PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
FISIOTERAPIA HOSPITALAR

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

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 CURSO DE
FISIOTERAPIA HOSPITALAR

MÓDULO II

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização ou distribuição
do mesmo sem a autorização expressa do Portal Educação. Os créditos do conteúdo aqui contido
são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO II

6 TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS

As técnicas de fisioterapia relacionadas ao cuidado respiratório podem ser

manuais, posturais, cinéticas, instrumentais e podem ser aplicadas isoladas ou em
associação.
Os objetivos principais das técnicas são:
 Melhorar a ventilação pulmonar;
 Prevenir complicações no pós-operatório e do imobilismo;
 Reexpansão pulmonar;
 Otimizar a oxigenação;
 Mobilizar secreções pulmonares;
 Acelerar processo de recuperação;
 Estimular e otimizar capacidade funcional;
 Reduzir trabalho respiratório.

7 TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA

7.1 VIBRAÇÃO

Consiste em movimentos oscilatórios rítmicos de pequena amplitude,

aplicados sobre a parede torácica, com o intuito de fazer com que esta oscilação
atinja os brônquios e a partir da propriedade de tixotropismo (o muco tem esta
propriedade de ficar mais liquefeito quando submetido à constante agitação), facilitar
a remoção da secreção pulmonar.
A técnica manual é realizada pelas mãos do fisioterapeuta que devem estar
espalmadas e acopladas com certa pressão no tórax na região escolhida 1.
Os punhos e cotovelos devem permanecer imóveis para a realização de
uma contração isométrica dos seus membros superiores. Esse movimento deve

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acompanhar o movimento natural da caixa torácica durante a fase expiratória do
ciclo respiratório.
Embora a vibração seja considerada uma técnica segura, ela está
contraindicada em lactentes que apresentam desconforto respiratório durante a
manipulação, presença de enfisema pulmonar muito avançado, pneumotórax não
tratado e hemorragia alveolar.

7.2 COMPRESSÃO TORÁCICA

Consiste na compressão da parede torácica durante a fase expiratória de

forma relativamente brusca para que o fluxo expiratório seja acelerado e turbulento e
assim facilite a mobilização de secreções pulmonares.
As mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos
arcos costais e a força compressiva deve ser distribuída de maneira uniforme entre a
palma das mãos e os dedos.
Usualmente a compressão é utilizada em associação com a vibração, e está
contraindicada em casos de osteopenia, osteoporose, fratura de arcos costais,
plaquetopenia e as outras contraindicações citadas para a manobra de vibração1.

7.3 TAPOTAGEM OU PERCUSSÃO

Técnica de desobstrução brônquica que objetiva a otimização da clearance

muco ciliar pela propagação de energia cinética aplicada na parede torácica e
transmitida aos pulmões. Assim, a secreção é mobilizada até brônquios de maior
calibre para ser expelida ou aspirada1.
Para realizá-la, o fisioterapeuta deve manter suas mãos em conchas ou
ventosas, posicionando-as no sentido dos arcos costais e do contorno do tórax.

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 FIGURA 30 - POSIÇÃO EM CONCHA DA MÃO PARA A PERCUSSÃO

FONTE: (manual de fibrose cística UNICAMP)

Trata-se de uma técnica bastante difundida, provavelmente é a mais

conhecida por leigos e outros profissionais da saúde, por isso muitas vezes é mal
indicada e realizada por pessoas não capacitadas.
A principal indicação é a presença de roncos na ausculta pulmonar em
pacientes maiores de dois anos, na ausência de osteopenia, osteoporose, enfisema
pulmonar grave, refluxo gastroesofágico, desconforto respiratório, hemoptises,
pneumotórax não tratado e cicatrizes cirúrgicas.

7.4 DRENAGEM POSTURAL

Essa técnica é baseada na ação da gravidade. As posições de drenagem e

o grau de inclinação variam de acordo com a posição da área pulmonar a ser
drenada e tomam como base o ângulo ou a somatória dos ângulos formados entre
os brônquios e a traqueia. Recomendam-se no mínimo dez minutos em cada
posição e são muito importantes os sinais e sintomas clínicos do paciente 1.
Em crianças o cuidado deve ser redobrado, pois posturas em trendlemburg
(cabeça para baixo) em lactente pré-termo (prematuros), há risco de hipertensão
intracraniana e sangramento peri ou intraventricular. Já nos lactentes a termo, o
maior risco é o de refluxo gastroesofágico e risco de broncoaspiração, por essa
razão, há posturas adaptadas para lactentes. (Figuras 31).

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40
 FIGURA 31 - À ESQUERDA, POSTURAS DE DRENAGEM POSTURAL
CONVENCIONAL, E A DIREITA POSTURAS MODIFICADAS PARA O LACTENTE

2
FONTE: (Lannefors 2004) .

7.5 BAG SQUEEZING

Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsuflação

pulmonar manual (AMBU) associada com técnicas de vibrocompressão torácica.
São necessários para a correta execução da manobra, dois fisioterapeutas, um
ventila com o AMBU, enquanto o outro na fase expiratória comprime e vibra o tórax
do paciente. Esta manobra é exclusivamente utilizada em pacientes sob ventilação
mecânica invasiva, pois há necessidade de uma prótese ventilatória como tubo
orotraqueal (TOT) ou traqueostomia (TQT), para conectar o AMBU ao paciente.
Pode também para melhor efetividade da técnica, instilar soro fisiológico no TOT ou
TQT antes da hiperinsuflação pulmonar.
Após a manobra se realiza a aspiração da secreção mobilizada 3.

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41
 FIGURA 32: HIPERINSUFLAÇÃO COM AMBU FIGURA 33:
VIBROCOMPRESSÃO NA FASE EXPIRATÓRIA

FONTE: (arquivo pessoal). FONTE: (arquivo pessoal).

FIGURA 34: ASPIRAÇÃO DO TOT

FONTE: (arquivo pessoal).

7.6 ASPIRAÇÃO

É um procedimento de remoção de secreções de pacientes sob ventilação

mecânica (VM), invasivas ou pacientes com tosse ineficaz.
Esse procedimento pode ser realizado por sistema aberto ou fechado.

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 Sistema de aspiração aberta: É um procedimento que deve ser estéril com
uma sonda de calibre adequado para cada paciente, conectada a um sistema de
vácuo, que deve ser introduzida de forma delicada na via aérea com observação
contínua dos sinais e sintomas do paciente. O tempo de aspiração deve ser o mais
curto possível por acarretar complicações como hipoxemia, alterações do ritmo
cardíaco, traumas e alterações de pressão arterial. Por isso é recomendada por
alguns autores uma pré-oxigenação.
Sistema de aspiração fechado: Só pode ser realizada em paciente com via
aérea artificial como TOT ou TQT. Sua indicação principal é para pacientes que
necessitam de altas pressões para ventilar e não podem ser despressurizados para
a toilet brônquica. A sonda fica protegida por um plástico e não tem contato com
meio externo, reduzindo o risco de contaminação e hipoxemia. Como dispensa o uso
de AMBU, a efetividade da aspiração é reduzida3. (Figura 35).

FIGURA 35: SISTEMA FECHADO DE ASPIRAÇÃO

Ponta que
conecta no
vácuo.

Entrada
Ponta que
para
conecta no
instilação
TOT ou TQT.
de soro
fisiológico.

FONTE: (arquivo pessoal).

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7.7 TOSSE

É o principal mecanismo fisiológico de eliminação de secreções pulmonares

e é resultante de um reflexo a uma agressão direta ou indireta, localizada ou difusa.
O mecanismo de tosse pode ser dividido em três etapas, uma preparatória
que consiste em uma inspiração profunda com duração de um a dois segundos; a
segunda fase se caracteriza pelo fechamento da glote, tensionamento das cordas
vocais, contração dos músculos abdominais, intercostais e glóticos. Na terceira, o
diafragma eleva-se aumentando a pressão intratorácica e abdominal com duração
de 0,25 segundo seguida da abertura da glote e a expulsão do ar em alta
velocidade.
A tosse pode ser assistida com apoio abdominal e compressão torácica,
pode ser associada ao huffing (expiração com a boca aberta com aumento do fluxo)
e também pode ser induzida/ provocada por estímulo de fúrcula, alteração de fluxo
por AMBU, por soluços ou aumento de fluxo inspiratório, instilação de soro
fisiológico ou por percussão e compressão manual.
Quanto à qualidade, a tosse pode ser produtiva ou úmida, acompanhada de
secreção ou seca1, 4.

8 TÉCNICAS DE HIGIENE BRÔNQUICA NÃO CONVENCIONAIS

8.1 ELTGOL (EXPIRAÇÃO LENTA TOTAL COM A GLOTE ABERTA EM DECÚBITO

INFRALATERAL)

Técnica desenvolvida por Guy Postiaux (fisioterapeuta Belga) no final da

década de oitenta, após pesquisas desenvolvidas quanto à dinâmica do pulmão
infralateral em diversas fases do desenvolvimento pulmonar5.

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 Distribuição ventilação/perfusão no adulto e no adolescente em decúbito
lateral5

Em decúbito lateral existe diferença de pressão hidrostática entre os

pulmões, a CRF (capacidade residual funcional) é menor e o consumo de oxigênio
(O2) maior no pulmão infralateral (pulmão de baixo). Com uma menor CRF, este
pulmão, tem maior reserva para mobilizar volume, ou seja, ventila melhor. Como o
consumo de O2 é maior, logo o pulmão infralateral também é melhor perfundido.
Conclusão: melhor relação ventilação/perfusão (V/Q) no pulmão infralateral
decorrente de uma melhor complacência promovida pela força da gravidade, que
promove a descida do mediastino e as vísceras abdominais que empurram para
uma posição cranial o hemidiafragma infralateral que acaba por gerar maior
desinsuflação deste pulmão. Com uma maior desinsuflação, maior mobilização de
secreções.
Essa técnica vai de encontro ao preconizado pela drenagem postural, porém
ambas necessitam de validação científica. (consenso de Lyon)6.
O ELTGOL consiste de uma expiração lenta, iniciada na CRF até o volume
residual (VR). A região a ser desobstruída deve ser colocada do lado apoiado (em
infralateral), e quando esta postura não for possível à técnica assume o nome de
ELTGO.

Contraindicações:

 Radioterapia em neoplasias pulmonares;

 Hipoxemia;
 Tromboembolismo pulmonar;
 VEF1< 600ml (obstrução grave como em alguns pacientes com doença
obstrutiva crônica);
 Fadigabilidade.

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45
 FIGURA 36: ELTGOL. OBSERVAR A POSIÇÃO DAS MÃOS E A BOCA
DA PACIENTE

FONTE: (arquivo pessoal).

8.2 DRENAGEM AUTÓGENA (DA)

É uma técnica de higiene ativa que utiliza inspirações e expirações lentas

controladas pelo paciente, na posição sentada. Inicia-se no volume de reserva
expiratório (VRE), com intuito de mobilizar secreções distais e progressivamente
chega ao volume de reserva inspiratório (VRI) para eliminação de secreções
proximais. Essa técnica se apoia nas formas da curva fluxo/volume que mostram o
melhor fluxo nas pequenas vias aéreas na expiração “suspirada” comparada a
expiração forçada. 5,6.

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 FIGURA 37 - REPRESENTAÇÃO GRÁFICA DA DA

FONTE: (Fisioterapia Respiratória Pediátrica - Guy Postiaux).

FIGURA 38: POSICIONAMENTO E EXECUÇÃO DA DA

FONTE: (Fisioterapia Respiratória Pediátrica-Guy Postiaux)

A drenagem autógena foi comparada às técnicas convencionais de

fisioterapia; parece demonstrar eficácia igual em relação a parâmetros funcionais,
entretanto parece que a DA pode produzir maior quantidade de expectoração que as
técnicas precedentes.
As limitações são a falta de cooperaço do paciente e a necessidade de
controles para orientação e revisão da técnica5, 6.

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9 TÉCNICAS DE REEXPANSÃO PULMONAR

9.1 EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS

Os principais objetivos dos exercícios respiratórios são7:

 Melhorar a expansibilidade toracopulmonar;
 Melhorar a complacência;
 Melhorar ventilação;
 Aumentar volumes e capacidades;
 Melhorar oxigenação.

9.1.1 Inspiração Profunda (Deep Inspiration)

Consiste em uma inspiração profunda até o VRI, lenta e uniforme por via
nasal, seguida por uma expiração oral lenta e uniforme até o VRE. O objetivo
principal é melhorar a amplitude ventilatória7.

9.1.2 Inspiração Máxima Sustentada (Smi)

Inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado

intervalo de tempo. Pode ser realizada com a ajuda de um inspirômetro de incentivo.
O principal objetivo é o incremento de CPT (ganho de volume).

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9.1.3 Inspiração em Tempos ou Fracionada

São inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas por pausas

inspiratórias programas em dois, três, quatro até seis tempos, finalizadas com
expiração oral até a CRF. Contraindicado para pacientes obstrutivos graves7.

9.1.4 Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration)

Inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz de forma acumulativa

até atingir a CPT, seguida de uma expiração oral completa e suave. Reexpande
bases incrementa CRF e VRE com consequente melhora da complacência7.

9.1.5 Expiração Abreviada

São inspirações nasais profundas seguidas por expirações orais abreviadas.

Assim há melhora da CRF, CPT e do VRE7.

9.1.6 Inspiração desde a CRF

Expiração oral tranquila até o repouso expiratório, seguido de uma

inspiração profunda. Como o diafragma tem seu trabalho otimizado a partir da CRF,
com esse tipo de exercício há expansão das bases pulmonares.

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9.1.7 Inspiração desde o Volume Residual

Expiração oral forçada até o volume residual, seguida de uma inspiração até
a capacidade inspiratória. Esse exercício promove um incremento da ventilação em
ápices pulmonares7.

9.1.8 Espirometria de Incentivo

Técnica de estímulo inspiratório ou expiratório relacionada ao fluxo e/ou

volume, com a utilização de um “feedback” visual ou sonoro. Os objetivos são6:
 Educação do paciente;
 Controle da ventilação;
 Visualização do trabalho ventilatório;
 Mobilização dos volumes pulmonares.

As indicações validadas são:

 Melhora da drenagem brônquica;
 Prevenção de atelectasias em pós-operatórios.
Os aparelhos devem ser utilizados de forma individualizada para que as
normas de higiene sejam respeitadas. É indispensável que o paciente aprenda o seu
uso na presença de um fisioterapeuta, que avalia e controla a capacidade de
trabalho do paciente, assim como sua progressão em função dos objetivos a serem
alcançados.
A espirometria de incentivo inspiratória permite um padrão inspiratório lento
e profundo e deve ser realizada pelo menos 30 minutos ao dia, três vezes por
semana. (Consenso de Lyon).

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FIGURA 39 - ESPIRÔMETRO A FLUXO. FIGURA 40: ESPIRÔMETRO A
VOLUME

FONTE: Disponível em: <www. newmed. com.br>. Acesso em: 30 de Março de 2012.
FONTE: Disponível em: <www. newmed. com.br>. Acesso em: 30 de Março de 2012.

9.2 EXPANSÃO PULMONAR POR PRESSÃO POSITIVA

9.2.1 Respiração por Pressão Positiva Intermitente (RPPI)

É uma pressão positiva aplicada na fase inspiratória, por intermédio de

máscara facial ou bocal, com a expiração retornando a níveis de pressão
atmosférica com ou sem retardo8.
As principais indicações são atelectasias (colapso de parte ou do pulmão
inteiro) e expansibilidade reduzida. São contraindicações:
 Pneumotórax não tratado (absoluta);
 Pressão intracraniana maior do que 15mmHg;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Hemoptise ativa;
 Fístula traqueoesofágica;
 Cirurgia esofágica recente.

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51
 A aplicação da RPPI pode trazer complicações e por isso deve ser bem
aplicada e compreendida pelo profissional. Cuidados com o posicionamento e na
regulação do equipamento interferem nos resultados da terapia. São complicações
principais:
 Alcalose respiratória, quando por algum motivo, seja por má regulação
da sensibilidade, ou por má orientação dada ao paciente, este hiperventila,
provocando uma redução de CO2 sanguíneo abaixo de 35 mmHg, aumentando o ph
sanguíneo. Essa situação de desequilíbrio pode favorecer o aparecimento de
arritmias cardíacas.
 Distensão abdominal, quando aplicado em pacientes pouco
cooperantes ou crianças, pode haver aerofagia e consequente distensão abdominal,
prejudicando a mecânica respiratória e favorecendo o aparecimento de refluxo
gastroesofágico.
 Barotrauma, que é a ruptura alveolar por excesso de pressão aplicada
nas vias aéreas.
 Diminuição do retorno venoso, devido à presença de pressão positiva
intratorácica, com a inspiração não há negativação da pressão pleural como durante
a respiração espontânea e consequente incremento do retorno venoso durante a
fase inspiratória do ciclo. Essa é uma complicação diretamente relacionada com a
volemia do paciente, ou seja, se ele estiver muito hipovolêmico ou desidratado, é
prejudicial à aplicação de pressão positiva, do contrário é benéfico para evitar e
auxiliar a correção de uma congestão pulmonar.
 Hiperinsuflação pulmonar, no caso do paciente ser mal orientado, ou
equipamento mal ajustado, pode acontecer de não dar tempo de o paciente expirar
completamente e iniciar uma nova inspiração. Ocorre assim um aumento da CRF
cada vez maior e hiperinsuflação do pulmão que é prejudicial ao paciente.

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52
 FIGURA 41 - ATELECTASIA TOTAL PULMÃO ESQUERDO.
FIGURA 42 - BAROTRAUMA, ENFISEMA SUBCUTÂNEO EXTENSO

FONTE: (arquivo pessoal). FONTE: (arquivo pessoal).

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53
 FIGURA 43 - APARELHO BIRD MARK 7® UTILIZADO PARA REALIZAR RPPI

Botão on/off
Regulação fluxo
Regulação da pressão
inspiratória

Regulação da
sensibilidade

Regulação da
fração inspirada
de O2 0,4 ou 1,0

FONTE: (arquivo pessoal).

O princípio fisiológico do exercício com RPPI é o aumento da pressão

alveolar na inspiração com o objetivo de aumentar a capacidade inspiratória, o fluxo
máximo, melhorar parâmetros de oxigenação, imagem radiológica, tosse e
eliminação de secreções, e assim, obter uma resposta subjetiva favorável do
paciente8.
O paciente deve ser bem orientado quanto à terapia e quanto ao
posicionamento a ser adotado para otimizar o tratamento. Já o fisioterapeuta deve
se preocupar com ajustes e regulagens, como:
 Pressão inspiratória máxima de 35cmH2O;
 A sensibilidade deve permitir o início da inspiração com esforço
mínimo;
 Fluxo baixo a moderado, de acordo com cada paciente para permitir
um tempo inspiratório mais longo possível.

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54
9.2.2 Máscara de Pep ou Epap (Pressão Positiva ao Final da Expiração em
Respiração Espontânea)

EPAP é uma expiração contra uma resistência ao fluxo que é variável

(Figuras 44 e 45). Essa resistência promove a insuflação de segmentos
hipoventilados ou não ventilados por intermédio da ventilação colateral, além de
prevenir o colapso pulmonar ao final da expiração8. São contraindicações da técnica:
 Pacientes incapazes de tolerar qualquer aumento no trabalho
respiratório;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Sinusite aguda;
 Hemoptise ativa (expectoração de sangue vivo);
 Patologia do ouvido médio ou ruptura timpânica;
 Cirurgias faciais, orais ou neurológicas recente;
 Sangramento nasal (epistaxe);
 Cirurgia esofágica;
 Náuseas e vômitos.

Para a realização da técnica, é necessário o correto posicionamento do

paciente, de preferência sentado, deve-se segurar a máscara durante três a quatro
ciclos respiratórios sempre avaliando a resposta do paciente. Se o paciente tolerar,
realizar de 10 a 20 repetições. Se necessário enriquecer a máscara com O 2.
Esta técnica pode ser utilizada em crianças, porém com cuidado redobrado e
respeitando os horários das mamadas (pelo menos 1 hora após)2.

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55
FIGURA 44 - MÁSCARA DE PEP/EPAP EM ADULTO

FONTE: (arquivo pessoal).

FIGURA 45 - MÁSCARA DE PEP EM LACTENTE

2
FONTE: (Lannefors 2004) .

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56
 FIGURA 46 - MÁSCARA DE PEP/EPAP

9
FONTE: (Prasad 1993) .

9.2.3 PEP Oscilatória (FLUTTER/ SHAKER)

Flutter® ou Shaker® é um pequeno aparelho em forma de cachimbo que

oferece uma resistência expiratória associada a uma oscilação promovida por uma
esfera metálica no interior do equipamento, que auxilia a remoção de secreção
associada aos benefícios da PEP7. Obtém-se assim melhora da clearance mucociliar
e a manutenção da potência de via aérea.

FIGURA 47 - FLUTTER® (BRANCO) E SHAKER® (AZUL)

FONTE: Disponível em: <www.newmed.com.br>. Acesso em: 30 de Março de 2012.

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57
 FIGURA 48 - FLUTTER®E MECANISMO INTERNO COM ESFERA

9
FONTE: (Prasad 1993) .

9.2.4 Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP)

É a manutenção da pressão alveolar elevada durante todo ciclo respiratório,

promovendo assim o aumento do gradiente transpulmonar. Com esta técnica, o
recrutamento alveolar ocorre pelo aumento da CRF. A redução do trabalho
respiratório ocorre pela melhora da complacência pulmonar, melhor distribuição da
ventilação por meio da ventilação colateral e aumento da eficácia na remoção de
secreções8.

FIGURA 49 - CPAP ELÉTRICO E MÁSCARA OROFACIAL

FONTE: (arquivo pessoal).

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58
 FIGURA 50 - PACIENTE CORRETAMENTE POSICIONADA EM CPAP COM
MÁSCARA NASAL

FONTE: (arquivo pessoal).

A CPAP pode ser feita tanto com equipamentos elétricos, como por
geradores de fluxo.

FIGURA 51- PACIENTE EM CPAP COM GERADOR DE FLUXO

FONTE: (arquivo pessoal).

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59
 FIGURA 52 - GERADOR DE FLUXO E MÁSCARA DE CPAP

FONTE: (arquivo pessoal).

As principais indicações da CPAP são:

 Atelectasias;
 Edema pulmonar cardiogênico;
 Congestão pulmonar;
 Hipoxemia;
 Apneia obstrutiva do sono.

As contraindicações são:
 Hipoventilação;
 Náuseas e vômitos;
 Traumas de face;
 Hipertensão intracraniana;
 Pneumotórax não drenado;
 Instabilidade hemodinâmica;
 Rebaixamento do nível de consciência com incapacidade de proteção
de via aérea.

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60
9.2.5 Ventilação com Dois Níveis Pressóricos-Ventilação Não Invasiva (VNI)

É a presença de pressão positiva intermitente na fase inspiratória e contínua

na expiratória. Como apresenta um “auxílio” durante a inspiração, suas indicações
são mais amplas do que a RPPI e a CPAP. Com certeza foi um dos maiores
avanços da ventilação mecânica nas últimas duas décadas8.
As principais indicações são:
 Pós-extubação difícil;
 Edema agudo pulmonar;
 Doença pulmonar obstrutiva crônica agudizada;
 Asma;
 Apneia obstrutiva do sono;
 Fadiga muscular respiratória;
 Doenças neuromusculares;
 Disfunção diafragmática;
 Pacientes pediátricos;
 Traqueostomia;
 Colapsos pulmonares (atelectasias).

São contraindicações:

 Insuficiência respiratória;
 Sonolência;
 Não aceitação/adaptação do paciente;
 Rebaixamento do nível de consciência;
 Dificuldade de manter permeabilidade de vias aéreas/tosse ineficaz;
 Náuseas/vômitos;
 Sangramento digestivo alto;
 Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou
esôfago;
 Sinusites/otites agudas;

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61
  Sangramento nasal (epistaxe);
 Instabilidade hemodinâmica com necessidade de droga vasotensora,
choque, arritmias complexas, infarto agudo do miocárdio;
 Pneumotórax não drenado;
 Uso controverso em pós-operatório de cirurgia gástrica e gravidez.

A ventilação com dois níveis pressóricos pode ser realizada por ventiladores
microprocessados que também são utilizados para ventilar invasivamente e,
portanto, são utilizados apenas em UTI por dependerem da rede de gás (ar
comprimido e Oxigênio) para funcionarem e pode ser realizada por equipamentos
próprios para VNI, como o BIPAP, que funcionam apenas com rede elétrica.

FIGURA 53 - VENTILADOR MICROPROCESSADO QUE PODE SER UTILIZADO

COMO VNI OU COMO VENTILAÇÃO INVASIVA

FONTE: (arquivo pessoal).

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62
FIGURA 54 - EQUIPAMENTO COMPACTO PARA USO EXCLUSIVO DE VNI QUE
SÓ DEPENDE DA REDE ELÉTRICA PARA O FUNCIONAMENTO

FONTE: (arquivo pessoal).

A ventilação não invasiva é assim chamada por utilizar como interface uma
máscara e não uma prótese ventilatória como tubo orotraqueal ou traqueostomia.
Existem diversos tipos de interfaces para VNI, a escolha por uma delas depende da
tolerância do paciente e do grau de pressão que precisa ser atingido para melhora
do quadro clínico8, 10.
A máscara nasal é bem tolerada por lactentes, assim como os prongs
nasais, pois, até os seis meses de idade apresentam uma respiração predominante
nasal e por adultos que utilizam VNI rotineiramente por apneia do sono ou processo
de desmame. A máscara oronasal é mais bem indicada para insuficiência
respiratória de média intensidade, em adultos, que acabam por assumir uma
respiração mais oral e por permitir maiores níveis de pressão. Existe ainda a
máscara facial total ou total face, que está indicada para adultos com necessidade
de um uso mais contínuo, com intervalos curtos quando muito necessário. (Figuras
55, 56 e 57). O uso prolongado da máscara de VNI, sem os cuidados necessários e

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63
quando muito apertada contra a face do paciente, pode provocar lesões na pele
(escaras). 10.

FIGURA 55 - LACTENTE COM MÁSCARA NASAL E PRONG

FONTE: (arquivo pessoal).

FIGURA 56 - MÁSCARA TOTAL FACE. VISTA ANTERIOR E LATERAL

FONTE: (arquivo pessoal).

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64
FIGURA 57 - BIPAP COM MÁSCARA ORONASAL

FONTE: (arquivo pessoal).

FIGURA 58 - LACTENTE COM ESCARA PÓS VNI

FONTE: (arquivo pessoal).

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65
9.3 EXPANSÃO PULMONAR COM TÉCNICA MANUAL NÃO CONVENCIONAL

9.3.1 EDIC (Exercício com Fluxo Inspiratório Controlado)

Técnica descrita por Guy Postiaux para o tratamento do pulmão periférico

(parênquima). A proposta é que o ar atinja a periferia pulmonar pelo fluxo inspiratório
lento, com ou sem auxílio de um inspirômetro de incentivo, com o pulmão a ser
tratado em supralateral. 5

FIGURA 59 - CRIANÇA REALIZANDO EDIC COM INSPIRÔMETRO DE

INCENTIVO PARA EXPANSÃO DO PULMÃO SUPRALATERAL REGIÃO
ANTERIOR

5
FONTE: (Fisioterapia respiratória pediátrica. Guy Postiaux)

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66
FIGURA 60 - ADULTO REALIZANDO EDIC SEM INSPIRÔMETRO DE INCENTIVO
PARA EXPANSÃO DO PULMÃO SUPRALATERAL REGIÃO POSTERIOR

FONTE: (arquivo pessoal).

9.4 MÉTODOS INSTRUMENTAIS DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA UTILIZADOS

PELO FISIOTERAPEUTA

9.4.1 Ventilometria

A ventilometria é uma técnica de avaliação da mecânica pulmonar que utiliza

como instrumento o ventilômetro. Esse pequeno instrumento portátil é capaz de
realizar medidas importantes como a ventilação voluntária máxima (VVM) que reflete
o grau de cooperação e esforço voluntário do paciente, a patência de via aérea e a
capacidade do diafragma e demais músculos respiratórios em expandir os pulmões
sob uma demanda aumentada por um determinado período de tempo8.
A técnica consiste em posicionar o paciente sentado, com um clipe nasal, e
solicitar respirações orais o mais rápido e profundo possível durante um período de

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12 a 15 segundos. Os valores normais para um adulto variam de 120 a 180 l/min 11 e
valores inferiores a 20 l/min indicam uma resistência alta e incompatível com a
manutenção da ventilação espontânea. Essa premissa fica mais bem embasada
quando se relaciona a VVM com o volume minuto (VM), que é o volume corrente da
respiração em repouso multiplicado pela frequência respiratória, se esta relação for
inferior 1:2 é possível à manutenção da ventilação sem suporte ventilatório
mecânico. Caso ocorra da VVM ser inferior a duas vezes o volume minuto de
repouso, indica uma baixa resistência muscular respiratória à fadiga, até mesmo
para manutenção da respiração espontânea. 8

FIGURA 61 - VENTILÔMETRO

FONTE: Disponível em: <www.fisiorespiratória.com. br>. Acesso em: 30 de Março de 2012.

9.4.2 Medida da Força Muscular Respiratória (MANOVACUÔMETRO)

O manovacuômetro é um equipamento capaz de mensurar a força dos

músculos respiratórios para se determinar à necessidade de treinamento muscular
respiratório (TMR), este nome manovacuômetro é porque ele afere pressões
positivas (manômetro) e negativas (vacuômetro). No método de mensuração da
força muscular inspiratória (Pimáx), o paciente inspira a partir do VR (volume
residual), ou seja, após uma expiração profunda, contra uma válvula fechada, e a
pressão gerada pelos músculos inspiratórios é mensurada ao nível da boca. Para a

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avaliação dos músculos expiratórios (Pemáx), o paciente expira a partir da CPT,
após uma inspiração profunda7,11.
São considerados valores normais:
 Adulto jovem Pimáx -90 a -120 cmH2O;
 Adulto jovem Pemáx +100 a +150cmH2O.
Fraqueza muscular respiratória:
 -70 a -45cmH2O
Fadiga muscular respiratória:
 -40 a -25cmH2O
Falência muscular respiratória:
 = ou< -20 cmH2O.

FIGURA 62 - MANOVACUÔMETRO

FONTE: Disponível em: <www.fisiorespiratoria.com.br>. Acesso em: 30 de Março de 2012.

9.4.3 Treinamento Muscular Respiratório (TMR)

O treinamento dos músculos respiratórios é direcionado para o aumento da

força e endurance de acordo com a função que esses precisam executar, e obedece
aos mesmos princípios de treinamento dos musculosesqueléticos. Baixas repetições

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e alta intensidade de estímulos favorecem o aumento da força muscular e a
hipertrofia. A endurance ocorre pelo mecanismo inverso, com baixas intensidades e
altas repetições, promovendo assim o aumento da capacidade oxidativa e da
resistência à fadiga11.
A força dos mm respiratórios só pode ser aumentada por treinamento
específico destes mm. Já a endurance pode ser aumentada também por treinamento
não específico como cicloergômetros e caminhadas com objetivo de trabalhar na
faixa de 60 a 80% da VVM.
Para o treinamento específico são utilizados resistores de carga linear e
alinear. Os resistores alineares são aparelhos pequenos com orifícios de diversos
tamanhos por meio dos quais o paciente respira. Os resistores lineares a resistência
são oferecidos por uma mola e são mais populares como o Threshold11.
A carga recomendada para o TMR é de 30 a 50% da Pimáx por 30
minutos/dia, porém, é fundamental determinar o melhor regime de treinamento para
cada grau de comprometimento pulmonar7,11.

FIGURA 63 - THRESHOLD®

FONTE: Disponível em: <www.newmed.com.br>. Acesso em: 30 de Março de 2012.

FIM DO MÓDULO II

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