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Itajaí
2012
ANNA CLAUDIA DA ROCHA KLARMANN BOGONI
Itajaí
2012
FICHA CATALOGRÁFICA
CDU: 612.3
Agradeço a Deus por sempre estar presente em minha vida, guiando os meus
passos e iluminando a minha trajetória.
Agradeço aos meus pais, pelo amor incondicional, por me darem a vida e não
pouparem esforços para a minha formação: de vida, de caráter e de profissão. Pai e
mãe, eu realmente não tenho palavras para agradecer, obrigada por me amarem
infinitamente!
Agradeço aos pacientes que atendi, motivo de inspiração deste meu trabalho.
Independente da cor, classe social, sexo ou idade, saibam que vocês contribuíram e
muito para o meu crescimento e espero que a recíproca tenha sido a mesma!
Agradeço a minha orientadora profª. Dra. Luciane Grillo primeiramente por ter
me aceitado como sua orientanda e ter confiado em meu trabalho. Obrigada pela
sua atenção, dedicação e incentivo; norteando o caminho a trilhar para a minha
pesquisa. Sempre guardarei o exemplo de mestre que és!
Agradeço a profª. Dra. Tatiana Mezadri por ter sido também uma orientadora.
Obrigada pelo seu apoio no desenvolvimento dos testes laboratoriais e pelo
conhecimento transmitido; tornando-o imprescindível para a construção deste
estudo. Obrigada por “abraçar” este trabalho e também “tomá-lo” como seu!
RESUMO
ABSTRACT
The increase of life expectation and the prevalence of not transmissible chronic
diseases and their consequences have increased the search for home assistance
services. Non-industrialized enteral diets vary as for their composition, nutritional
characteristics and cost, according to the foods used, the procedures and the
techniques adopted. Aims: To identify the profile of enteral diet users, as well as
develop and characterize a home enteral diet with foods considered functional, in
comparison with a home enteral diet proposed by the Secretary of Health of a
municipality in the South of Brazil, and recommended by the Ministry of Health.
Methods: Sociodemographic data and main treatment characteristics of the users of
this service were identified. For the experimental trial, a proportion of 30% of solubles
was established, and considering the distribution of macronutrients (carbohydrates,
proteins and lipids) in the total energy. A diet was prepared including foods with
proven functional properties according to the literature. Physico-chemical analyses
were performed (centesimal composition, calorie density, osmolality, pH, humidity,
ash and total polyphenols),antioxidant activity and costs. Results: The majority of
users were of the female sex (58%), over the age of 60 years (66%), with
predominance of nervous system diseases (67%), via enteral access (64%) and
consumption of standardized home enteral diet (64%). When the two diets were
compared, it was found that the one proposed in this study presented adequate
nutritional composition, with emphasis on the index of total polyphenols and
antioxidant potential (p<0.05), justifying the importance of its use by the home
assistance services.
KEY WORDS: Enteral Nutrition, functional food, foods analysis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ……………………………………………………….. 11
1.1 JUSTIFICATIVA ……………………………………………………… 13
1.2 PROBLEMA DA PESQUISA ……………………………………….. 15
2 OBJETIVOS ………………………………………………………….. 16
2.1 OBJETIVO GERAL ………………………………………………….. 16
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ……………………………………….. 16
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ……………………………………. 17
3.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) ........................................... 17
3.2 PROMOÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE .................................... 18
3.3 TRANSIÇÃO NUTRICIONAL E DEMOGRÁFICA ........................ 21
3.4 TECNOLOGIA EM SAÚDE .......................................................... 23
3.5 ASSISTÊNCIA DOMICILIAR ........................................................ 24
3.6 DIETAS ENTERAIS ...................................................................... 26
3.6.1 Categorização das dietas enterais ............................................ 28
3.6.1.1 Quanto à forma de preparo .......................................................... 28
3.6.1.1.1 Dietas caseiras ou artesanais ou preparações não-
industrializadas para nutrição enteral ........................................... 28
3.6.1.1.2 Dietas enterais industrializadas .................................................... 30
3.6.1.1.3 Quanto ao suprimento de energia ................................................ 31
3.6.1.1.4 Quanto à complexidade dos nutrientes ........................................ 31
3.6.1.1.5 Quanto à presença de algum elemento específico ...................... 31
3.7 ALIMENTOS FUNCIONAIS .......................................................... 32
3.7.1 Histórico e definição .................................................................. 32
3.7.2 Legislação ................................................................................... 33
3.7.3 Classes de compostos funcionais ............................................ 34
3.7.3.1 Alimentos sulfurados e nitrogenados ........................................... 34
3.7.3.2 Vitaminas antioxidantes ................................................................ 35
3.7.3.3 Compostos fenólicos .................................................................... 37
3.7.3.4 Ácidos graxos poli-insaturados ..................................................... 39
3.7.3.5 Fibras ............................................................................................ 41
3.7.3.6 O mel ............................................................................................ 42
3.8 MÉTODOS DE ANÁLISE FÍSICO-QUÍMICA ................................ 43
4 METODOLOGIA .......................................................................... 45
4.1 ESTUDO POPULACIONAL .......................................................... 45
4.1.1 Tipo de estudo ............................................................................ 45
4.1.2 População e local de estudo ..................................................... 45
4.1.3 Coleta de dados .......................................................................... 46
4.1.4 Variáveis sociodemográficas .................................................... 46
4.1.5 Características de tratamento ................................................... 46
4.2 ENSAIO EXPERIMENTAL ........................................................... 47
4.2.1 Material ........................................................................................ 47
4.2.2 Estudo in vitro ............................................................................ 48
4.2.3 Formulação e cálculo do conteúdo nutricional das dietas .... 48
4.2.4 Preparo das amostras ................................................................ 48
4.2.5 Análise de custos das dietas .................................................... 52
4.2.6 Análises físico-químicas ............................................................ 52
4.2.6.1 Gotejamento e homogeneidade ................................................... 53
4.2.6.2 Osmolalidade ................................................................................ 53
4.2.6.3 ph ................................................................................................. 53
4.2.6.4 Atividade de água (Aw) ................................................................ 54
4.2.6.5 Resíduo por incineração – cinzas ................................................ 54
4.2.7 Análise de polifenóis totais e atividade antioxidante ............. 54
4.2.7.1 Determinação do Índice de Polifenóis Totais (IPT) ...................... 54
4.2.7.2 Atividade antioxidante – método DPPH (2,2-difenil-picrilhidrazil). 55
4.3 ASPECTOS ÉTICOS .................................................................... 56
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA .............................................................. 56
4.5 ELABORAÇÃO DE MANUAL PARA TERAPIA ENTERAL
NUTRICIONAL DOMICILIAR ....................................................... 56
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................... 57
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................... 79
REFERÊNCIAS ............................................................................ 80
APÊNDICE A ............................................................................... 92
APÊNDICE B ............................................................................... 123
ANEXO A ..................................................................................... 127
11
1 INTRODUÇÃO
1.1 JUSTIFICATIVA
2 OBJETIVOS
3 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Caseira Industrializada
Polimérica Oligomérica Elementar
Silva et al. (2005) complementam tal pensamento quando referem que dietas
enterais com alimentos convencionais são utilizadas em terapia nutricional domiciliar
para fornecer macronutrientes e obter dietas individualizadas de menor custo.
Entretanto, mais estudos científicos são necessários a fim de quantificar
quimicamente os nutrientes, melhorar o valor nutricional das dietas naturais e obter
maior confiança e segurança nas formulações.
Porém, Mitne (2000) ressalta que as preparações não-industrializadas devem
objetivar dois requisitos mínimos: (i) qualidade, segundo os padrões estabelecidos
pela RDC n. 63/2000 - Ministério da Saúde e (ii) atendimento às necessidades
nutricionais dos usuários. Assim, evidencia-se que este tipo de dieta exige cuidados
e procedimentos para que sejam eficientes.
produto final. Com relação às principais desvantagens destacam-se (i) nas dietas em
pó e semiprontas ainda há algum tipo de manipulação que poderá favorecer a
contaminação final do produto; (ii) a dieta em pó pode apresentar problemas na
viscosidade, dependendo da reconstituição feita e (iii) na dieta pronta para uso
podem ocorrer possíveis perdas de dieta, caso haja alteração na prescrição quando
a mesma já começou a ser administrada devido ao volume de dieta já preparada
(BAXTER; WAITZBERG, 2007).
ou fibras, também chamada de dieta enteral com fibra ou isenta de fibra (BAXTER;
WAITZBERG, 2007).
3.7.2 Legislação
caroteno pró-vitamina A, sendo considerado que quanto mais escura é a cor, maior
é o teor (CARVALHO et al., 2006).
Os carotenóides, precursores ou não da vitamina A, auxiliam na proteção
contra o câncer, possivelmente através do “sequestro” de radicais livres, modulação
do metabolismo do carcinoma, inibição da proliferação celular, aumento da
diferenciação celular via retinóides e estimulação da comunicação entre as células.
O β-caroteno tem a capacidade de proteger contra doenças cardiovasculares,
inibindo o processo de oxidação da lipoproteína low density lipoprotein (LDL)
(AMBRÓSIO et al., 2006). Outros autores destacam ainda que a vitamina A
restabelece a resposta inflamatória, promove epitelização, síntese de colágeno e é
essencial para as células imune; contribuindo assim para a redução do risco de
adquirir doenças mediadas por patógenos (RAHM, 2004; FIELD; JOHNSON;
SCHLEY, 2002).
A vitamina E é a principal vitamina antioxidante transportadora na corrente
sanguínea pela fase lipídica das partículas lipoprotéicas. Está presente nos óleos
vegetais (milho, soja, dentre outros), manteiga, ovos, abacate e sementes
oleaginosas como a castanha-do-Pará. Quanto a sua função antioxidante, ocorre
pela capacidade de impedir a propagação das reações em cadeia induzidas pelos
radicais livres nas membranas fisiológicas; minimizando também o risco de câncer,
artrite, catarata e o envelhecimento. Os danos oxidativos podem ser inibidos pela
ação conjunta da vitamina E com a glutationa, a vitamina C e os carotenóides; sendo
um dos principais mecanismos de defesa endógena do organismo (BIANCHI;
ANTUNES, 1999; SILVA; MURA, 2007).
O ácido ascórbico (vitamina C) é um componente essencial de todas as
células vivas e é o micronutriente mais associado a frutas e hortaliças; fornecendo
mais de 90% desta vitamina à dieta humana. Está presente em diversos alimentos,
como: acerola, laranja, limão, goiaba, morango, brócolis, espinafre, dentre outros,
exercendo função antioxidante contra os danos causados pela exposição às
radiações e medicamentos; e, estudos relatam possível papel de proteção no
desenvolvimento de tumores (BIANCHI; ANTUNES, 1999; CARVALHO et al., 2006).
Outros autores corroboram tal pensamento destacando a redução do risco de
aterosclerose, doenças cardiovasculares e algumas formas de câncer (LEE; KADER,
2000).
37
estava entre 5:1; já em 10:1 estes foram intensificados (LORGERIL et al., 1994;
BROUGHTON et al., 1997).
É possível encontrar fontes alimentares de ácido linoléico e alfa-linolênico
tanto em espécies vegetais como em animais. As hortaliças apresentam pequenas
quantidades de ácido alfa-linolênico, entretanto o consumo de agrião, couve, alface,
espinafre e brócolis podem elevar a sua ingestão. Nas frutas temos como exemplo o
abacate, a banana, o mamão a manga e o morango. Dentre os cereais e
leguminosas destacam-se a aveia, o arroz, o feijão, a ervilha e a soja. Nos óleos
vegetais verifica-se uma maior concentração no óleo de linhaça, porém os óleos de
canola e soja também apresentam concentrações significativas. Já em alimentos de
origem animal, como peixes e aves, suas quantidades dependem da dieta a que
esses animais foram submetidos (MARTIN et al., 2006).
3.7.3.5 Fibras
3.7.3.6 O mel
4 METODOLOGIA
enteral artesanal padrão fornecida pelo serviço de nutrição e que segue a receita
padronizada baseada nas orientações do Ministério da Saúde. Ao verificar que o
usuário manterá este tipo de tratamento por mais de dois meses, em média, a
Secretaria Estadual de Saúde assume o fornecimento integral da fórmula utilizada.
A coleta de dados ocorreu com base na análise dos prontuários dos usuários
atendidos no período de janeiro a dezembro/2011, objetivando verificar o perfil
sociodemográfico e as principais características de tratamento dos mesmos
assistidos pela Terapia Enteral Domiciliar.
4.2.1 Material
volume total foi de 1000mL de sopa, sendo dividido igualmente em duas refeições:
almoço e jantar.
Todas as refeições descritas (D1+D2) foram colocadas em frascos de vidros
âmbar e mantidas sob congelamento (-18 ± 0,2°C) para posteriores análises físico-
químicas, polifenóis totais e antioxidantes.
O fracionamento, volume do frasco e tempo de gotejamento para o método
intermitente gravitacional estão descritos no Quadro 4.
4.2.6.2 Osmolalidade
4.2.6.3 pH
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
RESUMO
O aumento da expectativa de vida e da prevalência de doenças crônicas não
transmissíveis e suas consequências tem elevado a procura por serviços de
assistência domiciliar. Dietas enterais não-industrializadas variam quanto à sua
composição, características nutricionais e custo, em função dos alimentos
empregados, dos procedimentos e técnicas adotadas. Objetivos: Identificar o perfil
dos usuários de dietas enterais, bem como, desenvolver e caracterizar uma dieta
enteral artesanal com alimentos considerados funcionais comparando com a dieta
enteral artesanal proposta pela Secretaria de Saúde de um município do sul do
Brasil e recomendada pelo Ministério da Saúde. Métodos: Dados sociodemográficos
e principais características de tratamento dos usuários deste serviço foram
identificados. Para o ensaio experimental, uma proporção de 30% de solutos foi
estabelecida e, considerando-se a distribuição dos macronutrientes (carboidratos,
proteínas e lipídeos) no total energético foi elaborada a dieta com a inclusão de
alimentos com propriedades funcionais segundo comprovações da literatura. Foram
realizadas análises físico-químicas (composição centesimal, densidade calórica,
osmolalidade, pH, umidade, cinzas e polifenóis totais), atividade antioxidante e
custos. Resultados: A maioria dos usuários foi do sexo feminino (58%), acima de 60
anos (66%), com predomínio das doenças do sistema nervoso (67%), da via de
acesso enteral (64%) e do consumo da dieta enteral artesanal padronizada (64%).
Comparando-se as duas dietas, verificou-se que a proposta deste estudo
58
ABSTRACT
The increase of life expectation and the prevalence of not transmissible chronic
diseases and their consequences have increased the search for home assistance
services. Non-industrialized enteral diets vary as for their composition, nutritional
characteristics and cost, according to the foods used, the procedures and the
techniques adopted. Aims: To identify the profile of enteral diet users, as well as
develop and characterize a home enteral diet with foods considered functional, in
comparison with a home enteral diet proposed by the Secretary of Health of a
municipality in the South of Brazil, and recommended by the Ministry of Health.
Methods: Sociodemographic data and main treatment characteristics of the users of
this service were identified. For the experimental trial, a proportion of 30% of solubles
was established, and considering the distribution of macronutrients (carbohydrates,
proteins and lipids) in the total energy. A diet was prepared including foods with
proven functional properties according to the literature. Physico-chemical analyses
were performed (centesimal composition, calorie density, osmolality, pH, humidity,
ash and total polyphenols),antioxidant activity and costs. Results: The majority of
users were of the female sex (58%), over the age of 60 years (66%), with
predominance of nervous system diseases (67%), via enteral access (64%) and
consumption of standardized home enteral diet (64%). When the two diets were
compared, it was found that the one proposed in this study presented adequate
nutritional composition, with emphasis on the index of total polyphenols and
antioxidant potential (p<0.05), justifying the importance of its use by the home
assistance services.
KEY WORDS: Enteral Nutrition, functional food, foods analysis.
1 INTRODUÇÃO
2 MATERIAL E MÉTODOS
Estudo populacional
Ensaio experimental
3 RESULTADOS
idosos (66%). O diagnóstico clínico foi dividido de acordo com o sistema fisiológico e
com a doença de base que levou ao início da nutrição enteral domiciliar. Verificou-se
uma maior prevalência das doenças do sistema nervoso (67%), principalmente
Parkinson, Alzheimer e Acidente Vascular Cerebral; seguido das neoplasias (16%).
Observou-se que dentre as vias de acesso da dieta, 64% utilizam a via enteral
como forma de alimentação. Destes, 49% são representados pelas ostomias e 51%
pela nasal. Para os usuários que utilizam a via enteral, 64% fazem uso da receita de
dieta enteral padrão fornecida pelo município. Ressalta-se que alguns usuários
cadastrados no serviço recebem formulações enterais industrializadas (36%) com o
objetivo de complementar a sua alimentação, porque apresentam algum tipo de
disfagia ou depleção do estado nutricional.
O custo para 250mL de cada formulado resultou em R$0,77 para a D1,
R$1,26 para a D2 e R$2,78 para a D3. Já o custo diário e mensal de cada dieta
correspondeu respectivamente a: R$7,76 e R$232,80 para a D1; R$9,73 e R$291,90
para a D2 e R$18,07 e R$542,10 para a D3.
Quanto a distribuição dos macronutrientes e com relação ao valor energético
total, verificou-se que a D1 resultou em 2057Kcal, quando o valor indicado é de
1500Kcal, sendo 48% para carboidratos, 17% para proteínas e 35% para lipídeos. A
D2 apresentou 1573Kcal, 47% de carboidratos, 18% de proteínas e 35% de lipídeos.
No que se refere ao suprimento de energia, ambas as dietas artesanais
apresentaram-se hipocalóricas, sendo 0,82kcal/mL para a D1 e 0,82kcal/mL para a
D2.
Os percentuais de adequação com relação à ingestão diária recomendada
para adultos e idosos estão relacionados na Tabela 2. A D3 foi acrescentada ao
cálculo para possibilitar a comparação com as preparações caseiras.
As dietas foram elaboradas e avaliadas quanto as suas características físico-
químicas e atividade antioxidante (TABELA 3).
4 DISCUSSÃO
de 20%19. Entretanto, há estudos que referem que formulações foram testadas com
concentrações maiores e sem prejuízo da fluidez20.
Na observação da estabilidade e homogeneidade todas as formulações que
constituem a D2 apresentaram-se adequadas.
Para a osmolalidade21, a média da dieta modificada (D2) e a dieta padrão
oferecida pela secretaria resultaram em levemente hipertônica. Há poucos artigos na
área que identificam a osmolalidade de dietas enterais artesanais, visto que o custo
e a disponibilidade de equipamentos dificultam esta determinação22.
Na experiência clínica, os valores de osmolalidade estão relacionados à
tolerância digestiva da formulação enteral, ou seja, sonda localizada em região
gástrica apresenta melhor tolerância de dietas hiperosmolares quando comparada
com sonda inserida nas porções pós-pilóricas21.
Os resultados encontrados para pH foram semelhantes a outros estudos4. Um
pH classificado como ligeiramente ácido ou neutro pode indicar o crescimento de
microrganismos, entretanto, na prática, a manipulação de dietas enterais pode
influenciar em um maior risco de contaminação4, 23.
Os valores para atividade de água (Aw) foram inferiores a outras pesquisas
relacionadas à presença de água livre em formulações enterais artesanais, onde
apresentaram: 80 – 86%4, 77 a 85%16 e 88 a 94%24. Quanto mais elevada a Aw,
maior a chance do alimento apresentar contaminação microbiana25. Tanto o pH
como a Aw favorecem o desenvolvimento de microrganismos, destacando-se a
necessidade do consumo logo após o preparo de tais dietas, bem como a
importância do cuidador receber treinamento sobre o preparo da mesma.
A determinação do conteúdo de cinzas está relacionada ao teor de minerais
encontrado nos alimentos. No estudo em questão verificou-se que os valores de
cinzas, tanto para a D1 quanto para a média da D2, apresentaram-se próximos aos
encontrados na literatura como referência para dietas enterais artesanais4, 24.
Com relação ao Índice de Polifenóis Totais e Atividade Antioxidante não há na
literatura artigos que relacionem o preparo da dieta enteral artesanal com a
presença de nutrientes com propriedades funcionais, dificultando a discussão e
demonstrando a necessidade de mais pesquisas nesta área. Alguns
pesquisadores17 elaboraram formulados líquidos e em pó à base de alimentos
convencionais (fubá, ovo, proteína texturizada de soja, óleo de soja, cenoura e
couve) e determinaram o teor de fenólicos totais. Dentre as doze formulações,
68
5 CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS
14. CIMINO, F. et al. Radical-scavenging capacity of several Italian red wines. Food
Chemestry, New York, v.103, n.1, p.75-81, 2007.
71
34. SCHRAMM, D. D. et al. Honey with high levels of antioxidants can provide
protection to healthy human subjects. J. Agric. Food Chem., California, v.51, n.6,
p.1732-1735, 2003.
36. ______. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, D.
C.: National Academy Press, 2010, 4p.
AGRADECIMENTOS
TABELAS E QUADROS
Tabela 3 – Análises físico-químicas das dietas enterais artesanais, Itajaí, 2011 – 2012.
Dieta Osmolalidade pH Atividade Cinzas Índice de Atividade
(mOsm/Kg) de água (g/100mL) Polifenois Totais antioxidante
(g/100mL) (mgEAG/100mL) (mmol/L)
a a
D1 558 6,44 49,53(±4,95) 0,34(±0,04) 15,75(±0,06) 2,96±(0,78)
D2
Suco 1 617 6,01 28,00(±4,18) 0,19(±0,02) 39,06(±0,79) ND *
Suco 2 446 5,24 89,96(±1,42) 0,05(±0,06) 48,40(±0,02) 12,63(±0,53)
a b
Almoço/Jantar 210 5,91 73,02(±8,44) 0,35(±0,01) 38,51(±2,46) 5,22(±0,80)
Suco 3 564 5,55 86,04(±2,85) 0,15(±0,00) 58,83(±3,95) 10,88(±0,79)
Suco 4 590 6,46 43,03(±4,19) 0,51(±0,00) 94,61(±1,53) ND *
Média D2 485 5,83 64,01 0,25 55,88 9,58
Onde D1 = Dieta enteral artesanal padrão ofertada pela Secretaria de Saúde de Itajaí, SC.
D2 = Dieta enteral artesanal com alimentos de propriedades funcionais.
Cada valor corresponde a média (desvio padrão)
Letras diferentes na mesma coluna indicam diferenças estatísticas significantes (p< 0,05).
Esta análise foi realizada entre a D1 e a refeição almoço/jantar da D2.
a = p < 0,02 no Teste de Tukey.
b = p < 0,01 no Teste de Tukey.
* ND = não determinado
79
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
REFERÊNCIAS
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