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Rudolf K. F. de Oliveira
Residente de pneumologia do HSPE-SP
Flávio F. Pirozzi
Residente de clínica médica do Hospital de Base – FAMERP
São José do Rio Preto – SP
Wilson J. Quintino
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva da Emergência do Hospital de Base – FAMERP
São José do Rio Preto – SP
Carlos AC Pereira
Diretor do Serviço de Doenças Respiratórias do HSPE-SP
Relato do caso:
Antecedentes pessoais:
- Portadora de anemia falciforme em acompanhamento ambulatorial.
- Referia três a quatro crises veno-oclusivas ao ano, necrose asséptica de
cabeça de fêmur D e transfusões sanguíneas prévias.
- Negava cirurgias prévias, tabagismo ou etilismo.
- Em uso de ácido fólico, piroxicam e analgésicos comuns quando necessário.
Ao exame físico:
REG, desidratada +/4, hipocorada 2+/4, ictérica +/4, eupneica.
PA: 140 x 90mmHg / FC: 115bpm / T: 36,2ºC.
AR: Sons respiratórios normais, sem RA
ACV: RCR, 2BNF, sem sopros
MMII: Ausência de edema, pulsos presentes e simétricos, panturrilhas livres
Radiogramas de tórax:
(03/05/08) (04/05/08)
Exames laboratoriais:
03/05/08 04/05/08
Hb 9,0 g/L PCR 15,7 Lactato 1,2 mMol/L
Ht 31 % DHL 1.998U PCR 18,6
VCM 73 u/L Glicemia 88 mg/dL Leucócit 27.300/mm3
HCM 21,1 u/L Creatinina 0,7 mg/dL pH 7,31
Leucócitos 14.800/mm3 Na 139 mEq/L PCO2 40 mmHg
Neutrófilos 55 % K 4,4 mEq/L PO2 60 mmHg
HCO3 20
BE -6
Sat 88%
(06/03/2008)
Antibioticoterapia:
– 04/05/08: ceftriaxona e claritromicina
– 07/05/08: cefepima e claritromicina
– 08/05/08: cefepima, claritromicina e vancomicina
– 11/05/08: imipenen, claritromicina, vancomicina e fluconazol
Radiogramas de tórax:
(21/05/08) (22/05/08)
Questão 1.
Todas as afirmativas abaixo em relação à hipertensão pulmonar na anemia falciforme
estão corretas, EXCETO:
Discussão:
Anemia falciforme ocorre em indivíduos homozigóticos para uma substituição
em um nucleotídeo do gene da beta-globina, o que resulta na síntese de hemoglobina
S (HbS), uma variável estrutural que é muito menos solúvel que a hemoglobina
normal quando desoxigenada. A HbS desoxigenada polimeriza-se e agrega-se no
interior de eritrócitos circulantes na microvasculatura. Células falciformes que são
caracteristicamente rígidas e densas obstruem a microvasculatura, um processo que
é intensificado por sua propensão para aderir ao endotélio vascular, resultando em
um processo de isquemia e reperfusão, inflamação e estresse oxidativo. Esta cascata
de eventos é responsável pelas manifestações mais típicas da doença: episódios
freqüentes de dor óssea e a síndrome torácica aguda. Além disso, a membrana dos
eritrócitos que contém HbS é constantemente exposta a danos mecânicos que
causam a sua ruptura e originam um estado de anemia hemolítica intravascular
crônica. Esse processo hemolítico causa a liberação de hemoglobina livre e da
enzima arginase no plasma, produzindo um estado de disfunção endotelial,
proliferação vascular e estresse oxidativo e inflamatório. Esses mecanismos
patológicos terminam por gerar uma vasculopatia proliferativa que pode afetar as
circulações cerebral, renal e pulmonar, e cuja manifestação principal é o
desenvolvimento de hipertensão pulmonar na vida adulta.
O diagnóstico da hipertensão pulmonar em pacientes com anemia falciforme é
geralmente difícil. A dispnéia de esforço, o sintoma mais comumente associado à
hipertensão pulmonar é também muito comum em pacientes anêmicos. Além disso,
outros distúrbios com sintomatologia semelhante, como insuficiência cardíaca
esquerda ou fibrose pulmonar, ocorrem com freqüência em pacientes com anemia
falciforme. Pacientes com hipertensão pulmonar tendem a ter idade mais avançada,
pressão arterial sistêmica mais elevada, anemia hemolítica mais grave, saturação de
oxigênio por oximetria mais baixa, funções renais e hepáticas piores e um número
de transfusões de hemácias mais elevado do que pacientes com anemia falciforme e
pressões pulmonares normais.
Existem poucos dados avaliando o tratamento da hipertensão pulmonar
associada à anemia falciforme. A maioria das recomendações se baseia evidências
derivadas do tratamento de outras formas de hipertensão arterial pulmonar. O
manejo geralmente inclui intensificação do tratamento da anemia falciforme,
tratamento de distúrbios cardiopulmonares associados e terapia específica para a
hipertensão arterial pulmonar.
A hipertensão pulmonar, portanto, é uma complicação comum da anemia
falciforme (e, provavelmente, de outras anemias hemolíticas) associada à alta
morbidade e mortalidade. Dessa forma, deve-se fazer triagem ecocardigráfica anual
nesse grupo de pacientes. Tendo em vista que existe uma relação entre a gravidade
Questão 2.
Quanto à síndrome torácica aguda (STA) é correto afirmar, exceto:
Discussão:
A STA (síndrome torácica aguda) é uma forma comum de lesão pulmonar na
anemia falciforme. Quando grave, é muito semelhante à SARA (síndrome da angústia
respiratória do adulto. No paciente com anemia falciforme, é definida como um
infiltrado pulmonar novo compatível com consolidação, envolvendo no mínimo um
segmento pulmonar e acompanhado por dor torácica, febre, taquipnéia, sibilos ou tosse.
É a segunda causa mais comum de hospitalização dos pacientes com anemia falciforme
e a causa principal de admissão em unidade de terapia intensiva e morte prematura nesta
população de pacientes.
O tempo de hospitalização da STA é longo – em torno de 10,5 dias – quando
comparado a uma crise de dor vaso-oclusiva – 3 a 4 dias. 13% dos pacientes com STA
necessitam de ventilação mecânica, e 3% morrem.
São propostas três causas principais da STA: infecção pulmonar, embolização de
gordura da medula óssea e sequestro intrapulmonar dos eritrócitos falciformes,
resultando em lesão pulmonar e infarto. As lesões pulmonares resultam em defeito na
ventilação-perfusão e hipoxemia, que conduzem ao aumento da desoxigenação da
hemoglobina S, seguida da polimerização da hemoglobina e vaso-oclusão eritrocítica,
voltando a promover infarto da medula óssea e vaso-oclusão pulmonar como está
representado na figura abaixo:
Figura: Ciclo da síndrome torácica aguda (adaptado de Gladwin MT, Vichinsky E. Pulmonary Complications of Sickle Cell
Disease. N Engl J Med. 2008; 359:2254-65)
A causa mais comum de STA é a infecção pulmonar por patógenos adquiridos na
comunidade, que desencadeiam uma resposta inflamatória excessiva que, às vezes, pode
levar a uma infecção leve do trato respiratório superior. Estudos demonstraram que
ratos transgênicos que expressam hemoglobina S humana são suscetíveis aos gatilhos
inflamatórios como os lipopolissacarídeos e exposições episódicas a hipóxia, com o
desenvolvimento de lesão pulmonar em doses de endotoxinas ou graus de hipóxia que
nas quais ratos comuns não são adversamente afetados. Um estudo americano analisou
671 episódios de STA em 538 pacientes com anemia falciforme para determinar a
causa, o desfecho e a resposta terapêutica. Nesse trabalho, analisando o escarro e o
lavado bronco-alveolar para vírus e bactérias, um agente infeccioso foi identificado em
54% dos pacientes admitidos com STA em hospital. A maioria dos agentes foram
bactérias atípicas e vírus.
A segunda maior causa de STA é a síndrome da embolia gordurosa; que está
associada a uma grave crise dolorosa vaso-oclusiva envolvendo múltiplos ossos,
especialmente pelve e fêmur, e resultando em infarto e edema da medula óssea. A
medula óssea necrosa e seu conteúdo, incluindo gordura, células e até espículas ósseas
caem na corrente sanguínea e chegam aos pulmões onde causam hipertensão pulmonar
aguda, inflamação pulmonar grave e hipoxemia. A fosfolipase A2 secretória converte os
fosfolipídios da medula óssea em ácidos graxos livres, que iniciam a resposta
inflamatória e a lesão pulmonar em um processo semelhante ao desencadeado pela
A. Hipertensão pulmonar
B. Síndrome torácica aguda
C. Tromboembolismo pulmonar
D. Causas infecciosas
E. Todas as anteriores
Discussão:
O paciente com anemia falciforme apresenta uma sobrevida média de 36 a 48
anos de idade. Entre as principais causas de óbito temos a hipertensão pulmonar com
17-26% dos casos, síndrome torácica aguda (19-25%), insuficiência renal (23%),
tromboembolismo pulmonar (15%) e causas infecciosas (19%).
Do ponto de vista pulmonar as etiologias apresentam forte correlação entre si.
Estudos recentes de autópsia em pacientes com anemia falciforme mostram uma
prevalência de hipertensão pulmonar próxima a 75%, o que vem se tornando uma das
principais causas de morbimortalidade nestes pacientes.
Com relação às infecções observa-se que os microorganismos mais comuns são
o micoplasma e a clamídia, seguido por vírus sincicial respiratório, S. pneumoniae e S.
aureus sendo portanto, obrigatória a cobertura antimicrobiana de tais agentes na
possibilidade de STA. Além da cobertura antimicrobiana, o manejo inicial da STA
inclui hidratação, oxigenioterapia e suporte ventilatório quando necessário, analgesia,
terapia transfusional e exsanguíneo-transfusão. Pacientes com STA de repetição podem
apresentar alterações na função pulmonar como fibrose, contribuindo desta forma para o
quadro de hipertensão pulmonar.
Resposta – letra E
Referências:
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