Laparotomias e Exploração cirúrgica do abdome

CONCEITO

 Laparotomia significa, etimologicamente, a abertura da parede do abdome no flanco.

 Celiotomia é a abertura da cavidade abdominal em qualquer região.
 Celiotomia representa um termo mais correto, mas o uso já consagrou laparotomia como
o acesso à cavidade peritoneal por meio da abertura em qualquer região anatômica.

Através da secção e/ou divulsão de todos os planos anatômicos da parede abdominal,

desde a pele ate o peritônio, é possível chegar ao interior da cavidade abdominal e explorar
os órgãos ou os sistemas, pesquisar afecções diversas, realizar métodos cirúrgicos
terapêuticos ou promover vias de drenagem de coleções liquidas.

É muito importante durante a realização de uma laparotomia conhecer a constituição

anatômica da parede abdominal, e especialmente, a origem e inserção de seus músculos,
além da localização de seus vasos e nervos. A laparotomia ideal ainda não existe, embora
algumas se aproximem muito dela. Ela deve respeitar os seguintes princípios fundamentais.

Deve-se escolher a incisão que menos dano cause a essas estruturas anatômicas, com o
objetivo de favorecer uma melhor cicatrização, o que evita uma possível evisceração, hérnia
incisional, hipotrofia muscular ou debilidade da parede.

PRINCÍPIOS

Para que uma laparotomia ofereça segurança para o paciente e conforto para o cirurgião
ela deverá ser realizada em obediência a normas bem definidas. Princípios foram ditados aos
cirurgiões pela prática de cada dia na longa evolução da arte cirúrgica, mostrando a eles as
técnicas mais seguras. Nem sempre podemos obedecer a todos os princípios, sendo
necessário, em varias situações, priorizar os mais importantes para cada caso.

PRINCÍPIO 1 - INDICAÇÃO CIRÚRGICA BEM DEFINIDA

Abrir a cavidade abdominal é sempre um risco que obriga o cirurgião a um raciocínio seguro,
evitando uma indicação duvidosa e uma consequente laparotomia branca, isto é, a abertura
desnecessária do abdome normal. O cirurgião hoje dispõe de refinados procedimentos
propedêuticos não-invasivos, especialmente os de imagem, que lhe permitam segurança na
confirmação do diagnóstico clínico.

PRINCÍPIO 2 – ANTI-SEPSIA RIGOROSA

É exigência de todo ato cirúrgico, porém tem que ser observada com especial rigor na
abertura da cavidade abdominal, onde a ocorrência de uma infecção é muito mais grave
que em uma cirurgia de superfície, podendo levar o paciente ao óbito.
PRINCÍPIO 3 – SER REALIZADA SEMPRE QUE POSSÍVEL PRÓXIMO AO ÓRGÃO A SER OPERADO

Em uma apendicectomia, por exemplo, a clássica incisão de McBurney, realizada na projeção

topográfica do apêndice, é segura para pacientes magros quando o diagnóstico é feito em
fase inicial, antes do acometimento do peritônio parietal. Traz, entretanto, dificuldades, as
vezes intransponíveis, nos casos mais avançados, quando o cirurgião deverá dar preferência a
uma laparotomia mais extensa, longitudinal infra-umbilical mediana ou paraumbilical, que lhe
beneficia com segurança e conforto não proporcionados pela incisão de McBurney.

PRINCÍPIO 4 – DEVERÁ TER AS DIMENSÕES PROPORCIONAIS AO ATO CIRÚRGICO PROPOSTO

Incisões de dimensões exageradas aumentam desnecessariamente o tempo cirúrgico e

expõem mais o paciente às complicações próprias das laparotomias, como as deiscências e
as hérnias incisionais

PRINCÍPIO 5 – DEVERÁ EXIGIR UMA ADEQUADA EXPLORAÇÃO ABDOMINAL

A exploração da cavidade tem duas finalidades: permitir ao cirurgião avaliar o órgão a ser
operado e identificar outras doenças, não suspeitadas no pré-operatório e que deverão
também ser tratadas cirurgicamente.

O achado ocasional é possível mesmo com propedêutica bem feita.

Citamos, como exemplo, a possibilidade de um divertículo de Merckel em uma paciente que

sofreu uma laparotomia para a retirada de um mioma. A não exploração da cavidade tiraria
da paciente a chance de um tratamento que evitaria outra laparotomia no futuro, quando a
doença não suspeitada certamente se manifestaria.

Às vezes, deliberadamente, o cirurgião não observa este princípio em função de outros

fatores. É, por exemplo, a apendicectomia em paciente jovem e magro, com diagnóstico
seguro, situação em que uma laparoromia mais extensa traria desconforto estético.

PRINCÍPIO 6 – RESPEITO AOS PLANOS ANATÔMICOS

Nas laparotomias paramedianas é muito importante que o cirurgião individualize bem a

bainha anterior do reto, bem como a posterior junto ao peritônio. Isto irá permitir um
fechamento rápido e seguro ao término da cirurgia. Cirurgiões apressados e de má técnica
lesam desnecessariamente os diferentes planos e
encontram dificuldades na hora do fechamento.
PRINCÍPIO 7 – EVITAR A SECÇÃO DE MM E NN

Nas laparotomias pararretais laterais a lesão dos ramos intercostais, motores dos retos
abdominais, causa a paralisia desses músculos, criando pontos fracos que permitem o
desenvolvimento de hérnias com grandes dimensões e difícil tratamento. Estas incisões devem
ser evitadas a todo custo.

Nas laparotomias transversas, de discutíveis vantagens apregoadas por alguns cirurgiões, a

secção dos mm retos abdominais predispõe a deiscência de sutura, mesmo com ráfia bem-
feita do plano muscular. Toda sutura muscular cria um ponto fraco na parede e diminui a
eficiência da ação muscular. Insistimos em nossa posição de que a secção muscular é sempre
um prejuízo.

PRINCÍPIO 8 – POSSIBILIDADE DE PROLONGAMENTO SE NECESSÁRIO

Às vezes, mesmo com planejamento bem feito, o cirurgião se depara com situações em que a
incisão tem que ser prolongada. Isto é comum nos traumas abdominais, por exemplo. Está aí
mais uma vantagem das incisões longitudinais, quando a necessidade de um prolongamento
é bem mais fácil e menos traumática que nas transversas.

PRINCÍPIO 9 – EVITAR A ASSOCIAÇÃO DE INCISÕES

Às vezes é impossível evitar, tomando como exemplo os traumas abdominais complexos. O

encontro das duas incisões, uma longitudinal e outra transversa, dificulta a sutura, predispondo
a deiscência.

PRINCÍPIO 10 – PRESERVAR A ESTÉTICA QUANDO POSSÍVEL

A segurança do paciente e o conforto do cirurgião tem prioridade, mas sempre que possível,
em função da estética, uma incisão menor, que obedeça as linhas de força da pele, deve ser
realizada.

CLASSIFICAÇÃO

Quanto a intervenção cirúrgica Quanto ao umbigo

Laparotomia eletiva: Laparotomia supra-umbilical
Com diagnóstico definido Laparotomia médio-umbilical
Exploradora: Laparotomia infra-umbilical
Laparotomia de urgência Laparotomia xifopúbica
Quanto a direção Quanto a complexidade
Laparotomia longitudinal Laparotomia simples
Mediana Laparotomia combinada
Paramediana Abdominal
Transretal Toracoabdominal
Pararretal
Medial
Lateral
Laparotomia transversal
Laparotomia oblíqua
Laparotomia curvilínea
 Quanto à intervenção cirúrgica:

1. ELETIVA:

Programada com antecedência.

Cirurgião dispõe de vários dias ou semanas, a partir da indicação da cirurgia, para preparar o
paciente, ou para melhor adequar a data da operação ao interesse do paciente ou de si
próprio.

Pode ser feita com diagnóstico da doença cirúrgica já firmado ou sem diagnostico definido,
situação esta ultima que recebe a denominação de laparotomia exploradora.

Exemplo de laparotomia eletiva com diagnóstico definido é aquela executada para

tratamento de mioma uterino, e de laparotomia eletiva exploradora, a utilizada para abordar
um tumor abdominal de localização imprecisa.

2. URGÊNCIA:

Cirurgião dispõe apenas de algumas horas, minutos ou segundos, desde a indicação cirúrgica
até o momento do início da laparotomia.

Exemplo de laparotomia de urgência é a empregada em um paciente com apendicite

aguda; os traumas causados por armas de fogo ou armas brancas, quando penetram na
cavidade abdominal.

Em presença de lesões vasculares graves, que levariam o paciente ao óbito em poucos

minutos, o melhor seria denominar a laparotomia de emergência e não de urgência.

A laparotomia eletiva exploradora deve ser evitada ao máximo, pois sempre é bom o
cirurgião saber previamente o que ele vai operar.

Nos dias atuais, em virtude do grande recurso propedêutico disponível, raramente um

paciente é encaminhado, eletivamente, para a mesa de cirurgia, sem o diagnóstico bem
definido. Por isso, muitos autores reservam o termo laparotomia exploradora para algumas
situações de urgência.

Quanto a direção:

Quanto a direção, a laparotomia pode ser: longitudinal, também conhecida por vertical,
como a mediana e a paramediana; transversal, também denominada horizontal; oblíqua e
curvilínea.

A laparotomia mediana é feita por meio da secção dos tecidos localizados, conforme seu
nome sugere, na linha mediana do abdome, possuindo extensão variável, na dependência
da cirurgia a ser realizada.
A laparotomia paramediana e paralela a linha mediana do abdome, pode localizar-se a
direita ou a esquerda, possui também extensão variável e divide-se em transretal e pararretal,
esta podendo ser medial ou lateral.

Na laparotomia transversal, conforme o próprio nome sugere, a incisão é perpendicular à linha

mediana. Embora represente um acesso trabalhoso, tanto para abrir quanto para fechar,
oferece boa exposição cirúrgica, o que é vantajoso em alguns procedimentos.

Laparotomia oblíqua é aquela incisão que forma um ângulo diferente de 90° com a linha
mediana (McBurney e Kocher).

Laparotomia curvilínea é aquela em forma de arco, por isso também denominada incisão
arciforme (Pfannenstiel).

Quanto ao umbigo:

Leva em consideração, principalmente, as laparotomias longitudinais. Podem ser: supra-

umbilical, médio-umbilical, infra-umbilical e xifopúbica.

 A supra-umbilical situa-se acima do umbigo.

 A médio-umbilical, parte acima e parte abaixo do umbigo.
 A infra-umbilical, abaixo do umbigo.
 A xifopúbica, desde a base do processo xifóide ate a sínfise púbica.

E importante salientar que todas elas, com exceção da xifopúbica, podem ser prolongadas
de acordo com a necessidade verificada no momento da cirurgia. É claro que a xifopubica
pode também ser ampliada, mas para o tórax, constituindo, nessa eventualidade, uma
variedade de laparotomia conhecida por toracoabdominal.
 Quanto a complexidade:

As laparotomias podem ser simples ou combinadas.

As simples são aquelas que se localizam apenas no abdome e que seguem o padrão
classicamente descrito para uma determinada laparoromia.

As combinadas são aquelas formadas pela união, em continuidade, de duas ou mais

laparotomias clássicas, ou quando a laparotomia se continua para o tórax, passando a
constituir uma incisão toracoabdominal.

ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL

A divisão topográfica do abdome é feita pelo traçado de linhas imaginárias sobre a parede
ântero-lateral do abdome, sendo três horizontais e duas verticais.

O abdome fica dividido em três andares - superior, médio e inferior - sendo cada um deles
subdividido em três regiões: uma central e duas laterais.

No andar superior, estão localizados o epigástrio e os

hipocôndrios; no médio, a região umbilical e os flancos; no
inferior, a região hipogástrica e as fossas ilíacas.

As estruturas anatômicas da parede abdominal são

representadas por oito camadas, consideradas a partir do
exterior: pele; tela subcutânea, que contém, além de
tecido adiposo em maior ou menor grau, a fáscia de
Camper, mais externa, e a fáscia de Scarpa, mais
profunda; músculo oblíquo externo; músculo oblíquo
interno; músculo transverso; fáscia endoabdominal,
também conhecida por fáscia transversal ou fascia
transversalis; tecido adiposo pré-peritoneal; peritônio.

Os mm de cada lado da parede abdominal anterior são dois:

o reto do abdome e o piramidal; na parede ântero-lateral
são três: obliquo externo, interno e transverso; há, ainda, os
músculos intercostais inferiores.

As fibras dos mm. da parede abdominal dispõe-se de forma

tal que dão a cavidade o máximo de reforço de contenção
e a maior elasticidade possível.

Abaixo dos músculos da parede ântero-lateral do abdome

encontra-se a fáscia transversal. Esta á considerada uma das
mais importantes camadas da parede abdominal, situa-se
entre o complexo músculo-aponeurótico e o tecido adiposo pré-peritoneal e cobre a
superfície profunda do músculo transverso do abdome.

A irrigação arterial da parede

abdominal é feita pelas artérias
epigástricas superior e inferior,
intercostais inferiores, lombares e
circunflexas ilíacas. As veias
acompanham o trajeto das artérias e
têm a denominação de cada
correspondente arterial.

Os vasos linfáticos da parte superior da parede abdominal drenam os linfonodos axilares, e os

da inferior para os linfonodos inguinais e, destes, para os linfonodos ilíacos. O fluxo linfático
periumbilical pode também drenar, pelo ligamento redondo do fígado, para o hilo hepático,
cuja nomenclatura oficial é porta do
fígado.

A parede abdominal é inervada pelos

nervos intercostais, do sétimo ao
décimo primeiro, e pelos nn ílio-
hipogástrico e ilioinguinal.

Os nervos intercostais deixam os

espaços intercostais e se dirigem,
inferior e anteriormente, entre os mm.
transverso e oblíquo interno, inervando
os dois mm. e também o oblíquo
externo. Continuando, penetram na
bainha do reto, onde se ramificam em sentido anterior, para inervar o músculo reto e a pele
subjacente.

Uma incisão longitudinal, que passe pela borda lateral do reto, como na laparotomia
paramediana pararretal externa, desnervará o músculo; uma realizada entre as bordas lateral
e medial do reto, como na laparotomia paramediana transretal, desnervará a parte medial
do músculo.

FISIOPATOLOGIA

A parede abdominal exerce papel de prensa sobre o conteúdo visceral do abdome e auxilia
na defecação, micção, tosse, vômito, respiração e trabalho de parto.
A ação coordenada da parede abdominal e torácica permite o fluxo sanguíneo nas vísceras
e a progressão das fezes, além de proteger e restringir as vísceras abdominais e a musculatura
da parede abdominal, agindo indiretamente na flexão da coluna vertebral.

Os mm da parede abdominal se fixam, cranialmente, no rebordo torácico e, caudalmente, no

cinturão pélvico.

INDICAÇÕES

As laparotomias têm as seguintes finalidades:

1. Como via de acesso a órgãos intra-abdominais em operações eletivas;

2. Como via de drenagem de coleções liquidas;
3. Como método diagnóstico – laparotomias exploradoras.

A laparotomia representa uma via de acesso às estruturas localizadas na cavidade abdominal

ou no retroperitônio. Também conhecida por via aberta.

Com o aparecimento relativamente recente da cirurgia videolaparoscópica passou-se a

empregar menos a laparotomia. Todavia, a laparotomia ainda constitui via de acesso padrão-
ouro, pois, nas grandes complicações peroperatórias da cirurgia laparoscópica, a laparotomia
pode constituir-se em medida salvadora da vida do paciente.

Uma laparotomia está indicada toda vez que houver necessidade de uma via de acesso a
determinado órgão ou estrutura anatômica, desde que não seja possível acesso menos
invasivo, como o videolaparoscópico.

LAPAROTOMIA MEDIANA

É de rápida execução, tanto em relação à diérese quanto ao seu fechamento, e por isso tem
sido muito utilizada, principalmente nos serviços de pronto-socorro.

Permite frequentes eviscerações ou eventrações, podendo estas ser imediatas ou tardias.

1. Paciente em decúbito dorsal anestesiado adequadamente.

2. Tricotomia apenas se houver excesso de pelos, feita na sala de cirurgia e apenas na região
onde será feita a incisão.
3. Anti-sepsia e colocação de campos esterilizados.
4. Incisão de pele e tela subcutânea, longitudinal, na linha mediana do abdome, em
extensão variável, na dependência da estrutura a ser abordada.
5. Hemostasia dos vasos da tela subcutânea, por meio de pinçamento seguido de ligaduras
ou cauterização.
6. Proteção da ferida cirúrgica por meio da sutura a ela de compressas, tempo este julgado
desnecessário por muitos cirurgiões.
7. Abertura da linha Alba, que é pouco vascularizada, e do peritônio, com bisturi, na mesma
posição da incisão cutânea.
8. Confirmação do diagnóstico pré-operatório e exploração sistematizada da cavidade
abdominal, conforme descrição em tópico existente no presente capitulo.
9. Realização do procedimento cirúrgico planejado.
10. Revisão rigorosa da cavidade, especialmente em relação a hemostasia e possíveis corpos
estranhos.
11. Síntese da parede por planos: a. linha Alba e peritônio, por meio de pontos separados ou
sutura contínua com fio não-absorvível, como o náilon, ou de absorção lenta, geralmente
número 1; b. tela subcutânea, caso esta seja espessa, por meio de pontos separados com
categute simples 2-0 ou 3-0; c. pele, com pontos simples, empregando-se seda ou náilon 3-
0 ou 4-0, ou pontos de Donati, com os mesmo fios, ou sutura intradérmica, com náilon 4-0,
ou fio de longo período de absorção

INCISÃO DE MCBURNEY

Também conhecida por incisão estrelada ou alternante, porque a abertura dos planos
musculares é feita em direções onde se cruzam.

É específica para apendicectomia, não permitindo o prolongamento.

1. Paciente em decúbito dorsal e anestesiado de forma adequada.

2. Tricotomia apenas se houver excesso de pelos, feita na sala de cirurgia e apenas na região
onde será feita a incisão.
3. Anti-sepsia e colocação de campos esterilizados.
4. Incisão da pele e tela subcutânea, em extensão variável entre 2,5 e 5 cm, direcionada
obliquamente para baixo e medialmente, no ponto de McBurney, que se localiza na união
do terço lateral com os dois terços mediais de uma linha imaginária que parte da espinha
ilíaca ântero-superior e atinge o umbigo.
5. Hemostasia dos vasos da tela subcutânea, por meio do pinçamento seguido de ligaduras
ou cauterização.
6. Abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo, acompanhando a direção de suas
fibras; idem com os músculos oblíquo interno e transverso.
7. Abertura do plano peritoneal, na mesma direção.
8. Confirmação do diagnóstico pré-operatório de apendicite.
9. Realização da apendicectomia.
10. Revisão da cavidade e sítio cirúrgico, especialmente em relação a hemostasia e possíveis
corpos estranhos.
11. Síntese da parede por planos: a. peritônio, por meio de uma sutura contínua com fio de
absorção lenta, geralmente número 0 ou 1; b. músculo transverso, por meio de sutura
contínua ou pontos separados, a critério do cirurgião, com fio de absorção lenta,
geralmente numero 0 ou 1; c. Músculo oblíquo interno, idem; d. aponeurose do oblíquo
externo, por meio de pontos separados com o mesmo fio; e. tela subcutânea, caso esta
esteja espessa, por meio de pontos separados com categute simples 3-0; f. pele, com
 pontos simples, empregando-se seda ou naylon 4-0, ou sutura intra-dérmica, com nailon 4-
0, ou fio de longo período de absorção.

INCISÃO DE PFANNENSTIEL

Indicada, classicamente, para a operação cesariana e outros procedimentos sobre o útero e

anexos. É excelente sob o ponto de vista estético e funcional, porém apresenta a
desvantagem de não poder ser prolongada, a não ser por uma laparotomia mediana ou
paramediana.

1. Paciente em decúbito dorsal horizontal, anestesiada de forma adequada.

2. Tricotomia realizada na sala de cirurgia e apenas na região onde será feita a incisão.
3. Anti-sepsia e colocação de campos esterilizados.
4. Incisão, em forma de arco, de pele, tela subcutânea e lâminas anteriores da bainha
dos músculos retos do abdome, um a dois dedos transversos acima do púbis, e se
estendendo até as linhas de Spiegel .
5. Hemostasia dos vasos da tela subcutânea, por meio de pinçamento seguido de
ligaduras ou cauterização.
6. Deslocamento, com emprego de dissecção romba digital e tesoura, da parte superior
das lâminas anteriores das bainhas dos retos, ate próximo da cicatriz umbilical, e
hemostasia local.
7. Abertura longitudinal da linha Alba, até próximo do umbigo, e também do peritônio .
8. Realização do procedimento cirúrgico planejado.
9. Revisão da cavidade e sítio cirúrgico, especialmente em relação a hemostasia e
possíveis corpos estranhos.
10. Síntese da parede por planos: a. peritônio, por meio de sutura contínua com fio de
absorção lenta, geralmente número 1; b. ambos os mm retos, pela aproximação deles
em direção a linha média, por meio de pontos em U, com o mesmo fio; c. plano
aponeurótico, por meio de sutura continua com fio de absorção lenta, geralmente
número 1, após rigorosa revisão da hemostasia da face anterior dos mm retos; d. tela
subcutânea, por meio de pontos separados com categute simples 2-0 ou 3-0; e. pele,
com pontos simples, empregando-se seda ou náilon 4-0, ou pontos de Donati com um
desses fios, ou sutura intradérmica, com náilon 4-0 ou fio de longo período de absorção.

EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO ABDOME

Realizada a laparotomia, o cirurgião deve comprovar o diagnóstico da doença cirúrgica, feito

no pré-operatório, e aproveitar a oportunidade para explorar o abdome, ou seja, verificar, de
uma maneira sistematizada, a existência de normalidade ou de eventuais alterações das
estruturas anatômicas abdominais.

Após a exploração, faz-se uma avaliação geral da situação do paciente e realiza-se,

geralmente, a cirurgia programada.

A exploração cirúrgica do abdome pode ser feita de duas maneiras: conservadora ou

invasiva. O habitual é fazer-se a primeira. Quando houver acometimento potencial ou real de
estruturas retroperitoneais, há que se fazer a exploração invasiva.
EXPLORAÇÃO INVASIVA

É aquela em que o cirurgião intervém rompendo a continuidade dos tecidos. Tem como
sinonímia exploração cruenta. Realizada quando se deseja uma avaliação real de uma
estrutura fixa ou situada no retroperitônio.

Os principais órgãos ou estruturas que necessitam dessa exploração são o fígado, bolsa
omental, baço, duodeno, pâncreas, rins, ureteres e grandes vasos.

A exploração invasiva deve ter indicação precisa e ser feita de maneira dirigida, ou seja, o
cirurgião concentrará sua atenção apenas naquela(s) estrutura(s) suspeita(s).

E importante salientar que as manobras a seguir citadas como exploratórias podem também
fazer parte de vários procedimentos cirúrgicos específicos.

MANOBRA DE CATTEL

Permite expor a veia cava infra-renal e as veias ilíacas comuns, além de parte do ureter direito
e face posterior do colo ascendente.

Manobra para a exposição das estruturas vasculares do retroperitônio que consiste na

liberação das aderências do intestino delgado em direção ao ligamento duodenojejunal

Consiste na incisão, com tesoura, do peritônio parietal, que é muito pouco vascularizado,
próximo da borda externa do intestino grosso, desde o ceco ate a flexura direita do colo.

MANOBRA DE KOCHER

A mobilização do bloco duodenopancreático pode ser necessária: para identificar uma lesão
traumática, para visualização da parte infra-hepática da veia cava inferior, para exploração
da via biliar principal, para o exame da cabeça do pâncreas, para permitir que o duodeno se
aproxime mais de um coto gástrico quando da realização de uma gastrectomia.

Das manobras para expor o duodeno, a mais comumente executada e a de Kocher.

Consiste na secção, com tesoura, do peritônio parietal, que é muito pouco vascularizado,
próximo da borda convexa do arco duodenal, o que permite expor a segunda parte
duodenal e a região proximal terceira, além da cabeça do pâncreas. Assim, essa manobra
oferece ao cirurgião a oportunidade de visualizar e palpar o bloco anatômico constituído por
parte do arco duodenal e cabeça do pâncreas.

MANOBRA DE MATTOX

Consiste na incisão, com tesoura, do peritônio parietal, que é muito pouco vascularizado,
próximo da borda externa do intestino grosso, desde a flexura esquerda do colo, inclusive, ate
o colo sigmóide.
A manobra de Mattox é muito semelhante a de Cattel, mas com a diferença que é feita à
esquerda.

Permite acessar os vasos ilíacos comuns esquerdos; a aorta até tronco celíaco, incluindo a
origem das artérias mesentéricas inferior e superior; a veia renal esquerda, a veia supra-renal
esquerda e a glândula supra-renal esquerda; os vasos gonadais esquerdo; os dois terços
superiores do ureter esquerdo; e a face anterior do rim esquerdo.

COMPLICAÇÕES - EVISCERAÇÃO

É a saída de vísceras do abdome para o meio externo, após a deiscência completa de todos
os planos anatômicos, inclusive a pele. Situação dramática para o doente, a família e o
cirurgião, que normalmente é pego de surpresa. Ocorre com maior frequência em pacientes
desnutridos ou tossidores crônicos pelo uso de cigarro.

A síntese incorreta da parede abdominal e os estados de hipertensão intra-abdominal, como

acontece nas grandes distensões de alças intestinais e obesidade, são outras causas.

A prevenção consiste em se fazer um bom pré-operatorio, inclusive suspendendo o uso de

cigarro, utilizar uma boa técnica cirúrgica e, quando o cirurgião suspeitar, no peroperatório,
de sua possível ocorrência, empregar pontos totais na síntese da parede abdominal.

O tratamento da evisceração consiste no retorno do paciente ao centro cirúrgico e

fechamento da parede, incluindo alguns pontos totais, prescrição de antibióticos e suporte
clínico.

COMPLICAÇÕES – HÉRNIA INCISIONAL

A hérnia incisional, cuja sinonímia é eventração, tem como causas principais o fechamento
deficiente, tecnicamente, da laparotomia, e a infecção de parede abdominal.

Uma vez instalada a hérnia incisional, deve-se aguardar até que o tecido fibroso local sofra
maturação completa e programar a correção cirúrgica.