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HISTORICO CLINICO DE ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES

Nome Telefone
End Cidade
Nascim. Data (hoje)
Pai Cidade
Mãe Cidade
Profissão Religião
Cônjuge Telefone
End Cidade
Nascim. Data (hoje)
Pai Cidade
Mãe Cidade
Profissão Religião
Infância Feliz Médio Infeliz Casamento Feliz Médio Infeliz
Cas. pais Feliz Médio Infeliz Dorme Bem Médio Mal
Alimenta Bem Médio Mal Pressão Alta Normal Baixa
Filhos Masculino Feminino Doenças Enfarte
Derrame Menopausa Outras
Temperamento
Problema atual

Problema Eu Parentes
Alcoolismo ou drogas
Prostituição ou adultério
Crimes ou assaltos
Nervos ou depressão
Tentativa de suicídio
Epilepsia ou ataques
Pneumonia e tuberculose
Defeitos físicos ou paralisias
Cegueira ou surdez
Estomago ou fígado
Palavrões ou blasfêmia
Ira ou ódio ou raiva
Outros? Citar
Ainda fuma? O que? Ainda bebe? O que?
Tem vícios? Qual? Consome remédios?
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Convertido Desviado Desde quando? Por que?

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