FICHA DE AVALIAÇÃO

NOME:___________________________________________________________________________
FONE: _______________________EMAIL:_______________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________________________________
PROFISSÃO___________________________________DATA DE NASC.:_______/_______/_________
OBJETIVO:_________________________________________________________________________
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Pratica atividades físicas? sim ( ) não( ) Quantas vezes por semana?___________
Está gestante? Sim ( ) não( ) Quantas Semanas?__________
Fez cirurgias? Sim ( ) não ( ) Qual_______________________________ Quanto tempo?__________
Vai ao banheiro regularmente? Sim( ) não( )
Ingeri bastante água? Sim ( ) não ( )
Faz uso de contraceptivo/DIU? Sim ( ) não( ) Qual? __________________
Faz reposição hormonal? Sim ( ) não( )
Ingeri bebidas alcólicas? Sim ( ) não( ) Qual frequência? ______________ __ Fuma? Sim ( ) não ( )
Toma sol? Sim ( ) não ( ) Qual Frequência? _____________________________________________
Faz uso diário de filtro solar? Sim ( ) não ( )
Faz uso de medicamentos controlados? Sim ( ) não ( ) Qual?______________________________
Diabetes? Sim( ) não( ) É controlada? Sim ( ) não ( )
Hipertensão? Sim ( ) não ( ) É controlada? Sim ( ) não ( )
Patologia tumoral? Sim ( ) não ( ) Onde? ______________________________________________
É cardiopata? Sim ( ) não ( ) É controlada? Sim ( ) não ( )
Tem osteoporose? Sim ( ) não ( )
Tem patologia neurológica? Sim ( ) não ( ) Qual? ______________________________________
Tem patologia ortopédica? Sim ( ) não ( ) Qual? ______________________________________
Tem trombose venosa profunda? Sim ( ) não ( ) Onde? _________________________________
Tem fibromialgia? Sim ( ) não ( )
Tem alguma doença de pele? Sim ( ) não ( ) Onde?_____________________________________
Tem alergias? Sim ( ) não ( ) De quê? ________________________________________________
Utiliza algum cosmético? Sim ( ) não ( ) Qual? _________________________________________
Já realizou outros tratamentos estéticos? Sim ( ) não ( ) Qual?_____________________________
Faz acompanhamento nutricional? Sim ( ) não ( )
Tem filhos? Sim ( ) não ( ) Quantos?________
Fica muito tempo de pé? Sim ( ) não ( ) Fica muito tempo sentada? Sim ( ) não ( )
É estressada? Sim ( ) não ( ) É ansiosa? Sim ( ) não ( )
Tem tensões musculares? Sim ( ) não ( ) Onde?___________________________________________
Outras observações: __________________________________________________________________
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Histórico familiar:_____________________________________________________________________
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MEDIDAS CORPORAIS
___/___/___ Peso: _______ ___/___/___ Peso: ________

1-Abdômen (10 cm abaixo do Processo Xifoide): ---------------------------

2-Abdômen (Cicatriz umbilical/umbigo):-------------------------------------
3-abdômen (5 cm abaixo da Cicatriz umbilical/umbigo):-----------------
4-Peito (altura dos mamilos): -----------------------------------------------------
5-Braços (15 cm abaixo Acrômeo/osso do ombro): ------------------------ D E D E
6-Pernas (20cm abaixo Crista ilíaca antero superior):---------------------- D E D E
7-Quadril (maior porção do glúteo): --------------------------------------------
___/___/___ Peso: _______ ___/___/___ Peso: _______ ___/___/___ Peso: _______ ___/___/___ Peso: _______ ___/___/___ Peso: ________

1-abdômen:
2-abdômen:
3-abdômen:
4-peito:
5-braços: D E D E D E D E D E
6-penas: D E D E D E D E D E
7-quadril:
 BIOTIPO
Ginoide (gordura no quadril) ( ) Andróide (gordura no abdômen) ( ) Os Dois ( )
CELULITE
( ) Grau 1 / Onde?____________________ ( ) Edematosa
( ) Grau 2 / Onde?____________________ ( ) Flácida
( ) Grau 3 / Onde?____________________ ( ) Compacta
( ) Grau 4 / Onde?____________________
GORDURA LOCALIZADA
( ) Braços ( ) Abdômen ( ) Pernas ( ) Costas ( ) Outros:________________________________
FLACIDEZ
( ) Braços ( ) Abdômen ( ) Pernas ( ) Costas ( ) Outros:________________________________
ESTRIAS
Vermelhas ( ) Onde?________________________________________________________________
Brancas ( ) Onde?________________________________________________________________
PROCEDIMENTOS
Drenagem Linfática:________________________________________________________________
Massagem Modeladora:_____________________________________________________________
Massagem Relaxante:_______________________________________________________________
Bambuterapia: ____________________________________________________________________
Gessoterapia:______________________________________________________________________
Outros:___________________________________________________________________________
EVOLUÇÃO
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