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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI

Mestrado em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de

Terapia Intensiva - SOBRATI

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI

NEONATAL

MARGARETH MENDONÇA CORDEIRO

Cuiabá – MT
 2

2011
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI

Mestrado em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de

Terapia Intensiva - SOBRATI

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI

NEONATAL

MARGARETH MENDONÇA CORDEIRO

Monografia apresentada ao curso de Mestrado

em Terapia Intensiva do Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva como um dos requisitos para
obtenção do titulo de mestre em Terapia
Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva-SOBRATI.

Sob a orientação do Prof. Dr. Douglas Ferrari

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Cuiabá – MT
2011
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI

Mestrado em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de

Terapia Intensiva – SOBRATI

VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI NEONATAL

Monografia apresentada ao curso de Mestrado do Instituto Brasileiro de terapia

Intensiva-IBRATI como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em

Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva-SOBRATI.

____________________________________________

PROF. DR. DOUGLAS FERRARI

Orientador

____________________________________________

2° Examinador

NOTA FINAL: ____________________

 4

Cuiabá,_______ de___________________ 2011.

 5

Dedico esta monografia aos meus familiares, pela força,

carinho e compreensão durante a realização deste curso.
 6

Agradecimentos a todos que contribuíram de

alguma maneira na realização deste
trabalho.

RESUMO

O presente estudo é uma revisão de literatura, com o intuito de pesquisar os

conhecimentos disponíveis a respeito do uso de ventilação mecânica na UTI
neonatal. Esta pesquisa está baseada na busca de livros e artigos nacionais e
internacionais, datados de 1985 a 2009, nos idiomas português e inglês. A UTI
neonatal é um ambiente hospitalar onde são utilizados técnicas e procedimentos
sofisticados, que podem propiciar condições para a reversão dos distúrbios que
colocam em risco a vida dos bebês de alto risco. O ambiente da UTIN propicia uma
experiência ao recém-nascido de risco bastante diferente daquela do ambiente
uterino, uma vez que este é o ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal, pois
possui características distintas. A introdução da ventilação pulmonar nas unidades
de terapia intensiva neonatal aumentou a sobrevida dos recém-nascidos,
principalmente daqueles com insuficiência respiratória. Essa diminuição da
mortalidade levou paralelamente a uma maior incidência de seqüelas pulmonares,
como a doença pulmonar crônica

Palavras-chave: Ventilação mecânica, UTIN, distúrbios respiratórios, surfactante.

 7

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................8

1.1 OBJETIVO.........................................................................................................9

1.2 JUSTIFICATIVA.................................................................................................9

1.3 METODOLOGIA................................................................................................9

2 REVISÃO DA LITERATURA...............................................................................10

3 DISCUSSÃO........................................................................................................18

4 RESULTADOS.....................................................................................................23

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................37

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................38
 8

1 INTRODUÇÃO

O nascimento prematuro é uma condição que envolve bebês que nascem

com menos de 37 semanas gestacionais, a contar do primeiro dia da última

menstruação da mãe, sendo classificada de acordo com critério temporal, com base

no peso ao nascer e de acordo com a adequação do peso de nascimento à idade

gestacional (MIURA; PROCIANOY, 2007).

As doenças que se caracterizam pela presença de dificuldade respiratória do

recém-nascido também são as principais causas de internação em Unidades

Neonatais, e, em virtude disto, uma vasta literatura relata sobre os inúmeros

avanços do cuidado intensivo neonatal que, como a ventilação mecânica,

contribuíram para melhorar a sobrevida do mais vulnerável recém-nascido.

A medicina intensiva atua com grande importância, promovendo o alívio do

desconforto respiratório, o aumento da sobrevida, a melhora da qualidade de vida,

diminuindo o número de seqüelas a curto e a longo prazo.

Os avanços tecnológicos no campo da neonatologia trazem novas formas de

ventilação mecânica, a introdução e o aprimoramento de equipamentos de

monitorização, o uso de novas-drogas como o surfactante, entre outros. Todos esses

fatores; associados a uma melhora no entendimento da fisiopatologia das doenças e

um melhor manuseio hidroeletrolítico e nutricional, têm contribuído

significativamente, para a redução da morbimortalidade dos recém-nascidos em

geral e, principalmente, daqueles de muito baixo peso ao nascer, dos prematuros e

dos que sofreram retardo de crescimento intra-uterino, que anteriormente tinham

pouca ou nenhuma chance de sobreviver (MARGOTTO, 2004).

 9

1.1 OBJETIVO

Realizar uma pesquisa através da literatura pertinente sobre ventilação

mecânica em UTI neonatal.

1.2 JUSTIFICATIVA

Através deste trabalho pretende-se analisar a importância da ventilação

pulmonar mecânica em UTI neonatal, inclusive verificar determinadas medidas

assistenciais para minimizar alterações físicas e comportamentais de bebês

prematuros.

1.3 METODOLOGIA

Esta pesquisa é uma revisão da literatura baseada na busca de livros e

artigos nacionais datados de 1985 a 2008 em português. Realizou-se ainda

levantamento junto a sites de busca na área da saúde como: Medline, Pubmed,

Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane. Os descritores adotados foram: surfactante,

ventilação mecânica, UTI neonatal, prematuridade.

 10

2 REVISÃO DA LITERATURA

A maioria dos recém-nascidos prematuros com menos de 34 semanas de

idade gestacional ao nascer apresenta algum grau de insuficiência respiratória,

devido à síntese ainda insuficiente de surfactante pulmonar (LESSA, 2004).

Além da prematuridade, alguns distúrbios respiratórios são as principais

causas de internação em Unidades Neonatais. As causas podem ser pulmonares,

problemas anatômicos comprometendo o sistema respiratório, cardiocirculatórias,

sistêmicas ou neuromusculares.

O fato é que todos os distúrbios respiratórios apresentam manifestações

clínicas semelhantes que refletem o trabalho respiratório do recém-nascido, são de

intensidade variável e diferem quanto ao momento de seu aparecimento.

A unidade de terapia intensiva neonatal – UTIN – é o local que concentra os

principais recursos, humanos e materiais, necessários para dar suporte ininterrupto

às funções vitais dos recém-nascidos ali internados. Nela há equipes especializadas

de médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, além de outros profissionais de saúde e

pessoal de apoio, contando com a retaguarda de exames complementares,

laboratoriais e radiológicos, tudo funcionando 24 horas por dia.

Equipamentos como incubadoras, respiradores, monitores cardíacos e de

oxigenação, entre muitos outros, são obrigatórios neste ambiente, de modo a

garantir todos os cuidados que o bebê precisa.

O nascimento de um bebê de risco ou prematuro é uma crise imprevista em

qualquer família. No caso do recém-nascido prematuro, podemos considerar que os

 11

pais também são "pais prematuros" e enfrentam dificuldades ao lidarem com as suas

expectativas e com a realidade (LOPES, 2004).

A Organização Mundial de Saúde define como Recém-nascido de baixo peso

aquele que apresenta peso, ao nascer, igual ou inferior a 2.500g e como prematuro

toda criança nascida antes de 37 semanas.

É na UTI Neonatal que o bebê de risco e/ou o bebê prematuro recebem os

cuidados médicos apropriados à sua recuperação e ao seu desenvolvimento.

A introdução da ventilação pulmonar nas unidades de terapia intensiva

neonatal aumentou a sobrevida dos recém-nascidos, principalmente daqueles com

insuficiência respiratória. Essa diminuição da mortalidade levou paralelamente a

uma maior incidência de seqüelas pulmonares, como a doença pulmonar crônica

(DAVID, 2006).

Os principais objetivos da ventilação mecânica no período neonatal são de

reduzir as alterações da relação ventilação/perfusão e melhorar a ventilação

alveolar, mantendo a PaCO2 normal; diminuir o trabalho respiratório, evitando a

fadiga muscular e reexpandir áreas atelectásicas.

A ventilação pulmonar mecânica tenta simular o padrão de ventilação

espontânea fisiológica, utilizando freqüência respiratória e volume corrente o mais

próximo do normal, aplicando pressão positiva nas vias aéreas ou pressão negativa

em torno do tórax.

Na ventilação espontânea normal, as trocas gasosas envolvem duas regiões

distintas que são: volume do espaço morto anatômico (as vias aéreas condutoras

com transporte de gases primariamente convertido) e alvéolo, em que a difusão

molecular é o mecanismo predominante do transporte de gases.

 12

O sucesso da ventiloterapia depende da manipulação adequada, da

concentração de oxigênio oferecida ao recém-nascido, da pressão inspiratória do

ventilador, da pressão expiratória final, da freqüência respiratória, dos tempos

inspiratório e expiratório, da relação entre estes tempos e do fluxo gasoso do

respirador.

A fração inspirada de oxigênio (FIO 2) interfere na oxigenação alveolar e

arterial, corrigindo a hipoxemia e, eventualmente, a acidose metabólica. Deve-se

utilizar a FIO2 necessária para manter a PaO2 do paciente entre 50 mmHg e 70

mmHg, e a saturação de oxigênio entre 90 e 94% (LAMY, 2005).

A pressão inspiratória (Pinsp) utilizada deve reexpandir as áreas

atelectasiadas, aumentar a PaO2 e diminuir a PaCO2. O uso de pressões baixas

relaciona-se à hipoventilação alveolar com hipoxemia e hipercapnia. O emprego de

pressões inspiratórias excessivas relaciona-se, a curto prazo, ao aparecimento de

síndrome de escape de ar e ao aumento da resistência vascular pulmonar, com

diminuição do débito cardíaco, e, a longo prazo, com a doença pulmonar crônica

(CARVALHO, 2004).

A pressão expiratória final (PPEP) é necessária para a manutenção de um

recrutamento alveolar mais homogêneo, evitando o aparecimento de áreas

atelectásicas e estando diretamente relacionada à correção da hipoxemia. O

emprego de pressões expiratórias muito baixas pode ser insuficiente para que se

atinjam as metas delineadas, enquanto pressões positivas finais elevadas

aumentam muito o risco de lesão pulmonar e comprometimento hemodinâmico

(GUINSBURG; MIYOSHI, 2003).

 13

Em geral o uso de pressões entre 4 e 6 cm H 2O, nas fases iniciais pode ser

benéfico para o paciente, mas a monitorização deve ser contínua (CARVALHO,

2004).

O diferencial de pressão deverá ser, no mínimo, 10cmH2O para evitar

ventilação de espaço morto e vencer a pressão resistiva de tubos endotraqueais

finos dos recém-nascidos.

O ajuste do tempo inspiratório (Ti) depende da constante de tempo do pulmão

do recém-nascido ventilado. A utilização de tempos inspiratórios muito curtos leva à

hipoventilação e à hipercapnia. O uso de tempos inspiratórios longos pode corrigir

situações de hipoxemia refratária, porém está associado à síndrome de escape de

ar e ao aparecimento de doença pulmonar crônica. Recomenda-se a utilização de Ti

de cerca de 0,3 a 0,5 segundos (CARVALHO, 2004).

O ajuste do tempo expiratório (Te) também depende da constante de tempo

do pulmão. Não há um limite superior para o ajuste do tempo expiratório. No

entanto, tempos expiratórios muito curtos, em geral abaixo de 0,2 a 0,3 segundos,

podem ser insuficientes para o esvaziamento pulmonar adequado, ao final de cada

expiração.

A relação entre os tempos inspiratório e expiratório (I:E) de maneira geral é

utilizada de maneira mais próxima da fisiológica, respeitando-se as constantes de

tempo inspiratória e expiratória.

A freqüência respiratória (FR) deve ser suficiente para diminuir a PaCO 2 e

elevar a PaO2 sempre se respeitando o ajuste prévio dos tempos inspiratório e

expiratório, de maneira que sejam levadas em conta as constantes de tempo do

pulmão do recém-nascido submetido à ventilação mecânica.

 14

O ajuste do fluxo de gás determina a forma de onda de pressão a que o

paciente está submetido, durante a ventilação mecânica. Fluxos de 4 a 6 l/min

determinam ondas sinusoidais, que, por sua vez, implicam elevação gradual das

pressões ao nível alveolar. A onda sinusoidal é mais fisiológica e menos lesiva aos

pulmões em crescimento. Fluxos superiores a 6 l/min provocam o aparecimento das

ondas quadradas, nas quais o alvéolo é submetido ao pico de pressão por um

período de tempo prolongado. Esse tipo de ventilação é mais eficaz para a correção

da hipoxemia, porém está associado a uma freqüência maior de lesão pulmonar

(CARVALHO, 2004).

A pressão média das vias aéreas (MAP) congrega todo o conjunto de

pressões a que o pulmão está submetido durante a ventilação mecânica. Os

parâmetros ventilatórios determinam uma onda respiratória, sendo que a área no

interior dessa onda ou curva se constitui na pressão média de vias aéreas. Para o

seu cálculo, são levados em conta, o fluxo de gás no aparelho, a pressão

inspiratória, a pressão expiratória e os tempos inspiratório e expiratório. A pressão

média das vias aéreas maior que 8 cmH2O são lesivas para o recém-nascido.

A indicação da ventilação mecânica deve ser precoce, principalmente nos

recém-nascidos com menos de 1500 g e naqueles que sofreram asfixia perinatal,

para evitar que a deterioração clínica progressiva dificulte o sucesso da

ventiloterapia. As principais indicações são hipoxemia e/ou hipercapnia persistentes

apesar da administração de oxigênio e da desobstrução das vias aéreas, condições

clínicas pulmonares ou extrapulmonares em que exista um trabalho respiratório

aumentado, com risco de fadiga e apnéia, troca gasosa alterada por falta de

estímulo central ou diminuição da capacidade muscular.

 15

O pulmão apresenta uma substância, chamada surfactante, que atua nesta

superfície, diminuindo esta tensão e contribuindo para a função alveolar (WILSON,

2000).

O surfactante é uma substância produzida pelas células alveolares tipo II que

atuam reduzindo a tensão superficial no interior dos alvéolos, evitando o seu colapso

e baixos volumes. O mesmo compõe-se de uma completa associação de vários

fosfolípides, lipídeos neutros e proteínas (TARANTINO, 1997).

Desta forma, as principais finalidades do sistema surfactante pulmonar são:

diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e manter a estabilidade

alveolar impedindo seu colapso no final da expiração (DINIZ et al., 2000).

Para Leone e D’Andrea (2006) a maioria dos recém-nascidos prematuros com

menos de 34 semanas de idade gestacional ao nascer apresenta algum grau de

insuficiência respiratória, devido à síntese ainda insuficiente de surfactante

pulmonar.

As primeiras tentativas de reposição do surfactante em neonatais humanos

surgiram na década de 60, após o relato de que a deficiência da substância

tensoativa seria o principal fator na patogenia nos distúrbios respiratórios.

Rebello e Proença (2006) ao estudarem a respeito da fisiopatologia dos

distúrbios respiratórios que acometem os recém-nascidos, fortaleceram o conceito

de que uma deficiência de surfactante seria um dos principais fatores destes

distúrbios.

O surfactante pulmonar é uma substância fundamental na mecânica

pulmonar. Ele está presente em todas as espécies que respiram através de

pulmões, pois, na sua ausência, o líquido presente entre o alvéolo e o ar apresenta

uma tensão superficial alta, que exerce uma força de colabamento sobre estas
 16

estruturas pulmonares. O surfactante se interpõe às moléculas de água na superfície

alveolar, reduz a tensão superficial de maneira dinâmica, de forma que essa tensão

aproxima-se de zero no final da expiração quando a superfície do alvéolo está

reduzida, evitando assim a atelectasia (TRINDADE, 2000).

A experiência pioneira de Fujiwara no Japão, em 1980, associada às de Los

Angeles e Canadá evidenciaram os efeitos benéficos do uso de surfactante em UTIs

neonatais, como a melhora do padrão respiratório, com redução da necessidade de

ventilação mecânica.

A demonstração conclusiva de que a terapia com surfactante seria segura e

alteraria o curso da doença só foi possível graças aos vários estudos multicêntricos

prospectivos randomizados, sendo um dos pioneiros datado da década de 70 neste

estudo, coelhos prematuros foram tratados com extrato cru de surfactante natural.

Após instilação intra-traqueal, os animais apresentaram melhora acentuada da

complacência pulmonar e da sobrevida. Este experimento com surfactante natural

demonstrou o primeiro efeito significativo in vivo da terapêutica substitutiva com

surfactante (DINIZ et al., 2004).

É estabelecida uma estratégia de tratamento com o surfactante para otimizar

seus efeitos em recém nascidos e avaliar a sua real eficácia no controle da

insuficiência respiratória decorrente de outras condições pulmonares do período

neonatal, como a síndrome de aspiração de mecônio, as pneumonias congênitas, a

displasia broncopulmonar e a hipoplasia pulmonar, entre outras. Outros estudos

visam, ainda, investigar o potencial terapêutico das novas formulações constituídas

de fosfolípides e apoproteínas sintéticas nas doenças pulmonares.

Sua forma de administração se dá, geralmente, em uma única dose, de 100

mg/kg de peso, apesar de alguns estudos terem proposto doses diferentes. Doses
 17

iniciais de 200 mg/kg (pool estimado de surfactante endógeno no RN) foram

avaliadas, usando surfactante porcino, mostrando alguns efeitos positivos em

relação à dose habitual. Doses adicionais de 100 mg/kg podem ser administradas,

se necessário.

A resposta ao surfactante pode ser afetada (reduzida) por outras patologias

associadas (hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, edema pulmonar,

aspiração de mecônio, etc.), pela distribuição do surfactante, pela composição do

surfactante, pelo manejo da ventilação mecânica ou pelo momento em que a terapia

é administrada.
 18

3 DISCUSSÃO

A ventilação mecânica é um suporte de vida extremamente necessário para

alguns neonatos. A administração desse recurso deve levar em consideração as

características do pulmão do recém-nascido e os reais objetivos, protegendo os

pulmões das lesões e diminuindo a resposta inflamatória induzida pela ventilação

mecânica.

Apesar ser fundamental na manutenção da vida dos recém-nascidos com

algum distúrbio respiratório, o dano ao parênquima pulmonar provocado pelos

respiradores permanece um problema insolúvel e não existe ainda o padrão ideal de

ventilação definido. Dependendo do padrão ventilatório adotado, podem ocorrer

lesões pulmonares progressivas. A técnica utilizada para ventilar áreas de “baixa

complacência” pode não ser apropriada para ventilar áreas com complacência

“normal” (DARQUENNE; PAIVA , 2006).

Assim essas regiões são susceptíveis a sofrer dano pulmonar, tais como:

barotrauma por pressão excessiva utilizada durante a ventilação mecânica

(pneumotórax, enfisema intersticial, pneumo-mediastino); volutrauma quando o

volume corrente administrado distende preferentemente áreas de complacência

normal ou aumentada, ocasionando estiramento e ruptura tecidual, seguida de

extravasamento capilar, edema alveolar, distúrbios na produção e distribuição do

surfactante; atelectrauma é a lesão pulmonar relacionada com a abertura e

fechamento de unidades alveolares e nesses casos os pulmões são ventilados

usando baixos volumes correntes, inferiores ao ponto de inflexão da curva pressão –

 19

volume e/ou pressão no final da expiração incapaz de manter os alvéolos

distendidos com o progressivo colapso pulmonar, requerendo pressões maiores para

reabrir esses alvéolos; biotrauma é o dano celular imposto pelo colapso, estiramento

ou ruptura tecidual e aumento dos mediadores inflamatórios (FROESE, 2007).

Tem-se buscado formas e técnicas protetoras de ventilação mecânica em

pacientes com síndromes respiratórias, com a finalidade de reduzir a prevalência de

lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Em recém-nascidos é comum se

observar disfunção do surfactante, com acentuada instabilidade das unidades

alveolares, favorecendo o respectivo colabamento (ARNOLD et al., 1994). A

estratégia nessa situação quase sempre, baseia-se em aumentar o volume

expiratório pulmonar (normalmente com pressão positiva no final de expiração–

peep), utilizar baixos volumes correntes para evitar a hiperinsuflação pulmonar, com

a conseqüente distensão alveolar, administração de surfactante exógeno, além de

outras (ARNOLD et al., 2000).

Há na literatura uma extensa variedade de trabalhos que focam o tratamento

com reposição de surfactante em recém-nascidos, tanto com objetivo profilático

quanto terapêutico.

Nos recém-nascidos imaturos, com idade gestacional inferior a 26 semanas, o

uso profilático de surfactante tem sido mais aceito, devido à melhor distribuição

pulmonar do surfactante, que pode reduzir os riscos de lesão pulmonar e a chance

de ocorrer barotrauma, o que contribui para melhorar a sobrevida (LEONE;

D’ANDREA, 2006).

O uso terapêutico tem a vantagem de selecionar somente os recém-nascidos

que terão necessidade real de receber essa terapêutica, evitando-se expor todos os

RN aos riscos de intubação endotraqueal e do surfactante.

 20

A administração terapêutica precoce nas primeiras 2 horas de vida, associa-

se a menores taxas de mortalidade decorrente de distúrbios respiratórios, além de

menor dependência de oxigênio a longo prazo, em comparação aos recém-nascidos

que a recebem após essa idade.

Com base nessas observações, indica-se o uso terapêutico de surfactante,

porém precocemente, após estabilização do recém-nascido nas primeiras 2 horas de

vida e naqueles que tiverem indicação de intubação endotraqueal, a fim de obter-se

melhores resultados.

Diniz et al. (2004) alertam que o uso rotineiro de surfactante ao nascimento,

em todos os recém-nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional, pode

levar ao tratamento desnecessário em cerca de 37% a 54% dos recém-nascidos.

Porém, quando a maturidade pulmonar fetal foi diagnosticada antes do tratamento,

somente 18% dos pacientes foram tratados desnecessariamente.

A terapêutica profilática tem sido indicada apenas para prematuros de

extremo baixo peso. Trindade (2000) observou uma redução na incidência de

síndrome do desconforto respiratório, desde o grau mais leve àqueles casos mais

graves, nos recém-nascidos que utilizaram surfactantes profiláticos comparados ao

grupo terapêutico.

O tratamento com surfactante pode estimular a síntese endógena, diminuir o

catabolismo dos componentes do surfactante endógeno ou mobilizar a reserva

intracelular do surfactante. Em virtude dos efeitos benéficos do surfactante, observa-

se ainda uma melhora radiológica do pulmão, aumento da complacência pulmonar e

diminuição na incidência de complicações pulmonares como o pneumotórax e o

enfisema intersticial pulmonar. Em recém-nascidos humanos os estudos

prospectivos e randomizados mostram melhora da oxigenação e da mecânica

 21

pulmonar e redução da necessidade de oxigenadores de membrana extracorpórea

(ECMO) nos pacientes que receberam surfactante bovino adicionado, em múltiplas

doses.

Segundo Trindade (2000) os prematuros que receberam surfactante são

retirados do aparelho de ventilação controlada mais precocemente, o que implica

assistência mais adequada e, teoricamente, menor possibilidade de apresentar

complicações e adquirir infecções sistêmicas.

Indiscutivelmente, a reposição com surfactante diminuiu a mortalidade dos

prematuros da UTI neonatal. Em todos os RNs da amostra foi utilizada a ventilação

mecânica, sendo uma das indicações devido à administração do surfactante

exógeno.

Lamy (2005) realizou um estudo mostrando que uma das principais

indicações para o uso da ventilação mecânica na UTI neonatal é a Síndrome da

Membrana Hialina, e que 51,4% dos neonatos que necessitam do auxílio ventilatório

mecânico vão a óbito.

Este fato leva a inferir que grande parte das complicações encontradas na

amostra podem ser em decorrência do uso da ventilação mecânica. Estando de

acordo com um estudo de Moretti et al. (1999) que associa a ventilação mecânica

em prematuros a um grande número de complicações pulmonares, e preconiza o

desmame precoce reduzindo a morbidade pulmonar e subseqüente mortalidade

desta população.

Os relatos na literatura mostram a que a terapia com surfactante produz

melhora da expansibilidade secundária a aumento da complacência pulmonar, da

capacidade residual funcional e redução do "shunt" intra alveolar.

 22

Estando o paciente em ventilação pulmonar mecânica é possível, devido a

esses efeitos, reduzir a PIP com redução do risco de barotrauma e volutrauma,

diminuição da PEEP e seus efeitos depressores cardiocirculátorios e redução da

FiO2 com menos risco de toxicidade pelo oxigênio.

No entanto, Rebello e Proença (2006) relatam uma série de eventos de menor

importância, e sem repercussão em longo prazo, podem estar associados à técnica

de administração de surfactante, particularmente em volumes maiores. Estes

eventos, que incluem cianose transitória, aumento de Pa CO2 taqui ou bradicardia e

refluxo do surfactante para o circuito do ventilador entre outros, podem ser evitados,

ou são corrigidos sem dificuldades, através da administração do surfactante,

utilizando-se técnica adequada e pessoal experiente. A elevação da FiO2 10% acima

da necessidade do RN no momento do tratamento, o uso de porta injetora lateral, ou

cânula com dispositivo de infusão, associado a uma velocidade relativamente (mas,

não excessivamente) lenta de infusão, com monitorização contínua da saturação de

oxigênio, pode evitar ou minimizar estes eventos, que talvez não mereçam ser

denominados de complicações associadas ao uso do surfactante (REBELLO;

PROENÇA, 2006).

Uma complicação verdadeira do tratamento com surfactante, embora rara, e

de maior gravidade, por estar associada à alta morbidade e mortalidade, é a

hemorragia pulmonar. Vários autores relataram um aumento na incidência de

hemorragia pulmonar, tanto após tratamento com surfacante sintético como com o

natural, sendo um pouco mais elevado no último. Ela ocorre várias horas após o

tratamento, tendo sido feita a associação entre sua ocorrência e o aumento do fluxo

esquerdo-direito através do canal arterial.

 23

4 RESULTADOS

Ainda não foi desenvolvida uma classificação universalmente aceita de

ventiladores mecânicos. Ao longo do tempo, sucessivas "gerações" de ventiladores

ofereceram uma variedade de recursos complexos. A primeira geração de

ventiladores ciclados a volume limitava-se a fornecer ventilação no modo assistido-

controlado somente. A segunda geração de ventiladores já dispunha de ventilação

mandatória intermitente (VMI), PEEP e maior capacidade de monitorização.

Equipamentos posteriores usavam microprocessadores para fornecer uma gama

maior de opções, inclusive as modalidades por controle de pressão e com suporte

pressórico - ciclada a tempo ou volume - e diversas combinações. Alguns dispõem

de circuitos que minimizam o trabalho da respiração e intensificam a capacidade de

monitorização com visores gráficos. Os ventiladores mecânicos mais modernos

dispõem de modos que permitem que o paciente respire espontaneamente com

pressão de suporte e podem fornecer ventilação adicional para atingir os objetivos

pré-determinados.

1. Fase inspiratória - Os métodos de ventilação mecânica podem ser

classificados em ventiladores mecânicos em que o volume corrente é a principal

variável independente pré-determinada (volume pré-determinado), ou ventiladores

de pressão na via aérea (pressão pré-determinada). O termo "modo de ventilação"

passou a significar o método pelo qual o sistema paciente/ventilador inicia a

inspiração. Assim, o início da inspiração pode ser completamente controlado pela

máquina (modo controle) ou escolhido pelo paciente (modo assistido-controlado). A

velocidade respiratória é determinada pelo clínico, porém no modo assistido, se o

 24

paciente decide respirar a uma velocidade mais rápida, isso anula a velocidade

determinada pelo clínico.

O modo como o ventilador passa da fase inspiratória para a expiratória é

conhecido como a maneira pela qual o ventilador é "ciclado". O ventilador pode ser

ciclado a volume, ciclado a tempo ou ciclado à pressão, dependendo do que for

configurado, se a fase inspiratória deve terminar quando um volume corrente, um

tempo inspiratório ou uma pressão do circuito pré-determinados são alcançados,

respectivamente. A velocidade e o padrão do fluxo inspiratório podem ser ajustados

para fornecer um padrão de fluxo aumentado, diminuído ou sinusoidal durante a

inspiração. O volume corrente, a pressão nas vias aéreas, a velocidade do fluxo

inspiratório e o tempo inspiratório devem necessariamente ser interativos. Assim,

com diferentes métodos de ventilação mecânica, uma ou mais variáveis são pré-

determinadas e independentes, enquanto outras são variáveis e dependentes.

2. Fase expiratória - A exalação passiva ocorre porque a retração pulmonar e

a retração da parede torácica criam uma pressão positiva no espaço alveolar em

relação à pressão atmosférica. Se a exalação for interrompida antes de ser

concluída, o volume pulmonar da expiração final se eleva e a pressão expiratória

final é positiva em relação à atmosfera. Essa pressão positiva expiratória final

(PEEP) muitas vezes é selecionada para estabilizar os alvéolos, evitar o colapso das

unidades pulmonares e melhorar a hipoxemia em determinadas situações. Todas as

modalidades de ventilação mecânica com pressão positiva descritas a seguir podem

receber PEEP, conforme necessário.

A ventilação com volume pré-determinado é o método mais freqüentemente

usado de ventilação mecânica e adequado para quase todos os tipos de

insuficiência respiratória. Basicamente, o ventilador fornece um volume corrente pré-

 25

determinado a um fluxo inspiratório constante e a uma freqüência respiratória

ajustada na máquina; o paciente pode respirar mais rápido do que essa velocidade,

o que faz com que a freqüência respiratória seja mais elevada.

No modo assistido-controlado, o profissional seleciona uma freqüência

respiratória mínima. Ou seja, o aparelho determina o início da inspiração, mas o

ciclo só é iniciado com o esforço inspiratório do paciente. O ventilador "percebe"

esse esforço como uma queda na pressão do circuito ventilatório. Se o paciente

consegue fazer um esforço inspiratório suficiente para “disparar” o ventilador a uma

freqüência maior do que a freqüência respiratória determinada, o paciente estará

determinando a velocidade respiratória de maneira eficiente.

Se não forem feitos ou detectados esforços inspiratórios, a velocidade

respiratória será igual à velocidade pré-determinada. Em geral, a velocidade

respiratória pré-determinada deve ser ligeiramente inferior à velocidade espontânea

do próprio paciente (se ele estiver respirando espontaneamente).

Isso garantirá que o paciente receba uma quantidade relativamente segura de

ventilação no caso de ocorrer apnéia ou hipopnéia. A quantidade necessária de

esforço que o paciente precisa fazer para disparar o ventilador (sensibilidade) pode

ser ajustada no ventilador. Em geral, a sensibilidade escolhida deve ficar entre 1 e 2

cm H2O abaixo da pressão expiratória final. No entanto, a água condensada na

tubulação do ventilador, a inevitável espera no mecanismo de disparo e a presença

de PEEP intrínseca pode trazer dificuldades para disparar o ventilador.

Na ventilação com volume pré-determinado, o volume corrente recomendado

durante muitos anos foi de no máximo 10 a 12 mL/kg do peso corporal ideal; porém

atualmente recomenda-se usar entre 6 e 8 mL/kg do peso ideal para minimizar a

possibilidade de ocorrer barotrauma e diminuir as lesões pulmonares.

 26

A ventilação mecânica com volume pré-determinado assistida-controlada,

pode ser usada para ventilar a maioria dos pacientes com insuficiência respiratória.

A principal vantagem desse modo é fornecer um volume corrente e - caso o sujeito

não consiga disparar a máquina - uma freqüência respiratória definidos. O volume

corrente não varia com as mudanças na mecânica pulmonar e da parede torácica.

Outra vantagem é a familiaridade que a maioria dos clínicos tem com esse modo de

ventilação.

Na ventilação por controle da pressão (PCV), a pressão máxima das vias

aéreas é pré-determinada no ventilador (e não o volume corrente) e o volume

corrente toma-se uma variável dependente. Embora a PCV seja considerada muitas

vezes como uma forma de proteger os pulmões dos efeitos de uma excessiva

pressão alveolar e das vias aéreas bem como evitar barotraumas, a principal

vantagem desse modo de ventilação é a melhor distribuição do gás inspirado e uma

melhor troca gasosa. A PCV deve ser considerada como uma opção altamente

recomendável para portadores de SARA. Grande parte dos dados existentes sobre

esse tipo de ventilação refere-se à experiência clínica com esse tipo de pacientes. A

PCV não deve ser usada para a ventilação mecânica de sujeitos asmáticos ou com

DPOC.

Na PCV, o circuito de ventilador fornece ao paciente uma pressão positiva

constante pré-determinada durante toda a inspiração. O padrão do fluxo inspiratório

é complexo e depende da diminuição do gradiente de pressão entre as vias aéreas e

a pressão alveolar durante a fase inspiratória. A duração da inspiração é pré-

determinada, configurando-se o tempo inspiratório ou a relação I:E e a velocidade

respiratória. O volume corrente é uma função do padrão de fluxo e do tempo

inspiratórios. A ventilação por controle de pressão pode ser usada no modo

 27

assistido-controlado, em que a velocidade respiratória é escolhida pelo paciente ou,

na falta de estímulo respiratório suficiente, pelo ventilador. Ao contrário da ventilação

ciclada a volume, em que o volume corrente é pré-determinado, o volume corrente é

determinado pelo tempo e o fluxo inspiratórios. A pressão nas vias aéreas deve ser

cuidadosamente selecionada, levando-se em consideração a complacência

pulmonar e da parede torácica, bem como a resistência das vias aéreas. Na maioria

dos pacientes em UTI neonatal, é desejável limitar a pressão nas vias aéreas de 15

à 25 cm H2O, podendo de acordo com a patologia chegar a 35 cm H 2O, ou a um

volume corrente máximo de 6 a 8 mL/kg de peso ideal.

Em comparação com a ventilação por controle de volume pré-determinado, as

possíveis vantagens da ventilação por controle de pressão são uma menor pressão

de pico nas vias aéreas e uma melhor distribuição do gás inspirado. Teoricamente,

para um mesmo volume corrente, a pressão de pico nas vias aéreas pode não diferir

entre os dois modos. Na prática, entretanto à medida que o volume corrente é

fornecido durante a ventilação por controle de pressão, diminui a diferença entre a

pressão nas vias aéreas e a pressão alveolar, provocando uma redução progressiva

na velocidade do fluxo - ao contrário do fluxo constante da ventilação por controle de

volume. Esse mecanismo é responsável também pela melhora teórica na

distribuição do gás. O fluxo mais elevado e a maior proporção do volume corrente

são fornecidos no início da respiração aumentando o tempo disponível para que o

gás desloque-se para as regiões de ventilação insuficiente.

Diversos estudos realizados com pacientes portadores de hipoxemia grave

causada por SARA indicaram que a mudança de ventilação por controle de volume

convencional para ventilação por controle de pressão foi associada a um melhor

nível de PaO2 e menor concentração de oxigênio na inspiração.

 28

A ventilação por controle da pressão é comumente usada com ventilação de

relação inversa (lRV) e alguns estudos não diferenciam claramente os efeitos

fisiológicos e clínicos de cada aspecto. A IRV é determinada escolhendo-se um

tempo inspiratório prolongado (ou tempo expiratório abreviado), de forma que o

tempo gasto na inspiração exceda o tempo expiratório. Isto é, a relação I:E varia de

2: I a 4: I e não de 1:2 a 1:4 como na relação convencional. Os defensores da IRV

argumentam que o tempo expiratório abreviado aumenta o volume expiratório final,

evitando ou reduzindo a atelectasia ao passo que o tempo inspiratório prolongado

melhora a distribuição de gás.

No entanto, aumentar o tempo em que a pressão positiva é aplicada aos

pulmões deveria previsivelmente comprometer o débito cardíaco. A IRV deve ser

usada de modo bastante criterioso e apenas em determinados indivíduos portadores

de SARA que demonstrem hipoxemia refratária quando submetidos a outras formas

de tratamento. A IRV pode também ser usada em conjunto com ventilação por

controle de volume mais convencional. Uma desvantagem da IRV é que os

pacientes, via de regra, precisam ser medicados com relaxantes musculares ou

sedativos de potência média.

A ventilação com suporte pressórico (PSV) é o outro tipo principal de

ventilação com pressão pré-determinada, o qual fornece ao paciente que esteja

respirando espontaneamente uma quantidade selecionada de assistência

ventilatória mecânica durante a inspiração. Basicamente, quando o paciente inicia

uma inspiração, o ventilador gera uma pressão positiva pré-determinada no circuito

ventilatório. Enquanto o paciente estiver inalando ar, a pressão é mantida nesse

nível constante; quando o paciente para de inalar, de imediato a pressão cai para o
 29

valor inicial. Assim, o esforço inspiratório do paciente é "apoiado" durante toda a

inspiração. A pressão de estímulo líquida é igual ao suporte pressórico menos a

pressão alveolar (negativa) produzida pelo paciente. O volume corrente é

determinado pela pressão de estímulo líquida e a duração da inspiração selecionada

pelo paciente.

A ventilação com suporte pressórico (PSV) permite que o paciente inspire

volumes correntes que não poderiam ser obtidos apenas por seu próprio esforço,

embora seja o paciente e não o ventilador, quem determine a velocidade e o volume

corrente. A PSV pode ser usada tanto durante o desmame da ventilação mecânica

quanto como modo primário de ventilação. As possíveis vantagens durante o

desmame são: a possibilidade de os músculos inspiratórios retomarem ao seu

comprimento normal, de reduzir a velocidade respiratória (uma vez que o volume

corrente é mantido) e de os pacientes conseguirem tolerar o suporte pressórico por

um tempo prolongado. Os músculos respiratórios passam por uma pós-carga menor

e, conseqüentemente, estão menos propensos a apresentar fadiga muscular

precoce.

A ventilação com suporte pressórico pode ser usada como modo primário de

ventilação em pacientes com pneumopatia de gravidade moderada, que estejam

despertos alertas e que tenham estímulo respiratório adequado. A principal

vantagem é que a pessoa e o sistema ventilatório quase sempre trabalham em

maior sincronia: diversos estudos relataram que os pacientes sentiam menos

desconforto e ansiedade quando submetidos a ventilação com suporte pressórico.

O nível de ventilação com suporte pressórico é selecionado levando-se em

consideração a complacência do sistema respiratório o esforço que o paciente tem

de fazer o volume corrente desejado e o volume-minuto bem como a gravidade da

 30

doença pulmonar. A pressão pode ser ajustada em 10 a 15 cm H 2O como ponto

inicial, e o volume corrente e a velocidade medida podem ser usadas como base

para decidir se a pressão deve ser aumentada ou diminuída.

Um outro método é ajustar o suporte pressórico em cerca de dois terços da

pressão do ventilador necessária durante a ventilação mecânica convencional para

se atingir um volume corrente de 6 a 8 mL/kg. A pressão da ventilação com suporte

pressórico também pode ser ajustada para se obter o volume-minuto desejado ou

para fornecer suporte suficiente para inibir as contrações do músculo respiratório

acessório.

Na ventilação mandatória intermitente (IMV), em geral empregada durante o

desmame da ventilação mecânica e, esporadicamente, também como forma de

fornecer suporte primário, o ventilador libera volume corrente a uma velocidade fixa

pré-determinada. Entre as inspirações fornecidas pelo ventilador, o paciente

consegue respirar espontaneamente por meio de um circuito paralelo, em qualquer

velocidade, volume corrente ou padrão. Nos ventiladores mecânicos mais modernos,

o número de inspirações espontâneas pode ser utilizado com o aumento da pressão

inspiratória em combinação com as inspirações fornecidas pelo ventilador.

Para fins de desmame, a velocidade do ventilador é reduzida

progressivamente à medida que se observa que a velocidade e o volume corrente

da respiração espontânea do paciente aumentam. Progressivamente, o paciente

assume um maior controle sobre o fornecimento do volume-minuto. Alguns

pesquisadores crêem que, como modo primário de suporte, a IMV é particularmente

bem tolerada por indivíduos que conseguem, durante as inspirações espontâneas,

ajustar seu volume-minuto e sincronizar seu padrão de respiração mais facilmente

do que com a ventilação do tipo assistida-controlada, ciclada a volume. Em casos de

 31

difícil desmame, o benefício da IMV não é nítido. Não existem estudos que

corroborem que a IMV seja superior a outros métodos de desmame. Além disso o

circuito de respiração IMV de alguns ventiladores mecânicos pode aumentar o

trabalho respiratório.

Na ventilação não-invasiva, os dispositivos de assistência ventilatória não-

invasiva (que variam de ventiladores mecânicos pressão negativa à pressão positiva

administrada por meio de máscara nasal ou facial) têm a vantagem de não exigir o

uso tubo endotraqueal ou de traqueostomia. Assim, os pacientes não ficam sujeitos

às possíveis complicações associadas à entubação, perda dos mecanismos de

defesa proporcionados peIas vias aéreas e extubação. Por outro lado, ao contrário

do que ocorre quando a ventilação é fornecida por via endotraqueal, modos não-

invasivos não protegem as vias aéreas nem permitem acesso às secreções

respiratórias.

Além disso, o escape de ar - comum quando se utiliza esses dispositivos -

pode ser de difícil identificação e correção , possível de causar um volume corrente

ou nível de pressão menor do que o desejado ou esperado. De qualquer forma, à

medida em que aumenta o número de experiências com ventiladores não-invasivos

(principalmente os dispositivos que fornece pressão positiva), tem ficado claro que

tais dispositivos podem ser úteis para determinados pacientes com insuficiência

respiratória aguda ou crônica.

Na ventilação com pressão positiva, os dispositivos administram pressão

positiva às vias aéreas por meio de um circuito nasal ou nasal-oral, com uma válvula

sem reinalação próxima ao paciente para minimizar o espaço morto. Atualmente é

possível encontrar uma grande variedade de circuitos - que variam de prong nasal a

máscara nasal, naso-oral e facial - em diversos tamanhos e formas. A ventilação

 32

com pressão positiva pode ser fornecida por certos ventiladores mecânicos

convencionais (aqueles capazes de tolerar e compensar os escapes de ar) ou, o que

é mais comum, por dispositivos de pressão positiva de dois níveis, desenvolvidos

para uso não-invasivo.

Os dispositivos mais modernos fornecem pressões mais elevadas e funções

de monitorização e alarme mais eficazes o que os torna mais adequados para o

tratamento de insuficiência respiratória aguda.

O sucesso desses dispositivos em geral, depende da colaboração do paciente

e da adaptação perfeita entre o circuito e o dispositivo (máscara), para maximizar o

conforto e minimizar o risco de possíveis escapes de ar. Mostram-se mais

adequados para sujeitos que não necessitam de assistência ventilatória contínua ou

prolongada, uma vez que a pressão pode causar lesões mesmo com máscaras bem

adaptadas. Outras possíveis complicações incluem congestão nasal, sinusite,

secura nos olhos e distensão gástrica causada pela deglutição de ar. Em

comparação com a ventilação mecânica endotraqueal, o uso de métodos não-

invasivos aumenta o nível dos cuidados a serem dispensados por enfermeiros e

terapeutas respiratórios no início do tratamento (ajuste de máscaras monitorização e

regulagens do ventilador).

O tratamento de escolha para a maioria dos pacientes que sofre da síndrome

da apnéia obstrutiva do sono é o CPAP (Sistema de Pressão Positiva Contínua das

Vias Aéreas), porém este sistema pode ser útil também no tratamento de outros

pacientes internados em UTI. O sistema CPAP administrado por meio de máscara

nasal ou naso-oral pode melhorar a troca gasosa em pacientes com edema

pulmonar; tem também a vantagem de reduzir a pós-carga no ventrículo esquerdo e

melhorar o débito cardíaco de pacientes com cardiomiopatias congestivas.

 33

Embora a aplicação de CPAP possa ser útil para tratar outras causas da

insuficiência respiratória (além da apnéia), a assistência ventilatória não-invasiva em

geral é mais eficiente quando as pressões inspiratória e expiratória podem ser

reguladas de forma independente (p. ex., com os dispositivos de dois níveis). Os

dispositivos de pressão positiva das vias aéreas de dois níveis permitem regular de

forma independente a pressão inspiratória e a expiratória. Quando operam no modo

"espontâneo", tais dispositivos podem ser considerados como similares à pressão de

suporte inspiratória fornecida pela PEEP. O fluxo liberado para o circuito do paciente

é ajustado automaticamente para manter os níveis de pressão pré-determinados.

Como resultado, em geral esses dispositivos conseguem compensar os escapes de

ar que inevitavelmente ocorrem nos sistemas que utilizam máscaras.

As inspirações iniciadas pelo paciente são "percebidas" como a necessidade

de aumentar o fluxo para o circuito do sujeito, que então deflagra o ciclo para o nível

IPAP mais elevado. O nível lPAP é mantido até que o fluxo necessário retome ao

nível mais baixo quando a pressão retoma para o nível EPAP determinado. O

volume corrente real liberado durante uma determinada inspiração dependerá da

pressão diferencial (IPAP-EPAP), da complacência do sistema respiratório e da

quantidade de esforço inspiratório gerado pelo paciente. Alguns dispositivos

oferecem também um modo "cronometrado" (similar à IMV controlada por pressão) e

um modo "espontâneo ou cronometrado" (similar à IMV por controle de pressão

acrescida de suporte pressórico). No entanto, esses modos, em geral, são menos

eficazes para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda.

A ventilação não-invasiva também pode ser administrada por meio de

máscara nasal ou facial conectada a um ventilador ciclado ao volume convencional,

passível de oferecer pressões inspiratórias mais elevadas (os dispositivos de

 34

pressão positiva das vias aéreas de dois níveis, em geral, geram uma pressão

máxima de 20 a 35 cm H2O) e ter um pouco mais de controle sobre o volume

corrente liberado. Ao contrário do que ocorre com a ventilação através de um tubo

endotraqueal, porém, a pressão positiva é "percebida" em toda a extensão das vias

aéreas superiores, quase sempre reduzindo a tolerância do paciente e aumentando

as complicações. Além disso, os escapes do ar inspiratório em geral aumentam

proporcionalmente à pressão liberada pela máscara.

É quase sempre fornecida a pacientes com apnéia obstrutiva do sono

incapazes de tolerar os níveis de CPAP necessários para manter a permeabilidade

das vias aéreas, ou àqueles com hipoventilação central superimposta. Para esses

quadros, a EPAP deve ser aumentada até que a apnéia obstrutiva seja eliminada e a

IPAP seja regulada para cima, conforme necessário, para reduzir ou eliminar as

hipopnéias, a dessaturação do oxigênio e o ronco.

Esse tipo de ventilação também provou ser útil para determinados pacientes

com insuficiência respiratória causada por doença obstrutiva das vias aéreas ou

doença pulmonar restritiva. Diversos estudos randomizados, controlados, realizados

com portadores de exacerbação aguda de DPOC demonstram que a administração

precoce de assistência ventilatória não-invasiva melhora a troca gasosa, os sinais

vitais e a dispnéia, além de reduzir a necessidade de se recorrer à ventilação

mecânica invasiva.

Esses estudos sugerem também que a ventilação mecânica não-invasiva

possa reduzir as taxas de morbidade e mortalidade, assim como o número de dias

de permanência na UTI e de internação total. O benefício provavelmente diz respeito

à assistência inspiratória fornecida pela IPAP e os baixos níveis de EPAP (3 a 6 cm

H2O), que reduz a quantidade de contração isométrica dos músculos inspiratórios

 35

necessários para sobrepujar a PEEP intrínseca.

A ventilação não-invasiva também se mostrou útil para o tratamento da

insuficiência respiratória aguda causada por pneumonia e outros distúrbios, com

benefícios tais como menores taxas de entubação, menor número de dias de

permanência na UTI e redução no número de infecções nosocomiais (em

comparação com a ventilação mecânica endotraqueal).

Por fim, a ventilação não invasiva pode ser usada para facilitar o desmame da

ventilação invasiva, garantindo taxas mais elevadas de desmame total, duração

mais curta da assistência ventilatória, menor permanência na UTI e menor taxa de

mortalidade num período de 60 dias em comparação com o desmame convencional.

Os indivíduos que mais provavelmente podem se beneficiar da ventilação

mecânica não-invasiva são aqueles com dispnéia de moderada a grave

acompanhada de taquipnéia, utilização do músculo acessório, respiração paradoxal

e anormalidades na troca gasosa.

Pacientes gravemente doentes bem como aqueles com quantidades

excessivas de secreção ou perda de proteção das vias aéreas serão mais

beneficiados pelo tratamento com entubação e ventilação mecânica. Além disso,

pessoas agitadas ou que não colaboram, bem como aquelas com lesões faciais ou

anormalidades que interferem no ajuste da máscara, em geral, não são candidatas à

ventilação não-invasiva.

Métodos menos comuns de ventilação mecânica em áreas de terapia

intensiva são ventilação de alta freqüência, ventilação com pressão negativa e

oxigenação extracorpórea por membrana ou eliminação de CO 2. A ventilação de alta

freqüência utiliza volumes correntes muito pequenos - às vezes menores do que o

volume do espaço morto anatômico - e freqüências respiratórias > 1/s (> 1Hz).
 36

O volume corrente é fornecido por um dos diversos meios, que incluem um

aparelho gerador de pulsos de alta pressão, uma válvula inspiratória de alta

freqüência, ou um oscilador mecânico ou eletromagnético. O mecanismo de

deslocamento do gás é desconhecido, embora tenha se estipulado a facilitação da

difusão de gás. Há muitos anos, ocorria um interesse considerável por esses

ventiladores para o tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica grave, porém

os vários estudos clínicos empreendidos não conseguiram demonstrar as vantagens

de tais dispositivos.

Uma recente revisão do uso da ventilação de alta freqüência em SARA e em

lesão pulmonar aguda concluiu que a oscilação da alta freqüência I HFO I é

promissora porém por ora deve ser considerada como experimental.

A ventilação com pressão negativa pode ser útil para tratamento temporário

ou prolongado de alguns pacientes, porém esse modo geralmente é de uso limitado

na UTI.

O modo de ventilação mecânica e os ajustes a serem usados devem ser

decididos em conjunto por clínicos e terapeutas respiratórios, com experiência no

tratamento da insuficiência respiratória.

 37

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ventilação mecânica pode ser necessária em neonatos como suporte de

vida, mas pode também causar lesão pulmonar e conseqüências a longo prazo,

sendo um grande fator de risco para o desenvolvimento da doença pulmonar

crônica.

A ventilação mecânica inicial em um pulmão prematuro com estratégias

ventilatórias diferentes influencia a resposta à lesão. Devido a isso ela deve ser

usada no menor tempo possível sendo gentil ao neonato.

O uso de surfactantes foi relatado com sucesso pela literatura, no entanto,

ainda precisam ser realizados mais pesquisas a respeito das contra-indicações dos

mesmos. Os modos de ventilação são diversos, sendo utilizados de acordo com o

quadro clínico específico do paciente. As técnicas fisioterapêuticas relacionadas à

ventilação mecânica são variadas, mas sempre respeitando os princípios

terapêuticos de expiração, inspiração e um posicionamento favorável,

proporcionando assim um desmame mais rápido e uma respiração espontânea mais

efetiva.
 38

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