída” no processo
de luto, na verdade é esperada.
Como outra forma de compreender o luto, Worden (2013) propõe quatro
tarefas ao invés de estágios durante o processo, uma vez que acredita que o
enlutado deve agir ativamente durante seu enlutamento. As tarefas são:
i. Aceitar a realidade da perda: “encarar a realidade que a pessoa está morta,
que se foi e não voltará mais” (WORDEN, 2013, p. 21).
ii. Processar a dor do luto: é importante reconhecer o sofrimento (incluindo a dor
física que muitos sentem e o sofrimento emocional e comportamental relacionado à
perda) para poder trabalhá-lo.
iii. Ajustar-se a um mundo sem a pessoa falecida: o autor considera três tipos de
ajustamento necessários: externo – a forma como a morte afeta o funcionamento da
vida do enlutado como era até então; interno – como a perda afeta a identidade do
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enlutado; e o espiritual – como a perda afeta as crenças e os valores do enlutado


sobre o mundo.
iv. Encontrar uma conexão duradoura com a pessoa morta em meio ao início de
uma nova vida, ou seja, levar as memórias de seu ente querido e seguir em frente.
Embora seja comum que as pessoas acreditem que exista um “prazo para
o luto” é importante dizer que não há um tempo determinado para que o processo
termine; “o luto finaliza-se quando as tarefas do luto foram cumpridas” (WORDEN,
2013, p. 50).
Já a teoria do processo dual do luto, desenvolvida por Stroebe e Schut,
defende que existem dois movimentos simultâneos: orientação para a perda e
orientação para a restauração/reparação.
Os estressores orientados para a perda focam na pessoa falecida e
envolvem o trabalho de luto em questões como ansiedade de separação,
avaliação do sentido da perda e a realocação da pessoa morta no mundo
sem sua presença física. Os estressores orientados para a recuperação
envolvem o domínio de habilidades, identificam mudanças e outras
transições e transformações psicossociais (WORDEN, 2013, p. 31).

Enlutar-se é vivenciar um processo complexo que exige recursos internos


do enlutado para sua elaboração, uma vez que “o rompimento de uma relação
significativa implica a necessidade de adaptação à condição de viver sem aquela
pessoa” (BROMBERG, 1994, p. 73).
Por isso, os rituais de despedida têm uma importância fundamental:
[...] a última homenagem ao ente querido por meio dos rituais de despedida
(velório, enterro ou cremação). Nesses rituais de despedida temos a
oportunidade de nos amparar em nossas redes sociais (amigos, familiares,
colegas de trabalho...) e de manifestarmos nosso pesar (LELu, s/a).

No entanto, em alguns casos pode haver um processo de luto mais longo


e com a exacerbação dos processos presentes, como tristeza intensa de longa
duração, no qual podem surgir, por exemplo: hiperfoco na perda e lembranças
obsessivas da pessoa morta; desejo ou anseio de reencontrar a pessoa falecida;
certa dificuldade para aceitar a morte que se prolonga por anos; dificuldade ou
desmotivação para realizar atividades do cotidiano; oscilações constantes de humor;
presença de comportamento antissocial, ideação suicida e/ou comportamentos
autodestrutivos; a sensação de que a vida não tem mais sentido (JACOBUCCI,
2015; KOVÁCS, 1992). Este tipo de luto, que já foi nomeado como luto patológico,
atualmente é reconhecido como luto complicado.
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Freud, em 1917, já apontava as especificidades do processo de luto e


suas alterações no texto “Luto e melancolia”. O luto seria o período de desligamento
do sujeito em relação ao objeto perdido.
O desligamento envolve lembranças, expectativas vinculadas ao objeto e a
realização do desinvestimento de cada uma delas, o que pode ser lento e
doloroso, mas quando termina o ego permanece livre e desinibido para
novas possibilidades de vínculo (KOVÁCS, 1992, p. 162).
Já na melancolia, ocorrem os mesmos processo de luto (desânimo
profundo, cessação de interesse pelo mundo externo, perda da capacidade de
vincular-se e diminuição do interesse por atividades externas), com o acréscimo de
um rebaixamento da autoestima, com momentos de autorrecriminação e a
expectativa de ser punido. É como se o enlutado tivesse perdido a si mesmo
(KOVÁCS, 1992).
Parkes (2009) reconheceu a influência dos transtornos de ansiedade de
separação (intensa dependência emocional) nos casos de luto crônico:
Essa é a forma mais comum de luto complicado e é caracterizada pelo
desejo intensamente doloroso e prolongado de ter novamente a pessoa
perdida, que continua por um longo tempo e pode estar associado à
motivação suicida (PARKES, 2009, p. 264).

É importante pontuar ainda que o terapeuta deve considerar também os


aspectos psicossociais do processo de luto, de acordo com Franco (s/a):
[,,,] as representações de boa ou má morte não são questões
exclusivamente psicológicas, expressas e compartilhadas por indivíduos.
São maneiras de ver a morte culturalmente prescritas que servem para
delinear a ordem social. O que oferecemos de cuidados à pessoa enlutada
tem seu fundamento nesta proposição, mais do que na formação técnica
(Bromberg, 1994, citada por FRANCO, S/A).

Uma das condições sociais que podem tornar o luto complicado surge
quando o enlutado não encontra suporte social, como acontece frequentemente nos
casos de suicídio.
Quando alguém morre dessa maneira, em particular se as circunstâncias
são um tanto ambíguas e ninguém quer falar se foi suicídio ou acidente, há
tendência da família e dos amigos silenciarem as questões acerca da morte.
Essa conspiração do silêncio causa grande dano à pessoa sobrevivente,
que tem a necessidade de se comunicar com outras pessoas para resolver
seu próprio luto (WORDEN, 2013, p. 93).

Para que possamos compreender o tabu que ainda permeia o suicídio e


pode influenciar significativamente no processo de luto, será apresentada a seguir
uma contextualização do fenômeno.
17

1.2. Breve compreensão acerca do suicídio

A pessoa que pensa em suicídio ou tenta se matar está, evidentemente,


sofrendo. Quando ela não encontra formas de diminuir ou compreender
esse sofrimento, que se torna insuportável, o suicídio parece ser a única
saída. No entanto, o sofrimento se tornará suportável se a pessoa puder
contar com a ajuda de outro ser humano, um profissional especializado em
sofrimento [...] (CASSORLA, 2018, p. 10).

De acordo com dados divulgados pelo Ministério da Saúde (BRASIL,


2017), por ano são notificados cerca de onze mil suicídios no País, sendo esta a
quarta causa de morte na faixa etária entre 15 e 29 anos. Ainda de acordo com o
relatório, os números na população em geral têm aumentado cerca de 5% ao ano e
a mortalidade é mais prevalente em idosos com mais de 70 anos (8,9% em cada
100 mil habitantes, enquanto a faixa etária entre 05 a 19 anos é de 1,7 e de 6,8
entre pessoas de 20 a 29 anos, na mesma proporção).
A palavra “suicídio” tem origem etimológica do latim, a partir de sui – si
mesmo e caedes – ação de matar (MELEIRO E BAHLS, 2004). Segundo Werlang e
Botega (2004), as diferentes definições de suicídio trazem como ideia central o “ato
de terminar com a própria vida”, interligada com ideias subjacentes relacionadas â
motivação, intencionalidade e letalidade do ato.
É impossível falar sobre o fenômeno suicida sem citar o sociólogo
Durkheim, que em 1897 publicou o livro “O suicídio”, ainda hoje uma das principais
referências para os estudos sobre o tema. Para o autor:

[...] chama-se suicídio todo o caso de morte que resulta direta ou


indiretamente de um ato positivo ou negativo praticado pela própria vítima,
ato que a vítima sabia dever produzir esse resultado. A tentativa de suicídio
é o ato assim definido, mas interrompido antes que dele resulte a morte
(DURKHEIM, 2003, p. 15).

Para Edwin Schneidman (1986, citado por MELEIROS E BAHLS, 2004),


um dos mais importantes estudiosos do comportamento suicida, o conceito de
suicídio engloba seis dimensões de significado: 1) a iniciação do ato que deflagrou a
morte; 2) o ato em si que levou à morte; 3) o desejo ou a intenção de autodestruição;
4) a perda da vontade de viver; 5) a motivação para estar morto; e 6) o
conhecimento do potencial do ato de levar à morte.
O suicídio pode ser definido como o resultado de uma complexa interação
de fatores biológicos, genéticos, psicológicos, sociais, culturais e ambientais (OMS,
18

2000). Para Scavacini (2018, p. 12), “não existe ‘o suicídio’, e sim ‘os suicídios’, cada
um com sua especificidade e história”.
De acordo com Bertolote (2012) e Botega (2015), faz mais sentido
falarmos em comportamento suicida, conceito que abrange a ideação suicida, o
planejamento suicida, a tentativa de suicídio e o suicídio consumado. Porém, por se
tratar de um fenômeno complexo, para Jamison (2010, p. 39) estes conceitos não se
dividem tão facilmente na prática:

A linha entre pensamentos e ações suicidas não é tão clara quanto pode
parecer. Um impulso potencialmente mortal pode ser interrompido antes de
ser posto em prática, ou uma tentativa com intenção branda, mas com
perigo de morte pode ser executada, na esperança de que seja descoberta
com garantia de sobrevivência. Com frequência, as pessoas querem ao
mesmo tempo viver e morrer; o ato suicida é saturado de ambivalência.

Embora os transtornos mentais tenham influência sobre o comportamento


suicida, não podemos resumir o comportamento suicida como um sintoma de um
quadro de depressão ou transtorno bipolar, por exemplo:

Os médicos e outros profissionais de saúde mental que consideram o ser


humano para além do corpo biológico valorizam os diagnósticos
psiquiátricos sem deixar de atentar para o modo como a dinâmica do
funcionamento psíquico se manifesta na capacidade de pensar e vivenciar
os afetos, que são fenômenos não necessariamente conscientes cujas
perturbações são mais acentuadas nos indivíduos potencialmente suicidas.
Os conflitos emocionais são, então, resultado da interação de fatores
biológicos, psicológicos e socioculturais (CASSORLA, 2018, p. 52).

Bertolote (2012, citado por CESCON, 2018, p. 25-26) e Botega (2015)


compreendem o suicídio como evento multifatorial, sendo um dos possíveis
desfechos a partir de:
- Fatores predisponentes (que fazem parte da história de vida e favorecem a
possibilidade de um comportamento suicida): como a tentativa prévia de suicídio;
transtornos psiquiátricos; alta recente de internação psiquiátrica; histórico de suicídio
na família; tendências à impulsividade e à agressividade; doenças físicas
incapacitantes e dolorosas; isolamento social; entre outros.
- Fatores precipitantes (que podem desencadear o comportamento suicida) e podem
ser: a) ambientais: como o fácil acesso a métodos de suicídio; ou b) estressores:
como uma desilusão amorosa, luto complicado, conflitos familiares e mudança de
situação financeira, por exemplo.
19

Kovács (1992, p. 179) analisa, entre outros posicionamentos, a obra “O


mito de Sísifo”, de Camus, na qual o autor sugere que:

Muitas pessoas morrem porque consideram que a vida não merece ser
vivida. Outros paradoxalmente se matam pelas ideias ou ilusões que lhes
dão prazer de viver. Para Camus, o suicídio é um gesto preparado como
uma grande obra, no silêncio do coração, é uma confissão a si mesmo de
que a vida não vale a pena, é uma tragédia.

De acordo com Cassorla (2018):

A pessoa que se mata não quer necessariamente morrer, pois nem sabe o
que seria isso. Ela se mata porque deseja outra forma de vida, fantasiada,
na terra ou em outro mundo; essa outra forma de vida, porém, está em sua
mente. Nela, a pessoa encontra amor ou proteção. Vinga-se dos inimigos,
pune-se por seus pecados ou reencontra pessoas queridas (CASSORLA,
2018, p. 29).

Na contramão das motivações particulares, Durkheim (2003) defendia que


o suicídio não era um evento individual, mas sim algo que originava-se a partir de
influências sociais e culturais. “Se o suicídio ofende a consciência moral, parece
inadmissível deixar de considerá-lo como um fenômeno de patologia social” (p. 397).
Neste sentido, Cassorla (2018) observa que na sociedade
contemporânea, na qual se valoriza excessivamente a ideia de sucesso, o índice de
suicídios “por fracasso” tendem a aumentar. Para aqueles com baixo poder
aquisitivo, o fracasso social – com o desemprego, as dificuldades materiais e de
acesso aos direitos básicos, a falta de perspectiva de uma vida melhor podem levar
à desesperança, enquanto que aqueles que vivem com melhor padrão
socioeconômico podem sentir-se pressionados pela competição exacerbada, a
constante necessidade de manter e demonstrar status e poder, bem como o
consumismo desenfreado e descartável, fatores que poderiam contribuir para um
sentimento de vazio que eventualmente levaria à perda de sentido da vida.

É a constituição moral da sociedade que fixa em cada instante o


contingente dos mortos voluntários. Existe, portanto, para cada povo uma
energia determinada que leva os homens a matar-se. Os movimentos que o
paciente executa e que à primeira vista parecem representar
exclusivamente o seu temperamento pessoal constituem, na realidade, a
continuação e o prolongamento de um estado social que manifestam
exteriormente (DURKHEIM, 2003, p. 327).
20

Independentemente do viés que se utiliza para compreender o fenômeno,


de forma geral pode-se dizer que haveria a existência de um intenso sofrimento
emocional no comportamento suicida.

A pessoa quase sempre olha para o suicídio como uma opção no vácuo da
solução. Em outras palavras, a pessoa suicida acredita verdadeiramente
que todas as outras razões para resolver o problema têm sido tentadas e
falhadas. Como estas opções são removidas da lista de possibilidades,
novas opções tornam-se mais e mais extremas, particularmente se há uma
ideia de grande dor emocional associada com o problema (MELEIROS E
BAHLS, 2004, p. 31).

Botega (2015, p. 76) traz um conceito de Shneidman sobre isso: a


psychache. Trata-se de uma dor emocional insuportável, na qual “a combinação de
desespero e desesperança leva à necessidade de um alívio rápido: a cessação da
consciência para interromper a dor psíquica”.
Retomando os conceitos de luto e melancolia, discutidos anteriormente,
alguns teóricos afirmarão a relação entre melancolia e suicídio: “A pessoa tende a se
ver também como um objeto, e daí dirige para si a hostilidade relacionada com o
outro” (KOVÁCS, 1992, p. 163).
A avaliação do risco de suicídio deve considerar principalmente a
intencionalidade do ato, ou seja, o grau de intensidade do desejo de morte e do
quanto esta motivação é contrabalanceada pelo desejo de continuar vivendo
(BOTEGA, 2015).
A morte por suicídio foi compreendida sob diferentes aspectos ao longo
da história. De acordo com Kurcgant e Wang (2004) e Botega (2015),
resumidamente, sabe-se que na Grécia antiga havia duas concepções sobre a morte
autoinflingida: epicuristas e estóicos, por exemplo, defendiam que cabia a cada
indivíduo decidir a respeito de sua própria morte, enquanto Platão e Sócrates
concebiam que o homem, por ser um ser social, tinha responsabilidade em relação à
comunidade na qual estava inserido. Na Idade Média, o suicídio passa ser visto
como resultado tentação demoníaca ou loucura. O ato, considerado como pecado e
crime, fica sujeito a punições como confisco dos bens do falecido e castigos ao
cadáver. A partir da Revolução Industrial, o suicídio passa a ser analisado como
resultado de uma doença, da qual o suicida é uma vítima. Foi somente em meados
da década de 1990 que o suicídio passou a ser visto como problema de saúde
pública e as estatísticas têm sido divulgadas regularmente pela Organização
21

Mundial da Saúde com o objetivo de incentivar que os países criem estratégias de


prevenção (BOTEGA, 2015).
Uma parcela considerável dos materiais informativos acerca da
prevenção do suicídio ainda dão destaque aos transtornos mentais como principal
fator determinante do comportamento suicida:
[...] a maioria das pessoas que cometeu suicídio tem um transtorno mental
diagnosticável. Segundo, suicídio e comportamento suicida são mais
frequentes em pacientes psiquiátricos. Esses são os grupos diagnósticos,
em ordem decrescente de risco de:
• depressão (todas as formas);
• transtorno de personalidade (antissocial e borderline com traços de
impulsividade, agressividade e freqüentes alterações do humor);
• alcoolismo (e/ou abuso de substância em adolescentes);
• esquizofrenia;
• transtorno mental orgânico (OMS, 2000, p. 05).

Netto (CFP, 2013) propõe uma reflexão acerca do adoecimento social


como determinante do comportamento suicida:

Quantas vezes faz-se com que o sujeito permaneça vivo, mas sem lhes dar
qualquer condição de entender por que ele está buscando a morte, por que
ele está desejando essa morte. Ele simplesmente continua suportando
aquela condição por achar que é um pecado, por não querer causar um
transtorno ainda maior para sua família, acaba suportando essa condição
miserável de vida que lhe é imposta, sem sequer questioná-la, muitas vezes
por não compreendê-la, ou não saber ou acreditar que é possível mudá-la.
Junte-se a isso a medicalização da vida e teremos um bom retrato do que
vem acontecendo. Mantém-se, a qualquer custo, as pessoas vivas e para
que possam suportar aquela existência degradante à qual estão submetidas
cotidianamente, é oferecida como solução a utilização de psicofármacos,
que em absoluto transformam a realidade adoecedora em que vivemos,
mas que, ao atuar em nossa química orgânica, dá-nos uma percepção
distinta dessa realidade, que permanece a mesma, aquela, que até então
nos fazia desejar a morte. Não se trata aqui de uma apologia contra a
utilização de medicamentos, esses, quando corretamente administrados,
cumprem um papel importante em nossa sociedade, contudo, esse uso
“ideologizante” do medicamento apenas encobre os sintomas que se
manifestam nos indivíduos, sem tocar em suas profundas raízes sociais.
Atua-se nas pessoas individualmente, quando se trata de um problema
social.

Resquícios das concepções sócio-históricas acerca do suicídio


permanecem até hoje no senso comum, fazendo com que frequentemente a pessoa
com comportamento suicida seja julgada como “fraca”, “sem Deus no coração”,
“louca” ou “egoísta”.
De qualquer forma, o suicídio tem sido tema de diferentes discussões ao
longo da existência humana. O peso deste estigma atinge também as pessoas que
perdem um ente querido por suicídio, como veremos a seguir.
22

1.3. Especificidades do luto por suicídio

“Todos os lutos são traumáticos, mas alguns são mais traumáticos do que
os outros” (PARKES, 2009, p. 159).

Embora ainda se discuta se de fato existem diferenças significativas (de


curto, médio e longo prazo) entre o luto por suicídio em comparação aos outros tipos
de morte, parece haver um consenso entre os pesquisadores indicando que este
tende a ser mais difícil do que os demais. De acordo com Jordan (2001) e Wittouck
(2014), acredita-se que as características específicas das mortes traumáticas,
quando presentes no suicídio ou em qualquer outra perda impactante, sejam
responsáveis por grande parte da variação no desfecho do processo de luto em
comparação às causas naturais de morte. Se isso for verdade, então pode-se
considerar o suicídio como sendo uma das mortes traumáticas que provavelmente
estão associadas ao luto complicado de forma mais frequente.
De acordo com Parkes (1998, p. 160):

Os que sofreram perdas inesperadas ou precoces estão sempre envolvidos


com lembranças da pessoa que morreu e, se a morte tiver sido de um tipo
particularmente doloroso e testemunhado pelo enlutado, as lembranças
serão dolorosas. [...] Lembranças dolorosas e persistentes parecem impedir
que surjam lembranças felizes e, desta forma, interferem com o trabalho do
luto. É razoável assumir que esta é uma das razões para a longa duração
dessas reações traumáticas de luto.

O luto após o suicídio de um ente querido também tem sido


frequentemente relatado pelos sobreviventes como uma experiência muito diferente
das perdas de outros enlutados e de suas próprias experiências anteriores
(JORDAN, 2001).
As pessoas enlutadas por suicídio são expostas a um luto específico, de
forma geral mais complexo e frequentemente mais angustiante, intenso e duradouro
do que os demais, no qual há um risco maior de desencadear transtornos
psiquiátricos, como depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, ideação suicida
e propensão para comportamentos autodestrutivos, como consumo de álcool e
drogas, especialmente tratando-se de adolescentes (SANTOS E TAVARES, 2014;
FROMA E MCGOLDRICK, 1998).
23

McIntosh (1987, CITADO POR FONTENELLE, 2008, p. 142) “afirma que


as reações psicológicas de quem perde alguém para o suicídio são comparáveis às
de quem vivenciou estupro, guerra ou foi vítima de crime violento”.
A ocorrência do luto complicado envolve ainda fatores sociais, como as
situações nas quais o pesar é socialmente silenciado: por exemplo, quando é
consequente a um ato suicida, gerador de segredos quanto à causa da morte pelos
membros da família, ou quando é socialmente negado e o grupo age como se a
morte não houvesse ocorrido, assim como na ausência de rede de apoio social, que
resulta em isolamento e favorece as reações complicadas do luto (FREITAS, 2000,
citada por SOUZA, MOURA E PEDROSO, 2010, p. 124).
Linde et al (2013) observam que alguns dos sobreviventes ainda passam
pela difícil experiência de encontrar o corpo de seu ente querido após o suicídio e
que na maioria dos casos, como seria esperado, frequentemente descreveram este
como um evento muito traumático, que evoca flashbacks e pensamentos intrusivos
que podem dificultar ainda mais o processo de elaboração de sua perda.
Como foi abordado anteriormente, o estigma social do suicídio também
contribui para que em alguns casos ocorra o sentimento de vergonha e o
encobrimento das circunstâncias da morte por parte da família. Estes segredos
distorcem a comunicação familiar e podem isolar a família do apoio social, gerando
seu próprio legado destrutivo, que muitas vezes é transmitido entre gerações
(FROMA E MCGOLDRICK, 1998).
De acordo com Silva (2015), especificamente nos casos de suicídio é
comum que as crianças e os adolescentes da família não saibam que a morte de um
ente próximo foi autoprovocada, embora possam perceber falas fragmentadas e
comportamentos diferentes dos adultos que parecem sinalizar que existe algo a
mais naquela história. Os adultos, porém, na maioria das vezes não sabem como
conversar a respeito e ficam em dúvida se revelar o suicídio poderá ser ainda mais
traumático para os mais jovens, dificultando que haja um diálogo aberto. Esta falha
na comunicação pode gerar uma quebra de confiança na relação familiar e impedir
que o luto seja compartilhado entre todos os membros da família.
Para Jordan (2001), o luto na infância ou na idade adulta de qualquer
causa é um fator de risco para o aumento da probabilidade de suicídio, tanto
diretamente, como um precipitante proximal para suicídio, quanto indiretamente -
através da criação ou exacerbação de doença psiquiátrica em sobreviventes. Além
24

disso, a exposição ao suicídio, particularmente para os jovens, pode aumentar as


chances de risco de suicídio ao longo da vida na pessoa exposta pelo efeito de
modelagem de comportamento, pelo qual o suicídio passaria ser visto como uma
“solução” aceitável para os problemas.
Lee e outros (2018) fizeram um estudo de coorte que apontou que filhos
que foram expostos ao suicídio parental teriam 3,91 vezes mais probabilidade de
morrer por suicídio. Os pesquisadores concluíram que os sobreviventes de suicídio
parental experimentam dois eventos estressantes simultaneamente: a perda de um
cuidador primário e a morte por suicídio de uma pessoa significativa.
Poucos trabalhos tratam da questão da posvenção do suicídio com um
olhar voltado para crianças e adolescentes. No Brasil, Scavacini (2014) escreveu o
livro “E agora? Um livro para crianças lidando com luto por suicídio”, indicado para
tratar desta temática com o cuidado necessário.
A literatura científica têm apontado ainda outras especificidades no luto
por suicídio. Para Jamison (2010):

Aqueles que ficam para trás na esteira do suicídio são deixados para lidar
com a culpa e a raiva, para separar as boas lembranças das ruins, e para
tentar compreender um ato inexplicável. Na maioria, eles são deixados para
sentir a falta de um pai ou filho cuja vida esteve entrelaçada com a deles
desde o início, prantear um cônjuge cujo amor e confiança partilharam, ou
lamentar a perda de um confidente com quem passaram longos dias e
noites de amizade (JAMISON, 2010, p. 263).

Santos e Tavares (2014, p. 445) afirmam que para os sobreviventes


enlutados “o suicídio representa habitualmente o início de um percurso de
sofrimento intenso, que os enclausura numa herança aterradora e desconcertante,
quase sempre cristalizada num pacto de silêncio impenetrável, agoniante e
transformador de vida”.
Mesmo depois da aceitação de que a morte ocorreu, pode persistir por
algum tempo certa negação acerca da realidade de que houve um suicídio e atribuir-
se a causa do evento a uma morte acidental ou a um homicídio que não foi
devidamente investigado (JAMISON, 2010).
O sentimento de culpa é comum neste tipo de luto. Boa parte dos
enlutados por suicídio tendem a acreditar que poderiam ter evitado, de alguma
forma, a morte de seu ente querido (CLARK, 2007).
25

O sofrimento intenso pode gerar ainda um sentimento de raiva nos


enlutados:
A raiva funciona como disfarce para substituir uma gama de sentimentos
negativos. O mais comum é direcioná-la a quem se matou, porque ao
mesmo tempo em que sentimos pena e tristeza em relação a quem morreu,
o que dizer daquele que tirou a vida dessa mesma pessoa? É desse
indivíduo que sentimos raiva. Choramos por quem foi e temos raiva da
pessoa que provocou a morte (FONTENELLE, 2008, p. 155).

É comum que surjam sentimentos de desamparo e rejeição, como se o


sobrevivente enlutado passasse a acreditar que o suicídio aconteceu porque seu
amor não era motivo suficiente para que seu ente querido permanecesse vivendo.
Jordan e McIntosh (2011, CITADO POR SANTOS E TAVARES, 2014)
destacam especificidades no luto por suicídio que não apareceriam em outros tipos
de morte; seriam, entre outros: presença de sentimentos de abandono, rejeição,
vergonha e estigma; a possível necessidade de esconder ou dissimular para as
outras pessoas a verdadeira causa da morte, como forma de proteção ou por medo
de julgamento; maior tendência a culpar outros (médico, família, amigos ou
instituições, como a escola ou local de trabalho, por exemplo) pela morte; possível
risco de ideação suicida que originam e agravam o risco de um comportamento
suicida no enlutado; culpabilização de si mesmo em relação ao que poderia ou não
ser feito para impedir o ato, muitas vezes em uma constante repetição do “e se ...?”;
raiva do falecido, de si mesmo ou de outras pessoas; choque, descrença e negação;
a constante busca por uma explicação e desejo de saber qual foi a motivação do ato
– o “porquê” do suicídio.

O desafio de sobreviver é ficar de luto sem entender; com sofrimento e


mágoa, é verdade, mas com a consciência de que nunca saberemos por
que fomos abandonados por aqueles que amávamos" (FINE, 2018, p. 179).

Por outro lado, algumas pesquisas com sobreviventes enlutados que


tinham um histórico de situações problemáticas com os entes que posteriormente
consumaram o suicídio (quando estes apresentavam problemas psiquiátricos
crônicos, comportamentos agressivos e tentativas anteriores de suicídio, por
exemplo) provavelmente já apresentariam um índice significativo de estresse (e
níveis elevados de sintomas de sofrimento emocional), mesmo que o suicídio não
tivesse ocorrido. Para um número considerável de famílias, a morte do ente querido
por suicídio não era completamente inesperada e já havia o desgaste de vivenciar a
26

experiência difícil de viver com uma pessoa emocionalmente instável e


autodestrutiva. Em tais casos, a morte desta pessoa pode às vezes reduzir os níveis
gerais de estresse na família, por mais dolorosa que seja a perda para os
sobreviventes. Da mesma forma, se a morte foi até certo ponto prevista (ou talvez
temida), isso pode atenuar alguns dos efeitos de choque associados a outros tipos
de mortes súbitas e traumáticas. Em resumo, poderia haver um certo sentimento de
alívio para alguns pela situação desgastante ter chegado ao final, por não ter mais
que lidar com o comportamento destrutivo do ente querido ou sentir-se em constante
ansiedade e medo de que o suicídio fosse consumado. Ainda assim, muitos dos
aspectos temáticos e qualitativos do luto suicida, como o aumento da culpa e a raiva
por ter sido abandonado podem estar presentes (JORDAN, 2001).
Carla Fine (2018), jornalista que perdeu o marido por suicídio, traduz no
livro “Sem tempo de dizer adeus” o sentimento de muitos sobreviventes enlutados:

No meu luto, eu também queria ser igual a todo mundo. Queria que minha
família e meus amigos me consolassem, e não me questionassem sobre os
motivos de Harry ter se matado. Eu queria sofrer a ausência do meu marido,
não analisar seus motivos para morrer. Eu queria celebrar sua bondade e
amizade ao longo de 21 anos de casamento, não ficar com raiva dele por
me abandonar no auge de nossa vida.
O suicídio de uma pessoa querida nos transforma de maneira irreversível.
Nosso mundo fica em pedaços, e nunca mais seremos os mesmos. A
maioria de nós se adapta, aprendendo finalmente a transitar num terreno
em cuja segurança deixamos de confiar. Aceitamos, gradualmente, que
nossas perguntas não serão respondidas. Tentamos evitar nos torturar por
não ter conseguido prever a catástrofe iminente nem impedir que nossos
entes queridos tirassem a própria vida (FINE, 2018, pp. 19-20).

Para a elaboração saudável do luto, o suporte social é essencial, como foi


mencionado anteriormente. Porém, no luto por suicídio, pode haver ainda o medo de
ser julgado pelos outros em função do estigma do suicídio.
Sobreviventes não deveriam sentir-se envergonhados, mas não forçados a
se sentir assim pela sociedade, que, por vezes, os evitam, acusam ou
responsabilizam, afirmando reiteradas vezes que quem se matou é doente e
quem pertence àquela família também o é. Perguntas como “Você não
percebeu nenhum sinal?”, “Como vocês não viram?” ou “Por que não
fizeram nada?” são comuns (SILVA, 2015, p. 122).

Junto a isto, o afastamento das pessoas próximas, por não saberem lidar
como lidar com o enlutado que perdeu alguém por suicídio, pode ser um
complicador do processo de luto (SILVA, 2015; PARKES, 1998). Por isso, falaremos
sobre a importância da posvenção.
27

1.4. Posvenção: o cuidado para os que sofrem o impacto de um suicídio

Um sobrevivente de um desmoronamento, por exemplo, precisa reconstruir


sua casa novamente, comprar móveis, refazer planos que incluem, muitas
vezes, até para onde ir. Assim é também um sobrevivente do suicídio:
precisa reconstruir sua vida em cima das dúvidas que o suicida deixou,
rever planos que muitas vezes o incluíam, refazer-se por dentro. São
tragédias diferentes, mas que têm em comum essa resiliência interna para a
reconstrução de um novo horizonte. O passado não se apaga, mas, para
um sobrevivente seguir em frente, é preciso haver uma ressignificação
desses sentimentos que o suicida deixou como herança.

- Padre Lício de Araújo Vale no livro “E foram deixados para trás” (2018).

De acordo com Cornejo (2018):

Durante séculos, a assistência aos sobreviventes foi negligenciada em


razão do estigma e do não reconhecimento social dos impactos causados
pela perda de um ente por suicídio. Os primeiros movimentos de cuidado e
atenção ao luto por suicídio foram iniciados pelos próprios sobreviventes
(CORNEJO, 2018, p.63-64).

Edwin Schneidman foi o primeiro teórico que voltou-se para o estudo


impacto do suicídio nas pessoas próximas, dando origem ao campo da posvenção,
termo introduzido no Brasil a partir da dissertação de Scavacini em 2011, “referindo-
se ao suporte prestado aos sobreviventes” (CORNEJO, 2018).

A história do movimento de apoio aos sobreviventes começou em 1970, na


América do Norte, com a fundação do primeiro grupo de apoio ao luto por
suicídio, e, em 1972, o doutor Edwin Shneidman (1973) descreveu o
conceito de posvenção, como a “prevenção para futuras gerações”
(tradução do Instituto Vita Alere).

O termo sobrevivente (survivor) refere-se àqueles que perderam alguém


por suicídio, cuja vida foi significativamente alterada por esse evento (BOTEGA,
2015; SANTOS E TAVARES, 2014). A palavra “sobrevivente” aparece associada à
ideia de que após um suicídio a vida nunca mais será a mesma. Bolton (1992, citado
por SILVA, 2009, p. 122) refere que o “Suicídio não é um ato solitário. A pessoa
amada pensa que está matando apenas a si mesma, mas ela também mata uma
parte de nós”.
De maneira geral, entre as ações que podem ajudar os sobreviventes
enlutados por suicídio, Clark (2007) destaca a importância de uma escuta atenta, o
estímulo à manifestação de sentimentos (inclusive aqueles considerados como
negativos, como raiva e culpa) e de comportamentos de cada pessoa. Para isso, o
28

atendimento individual e a participação em grupos de apoio podem ser atividades


desenvolvidas especificamente para os casos de luto por suicídio.

A posvenção refere-se às atividades acionadas após o acontecimento


traumático com o objetivo de reduzir os efeitos adversos nos sobreviventes,
facilitando o processo de luto, prevenindo tendências suicidas, ajudando a
viver melhor, mais produtivamente e com menos stress” (ROTHES, 2014, p.
455).

Na psicoterapia com sobreviventes enlutados, é fundamental incentivar a


expressão de sentimentos silenciados por meio de uma escuta qualificada, trabalhar
com a psicoeducação sobre as especificidades do luto por suicídio, identificar e
clarificar experiências, crenças e distorções e auxiliar o paciente a encontrar suas
próprias respostas (SILVA, 2015).
Além da questão do impacto negativo do estigma no luto por suicídio,
Jordan (2001) aponta que também é importante perguntar como os sobreviventes do
suicídio vêem a si mesmos. Muitas vezes, ainda que as outras pessoas demonstrem
compaixão pelo enlutado, o sobrevivente pode acreditar ou temer que os outros
estejam julgando-os negativamente e, por isso, isolar-se do convívio social ou agir
de forma a inibir os esforços de apoio social de outros. Ainda segundo Jordan
(2001), esse processo foi classificado por Dunn e Morrish-Vidners (1987) como
“autoestigmatização”.
De acordo com Onja e outros autores (2004, pp. 138-139, tradução
nossa), estudos acerca de quais ações ajudariam os sobreviventes enlutados por
suicídio apontaram que:
- Tanto os familiares e amigos quanto os profissionais que perdem alguém por
suicídio precisam de apoio, inclusive fora do núcleo familiar;
- Os grupos de apoio (como os do Instituto Vita Alere e do GASS - Grupo de Apoio
aos Sobreviventes de Suicídio, do CVV – Centro de Valorização da Vida) podem ser
importantes recursos de suporte;
- Os sobreviventes precisam ser educados sobre as psicodinâmicas do luto;
- Os sobreviventes devem ser contatados pessoalmente em vez de por telefone
após o suicídio;
- Deve haver maior conscientização dos profissionais sobre as necessidades
específicas dos sobreviventes enlutados;
– As linhas de apoio (como o 188 do CVV no Brasil) e seus conselheiros precisam
de capacitação adequada e sensibilização para apoiar os sobreviventes;
29

– Os tabus sociais devem ser abordados por meio de informações responsáveis na


mídia, na escola e outros;
– Os profissionais que experienciam o suicídio de um paciente poderiam se
beneficiar ao conversar com outras pessoas fora de seu círculo familiar e com outros
profissionais fora de seu local de trabalho;
- É absolutamente necessário formar adequadamente profissionais de saúde
(especialmente psiquiatras e psicólogos), em primeiro lugar para reconhecer seus
próprios sentimentos e, em segundo lugar, para lidar com eles após a perda de seus
pacientes.
Rothes (2014) lembra que os cuidados de posvenção não se destinam
apenas para familiares enlutados, mas que atualmente profissionais de saúde,
amigos, colegas de trabalho ou escola, outros pacientes e grupos específicos (um
time, pessoas que presenciaram o suicídio público ou transmitido pelas redes sociais
de um desconhecido, fãs de um artista que completa o suicídio) também podem ser
afetados e considerados como sobreviventes, merecendo atenção.
Neste sentido, os grupos de apoio para sobreviventes enlutados por
suicídio acabam por fornecer um espaço de pertencimento e de apoio social, pois:

permitem compartilhar o luto, possibilitam superar o estigma e a vergonha,


são ambientes seguros para dividir a dor, reforçam a autoestima, ensinam
que se enlutar é adequado, ajudam as pessoas a saber que não estão
ficando loucas, a lidar com o que poderia ter sido evitado, a chorar e
expressar sentimentos (SILVA, 2015, p. 124).

De acordo com Jordan (2001), considerando o risco elevado de


comportamento suicida associado ao luto por suicídio, o manejo dos sobreviventes
deve incluir não apenas apoio a seu luto, mas também do monitoramento de seu
risco para transtornos psiquiátricos e eventuais tendências suicidas, considerando,
obviamente, os outros fatores de risco ou de proteção de cada enlutado.
Em 2002, o documento “Os Direitos dos Sobreviventes de Suicídio” foi
lançado, tendo por objetivo apresentar os princípios básicos de atenção a este tipo
de luto (ANDRIESSEN, 2004, tradução e adaptação do Instituto Vita Alere). De
acordo com este material, o sobrevivente enlutado tem o direito:
- De vivenciar o processo de luto à sua maneira e dentro do tempo que for
necessário;
- De saber a verdade sobre o suicídio; de ver o corpo do falecido, caso deseje, e de
organizar o funeral de acordo com suas próprias crenças e rituais;
30

- De compreender o suicídio como resultado de várias causas interrelacionadas que


produziram uma dor insuportável para seu ente querido falecido: o suicídio não é
simplesmente uma escolha;
- De viver da melhor forma que for possível, com alegria e tristeza, livre de estigma
ou julgamento;
- De respeitar a própria privacidade, bem como a do falecido;
- De encontrar e contar com o apoio de parentes, amigos, colegas e sobreviventes,
bem como de profissionais que têm conhecimento e discernimento acerca da
dinâmica do processo de luto, dos fatores de risco potenciais e das consequências
práticas do ato suicida;
- De ser contatado pelo clínico / profissional ou entrar em contato com o mesmo (se
houver) que tratou a pessoa falecida;
- De não ser considerado como um potencial candidato ao suicídio ou como um
paciente de saúde mental a priori;
- De colocar, caso deseje, suas experiências a serviço de outros sobreviventes,
cuidadores e todos aqueles que procuram compreender melhor o suicídio e o luto
por suicídio;
- De não ser cobrado (ou não exigir de si mesmo) a voltar a ser a pessoa que era
antes: há uma vida antes e uma vida depois do suicídio (ANDRIESSEN, 2004,
tradução e adaptação do Instituto Vita Alere).
Iniciativas coletivas para expressão do luto também podem contribuir para
o processo. A Associação Americana de Prevenção do Suicídio (AFSP) celebra
anualmente no terceiro sábado de novembro (desde 1999) o “Dia Internacional dos
Sobreviventes Enlutados por suicídio”. De acordo com a página da AFSP
(https://afsp.org/find-support/ive-lost-someone/survivor-day), o senador Harry Reid,
sobrevivente enlutado pelo suicídio do pai, apresentou uma resolução ao Senado
dos Estados Unidos que levou à criação do “Survivor Day”, um dia em que as
pessoas impactadas pelo suicídio de um ente querido podem se unir para apoiar-se
mutuamente. Foi determinado que a data cairia sempre no sábado antes do Dia de
Ação de Graças americano, um período difícil para os sobreviventes de perdas por
suicídio.
No Brasil, este evento é realizado pelo Instituto Vita Alere de Prevenção e
Posvenção do Suicídio, em parceria com a AFSP. Nestes encontros, abertos ao
público e não apenas para os sobreviventes, o objetivo é reunir sobreviventes
31

enlutados para discutir e conversar sobre o seu luto, além de aumentar a


consciência pública para o tema (VITA ALERE).
Silva (2015) destaca que o luto dos profissionais de saúde que perdem
um paciente por suicídio não é reconhecido; por isso, quase sempre os profissionais
não recebem permissão social para enlutar-se, ao mesmo tempo em que ainda
podem ser responsabilizados pelos familiares. “Também podem ser acometidos de
intenso sentimento de culpa por não terem conseguido impedir a morte do paciente,
interpretada como um fracasso profissional e pessoal, além dos sentimentos e
reações esperados diante desse tipo de perda, também passíveis de não ser
expressos” (SILVA, 2015, p. 120).
De acordo com Ratkowska e outros (2014, tradução nossa):

O suicídio de um paciente nunca cai no esquecimento; pelo contrário, deixa


cicatriz e marca indelével na vida do terapeuta. Esse evento é o mais
estressante no trabalho de um clínico e pode ser traumático a ponto de
atender aos critérios do transtorno de estresse pós-traumático. Por
exemplo, em estudos de Chemtob e colegas (1988), 57% dos psiquiatras e
psicólogos e 49% dos sobreviventes de suicídio de um paciente, relataram
sintomas de transtorno de estresse pós-traumático, que foram considerados
tão intensos quanto os experimentados por aqueles que foram prejudicados
por o suicídio de um pai. Esse resultado surpreendente pode ser explicado
pelas observações de Reed e Greenwald (1991). Segundo esses autores, a
intensidade do vínculo entre duas pessoas (pai e filho, marido e mulher ou
irmãos), e não a relação formal entre eles, determina as diferenças nas
reações de luto. À luz dessa interpretação, quanto mais forte o apego entre
terapeuta e paciente, mais intensa a reação à notícia do suicídio
(RATKOWSKA ET AL, 2014, p. 105).

SILVA (2009) pontua que embora o luto por suicídio possa implicar a
necessidade de acolhimento especializado é importante observar que nem todos os
enlutados necessitarão de apoio profissional, destacando a importância de que o
próprio enlutado possa identificar sua demanda por ajuda.
Considerando-se que a morte por suicídio é traumática e frequentemente
inesperada, podendo ainda ser violenta e muitas vezes testemunhada pelo enlutado,
como tratamos anteriormente, observa-se em relação aos sobreviventes que muitas
vezes há o desencadeamento do Transtorno de Estresse pós-traumático (TEPT)
associado ao processo de luto (BOTEGA, 2015). Portanto, passaremos para uma
breve conceitualização deste quadro.
32

1.5. O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)

A principal característica do transtorno de estresse pós-traumático é que o


início dos sintomas característicos ocorre após a exposição a um ou mais eventos
traumáticos (APA, 2014).
Apesar de sabermos que os eventos traumáticos (de ordem natural ou
provocados) têm ocorrido desde o início da existência humana, foi apenas a partir da
segunda metade do século XIX que as teorias a respeito do impacto das
experiências traumáticas começaram a ser desenvolvidas. Porém, as conseqüências
do impacto dos traumas de guerra favoreceram para que houvesse maior atenção
para o fenômeno que associava a manifestação de determinadas características a
um evento estressor traumático anterior. A partir da década de 1980 a área da
saúde mental passa a reconhecer o estresse pós-traumático como um dos
diagnósticos psiquiátricos (KRISTENSEN, PARENTE & KASZNIAK, 2006).
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) aparece no CID-10
(ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2008) como parte do F43, nas
classificações de reação a estresse grave e transtornos de ajustamento. Sabe-se
que nesta categoria incluem-se quaisquer reações agudas de estresse, traumas
importantes ou mudanças significativas na vida dos sujeitos. Nestas situações, o
fator primário e desencadeante de sofrimento emocional seria um evento de
natureza ameaçadora ou catastrófica, com impacto significativo (de curta ou longa
duração) ao qual o indivíduo não consegue responder de forma adaptativa, levando
a problemas significativos no funcionamento social e cognitivo. É importante
destacar que fatores predisponentes, como história de vida ou traços de
personalidade podem ter influência no desenvolvimento ou curso do TEPT, porém
não explicam isoladamente o quadro.
Ainda de acordo com o CID-10, os sintomas típicos do TEPT podem ter
um período de latência que varia de poucas semanas a meses e incluem flashbacks
(memórias intrusas e repetitivas) do trauma, sonhos recorrentes, sensação de
entorpecimento e embotamento emocional, isolamento, medo e evitação de lugares,
situações ou lembranças associadas ao evento traumático. Ansiedade, insônia,
sintomas de pânico ou agressividade, depressão e ideação suicida estão
comumente associadas ao TEPT. O uso excessivo de álcool e drogas pode ser um
33

importante fator de complicação do quadro (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,


2008).
Já na versão atual do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais – DMS-V (APA, 2014, p. 271-272), o Transtorno de Estresse Pós-
Traumático encontra-se sob a classificação 309.81, tendo por critérios diagnósticos:

A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual


em uma (ou mais) das seguintes formas:
1. Vivenciar diretamente o evento traumático.
2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas
Observação da autora: No caso de suicídios públicos, pessoas que presenciam o ato
podem desenvolver o TEPT, anda que não tenham vínculo com a pessoa que consumou
o suicídio).
3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nos casos de
episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é preciso que o
evento tenha sido violento ou acidental.
4. Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático
(p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos; policiais repetidamente
expostos a detalhes de abuso infantil). Observação: Este critério não se aplica à
exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal
exposição esteja relacionada ao trabalho.
B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento
traumático, começando depois de sua ocorrência:
1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático.
(em crianças acima de 6 anos de idade, pode ocorrer brincadeira repetitiva na qual
temas ou aspectos do evento traumático são expressos).
2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do sonho
estão relacionados ao evento traumático (em crianças, pode haver pesadelos sem
conteúdo identificável).
3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se
o evento traumático estivesse ocorrendo novamente. (Essas reações podem ocorrer em
um continuum, com a expressão mais extrema na forma de uma perda completa de
percepção do ambiente ao redor. Em crianças, a reencenação específica do trauma
pode ocorrer na brincadeira).
4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou
externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se
assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando após
a ocorrência do evento, por um ou ambos dos seguintes aspectos:
1. Evitação ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos
angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.
2. Evitação ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas,
atividades, objetos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou
sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.
D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento traumático
começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme evidenciado por
dois (ou mais) dos seguintes aspectos:
1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático
(geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros fatores, como traumatismo
craniano, álcool ou drogas).
2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si
mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou mau”, “Não se deve confiar em ninguém”,
“O mundo é perigoso”.
3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do
evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros.
34

4. Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou ergonha).
5. Interesse ou participação bastante diminuída em atividades significativas.
6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapacidade de
vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor).
E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático,
começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos
seguintes aspectos:
1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação)
geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física em relação a pessoas e
objetos.
2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
3. Hipervigilância.
4. Resposta de sobressalto exagerada.
5. Problemas de concentração.
6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono
agitado).
F. A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.
G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
medicamento, álcool) ou a outra condição médica.
Pode ainda ser determinado um subtipo do TEPT com sintomas
dissociativos: neste caso, além dos sintomas mencionados anteriormente, o indivíduo
apresenta ainda sintomas persistentes ou recorrentes de:
1. Despersonalização: Experiências persistentes ou recorrentes de sentir-se separado
e como se fosse um observador externo dos processos mentais ou do corpo (p. ex.,
sensação de estar em um sonho; sensação de irrealidade de si mesmo ou do corpo ou
como se estivesse em câmera lenta); e
2. Desrealização: Experiências persistentes ou recorrentes de irrealidade do ambiente
ao redor (p. ex., o mundo ao redor do indivíduo é sentido como irreal, onírico, distante ou
distorcido).

As lembranças intrusivas no TEPT se aplicam a recordações angustiantes


e involuntárias e são muito comuns nos casos de suicídio, assim como os demais
critérios diagnósticos apresentados anteriormente.
Um estudo recente, apresentado no 12º Congresso Brasileiro de Saúde
Coletiva (2018) aponta que indivíduos com TEPT, em comparação com pessoas
sem este transtorno, apresentaram maior prevalência de ideação suicida,
planejamento suicida e tentativas de suicídio. Mais informações acerca do estudo
estão disponíveis em https://portugues.medscape.com/verartigo/6502702.
Considerando estes dados, reforça-se a importância da avaliação
diagnóstica cuidadosa nos casos de luto por suicídio, bem como destaca-se que a
Terapia Cognitivo-Comportamental tem apresentado altos índices de eficácia no
manejo do Transtorno do Estresse Pós-Traumático (KNAPP E CAMINHA, 2003),
como será discutido em outro momento.
35

1.6. Principais conceitos da terapia cognitivo-comportamental

A forma como as pessoas se sentem emocionalmente e a forma como se


comportam estão associadas a como elas interpretam e pensam a respeito
da situação. A situação em si não determina diretamente como elas se
sentem ou o que fazem; a sua resposta emocional é mediada pela
percepção da situação.
- JUDITH BECK, 2013 (p. 51).

Diante do exposto até o momento, considera-se que a Terapia Cognitivo-


Comportamental pode ser uma abordagem com efeitos eficazes para os casos de
luto por suicídio. Trata-se de uma teoria baseada em evidências, sobre a qual
diversos estudos têm comprovado os resultados no tratamento de diversos quadros
de sofrimento emocional. Neste tópico faremos uma breve apresentação desta linha
teórica.
A terapia cognitivo-comportamental foi desenvolvida por Aaron Beck no
início da década de 60, inicialmente utilizada no tratamento da depressão. Para
compreender o quadro depressivo, Beck (1997, p. 10) propôs o conceito da tríade
cognitiva:
1) Visão negativa de si mesmo: a pessoa com depressão “tende a atribuir
suas experiências desagradáveis a um defeito psicológico, moral ou físico em si
mesmo”;
2) Tendência a interpretar as experiências atuais de forma negativa: vê o
mundo “apresentando obstáculos insuperáveis para atingir suas metas de vida”;
3) Visão negativa do futuro: ao fazer “projeções a longo prazo, ela
antecipa que seu sofrimento ou dificuldades atuais continuarão indefinidamente”.
A terapia cognitivo-comportamental baseia-se na teoria “de que o afeto e
o comportamento de um indivíduo são em grande parte determinados pelo modo
como ele estrutura o mundo” (BECK ET AL, 1997, p. 05).
As origens do modelo cognitivo parecem ter base também na sabedoria
oriental, como em um pensamento do próprio Buda, citado por Pereira e Rangé
(2011, p. 20): “Nossa serenidade não depende das situações, mas de nossa reação
diante delas. Portanto, ao intervirmos no aqui e agora, torna-se possível provocar
mudanças em nosso futuro.”
Nesta abordagem, o processo psicoterapêutico é estruturado, diretivo,
quase sempre de curta duração, voltado para a solução de problemas atuais por
36

meio da modificação de pensamentos e comportamentos inadequados/disfuncionais


(BECK, 2013; BECK ET AL, 1997).
Na perspectiva da Terapia Cognitivo-Comportamental, portanto, entende-
se que não é o evento em si que determina como a pessoa se sente, mas sim a
forma com que ela interpreta determinada situação (BECK, 2013).

O indivíduo com sofrimento psicológico tem sua capacidade de percepção


de si mesmo, do ambiente e de suas perspectivas futuras prejudica pelas
distorções de conteúdo de pensamento específicas de sua patologia, que
acabam por determinar ‘vícios’ na forma como os fatos são interpretados
(PEREIRA E RANGÉ, 2011, p. 21).

De acordo com Pereira e Rangé (2011), as diferentes abordagens


cognitivo-comportamentais partem de três pressupostos básicos: 1) a ideia de que
as interpretações influenciam diretamente nos comportamentos; 2) a ideia de que as
cognições podem ser monitoradas, avaliadas e alteradas; e 3) a ideia de que as
mudanças cognitivas podem favorecer mudanças comportamentais.
As cognições atuam em três níveis: pensamentos automáticos (o nível
mais superficial da cognição); crenças intermediárias e crenças nucleares.
Os pensamentos automáticos são pensamentos rápidos e breves, que
parecem surgir espontaneamente e costumam ser acompanhados de uma alteração
de humor, frequentemente negativa; podem ser mais facilmente identificados pelo
paciente (BECK, 2013; PEREIRA E RANGÉ, 2011).
Exemplo de pensamento automático no luto: “Ninguém nunca vai
entender a dor e a saudade que eu estou sentindo”.
Os pensamentos automáticos originam-se de fenômenos cognitivos
denominados crenças, que têm sua origem nas experiências da infância. As
crenças centrais (ou crenças nucleares) são compreensões profundas, rígidas e
supergeneralizadas, nas quais as ideias são vistas como verdades absolutas – sem
que haja um questionamento a respeito de sua validade. São as cognições mais
difíceis de serem acessadas e modificadas (BECK, 2013; PEREIRA E RANGÉ,
2011).
Exemplo de crença central que pode estar relacionada à forma com que o
paciente expressa seu luto: “Eu não sou uma boa mãe e não mereço ser amada,
pois o meu próprio filho escolheu a morte”.
37

No nível intermediário entre os pensamentos automáticos e as crenças


centrais, encontram-se as crenças intermediárias, formadas por atitudes, regras e
pressupostos que cada indivíduo utiliza como mecanismo de sobrevivência para
interpretar o mundo (BECK, 2013; PEREIRA E RANGÉ, 2011).
Alguns exemplos de crenças intermediárias em um processo de luto:
"Se a minha própria mãe foi capaz de me abandonar, então as outras
pessoas vão me abandonar também".
“Se eu tivesse chegado mais cedo em casa teria evitado o suicídio dela;
então, eu sou o culpado”.
A teoria cognitivo-comportamental compreende que as crenças
intermediárias e centrais são formadas nos primeiros estágios do desenvolvimento
de cada pessoa, influenciadas pela sua predisposição genética, em uma tentativa de
entender e organizar o ambiente que a cerca. O mais importante para o terapeuta
cognitivo-comportamental é compreender que as crenças disfuncionais podem ser
modificadas e substituídas por crenças adaptativas.
Portanto, antes de definir o plano de tratamento, o terapeuta deve fazer a
conceituação de cada paciente, através do questionamento para compreender seus
pontos positivos e suas dificuldades:

-Como o paciente desenvolveu este transtorno?


-Quais foram os eventos, as experiências e as interações significativos na
sua vida?
-Quais são as crenças mais nucleares do paciente sobre si mesmo, seu
mundo e os outros?
-Quais são os pressupostos, expectativas, regras e atitudes do paciente
(crenças intermediárias)?
-Que estratégias o paciente usou durante a vida para fazer frente a essas
crenças negativas?
-Que pensamentos automáticos, imagens e comportamentos ajudaram a
manter o transtorno?
-Como as crenças desenvolvidas pelo paciente interagiram com situações
de vida para deixa-lo vulnerável ao transtorno?
-O que está acontecendo na vida do paciente no momento atual e quais são
suas percepções? (BECK, 2013, p. 64).

São elementos fundamentais de uma conceitualização:


1. Diagnóstico clínico do paciente;
2. Identificação de pensamentos automáticos, sentimentos e condutas frente a
diferentes situações do cotidiano que mobilizem afeto e que tenham um
significado importante para a pessoa;
3. Crenças nucleares e intermediárias;
38

4. Estratégias compensatórias de conduta que o indivíduo utiliza para evitar ter


acesso a suas crenças negativas;
5. Dados relevantes da história do paciente que contribuíram para a formação ou
fortalecimento destas crenças (PEREIRA E RANGÉ, 2011, p. 23).
Sem a elaboração de uma conceituação de caso bem feita, a terapia
cognitivo-comportamental se resumiria a uma simples aplicação de técnicas, sem
objetivo definido (PEREIRA E RANGÉ, 2011).
A conceituação deve ser discutida e verificada com o paciente ao longo
do processo, e cada nova informação pode confirmar, aprofundar ou descartar a
hipótese inicial do terapeuta (BECK, 2013).
Portanto, o terapeuta que atua nesta abordagem, após identificar a
queixa, procura psicoeducar o cliente para identificar possíveis distorções em
crenças cognitivas e padrões de comportamento, ajudando-o a pensar e agir de
forma mais adaptativa em relação ao mundo e a si mesmo.

O terapeuta procura produzir de várias formas uma mudança cognitiva –


modificação no pensamento e no sistema de crenças do paciente – para
produzir uma mudança emocional e comportamental duradoura (BECK,
2013, p. 22).

Uma característica importante desta abordagem é que por meio do


empirismo colaborativo, a interação entre terapeuta e cliente acontecem o tempo
todo.
Quanto mais o terapeuta e o paciente trabalham juntos, maior a experiência
de aprendizagem para ambos. O esforço conjunto não apenas gera um
espírito cooperativo, mas também um senso de exploração e descoberta.
Estes fatores aumentam a motivação e ajudam a superar os muitos
obstáculos inerentes à psicoterapia (BECK ET AL, 1997, p. 25).

Segundo Beck (2013), compreende-se dez princípios básicos da terapia


cognitivo-comportamental no tratamento de todos os pacientes:
1) Basear-se em uma formulação cognitiva do quadro (por exemplo, o modelo
cognitivo da depressão ou da ansiedade) junto a uma conceituação individual.
Para compreender as dificuldades relatadas, o terapeuta deve identificar o
pensamento atual e os comportamentos problemáticos do cliente; os fatores
que precipitaram o transtorno; as hipóteses iniciais acerca dos eventos-chave
do desenvolvimento (história de vida) e padrões constantes na forma de
interpretar os eventos.
39

2) O terapeuta deve construir uma aliança terapêutica sólida com o paciente,


demonstrando afeto, empatia, atenção, interesse genuíno e competência.
Também deve abrir espaço para o feedback do paciente ao final de cada
sessão.
3) Destacar a importância da colaboração e participação ativa do paciente no
processo, por exemplo, ao decidir a frequência dos atendimentos, no
estabelecimento da agenda e no planejamento dos exercícios de casa.
4) Orientar-se para objetivos específicos e focar-se nos problemas atuais. Uma
vez identificado um objetivo, terapeuta e paciente buscam identificar
pensamentos que dificultam o processo e definem experimentos
comportamentais para avaliar a validade destas crenças.
5) Enfatizar o presente. O foco está no aqui e agora, independentemente do
diagnóstico do cliente. Compreender o passado é relevante apenas para
compreender de que forma desenvolveu-se o sintoma atual e a origem das
crenças e comportamentos disfuncionais do paciente.
6) O objetivo é ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta, inclusive
preparando um trabalho de prevenção de recaída. A psicoeducação tem início
com a explicação acerca do transtorno psiquiátrico do paciente, do modelo
cognitivo-comportamental e dos recursos disponíveis para a terapia.
7) Ser delimitada no tempo, embora casos mais graves necessitem de um
tratamento de maior duração. O terapeuta deve, em uma média de quatorze
sessões, “promover o alívio dos sintomas, facilitar a remissão do transtorno,
ajudar o paciente a resolver seus problemas mais urgentes e ensinar
habilidades para evitar a recaída” (BECK, 2013, p. 29).
8) Utilizar sessões estruturadas, para maximizar a eficiência e a eficácia da
terapia. Esta estrutura conta com introdução (verificação de humor, exame da
semana, pauta colaborativa da sessão); segue para a verificação e discussão
do exercício de casa, discussão da pauta, escolha do exercício da semana e
resumo; e encerra-se com o feedback da sessão.
9) Psicoeducar o paciente para identificar, avaliar e responder aos seus
pensamentos e crenças disfuncionais, por meio de uma exploração das
evidências.
40

10) Utilizar diferentes técnicas para modificar o pensamento, o humor e o


comportamento do cliente. As técnicas são definidas após uma análise da
conceituação do paciente, do problema abordado e dos objetivos da sessão.
Segundo Wright, Basco e Thase (2008), as competências essenciais de
um terapeuta cognitivo comportamental são:
• Conhecimentos: acerca do modelo cognitivo-comportamental e seus
principais conceitos; das formulações da teoria para transtornos comuns; dos
princípios básicos da psicoeducação; princípios básicos dos métodos
comportamentais e das técnicas cognitivas; e finalmente da importância da
educação continuada em TCC.
• Habilidades: O terapeuta deve ser capaz de avaliar e conceitualizar os
pacientes sob o modelo da TCC; estabelecer e manter uma relação terapêutica
colaborativa; estruturar as sessões; empregar as técnicas da abordagem;
reconhecer seus próprios sentimentos e pensamentos acionados pela terapia; e
buscar supervisão adequada.
• Atitudes: O terapeuta deve ser empático, respeitoso, não-crítico e
colaborativo; sensível às questões socioculturais, socioeconômicas e educacionais;
e aberto ao exame de observação das sessões de tratamento (por parte de seu
supervisor) para aperfeiçoar seu trabalho.
Entre as principais técnicas utilizadas na terapia cognitivo-
comportamental, destacam-se:
• Registro de pensamentos automáticos (RPA): Formulários para registro da
situação que desencadeou a alteração de humor e os pensamentos automáticos
identificados pelo paciente. Existem vários modelos: Greenberger e Padesky (1999),
por exemplo, propõem um modelo básico com três colunas: Situação (Quem? O
quê? Quando? Onde?); Estado de Humor (O quê o paciente sentiu e a medida – de
0 a 100% do sentimento/emoção); e os Pensamentos automáticos (Quais
pensamentos e imagens surgiram na situação). Em um segundo momento, o
terapeuta pode incluir colunas sobre evidências que apoiam ou não a validade
daquele pensamento automático e ainda pensamentos alternativos a respeito da
mesma situação.
• Identificação de distorções cognitivas: De acordo com Beck (2013), há uma
tendência maior para interpretações negativas na cognição de pacientes com
41

algum tipo de transtorno emocional. Entre as principais distorções cognitivas,


podemos citar:
- Pensamento dicotômico ou “tudo ou nada”: identificar apenas os extremos de cada
situação.
- Catastrofização: fazer previsões negativas sobre as situações, descartando
qualquer resultado positivo ou provável.
- Desqualificar o positivo: considerar que as experiências positivas não contam.
- Filtro mental ou abstração seletiva: destacar um aspecto negativo da situação ao
invés de ver a situação como um todo.
- Leitura mental: acreditar que é capaz de adivinhar o que os outros estão pensando.
• Seta descendente: técnica utilizada para identificar as crenças intermediárias
do paciente a respeito dos outros e do mundo. “E se isso for verdade?” ou “O que
isso significaria a seu respeito?” (BECK, 2013).
• Autoquestionamento, questionamento socrático ou descoberta guiada:
Durante a discussão de um problema ou evento, o paciente é estimulado a recordar
e questionar os pensamentos automáticos, imagens ou crenças ativados na
situação:
Quais são as evidências para a minha conclusão? Há outras explicações?
Quão séria é a perda? Quanto isso realmente subtrai da minha vida? Qual é
o grau de dano para mim se um estranho pensa mal de mim? O que eu
perderei se tentar ser mais assertivo? (BECK ET AL, 1997, p. 06).

• Role-play ou dramatização: “para evocar pensamentos automáticos,


desenvolver uma resposta adaptativa e modificar crenças intermediárias e
nucleares. A dramatização também é útil na aprendizagem e prática de habilidades
sociais (BECK, 2013, p. 288).
• Psicoeducação: Por meio de livros, folhetos, sites e filmes, o terapeuta pode
ensinar o paciente e sua família a compreender sua psicopatologia, esclarecer sobre
o modelo cognitivo, aprender estratégias para solução de problemas, entre outros
(SAVOIA E RUIZ, 2012). A psicoeducação eficaz instrumentaliza o paciente de
forma a reduzir o risco de recaídas (WRIGHT, BASCO E THASE, 2008).
• Técnicas de relaxamento: As técnicas de respiração diafragmática e de
relaxamento muscular são muito utilizadas na abordagem e ensinadas aos
pacientes, especialmente em casos de queixa de ansiedade e estresse
(GUIMARÃES, 2011).
42

• Torta de responsabilidades: técnica que permite que o paciente visualize


graficamente as pessoas (incluindo a si mesmo) e os aspectos que influenciaram
uma situação específica. A partir de um círculo, propõe-se que seja atribuída uma
“fatia” de responsabilidade para cada parte (BECK, 2013).
• Exposição hierárquica ou gradual: A partir da definição de um problema,
propõe-se um planejamento de tarefas em um nível gradual de dificuldade (BECK,
1997).
• Treino de habilidades: De acordo com Guimarães (2011), ter habilidade social é
ser capaz de emitir respostas adequadas para situações sociais específicas, como
ser capaz de defender os próprios direitos, ter habilidade para aceitar e fazer
elogios, conseguir desculpar-se e aceitar críticas, por exemplo. O treino destas
habilidades pode ser realizado por meio de ensaio comportamental e modelação,
entre outras técnicas.
As chamadas terapias cognitivo comportamentais da terceira geração
(Terapia de Aceitação e Compromisso e Terapia Dialética Comportamental, por
exemplo), também têm trazido importantes recursos para a intervenção do terapeuta
nos mais diversos contextos (GUIMARÃES, 2011). Destacamos, entre outros:
• Mindfulness: O termo, advindo de tradições budistas, refere-se à capacidade
de focar-se no momento presente, sem fazer julgamentos. Em psicoterapia,
“ajudamos nosso cliente a observar o surgimento e o desaparecimento de seus
pensamentos e sentimentos sem se agarrar àqueles muito valorizados e sem tentar
banir os dolorosos” (ROEMER E ORSILLO, 2010, p. 18). Segundo Beck (2013), o
mindfulness tem sido utilizada junto às intervenções de terapia cognitivo-
comportamental em diversos quadros.

• Autocompaixão: Nesta perspectiva, “o cliente é incentivado a cultivar a bondade


e o cuidado em relação à própria experiência, a ver qualquer pensamento,
sentimento e sensação que surgir como uma parte da experiência humana e não
como um sinal de sua patologia, fraqueza ou limitação” (ROEMER E ORSILLO,
2010, p. 20).
Observa-se que a terapia cognitivo-comportamental apresenta uma
variedade de técnicas para os mais diversos problemas e portanto, acredita-se que
esta abordagem pode ser um excelente recurso para o manejo específico do luto por
suicídio. Passaremos para os objetivos deste trabalho.
43

2. OBJETIVOS

Este estudo teve como objetivo geral compreender as possibilidades da


aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental no luto por suicídio.
Os objetivos específicos deste trabalho foram:
- Considerando que no Brasil há pouca literatura específica a respeito do tema,
trataremos a seguir da compreensão da abordagem sobre o comportamento suicida
e luto, bem como uma revisão acerca das técnicas da TCC para estas questões e
ainda para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT).
- Pesquisar as especificidades do luto por suicídio;
- Analisar e discutir produções científicas (nacionais e internacionais) acerca do
tema;
- Propor intervenções específicas para o manejo do luto por suicídio na abordagem
da Terapia Cognitivo-Comportamental.
44

3. METODOLOGIA

“ […] a metodologia inclui as concepções teóricas de abordagem, o conjunto


de técnicas que possibilitam a construção da realidade e o sopro divino do
potencial criativo do investigador”
- Minayo (2001, p. 16).

O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica de publicações


impressas e disponíveis online.
De acordo com Minayo (2010), uma revisão bibliográfica deve abranger
estudos clássicos e também dados atualizados sobre o objeto de investigação,
permitindo um aprofundamento do tema.
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, que “trabalha com o universo de
significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a
um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos” (MINAYO,
2001, p. 21-22).
A pesquisa e obtenção de dados se deu por meio de revisão bibliográfica
e de artigos científicos, tanto impressos como disponíveis online. As bases dos
dados pesquisados foram: Scielo, Pubmed, Medline e Google Acadêmico.
Os critérios e seleção dos artigos e livros se deram diante das palavras-
chaves: Luto, Morte, Suicídio, Terapia Cognitivo Comportamental, mourning, death,
bereaverement, suicide e Cognitive Behavioral Therapy.
Os critérios de inclusão utilizados foram trabalhos e pesquisas que
versavam sobre a utilização da TCC para o tratamento de pessoas enlutadas.
Foram pesquisados ainda livros e artigos acadêmicos com referência
sobre o tema e após o material previamente definido, foi estabelecido um
cronograma a ser seguido.
45

4. RESULTADOS

Na introdução, abordou-se brevemente luto e suicídio. Nos resultados,


estes temas serão discutidos a partir da compreensão da abordagem da TCC.

4.1 Suicídio e luto na perspectiva da Terapia Cognitivo-Comportamental

Para contextualizar a abordagem da terapia cognitivo-comportamental no


manejo do luto por suicídio, será apresentado um resumo da compreensão do
modelo acerca do fenômeno.

O comportamento suicida na abordagem da TCC

Para Beck et al (1997), pode-se referir um continuum do comportamento


suicida, no qual um dos extremos seria a intenção suicida mais severa, enquanto no
outro estaria o desejo de continuar vivendo.
De acordo com Wenzel, Brown e Beck (2010, p. 21-23), o comportamento
suicida na Terapia Cognitivo Comportamental é compreendido como diferentes
etapas que podem ser divididas em:
• Suicídio: morte causada danoso autoinflingido com qualquer intenção de
morrer como resultado desse comportamento.
• Tentativa de suicídio: Comportamento não fatal, autoinflingido,
potencialmente danoso, com qualquer intenção de morrer como seu resultado. Uma
tentativa de suicídio pode resultar ou não em um ferimento (ex: apertar um gatilho e
o revólver não disparar).
• Ato suicida: Comportamento autoinflingido, potencialmente danoso, com
qualquer intenção de morrer como seu resultado. Um ato suicida pode resultar ou
não em morte (suicídio) Ideação suicida: Quaisquer pensamentos, imagens,
crenças, vozes ou outras cognições relatadas pelo indivíduo sobre terminar
intencionalmente com sua própria vida.
• Comportamento preparatório (planejamento): com a intenção de se
preparar para se matar, como reunir elementos para um método específico (estocar
46

comprimidos, comprar uma arma) ou fazer preparações (doar objetos, escrever um


bilhete de suicídio).
Na abordagem da TCC, o modelo cognitivo para compreender a ideação
suicida, tentativa de suicídio ou suicídio completo pressupõe a interação entre
fatores de vulnerabilidade disposicionais, processos cognitivos associados a
transtornos associados a transtornos psiquiátricos e a atos suicidas que seriam
ativados por fatores estressores, levando ao comportamento suicida (WENZEL,
BROWN E BECK, 2010). A seguir, detalhamento breve de cada um destes
componentes:
- Como fatores de vulnerabilidade disposicionais (ou predisponentes), os
autores citam a) a desesperança (crenças negativas em relação ao futuro); b)
cognições relacionadas ao suicídio (visão em túnel e fixação atencional que fazem
com que o suicídio seja visto como única opção); c) impulsividade aumentada
(tomadas de decisão sem considerar as consequências); d) déficits na resolução de
problemas (na TCC, o comportamento suicida seria uma resposta desadaptativa
para situações de estresse); e e) perfeccionismo (desejo de atender às expectativas
reais ou imaginadas dos outros ou ainda a cobrança em relação a si mesmo para
ser perfeito, acentuando o estresse ou colocando o foco nos erros e fracassos).
- No que se refere a possíveis gatilhos para o comportamento suicida,
Wenzel, Brown e Beck (2010) citam a presença de arma de fogo ou medicamentos
letais; eventos estressores; exposição aos atos suicidas de outros; problemas de
saúde como doença crônica com dores, desconforto ou limitações funcionais (ou um
diagnóstico impactante recebido recentemente); e ainda uma perda significativa
(interpessoal, de saúde, financeira).
- Os transtornos psiquiátricos podem ativar determinados esquemas
negativos, potencializando as cognições relacionadas ao comportamento suicida.
Segundo os autores, o risco de suicídio em pacientes depressivos é 20 vezes maior
do que nas pessoas que não possuem esse quadro; no transtorno bipolar, o risco
seria 15 vezes maior, principalmente na fase depressiva ou mista; o uso e abuso de
álcool e drogas também é um facilitador do comportamento suicida; na
esquizofrenia, a depressão, a desesperança, a presença de sintomas positivos, o
isolamento social e as alucinações de comando podem influenciar o risco de
suicídio; entre os transtornos de personalidade, os autores citam os quadros de
47

borderline e de personalidade antissocial (principalmente pela impulsividade). Para


os autores:
[...] a ativação de um esquema de suicídio não garante que a pessoa irá se
engajar em um ato suicida; na verdade, é a interação de cognições
relacionadas ao suicídio (como o estado de desesperança, a ideação
suicida) e de processos cognitivos relacionados ao suicídio (como vieses
atencionais a respeito de sinais relacionados ao suicídio, fixação atencional)
que aumenta a probabilidade de uma pessoa engajar-se em um ato suicida
(WENZEL, BROWN e BECK, 2010, p. 69).

Jamison (2010, p. 87) afirma que:

[...] quando as pessoas são suicidas, seu pensamento fica paralisado, suas
opções parecem escassas ou não existentes, seu estado de espírito é
angustiante e a falta de esperança permeia todo o seu domínio mental. O
futuro não pode ser separado do presente, e o presente é doloroso, acima
de tudo.

Na obra “Terapia cognitiva da depressão”, Beck et al (1997) escreveram


dois capítulos acerca do comportamento suicida. No primeiro (“Técnicas específicas
para o paciente suicida”), os autores sugerem que o tema seja abordado já na
sessão inicial, para que o terapeuta possa ver o mundo na perspectiva do paciente,
como “uma porta de entrada promissora para a intervenção precoce” (BECK ET AL,
1997, p. 153).
O terapeuta deve ser capaz de perceber porque o paciente sente o impulso
de matar-se e vivenciar, em algum grau, o desespero e o sofrimento do
paciente. Tal entendimento e empatia não apenas capacitam o terapeuta a
adaptar suas estratégias de ajuda às necessidades específicas do paciente,
mas comunica-lo de que é “entendido”. [...] Então ele pode trabalhar com o
paciente para descobrir as pressuposições errôneas ou a lógica deficiente
que proporciona a base para o impulso suicida (BECK ET AL, 1997, p. 154).

Já no capítulo “Entrevista com um paciente deprimido suicida”, Beck et al


(1997) propõem um modelo de cinco partes para a entrevista inicial em casos de
intervenção em situações de crise suicida:
1. Questionamento para obter informações essenciais, como grau de
depressão e risco de suicídio; expectativas sobre a terapia; busca por um fator de
proteção; verificação da abertura para verificação das crenças.
2. Ampliação da perspectiva do paciente: isolar o fator precipitante do
comportamento suicida; questionar as crenças; verificar outras fontes de satisfação.
3. Terapia alternativa: o terapeuta deve procurar engajar o paciente no
processo; ampliar o pensamento tudo ou nada; buscar dados que indiquem o
48

resultado da entrevista, como mudança de humor positiva do paciente; afirmações


positivas do paciente sobre si mesmo; consenso com o paciente sobre a resolução
do problema.
4. Obter dados mais detalhados: discussão sobre técnicas terapêuticas;
verificar se o paciente faz comentários positivos espontaneamente.
5. Fechamento: reforço otimista; engajamento na solução de problemas.
A partir do modelo cognitivo-comportamental do comportamento suicida,
Wenzel, Brown e Beck no livro “Terapia cognitiva para pacientes suicidas” (2010)
propõem um protocolo de terapia em doze sessões, planejado para prevenir futuros
atos suicidas em pacientes que já tiveram uma crise suicida. Este objetivo pode ser
obtido quando o paciente: adquire estratégias de enfrentamento adaptativas;
desenvolve junto ao terapeuta algumas ferramentas cognitivas para identificar
razões para viver e promover esperança; melhora suas habilidades de resolução de
problemas; aumenta a conexão com suas redes de apoio; e tem uma melhor adesão
às demais intervenções (psiquiátrica, por exemplo).
Entre as técnicas sugeridas, destacamos o plano de segurança, que trata-
se de uma lista escrita de estratégias e recursos de enfrentamento (coping),
elaborada colaborativamente entre o terapeuta e o paciente.

Os componentes básicos do plano de segurança incluem:


a) Reconhecer sinais de alerta que precedem as crises suicidas;
b) Identificar estratégias de coping que podem ser utilizadas sem se
contatar outras pessoas;
c) Contatar amigos ou familiares e;
d) Contatar profissionais ou estabelecimentos de saúde mental
(WENZEL, BROWN e BECK, 2010, p. 128).

Como o comportamento suicida não é o foco do trabalho, não nos


aprofundaremos nesta questão, porém sugerimos a leitura dos livros referenciados
neste tópico para aqueles que tiverem interesse. Destacamos ainda que para os
autores, a desesperança, os transtornos psiquiátricos (como depressão, transtorno
bipolar e uso e abuso de álcool e drogas, entre outros) e os padrões cognitivos são o
principal foco das intervenções voltadas para o manejo do suicídio.
49

Intervenções da TCC para o Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT)

Uma vez que o suicídio de um ente querido pode gerar sintomas de


estresse pós-traumático, como mencionado anteriormente, trataremos brevemente
da conduta indicada para o quadro na abordagem da terapia cognitivo-
comportamental.
De acordo com Ventura e outros (2011), antes do início do tratamento é
importante fazer uma formulação do caso, investigando quando e onde ocorreu o
evento traumático, com as respostas físicas, emocionais e comportamentais no
momento e no presente. É fundamental também compreender como o transtorno se
desenvolveu, quais foram às crenças desenvolvidas a partir deste evento a respeito
de si mesmo, dos outros e do mundo e como elas influenciam atualmente o
funcionamento do sujeito.

[O TEPT] pode ser, muitas vezes, incapacitante, gera grande sofrimento aos
pacientes por ele acometido e às pessoas de sua convivência. Os sintomas
são graves e intensos e levam ao comprometimento das funções
ocupacionais e sociais dessas pessoas (VENTURA E OUTROS, 2011, p.
362).

O tratamento do TEPT inclui técnicas como psicoeducação,


reestruturação cognitiva e manejo da ansiedade, entre outras. Os autores trazem
como exemplo o caso de um motorista que havia desenvolvido o TEPT após ser
exposto ao suicídio de uma mulher que havia se jogado da passarela em cima do
ônibus que ele dirigia. Entre os pensamentos que o afligiam, ele referia a sensação
de que estava sendo punido por algo e a crença de que algo de ruim iria acontecer
caso voltasse a dirigir. Entre as técnicas utilizadas, optou-se por exposição
imaginária (os relatos foram gravados e ouvidos pelo paciente diariamente) e
exposição gradual ao vivo das situações que ele evitava (VENTURA E OUTROS,
2011).
Knapp e Caminha (2003) propõem o seguinte roteiro para um processo
de intervenção em casos de TEPT:
Sessões Iniciais: Certificar-se que o paciente não está mais diretamente exposto
ao agente estressor. Fazer uma aliança terapêutica com o cliente, estabelecendo
metas de como ele quer estar no futuro. Psicoeducação sobre o TEPT e o modelo
cognitivo. Avaliação por instrumentos psicométricos: escalas de ansiedade, de
50

estresse, inventários de saúde geral etc., que possam servir de fator de reavalição
pós-teste ao final do tratamento. Uso de RPDs (Registros de Pensamentos
Disfuncionais), visando a conexão entre lembrança traumáticas diretas e indiretas
com a variação das emoções.
Sessões Intermediárias: Abordagens das Crenças que o paciente possuía e possui
após o ocorrido (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0% a 100% o nível de
crença no relatado); abordagem da culpa e da raiva inerentes ao TEPT
(quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0% a 100% o nível de crença no
relatado), como “por que fui sair justo naquela hora”; “sinto muito ódio dele”.
abordagem da (s) memória (s) traumática (s); elaboração do “Mapa de Memória
Traumática”. Ainda nas sessões intermediárias, os autores sugerem a aplicação de
escalas de estresse e ansiedade; ensino de técnicas de respiração e relaxamento,
dessensibilização sistemática (pareando memórias de diferentes valências).
Experimentos de exposição a situações ansiogênicas juntamente com o THS
(Treinamento de Habilidades Sociais).
Sessões Finais: Aliança com suporte social e prevenção de recaída.
Monson, Resick e Rizvi (2016) afirmam que formas predominantes de
tratamento para o TEPT são:
- Treinamento com inoculação de estresse: o objetivo é oferecer aos pacientes uma
sensação de domínio ao ensinar habilidades de enfrentamento.
- Técnicas de exposição: requerem que o paciente confronte ao vivo as situações
temidas, imaginem-se em uma situação que gere medo ou relembrem o evento
traumático por um longo período.
- Intervenções cognitivas: por meio do uso de diários ou tarefas de casa, os
pacientes são ensinados a identificar e questionar seus pensamentos irrealistas ou
exagerados acerca deles próprios, do mundo e de seu futuro, considerando as
probabilidades e com argumentos baseados em evidências.
- DRMO (Dessensibilização e reprogramação por movimento dos olhos) ou EMDR
(Eye Movement Desensitization and Reprocessing): técnica desenvolvida por
Shapiro, que afirmou que os movimentos laterais dos olhos facilitam o
processamento cognitivo do trauma.
Passaremos para técnicas de manejo de luto na teoria cognitivo-
comportamental.
51

Compreensão do processo de luto na abordagem da TCC

O ponto de partida em qualquer relação terapêutica (e especialmente no


manejo do luto) é que o terapeuta seja capaz de expressar compreensão, gentileza
e empatia, favorecendo o desenvolvimento de uma relação de confiança com o
paciente (WRIGHT, BASCO E THASE, 2008).
De acordo com Silva, Rangé e Nardi (2011), o atendimento ao enlutado
no enfoque da TCC deve oferecer inicialmente informações sobre o curso normal do
luto e, se necessário, esclarecimentos quanto ao seu processo de luto em particular.
O desenvolvimento de novas habilidades, tanto cognitivas quanto comportamentais,
é fundamental para facilitar a adaptação do enlutado a uma nova fase de vida,
considerando que reformulações de papéis serão necessárias no sistema familiar e
na sociedade, de modo geral.
Em uma busca no Google Acadêmico, ao colocar os termos “terapia
cognitivo-comportamental” junto da palavra “luto”, foram localizados os seguintes
trabalhos:
• Detalhes de protocolo de luto e a terapia cognitivo-comportamental, de
ZwielewskiI e Sant'Ana (2016);
• A aplicação da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do luto,
de Martins (2015);
• Luto e perdas repentinas: contribuições da Terapia Cognitivo-
Comportamental, de Basso e Wainer (2011);
• Terapia cognitivo-comportamental para luto pela morte súbita de
cônjuge, de Silva e Nardi (2011);
• Luto pela morte de um filho: utilização de um protocolo de terapia
cognitivo-comportamental, de Silva e Nardi (2010);
• Terapia cognitivista-comportamental para perda gestacional: resultados
da utilização de um protocolo terapêutico para luto, de Silva e Nardi
(2010).
Não foram encontrados trabalhos nacionais específicos acerca do manejo
do luto por suicídio na abordagem da Terapia Cognitivo-comportamental, inclusive
utilizando as palavras-chave em inglês, junto aos termos “Brazil” e “brazilian”.
52

Silva e Nardi (2011) referem que no protocolo de luto as técnicas


utilizadas pelo terapeuta cognitivo-comportamental são escolhidas de acordo com a
fase na qual o enlutado se encontra. Desse modo, o protocolo de atendimento pode
ser dividido em três grandes blocos, sendo cada um deles aproximadamente
equivalente a quatro sessões de terapia ou um mês de acompanhamento,
respeitando o curso natural do luto e priorizando as demandas de suas
especificidades. Através da psicoeducação, uma das bases da TCC, é feito o
esclarecimento sobre as fases do luto, assim como sobre as alterações cognitivas,
fisiológicas e comportamentais consideradas comuns durante esse período, com o
objetivo de reduzir os índices de ansiedade. É trabalhado ainda o reconhecimento
da realidade da perda, e o enlutado é estimulado a compartilhar sua experiência e
elaborar rituais de despedida. Se necessário, são utilizadas também técnicas para o
controle da ansiedade e da depressão em momentos agudos do processo. O
segundo mês apresenta como foco a resolução de problemas pendentes entre o
enlutado e o ente querido falecido, a criação ou fortalecimento de uma rede de apoio
social, a reorganização do sistema familiar e a redistribuição de papéis. Por fim, na
última etapa da terapia de luto, busca-se favorecer a readaptação do sujeito à vida
cotidiana, ao investimento em novos objetivos de vida e em novas relações, além da
prevenção de recaída e do trabalho realizado a fim de evitar um quadro de luto
complicado.
De acordo com Ghigonetto (2018), na abordagem da Terapia Cognitivo-
Comportamental compreende-se que crenças disfuncionais frequentemente são
ativadas pelo falecimento de um ente querido, determinando assim a compreensão
deste indivíduo em relação a morte, podendo dificultar o processo de luto.
Nos esquemas disfuncionais, as respostas desadaptativas são
denominadas de: 1) hipercompensação: quando eles lutam contra o esquema
pensando, agindo, sentindo como se o oposto do esquema fosse verdadeiro; 2)
evitação: os pacientes organizam suas vidas para que o esquema não seja ativado,
bloqueiam pensamentos e imagens para evitar sentimentos ativados pelo esquema;
e 3) resignação: quando os pacientes consentem o esquema, aceitam como
verdadeiro, não tentam evitar nem lutar contra ele. É através desses processos que
os esquemas continuam ativos na vida psíquica de um indivíduo (BASSO E
WAINER, 2011).
53

De acordo com Moorey (2004):

Uma das distorções mais comumente encontradas é a supergeneralização.


A sensação de desamparo e desesperança, sentida como uma
consequência direta de uma doença séria, perda de um ente querido, ou de
algum outro desastre, pode às vezes se generalizar para o todo da vida. Ao
invés de avaliar realisticamente uma perda que é séria, mas, não obstante,
apenas parte da própria vida, para o indivíduo parece que tudo está perdido
(MOOREY, 2004, p. 399).

Não se pode esquecer que muitos pensamentos negativos são realistas,


e não disfuncionais: “uma pessoa enlutada, que pensa continuamente que ninguém
jamais será capaz de substituir a pessoa amada, está correta” (MOOREY, 2004, p.
400). O terapeuta pode auxiliar o paciente a aceitar estes pensamentos e a
desenvolver estratégias de enfrentamento funcionais a partir deles, e não negando-
os.
De acordo com Basso e Wainer (2011), compreende-se como estratégias
terapêuticas no luto:
• Resolução de Problemas: é utilizada para avaliar como e o que o enlutado está
priorizando. Nesse momento, busca-se a melhora na habilidade de solucionar
problemas, diminuindo sua complexidade e maximizando o que está funcional. É
importante que o paciente consiga verificar a existência de distorções cognitivas
que impossibilitam a busca e a tentativa de alternativas saudáveis.
• Automonitoramento: aumentar a capacidade de reestruturação cognitiva, com
intuito de o paciente perceber como pensa e passa a ter sentimentos e
comportamentos devido às crenças. É o ato de pensar sobre o pensamento:
"Desde quando fulano faleceu, as pessoas não me procuraram mais [...]. Se esse
pensamento fosse verdade, como me sentiria?".
• Treino de Habilidades Sociais: aumentar e ensinar novas habilidades cognitivas
como o automonitoramento, habilidades verbais e, principalmente,
comportamentais, para que o enlutado consiga perceber e lidar melhor com o
ambiente. Na maioria das vezes, os pacientes enlutados encontram-se deprimidos
e tendem a antecipar sentimentos negativos, bem como avaliam erroneamente o
grau de dificuldade. Diante das situações listadas e por meio de um ensaio
comportamental, avalia-se como o paciente se comportaria em determinada
situação, e juntos, paciente e terapeuta, treinam uma resposta adaptativa.
54

• Estratégias de Enfrentamento: o conjunto das estratégias utilizadas pelas


pessoas para adaptarem-se a circunstâncias adversas, ou seja, uma resposta
cognitiva e comportamental ao estresse, com objetivo de suavizar características
aversivas. Indica-se o levantamento de outros eventos adversos na vida dos
enlutados e quais estratégias foram úteis para amenizar os sintomas gerados:
"Quando você se encontrou numa situação difícil, como você lidou com ela?"; "Se
uma pessoa amiga estivesse na mesma situação na qual você se encontra, que
conselho daria a ela?".
• Restruturação Cognitiva: numa colaboração entre paciente e terapeuta,
identifica-se pensamentos irracionais e catastróficos, exame das evidências
favoráveis e contrárias aos pensamentos distorcidos, a fim de avaliar e perceber
outros pensamentos mais adaptativos. "Qual vantagem tenho em manter esse
pensamento irracional?"; "Qual seria o pensamento saudável nessa situação?".
• Prevenção e Recaída: psicoeducar o enlutado quanto ao seu funcionamento, suas
dificuldades e também sua autoeficácia. No decorrer do processo psicoterapêutico,
foi lhe orientado a utilizar estratégias e habilidades para lidar de maneira eficaz
com o problema percebido. Ao se deparar com outras situações, terá recursos para
enfrentar possíveis problemas: "Que estratégias disponíveis me auxiliariam neste
momento?".
No protocolo padrão para intervenções em situações de luto, Silva, Rangé
e Nardi (2011) propõem algumas técnicas como Registro de Atividades Diárias
(RAD), ensino de técnicas de relaxamento, Diário de Ansiedade, elaboração de
rituais de despedida e a facilitação da reorganização do sistema familiar. Os autores
apontam que:

Uma das tarefas referidas como de grande dificuldade pelos enlutados é


reorganizar os espaços antes ocupados pelo ser perdido, o que significa,
entre outras coisas, se desfazer de objetos que pertenciam ao morto. Essa
atitude reforça a percepção de que a perda é irreversível, aumentando o
pesar naquele momento. [...] O preparo do paciente para essa atividade
pode ser feito no consultório (SILVA, RANGÉ E NARDI, 2011, p. 731).

Cada intervenção na cognição ou no comportamento do paciente deve ter


um objetivo claro, assim como o planejamento adequado, para sua eficácia.
55

4.2. Manejo do luto por suicídio na TCC

Silva, Rangé e Nardi (2011, p. 735) referem que o protocolo padrão para
o luto “tem características generalistas, portanto, funcionando bem para o luto
normal e diversos quadros de luto complicado. Apesar disso, para alguns tipos
específicos de luto, tais como o luto não autorizado, podem ser necessárias
adaptações, sendo recomendado protocolo diferenciado”. O tratamento do luto por
suicídio na abordagem, portanto, vai exigir uma adaptação para as especificidades
mencionadas anteriormente.
Para Jordan (2001), dar sentido ao suicídio de seu ente querido é uma
grande tarefa de recuperação para os sobreviventes. Em comparação com outras
formas de luto, os sobreviventes do suicídio normalmente gastam muito mais
energia tentando compreender as razões da morte, as motivações do falecido e a
atribuição apropriada de responsabilidade pelo suicídio.
Como foi abordado na introdução, emoções difíceis em relação à morte
traumática podem ser inibidas ou suprimidas em pessoas enlutadas pelo
suicídio ou ocultas como consequência da estigmatização e menor nível de apoio
de outras pessoas. O terapeuta cognitivo-comportamental poderá utilizar
intervenções específicas para estas questões. Por exemplo, um dos destaques da
Terapia Cognitivo-Comportamental são as tarefas de casa, ou seja, atividades “que
fazem a ligação entre as sessões e mantêm a terapia focada nas questões chave”
(WRIGHT, BASCO E THASE, 2008, p. 64). Registros de pensamento e o
preenchimento de escalas e questionários são muito utilizados durante o tratamento.
Ser convidado a escrever abertamente em um ambiente seguro sobre emoções e
pensamentos em torno do suicídio pode ter resultado em uma redução de aspectos
negativos específicos deste processo de luto. Estudos descobriram que intervenções
de escrita são eficazes na redução do sofrimento de indivíduos enlutados (LINDE ET
AL, 2017).
Zwielewski e Sant’Anna (2016) fizeram o estudo de caso de uma paciente
em processo de luto por um filho, usando como base teórica a psicologia cognitivo-
comportamental. O protocolo original apresentado por Silva (2009) tem duração de
12 sessões, com espaço de sete dias entre as sessões. Porém foi adaptado na sua
aplicação, devido à necessidade de estabilizar o humor da paciente, visto que ela se
encontrava em profundo sofrimento e sem pessoas com as quais pudesse
56

compartilhar sua dor. O novo modelo do protocolo, proposto neste artigo para o
tratamento de R., teve duração de 12 sessões, com dois encontros semanais até a
quarta semana, usando como base teórica a teoria cognitivo-comportamental.
Durante o processo foi detectado risco de suicídio, e houve, por este motivo, o
acréscimo de duas sessões para avaliar os fatores relacionados ao risco de suicídio,
totalizando 14 sessões. Além da adaptação do número de sessões e periodicidade,
foram também incluídos procedimentos como a identificação das distorções
cognitivas, psicoeducação sobre o efeito das distorções de pensamento no
emocional e o questionamento dos pensamentos disfuncionais da paciente. Foram
aplicados o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), o Inventário de Depressão de
Beck (BDI) e o Inventário de Desesperança de Beck (BHS). Entre as técnicas
utilizadas, os autores referem o uso de um calendário de atividades para
organização da paciente, a escolha de uma pessoa de confiança para fornecer
suporte nos momentos difíceis e a elaboração de rituais de despedida (como
escrever uma carta ou fazer uma reunião de família no dia do aniversário do filho).
Entre as técnicas recomendadas para o paciente com comportamento
suicida, Wenzel, Brown e Beck (2010) propõem a construção do kit de esperança
(ou caixa de primeiros socorros emocional):

É um auxílio para a memória que consiste em uma coleção de itens


significativos que lembram aos pacientes de razões para viver e que pode
ser acessado em momentos de crise. Os pacientes muitas vezes localizam
algo simples, como uma caixa de sapatos, e então armazenam itens como
fotografias, cartões-postais e cartas. Os pacientes comumente incluem
poemas inspiradores ou religiosos (Wenzel, Brown e Beck, 2010, p. 165).

Na prática clínica da pequisadora, esta técnica tem sido um dos


momentos mais significativos do processo terapêutico de pacientes com
comportamento suicida. Ao escolher objetos com carga afetiva, os pacientes
conseguem visualizar aspectos positivos de sua vida presente ou de projetos futuros
(por exemplo, um paciente que afirme que não consegue identificar no momento
nenhum objeto ou evento que o motive a continuar vivendo, pode escolher itens que
representem a realização de um projeto ou evento futuro - um lugar que deseja
conhecer ou uma experiência que deseja ter).
Da mesma forma, a pessoa ou família enlutada pode construir
coletivamente um livro de memórias com histórias sobre momentos vividos, com
57

cartas, fotos e desenhos feitos por cada um de seus integrantes para a pessoa
falecida (WORDEN, 2013).
Worden (2013) também cita, entre outras técnicas para o trabalho com
enlutados:
• Uso de símbolos: pedir para que o enlutado traga fotos da pessoa falecida,
por exemplo, cria um senso de proximidade com a pessoa morta e ajuda o terapeuta
ater mais clareza sobre quem o enlutado perdeu. Outros objetos pessoais do ente
falecido, como cartas, áudio ou roupas, também podem ser usados.
• Escrita: escrever uma carta para expressar algo ou se despedir da pessoa
falecida ou um diário para registrar a experiência de luto são recursos interessantes.
• Desenho: pode ser um recurso útil, especialmente com crianças enlutadas.
• Imagens dirigidas: A técnica de visualizar, com o apoio do terapeuta, o ente
querido em uma cadeira vazia e expressar o que precisa ser dito pode ser uma
técnica muito significativa para expressar sentimentos que não puderam ser ditos
antes do falecimento ou sentimentos que surgem durante o processo de luto.
Ainda de acordo com Worden (2013), a reestruturação cognitiva pode ser
indicada nos processos de luto em decorrência de possíveis pensamentos
encobertos e da fala interna que constantemente se estabelece diante de um
evento tão traumático. Ao ajudar o cliente a identificar esses pensamentos e fazer o
teste de realidade acerca de sua validade ou supergeneralização, o
terapeuta pode ajudar a diminuir os sentimentos disfóricos acionados por crenças
disfuncionais como: “Nunca mais me sentirei feliz”.

O pensamento distorcido é outra característica encontrada dentre os


sobreviventes de vítimas de suicídio. Com muita frequência, em particular
em crianças, têm a necessidade de ver o comportamento da vítima não
como suicídio, mas como morte acidental. O que se desenvolve é um tipo
de comunicação distorcida nas famílias. A família cria um mito sobre o que
realmente aconteceu (WORDEN, 2013, p. 132).

Alguns autores acreditam que os sobreviventes precisam aceitar a


realidade do suicídio para que sejam capazes de trabalhá-lo. Usar palavras claras
com eles, tais como ‘se matou’ ou ‘se enforcou’ pode facilitar isso. As pessoas que
testemunharam o suicídio às vezes são atormentadas por imagens intrusivas da
cena e demonstram sofrimento e outros sinais de TEPT (CALLAHAN, 2000).
Outra tarefa importante é corrigir distorções e redefinir a imagem do
falecido, trazendo-a mais próxima da realidade. Muitos sobreviventes enlutados
58

tendem a ver a vítima ou como totalmente boa ou como totalmente má, cuja ilusão
precisa ser desafiada (WORDEN, 2013, p. 133). Neste caso, o autor sugere que o
terapeuta explore fantasias de futuro do sobrevivente enlutado acerca de como a
morte o afetará no futuro. Se houver dados de realidade nestes questionamentos,
Worden (2013) sugere que sejam explorados também os meios de lidar com essa
realidade, abordando questões que os sobreviventes têm, tais como: ‘Quando eu
tiver filhos, como vou poder contar a eles que o tio deles se matou?’
Worden (2013) aponta ainda a importância de se trabalhar sentimentos de
raiva e abandono, bem como incentivar que o sobrevivente enlutado use a frase
‘morreu por suicídio’ no lugar de ‘cometeu suicídio’, a qual conota um estigma mais
criminalizado, pois só se comete “crime ou pecado”. Também neste sentido, uma
matéria recente do Huffington Post (https://www.huffpostbrasil.com/entry/mental-
health-language-committed-suicide_l_5aeb53ffe4b0ab5c3d6344ab) defende que “o
termo ‘cometeu suicídio’ é prejudicial porque para muitas pessoas, se não a maioria,
evoca associações com ‘cometeu um crime’ ou ‘cometeu um pecado’ e faz pensar
em algo moralmente repreensível ou ilegal”, de acordo com Jacek Debiec.
Basso e Wainer (2011) reforçam que é fundamental que o terapeuta
respeite e adapte-se ao funcionamento do paciente enlutado e demonstre empatia,
evitando confrontar de forma direta as crenças do paciente para desenvolver o
processo terapêutico satisfatoriamente. É importante que já no início da terapia o
terapeuta consiga oferecer suporte e acolhimento, criando um vínculo empático no
processo. O terapeuta deve facilitar a expressão dos sentimentos associados à
perda do ente querido, observando todas as implicações que ela traz ao
paciente, considerando ainda as crenças que o paciente enlutado tenha acerca da
morte e seus pensamentos disfuncionais.

Além disso, é recomendável que possam diminuir as alterações emocionais,


pois o enlutado encontra-se num estado frágil, vulnerável e desorganizado,
tanto em níveis cognitivos como fisiológicos, motores e comportamentais
(BASSO E WAINER, 2011, p.40).

Os serviços de apoio devem fornecer muitas oportunidades


estruturadas e informais para os sobreviventes aprenderem mais sobre o suicídio e
colocar a morte numa perspectiva mais ampla. Apresentações psicoeducacionais,
materiais de leitura e discussões com profissionais de saúde mental e outros
sobreviventes podem ser úteis neste processo. A discussão de habilidades
59

específicas de enfrentamento e estratégias interpessoais para lidar com o estigma e


a vergonha deve ser oferecida, e intervenções voltadas diretamente para a rede
social mais ampla devem ser incluídas sempre que possível. Este último pode incluir
materiais psicoeducacionais e grupos de apoio.

Em relação ao silêncio que cerca o suicídio, existem grupos de apoio


criados especificamente para as famílias e amigos daqueles que se
mataram. Esse tipo de grupo de apoio exerce papel particularmente
importante para aquelas pessoas que não se permitiram vivenciar o conforto
obtido a partir de comunicação aberta com familiares e amigos (WORDEN,
2013, p. 93).

Considerando que a maioria das técnicas encontradas no levantamento


de dados são recomendadas para o luto em geral, sugere-se que o terapeuta
cognitivo-comportamental utilize sua criatividade e sua sensibilidade para adaptá-las
à demanda do cliente em relação ao luto por suicídio.
Por meio de uma busca por artigos científicos internacionais sobre luto
por suicídio e terapia cognitivo comportamental, foram encontrados os seguintes
dados:
Linde et al (2017), em uma revisão sistemática sobre intervenções no luto
por suicídio, referem que uma das pesquisas analisadas apontou que uma
intervenção cognitivo-comportamental foi eficaz na prevenção de luto complicado,
mas apenas para um subconjunto de participantes com altos níveis de ideação
suicida no início. De acordo com o trabalho:

Uma intervenção que é baseada no conceito cognitivo-comportamental de


luto complicado e contém elementos de psicoeducação, aprimoramento do
processamento emocional, comunicação familiar, habilidades de resolução
de problemas e consolidação de recursos de apoio parece ser um método
promissor para evitar luto complicado. em um grupo de alto risco de
pessoas enlutadas pelo suicídio (tradução nossa).

Wittouck et al (2014) fizeram um estudo com 83 sobreviventes enlutados


por suicídio para verificar os efeitos de uma psicoeducação baseada TCC sobre
depressão, luto complicado e fatores de risco de suicídio em sobreviventes de
suicídio. Nos resultados, os autores perceberam que embora não houvesse um
efeito significativo sobre o desenvolvimento de reações complicadas de luto,
depressão e fatores de risco de suicídio entre os sobreviventes de suicídio, a
intervenção pode, no entanto, servir como aconselhamento de apoio para os
sobreviventes de suicídio (tradução nossa).
60

Não se pode esquecer do impacto do suicídio nos profissionais:

Embora a perda de um paciente como resultado do suicídio possa


representar um tipo de rito de passagem, cuja superação atesta a força do
terapeuta e sua adequação para realizar o trabalho da profissão, para
muitos terapeutas esse evento tem impacto a longo prazo e pode influenciar
todo o seu trabalho futuro. Alguns terapeutas tendem a tentar aprofundar
seus conhecimentos sobre o tema do suicídio, demonstrando mais cuidado
em manter registros de seus casos e tornando-se mais atentos e capazes
de identificar e tratar pacientes em risco. Outros, em vez disso, podem se
inclinar a prescrever mais drogas do que o necessário, insistem na
admissão de pacientes para evitar incorrer em um novo luto traumático.
Para reduzir os riscos associados ao luto do terapeuta, o treinamento
preparatório específico e o apoio do supervisor, colegas, família ou grupo de
autoajuda são de fundamental importância. Desta forma, a busca de
respostas não leva ao desespero, mas ao crescimento pessoal e
profissional, talvez descobrindo um sentido mais profundo da vida
(RATKOWSKA ET AL, 2014, p. 113, TRADUÇÃO NOSSA).

Por ser um tabu, o profissional também pode ter dificuldade para


encontrar um espaço para falar do seu próprio luto. De acordo com Guedes (2018,
p. 90), “há uma dificuldade de se encontrar espaços onde esses profissionais se
sintam autorizados a validar suas experiências, em que possam expressar suas
emoções e seus pensamentos ao vivenciarem a perda de um cliente por suicídio”. A
autora propõe questionamentos importantes:

O que sente um psicólogo que perdeu um cliente por suicídio? O que


pensa? Que tipo de vínculo havia estabelecido com o cliente no processo
terapêutico? Após a morte, o contato com a família se deu em um tom de
respeito e receptividade mútua ou o sistema familiar responsabilizou o
profissional pelo acontecimento? Este, por sua vez, culpa-se por não ter
conseguido evitar a morte? Conseguiu ou teve vontade de participar dos
rituais fúnebres? Reconhece o próprio pesar frente à perda e consegue
expressá-lo para alguém? Tem medo do julgamento de seus pares?
(GUEDES, 2018, p. 90-91).

Finalizando este tópico, deixamos em aberto o convite para futuros


trabalhos abordando a questão do luto do profissional quando perde um paciente por
suicídio.
Partiremos para a discussão do trabalho.
61

5. DISCUSSÃO

Ao longo deste percurso, apresentou-se e discutiu-se diferentes aspectos


relacionados às especificidades do luto por suicídio. Com base neste estudo,
acredita-se que a futura construção de um protocolo de manejo do luto por suicídio
se faz necessária. A intervenção para estes casos, de acordo com as necessidades
de cada cliente, poderia abarcar as técnicas dirigidas para o manejo de luto, bem
como a avaliação diagnóstica para TEPT, luto complicado e depressão, entre outros,
para melhor adesão e tratamento do paciente.
Para embasar nossa discussão, utilizou-se como ponto de partida os
direitos dos sobreviventes enlutados por suicídio descritos na introdução para
apresentar sugestões para este cuidado:
- Vivenciar o processo de luto à sua maneira e dentro do tempo que for
necessário. A psicoeducação deve abarcar conteúdos acerca do processo de luto e
do modelo cognitivo do suicídio, explicando ao enlutado que por este ser um evento
multideterminado, não é possível afirmar que uma única alteração fosse capaz de
impedir a perda de seu familiar. Validar a experiência única de cada enlutado e
normalizar o sofrimento durante o processo de luto de um ente querido pode ser o
início do processo. Como Parkes (2009, p. 12) propõe: "Amor é o laço psicológico
que vincula uma pessoa a outra por um longo período. Uma vez estabelecido, esse
vínculo dificilmente poderá ser afrouxado, e alguns estudiosos afirmam mesmo que
nunca poderá ser totalmente rompido [...] [...] as pessoas não são substituíveis e
cada novo relacionamento será único, por si. Por esse motivo, o valor de cada
pessoa que amamos é incalculável”.
- Saber a verdade sobre o suicídio; poder ver o corpo do falecido, caso deseje,
e de organizar o funeral de acordo com suas próprias crenças e rituais. O
TEPT (Transtorno de Estresse Pós-traumático) pode ser desencadeado a partir da
cena do suicídio; por outro lado, as fantasias sobre a causa e a concretude da morte
podem persistir quando o contato com a realidade é evitado. Os rituais fúnebres têm
a função de permitir um tempo para a aceitação da perda contando com o suporte
social. Mesmo tendo passado algum tempo da morte, o sobrevivente enlutado pode
criar rituais que favoreçam seu processo de luto. Como costuma ser explorado nos
grupos de apoio para sobreviventes, uma importante crença a ser desenvolvida é
62

compreender que o ente querido não deve ser lembrado apenas por sua morte, mas
sim com tudo o que sua vida propiciou, pelos momentos vividos e pelas memórias
que ficaram.
- Compreender o suicídio como resultado de várias causas interrelacionadas
que produziram uma dor insuportável para seu ente querido falecido: o
suicídio não é simplesmente uma escolha. O modelo cognitivo do suicídio traz a
possibilidade de explicar didaticamente ao sobrevivente enlutado toda a
multicausalidade por trás do evento.
- Viver da melhor forma que for possível, com alegria e tristeza, livre de
estigma ou julgamento. Como apresentado na introdução do trabalho, a TCC conta
com uma variedade de técnicas que podem ser aplicadas no manejo do luto. O
treino de habilidades sociais, a ativação comportamental, o questionamento
socrático, a autocompaixão, o mindfullness e as técnicas de relaxamento são
exemplos de importantes recursos utilizados na TCC que podem fazer diferença
para a reestruturação cognitiva e o cuidado do sobrevivente enlutado.
Recentemente, Videira (2018) apresentou um estudo que comprovou a eficácia da
Terapia Focada na Compaixão em grupo no cuidado para pacientes com TEPT. Um
projeto piloto a partir de um retiro de mindfullness voltado para pessoas enlutadas foi
publicado em 2019 (SCOCCO ET AL, 2019). Os autores sugerem que “o processo
de não julgamento constitui a essência de aceitar a experiência da pessoa.
Consequentemente, esse tipo de intervenção pode ser especialmente eficaz para os
sobreviventes de suicídio que são menos propensos a aceitar experiências, como a
perda de uma pessoa amada” (tradução nossa). Novas formas de intervenção
surgem para auxiliar as pessoas a lidarem com seu sofrimento.
- Respeitar a própria privacidade, bem como a do falecido. A assertividade é
uma habilidade essencial para que o sobrevivente enlutado possa falar sobre seu
ente querido quando e da forma que desejar, ao mesmo tempo em que consegue
colocar limites em falas e comportamentos de outros que julgue inadequados ou
prejudiciais ao seu processo de luto. Conseguir diferenciar atitudes passivas ou
agressivas daquelas que são essenciais para o bem-estar, com assertividade, pode
ser compreendido como uma habilidade essencial para o enlutado.
- Encontrar e contar com o apoio de parentes, amigos, colegas e
sobreviventes, bem como de profissionais que têm conhecimento e
discernimento acerca da dinâmica do processo de luto, dos fatores de risco
63

potenciais e das consequências práticas do ato suicida. O terapeuta deve


utilizar estratégias que possam auxiliar o paciente a ampliar sua rede de apoio, bem
como incentivar sua participação em grupos de apoio para sobreviventes enlutados
e ainda sugerir leituras pertinentes durante este período. Acreditamos que estas são
intervenções importantes que um terapeuta qualificado poderá fazer.
- Entrar em contato com o profissional de saúde mental (se houver) que tratou
a pessoa falecida. Caso as dúvidas acerca dos últimos atendimentos do ente
querido sejam fator de angústia, o terapeuta poderá intermediar o contato para
esclarecê-las, respeitando o sigilo e os limites do outro profissional.
- Não ser considerado como um potencial candidato ao suicídio ou como um
paciente de saúde mental a priori. Embora as pesquisas apontem que existe um
risco maior de suicídio ou de desencadear um transtorno psiquiátrico, o terapeuta
deve manter-se atento às especificidades de cada sobrevivente enlutado, sem
generalizar.
- Colocar, caso deseje, suas experiências a serviço de outros sobreviventes,
cuidadores e todos aqueles que procuram compreender melhor o suicídio e o
luto por suicídio. As atividades escritas propostas durante as sessões individuais,
por exemplo, podem ser o começo de uma nova forma de ressignificar sua
experiência. Muitos livros e blogs foram criados por sobreviventes enlutados como
forma de expressar e compartilhar seu processo de luto com outras pessoas. Livros
como “Sem tempo de dizer adeus” (FINE, 2018) e o blog Nomoblidis
(www.nomoblidis.com.br) são materiais escritos por sobreviventes que têm ajudado
a muitos outros enlutados e ainda ajudado profissionais a compreender esta questão
de forma mais aprofundada.
- Não ser cobrado (ou não exigir de si mesmo) a voltar a ser a pessoa que era
antes: há uma vida antes e uma vida depois do suicídio. Durante todo o
processo, o paciente deve compreender que uma parte significativa de suas crenças
sobre o mundo, sobre si mesmo e sobre a vida foram afetadas pelo impacto da
perda e que ressignificá-las demanda o tempo de um processo que é individual.
Dutra e outros (2018) referem que “o impacto da morte súbita em
decorrência do suicídio é um fato que provoca mudanças funcionais em um sistema
familiar, pois rompem drasticamente o seu equilíbrio sem que se possua um
entendimento concreto da situação”. Considerando que a terapia cognitivo-
comportamental também faz intervenções em casais e famílias e nos casos de luto
64

por suicídio é fundamental compreender ainda como cada membro da família


compreende os motivos do suicídio e de que forma elabora seu luto.
Finalmente, é importante frisar que o terapeuta também deve avaliar suas
próprias crenças em relação ao suicídio para não se perder em meio às suas
próprias cognições. O autocuidado, por meio da supervisão, da terapia pessoal e do
respeito aos próprios limites são aspectos fundamentais do trabalho, não somente
nos casos de luto por suicídio, mas em todos os contextos de atuação.
65

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo teve por objetivo conhecer as possibilidades da aplicação da


Terapia Cognitivo-Comportamental no luto por suicídio, tanto no que se refere à
compreensão da abordagem sobre o comportamento suicida e luto, bem como
propôs fazer uma revisão acerca das técnicas da TCC para estas questões.
A terapia cognitivo-comportamental tem dados empíricos que comprovam
sua eficácia no tratamento de diferentes quadros de sofrimento emocional. Acredita-
se que a teoria ainda tenha muito mais a contribuir, na medida em que agrega
diferentes intervenções para cuidar de quadros complexos. Como visto, o manejo
adequado do luto por suicídio pode englobar diferentes estratégias voltadas para as
necessidades específicas do enlutado.
No que se refere ao objetivo específico de pesquisar as especificidades
do luto por suicídio, observou-se que a maioria dos estudos refere características
específicas deste tipo de perda, como um luto de duração prolongada e maior
incidência de casos de luto complicado. Os dados analisados ao longo do trabalho
apontam a importância de dedicar maior atenção aos sobreviventes enlutados, que
muitas vezes precisarão de psicoterapia como suporte durante o processo de luto.
Ao analisar e discutir produções científicas (nacionais e internacionais)
acerca do tema, como proposto para segundo objetivo específico do estudo,
observou-se que o manejo terapêutico do luto por suicídio ainda é pouco detalhado
em pesquisas.
Considerando que o terceiro objetivo específico do trabalho foi propor
intervenções específicas para o manejo do luto por suicídio na abordagem da
Terapia Cognitivo-Comportamental, apresentamos na discussão algumas sugestões
específicas para contribuir com esta discussão.
Entre os dados pesquisados, não se encontrou um amplo leque de
técnicas sugeridas especificamente para o manejo do luto por suicídio na
abordagem da Terapia Cognitivo-Comportamental de Beck.
Como sugestão, propõe-se que o terapeuta cognitivo-comportamental
leve em consideração as especificidades do luto por suicídio e tenha a sensibilidade
e o cuidado de investigar e aplicar as técnicas que são reconhecidas como padrão
ouro no manejo do luto, dedicando também neste processo sua empatia, gentileza e
compaixão. Outros estudos aprofundando a temática também serão bem-vindos.
66

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ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu, Luciana França Cescon, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade
autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “Especificidades do manejo do luto por suicídio na terapia cognitivo-
comportamental”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de
quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual",
por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais
decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, de de .

Assinatura do (a) Aluno (a)