Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Resumo:
Esta pesquisa tem a intenção de estudar o uso de protocolos de atendimento como uma alternativa usada para a
redução de custos e para promover uma melhoria dos serviços prestados em um segmento específico da rede pública
hospitalar, os Hospitais Universitários. Para isso, inicialmente é apresentada a situação dos hospitais públicos
conforme suas necessidades financeiras, exigências do mercado e carência de instrumento para gerenciamento dos
seus custos. A necessidade de redução de custos e da melhoria dos serviços prestados pela rede hospitalar (seja ela
pública ou não) é um dos assuntos mais discutidos atualmente pela comunidade médica e administrativa . Desta
forma, em um segundo momento propõe-se uso de protocolos de atendimento como ferramenta gerencial capaz de
suprir a carência vigente, uma vez contribui para o aumento da eficiência dos serviços prestados, para a redução dos
custos e servindo como fonte informativa para nortear as tomadas de decisão do gestor da área de saúde. O artigo
finaliza com uma análise de resultados em instituições de saúde que utilizam os protocolos. A adoção dos protocolos
de atendimento sugerem a criação de procedimentos padrões para serem aplicados em determinadas patologias.
Além disso, acredita-se também que o uso de regras pré-determinadas no processo de diagnóstico reduzem o tempo
na tomada de decisão e são particularmente importante em processos emergenciais.
RESUMO
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos observou-se uma crescente preocupação com o controle dos
custos na área da saúde. Diversos aspectos justificam esta preocupação, como os
crescentes gastos públicos na área, os problemas relacionados ao financiamento desses
gastos, a grande necessidade e ainda pequena disseminação de métodos adequados de
apuração ou mensuração de custos, a importância de seu gerenciamento e
acompanhamento, a necessidade de controle desses custos e uso adequado das
informações obtidas como instrumento de decisão e análise. Por fim a ausência políticas
para solução dos problemas existentes.
Quando o assunto se direciona para a realidade hospitalar, a sua discussão torna-
se ainda mais importante e abrangente. Na opinião de Beulke et al (1997), os hospitais
constituem, na realidade, não um empreendimento único, mas um conjunto de diversos
“empreendimentos”. No citado segmento encontram-se, por exemplo, a lavanderia, a
hotelaria (internação), o restaurante (nutrição), o centro cirúrgico, e cada um desses
setores possuem peculiaridades administrativas distintas. Falk (2001) complementa esse
pensamento quando afirma que a análise dos custos hospitalares nunca será perfeita
devido ao tipo de cliente atendido.
Clientes diferem por conta do gênero, idade, ou devido à resistência física e
emocional de cada um, apresentando custos variáveis diferentes com base na quantidade
de serviços/atividades necessários para a recuperação total de sua saúde. O cálculo dos
custos, em face dessas características citadas, torna-se particularmente complexo e de
grande importância para os gestores dessas instituições.
Martins (2000) sugere que um sistema de custos hospitalares deva proporcionar
informações para o estabelecimento de um orçamento e dos custos-padrão. O orçamento
é a expressão escrita do programa de trabalho para o hospital. Por outro lado, o custo-
padrão refere-se aos custos diretos e indiretos predeterminados. São utilizados para
fixação de preços e é importante estabelecê-los a níveis realísticos.
A construção de um sistema de custos hospitalares requer, segundo Martins (op
cit), o entendimento dos seguintes fatores:
a) Os hospitais pertencentes à rede privada cada vez mais primam pela eficiência dos
serviços prestados, tornando o ambiente bastante competitivo;
b) Os consumidores, atentos a essa nova realidade, cobram por uma melhoria no
atendimento, por diagnósticos mais precisos, por equipamentos mais modernos e por
instalações adequadas;
c) As seguradoras de saúde, sejam elas públicas ou privadas, estão aderindo cada vez
mais ao sistema de pagamento por “pacote” ou por “procedimentos específicos”,
demandando dos hospitais um rígido controle dos seus custos para que não venham a
sofrer prejuízos futuros.
Hospitais
Particulares
Hospitais Seguradoras
Consumidores Públicos de Saúde
3 HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS
15,0
14,0 5,0
13,0
12,0 4,0
% Mortalidade
11,0
Dias 10,0 3,0
9,0
8,0 2,0
7,0
1,0
6,0
5,0 -
Período 1 Período 2 Período 3 Período 1 Período 2 Período 3
Total Pós operatório
25
24
23
US$ Mil
22
21
20
19
18
Período 1 Período 2 Período 3
observados todos os aspectos em relação aos cuidados que deveriam ser tomados com o
paciente de forma a tornar as intervenções as mais completas possíveis. Os protocolos
foram desenvolvidos baseados em 12 áreas consideradas principais: tests, medicines,
information, coping, comfort/sleep, nutrition, protective mechanisms, mobility,
elimination, reproduction/sexuality/self-perception, ventilation, and circulation.
Cada intervenção realizada foi analisada, assim como o tempo despendido para
executá-la. Além disso, toda equipe padronizou o procedimentos de preparação do
intestino, a administração de antibióticos e os exames laboratoriais para que o protocolo
saísse a contento. Para resolver algumas questões controversas, como a “deep vein
thrombosis” foram consultadas informações na literatura disponível a fim de se verificar
a melhor forma de abordagem e também a que reunisse os menores custos. Para que
tudo saísse a contento, não foram permitidas influências externas, tais como pressões
advindas a equipe diretora do hospital. Intervenções que não fossem feitas diretamente
pelos médicos, mas que fizessem parte dos protocolos, também foram detalhadas passo
a passo. Esse protocolo não foi parte integrante de nenhum registro médico, no entanto,
foi afixada uma cópia do mesmo, com o acompanhamento de cada paciente, na parede
do quartos onde eles estavam internados. Isso permitia que as intervenções pudessem
ser acompanhadas pelos próprios pacientes e também pela equipe, que podia inclusive
saber de ante mão qual seria o próximo passo a ser executado.
A pesquisa foi efetuada em dois momentos distintos. Um primeiro momento
consistiu na formação de um grupo com 10 pacientes que se submeteram a cirurgias de
colecistectomia total sem a implantação dos protocolos. Esse grupo foi chamado de
“grupo de comparação”. Isso foi feito para que pudesse ser construído as bases de
custos da cirurgia. A evolução de cada paciente era acompanhada dia após dia, para se
ter a certeza que os custos pudessem ser auferidos com a maior precisão possível. O
“grupo de comparação” foi formado antes da fase de elaboração dos protocolos, para
que não ele sofressem nenhuma influência quando os procedimentos fossem realizados.
Foram coletadas informações sobre dados demográficos, média de permanência
e custos hospitalares. Os custos foram auditados por uma equipe de auditoria
independente (United Audit Systems Inc. Cincinnati, Ohio) para se verificar a
veracidade das contas médicas.
Depois de recolhidas as informações do “grupo de comparação”, os protocolos
foram implantados. Foi dado um treinamento especial para todos aqueles que
participariam da pesquisa: médicos, enfermeiras e demais profissionais envolvidos, a
fim de que pudesse ser explicitado os objetivos da implementação dos protocolos.
O segundo grupo de pacientes, chamado de “grupo de estudo”, se submeteu a
mesma cirurgia do “grupo de comparação: cirurgias de colecistectomia total. Todos os
pacientes foram operados por dois cirurgiões (J.E.F., M.S.N.). Para se ter certeza que os
pacientes não iriam sofrer intervenções desnecessárias, os registros eram verificados
diariamente por um grupo de residentes, que se comprometiam em notificar caso algo
saísse fora do que foi estipulado pelos parâmetros dos protocolos.
Dados demográficos, média de permanência e os custos dos procedimentos
forma coletados também nesse segundo grupo. A média de permanência foi calculada
pela diferença de dias entre a entrada e a saída do paciente do hospital. Os custos
incluíam os despesas efetuados na sala de operação, bem aquelas geradas nos períodos
pré e pós operatórios.
IX Congresso Brasileiro de Custos – São Paulo, SP, Brasil, 13 a 15 de outubro de 2002
Não houve mortes no período pós operatório em nenhum dos dois grupos.
Do total dos 10 pacientes pertencentes ao primeiro grupo (grupo de
comparação), um necessitou de cuidados intensivos devidos a complicações decorrentes
da cirurgia e nove apresentaram complicações menores.
No segundo grupo (grupo de estudo), nenhum paciente apresentou complicações
maiores e 4 desenvolveram pequenas complicações. Um paciente necessitou ser
readmitido 5 dias após a alta.
Nenhum paciente (de ambos os grupos) necessitou ser readmitido após 30 dias
da cirurgia. Apesar do número de complicações do grupo de comparação ser maior do
que no grupo de estudo, essa diferença não foi considerada significativa.
O estudo conclui que o uso dos protocolos diminuiu a média de permanência dos
pacientes no hospital bem como dos custos dos procedimentos realizados. Além disso,
promoveu um aumento na eficiência dos serviços prestados. No entanto, apesar de
alguns pacientes apresentarem complicações pós cirúrgicas, o que limita de certa forma
o uso dos protocolos, os benefícios se tornam evidentes principalmente quando precisa
diagnosticar se um grande número de pacientes.
Archer et al (op cit) conclui afirmando que
Education of all caregivers is the key to successful use of a pathway.
In-serve education was given to all involved groups, including physicians,
and residents. A “grand rounds” presentation was also given by the
department of surgery to introduce the concept of clinical paths. Once the
pathway was in use, variances were examined to find ways to improve
quality.
6 CONCLUSÃO
IX Congresso Brasileiro de Custos – São Paulo, SP, Brasil, 13 a 15 de outubro de 2002
Foi visto que há uma crescente preocupação com o controle dos custos na área
da saúde, pressionada por fatores que denotam a conjuntura atual vivida pelo setor,
entre esses fatores estão os crescentes gastos públicos na área e os problemas
relacionados ao seu financiamento. A ausência de métodos adequados de apuração ou
mensuração de custos, a necessidade formas de gerenciamento e controle desses custos,
bem como o uso fundamental das informações obtidas a partir desses custos para
norteamento da tomada de decisão do gestor, desfecham a problemática existente no
setor.
A atuação médica realizada com auxílio de um protocolo, desde que
cientificamente embasado e metodologicamente validado, tem se mostrado de grande
valor para a tomada de decisão. A liberdade e a criatividade do médico não se tornam
cerceadas com a adoção de protocolos, que podem ser reformulados a qualquer
momento pelo corpo clínico que o construiu. O protocolo permite também padronizar a
assistência, auditar os resultados, otimizar o custo do atendimento e, eventualmente,
servir de defesa profissional.
Nesse contexto, investigou-se o uso de protocolos como forma alternativa para
suprir a necessidade vigente. Vista como forma alternativa que cria procedimentos
padrões para determinadas patologias, sua utilização mostrou-se eficaz diante da
carência de ferramenta gerencial do setor, pois, através da pesquisa efetuada, verificou-
se que sua prática apresentou uma diminuição da média de permanência de pacientes
em hospitais com redução de custos e aumento da eficiência dos serviços prestados, por
observação da diminuição de mortalidade em caso específico citado neste artigo.
7 BIBLIOGRAFIA
i
De acordo com o site do Ministério da Educação (MEC)< http://www.mec.gov.br/sesu/fies/ies.shtm>, as
IFES correspondem a: Universidades, Instituições Isoladas e Centros de Ensino Tecnológicos. Acesso em
28 de maio de 02.
ii
Conforme pesquisa realizada atualizada, no web site do MEC,
http://www.mec.gov.br/sesu/jornal/num03/materias/reequipamento/index.htm, existem atualmente 47
HU’s vinculados as IFES. Acesso em 28 de maio de 02.
iii
Field MJ, Lohr KN (eds): Committee to Advise the Public Health Service on Practice Guidelines,
Institute of Medicine, Clinical Practice Guidelines: Directory for a New Program. Washington, D.C.,
National Academy Press, 1990, P. 38, apud Lobach ,David F. MD, PhD. MS, Underwood, Howard R.
MD, MBA. Computer-Based Decision Support Systems for Implementing Clinical Practice Guidelines.
Drug Benefit Trend 10 (10):48-53, 1998. SCP Communications, Inc.
iv
Calicargo KD, Dougherty MJ, Raviola CA, Musser DJ, KeLaurentis DA. Impact of clinical pathways
on hospital costs and early outcome after major vascular surgery. J. Vasc Surg 1995;22:649-60. apud
Archer et al. Implementation of a clinical pathway decreases length of stay and hospital charges for
patient undergoing total colectomy and ileal pouch/anal anastomosis. Department of surgery,
University of Cincinnati Medical Center, Ohio. Presented ar the fifth-fourth annual meeting of the central
surgical association, Chicago, III., March 7-9, 1997.
IX Congresso Brasileiro de Custos – São Paulo, SP, Brasil, 13 a 15 de outubro de 2002
v
Wentworth DA, Atkinson RP. Implementation of an acute stroke programs decrease hospitalization
costs and length of stay. Stroke 1996;26:1040-3 apud Archer et al. Implementation of a clinical pathway
decreases length of stay and hospital charges for patient undergoing total colectomy and ileal
pouch/anal anastomosis. Department of surgery, University of Cincinnati Medical Center, Ohio.
Presented ar the fifth-fourth annual meeting of the central surgical association, Chicago, III., March 7-9,
1997.
vi
Informação obtida através de entrevista publicada no Jornal da Paulista, da Escola Paulista de Medicina
– Universidade Federal de São Paulo. Disponível em
<http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/ensino.htm>. Acesso em 24 de junho de 2002.