Questionário de Anamnese Infantil 1

I-IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE:

Nome: __________________________________________________________________________
Idade: ________ anos _________ meses Data de nascimento: ____/____/____
Sexo: M F
Escolaridade: ______________________________ Escola: ________________________________
Naturalidade: ____________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________
Encaminhamento: _________________________________________________________________
Diagnósticos médicos e outros: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________

II- IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO:

Nome: __________________________________________________________________________
( ) Pai
( ) Mãe
( ) Responsável - Nome / Grau de parentesco: _________________________________________

III- DADOS FAMILIARES:

a) Pai
Nome: __________________________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________________
Idade: ____________________________________
Escolaridade: ______________________________
b) Mãe
Nome: __________________________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________________
Idade: ____________________________________
Escolaridade: ______________________________

Os pais moram juntos? _____________________________________________________________

Com quem a criança mora?__________________________________________________________
Possui quantos irmãos e/ou irmãs?__________________________________________________
________________________________________________________________________________
Posição da criança na ordem de nascimento: __________________________________________
________________________________________________________________________________

c) Responsável na ausência dos pais (grau de parentesco): _______________________________

Nome: _________________________________________________________________________
Profissão: _______________________________________________________________________
Idade: ____________________________________
Com quem a criança fica na maior parte do dia? (grau de parentesco): ________________________
Nome: __________________________________________________________________________
Profissão: _________________________________ Telefone para contato: ___________________
Idade: ____________________________________
Relacionar o nº de horas que passa com diferentes pessoas ou em diferentes locais: _____________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Questionário de Anamnese Infantil 2

IV-QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA:

a) Queixa principal: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) Há quanto tempo?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) Outras queixas: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
d) Há quanto tempo?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
e) Freqüência do problema: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
f) Atitude da mãe frente às queixas: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
g) Atitude do pai frente às queixas: ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
h) Atitude de outros parentes: ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
i) A criança já recebeu algum tratamento específico para o problema apresentado? Que tipo de
tratamento? ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
j) Por quanto tempo? ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
k) Qual o resultado do tratamento?
____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
l) Comportamentos que os pais / responsáveis gostariam de:
- Diminuir de freqüência: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
- Aumentar de freqüência: ____________________________________________________
 Questionário de Anamnese Infantil 3

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
j) Bons comportamentos que a criança já possui em seu repertório: __________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
k) Atitude dos pais frente aos bons comportamentos: _____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V- FATORES ANTECEDENTES:

a) Condições de nascimento da criança:

Idades dos pais quando a criança nasceu?_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Como a mãe se sentiu durante a gravidez?______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A gravidez foi planejada? ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
A mãe fez tratamento pré-natal?______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Doenças durante a gestação e / ou algum tombo: _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Local do nascimento (em casa ou na maternidade): _______________________________________
________________________________________________________________________________
Desenvolvimento do parto (natural, fórceps, cesariano): ___________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Houve amamentação? Por quanto tempo? Motivo do desmame? ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI- DESENVOLVIMENTO GERAL:

a) Sono: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

b) Alimentação: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

c) Desenvolvimento psicomotor: (idade)

Sorriu: __________________________________________________________________________
Engatinhou: ______________________________________________________________________
Ficou de pé: _____________________________________________________________________
Andou (caiu muito): _______________________________________________________________
 Questionário de Anamnese Infantil 4

Controle de esfíncteres: ____________________________________________________________

Falou as primeiras palavras (trocou letras?): ____________________________________________

d) Características:
Usou chupeta?____________________________________________________________________
Chupou o dedo?___________________________________________________________________
Roeu ou rói unhas?________________________________________________________________
Puxa a orelha?____________________________________________________________________
Arranca os cabelos?________________________________________________________________
Morde os lábios?__________________________________________________________________
Tiques:__________________________________________________________________________
Qual a atitude tomada pelos pais diante destes hábitos?____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

e) Escolaridade:
Como é seu comportamento na escola ou creche com os amigos e com a professora ou supervisora?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Gosta da professora?_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Como a professora o trata durante as aulas?_____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Gosta de estudar?__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Os pais ou responsáveis auxiliam nas tarefas de casa (estudo)? _____________________________
________________________________________________________________________________
Mudou muito de escola?____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Houve reprovação? Quando? ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______
Aprendeu a ler e escrever com que idade? ______________________________________________

f) Sexualidade:
Há curiosidade sexual? Qual a atitude dos pais?__________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

g) Sociabilidade:
Tem amigos?_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Prefere brincar sozinho ou com amigos?________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Faz amigos facilmente?_____________________________________________________________
 Questionário de Anamnese Infantil 5

Relação com os amigos: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Gosta de fazer visitas?______________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
A família recebe visitas com freqüência?_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Quem são os amigos da criança?______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Quem os escolhe?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Religião: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

h) Doenças:
Tipos e idade: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Atitude da família: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Teve ou tem febre freqüentemente? Quantos graus? ______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Convulsões: _____________________________________________________________________
Desmaios: _______________________________________________________________________
Sofreu alguma queda com fraturas?___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Passou por alguma cirurgia (idade)?___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Vacinas: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Informações relevantes sobre a criança logo após o nascimento e na primeira infância (eventos
inesperados, acidentes, etc.): ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Comprometimentos de saúde atuais: __________________________________________________
________________________________________________________________________________

VII-AMBIENTE FAMILIAR:

a) Local para brincar: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
 Questionário de Anamnese Infantil 6

b) Local para estudar em casa: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________
c) Possui seu próprio quarto? ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
d) Relação entre os pais?____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
e) Relação entre a mãe e a criança?____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
f) Relação entre o pai e a criança?____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
g) Relação entre os irmãos e a criança?_________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
h) Relação entre os avós maternos e os pais da criança?____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
i) Relação entre os avós paternos e os pais da criança?____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
j) Relação entre os avós e a criança?___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
k) Relação entre outros familiares e a criança? __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VIII) DADOS GERAIS:

a) Houve algum acontecimento ou fato marcante na vida da criança (mudança de residência,

separação dos pais, nascimento de um irmão, etc)? Quando? _______________________________
 Questionário de Anamnese Infantil 7

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
b) Quando é contrariada, qual é sua reação? ____________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) A criança é capaz de comunicar o que quer ou precisa? _________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

d) Do que a criança gosta? (possíveis reforçadores sociais, alimentares, materiais e atividades)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
e) Como descreve a personalidade da criança? __________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Descreva em detalhes a rotina diária da criança (desde que acorda até se deitar – durante a
semana e finais de semana):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Questionário de Anamnese Infantil 8

Observações que considera importantes para o tratamento não abordadas neste questionário:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________