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41 - A Eficycia Da mobilizaYYo Articular No Tratamento Da Syndrome Do Impacto No Ombro PDF
41 - A Eficycia Da mobilizaYYo Articular No Tratamento Da Syndrome Do Impacto No Ombro PDF
Resumo
A mobilização articular é uma técnica muito utilizada na Fisioterapia para o tratamento das mais
diversas doenças articulares. Surgiu por volta de 1940 e foi readaptada por diversos profissionais
e ao longo dos anos vem se mostrando cada vez mais eficaz. É classificada como um recurso
terapêutico manual, pois o profissional fisioterapeuta aplica as mobilizações e manipulações com
suas mãos e o seu corpo, sem fazer uso de qualquer aparelho ou instrumento. Este trabalho tem
como objetivo expor a importância da mobilização articular no tratamento da síndrome do
impacto do ombro, mostrando a necessidade de tratar a articulação como um todo e os benefícios
do tratamento utilizando uma técnica comprovada por seus diversos benefícios.
Palavras-chave: mobilização articular, recurso terapêutico manual, fisioterapia, síndrome do
impacto.
Introdução
Articulação Glenoumeral
A articulação glenoumeral é uma articulação triaxial incongruente, tipo bola e soquete com
uma cápsula articular frouxa. Possui suporte dos tendões do manguito rotador e dos
ligamentos glenoumerais e coracoumerais. A parte côncava da articulação é a cavidade
glenóide e proporciona apenas alguma estabilidade à articulação, por ser pequena e rasa. A
parte convexa é a cabeça do úmero que, tendo apenas uma porção em contato com a
cavidade glenóide e, sendo grande e arredondada, possui uma instabilidade potencial e
permite uma quantidade considerável de movimento umeral (KISNER, 2005; SANTOS, O.
S. et al. 1995).
A estabilidade dessa articulação se dá pois os tendões do manguito rotador, ligamentos e
lábio glenoidal se unem nos locais de inserção de forma que quando os músculos se
contraem proporcionam uma estabilidade dinâmica na articulação tensionando a contenção
estática. A cabeça longa do bíceps estabiliza contra elevação do úmero e anteriormente
resiste à torção nos movimentos de abdução e rotação externa (KISNER, 2005).
Manguito Rotador:
É composto por quatro músculos: o supra-espinal, infra-espinal, redondo menor e
subescapular. São os músculos profundos da articulação glenoumeral que têm ação
mobilizadora do úmero, porém sua principal função é a estabilização da articulação.
Músculo supra-espinal
Sua ação não é potente, não possui nenhum componente significativo de rotação, porém é
responsável pela fixação da cabeça do úmero na cavidade glenóide, protegendo-a contra
deslocamentos para cima, principalmente no início da abdução, quando o deltoide tenta
deslocar a cabeça do úmero para cima.
Tem sua origem na fossa supra-espinal e fáscia supra-espinal, e se insere na faceta superior
do tubérculo maior.
Músculo Infra-espinal
É um poderoso rotador lateral, especialmente ao final da abdução. Também é responsável
pela abdução por suas fibras superiores e a adução pelas fibras inferiores.
Com origem na fossa infra-espinal, margem inferior da espinha da escápula e fáscia infra-
espinal, e inserção na faceta média do tubérculo maior.
Músculo Redondo Menor
Responsável pela rotação lateral e adução no nível da articulação do ombro quando o
mesmo está em abdução. Além disso, estabiliza o ombro por compor o manguito rotador.
Origina-se do terço superior da margem lateral da escápula e da fáscia que separa o
músculo redondo menor do músculo redondo maior e infra-espinal. Insere-se na faceta
inferior do tubérculo maior abaixo da inserção do musculo infra-espinal
Músculo Subescapular
É um poderoso rotador medial, aproxima o braço em abdução para perto do tronco.
Tem origem na fossa subescapular e inserção no tubérculo menor e cápsula anterior da
articulação do ombro.
Articulação acromioclavicular
Segundo Kisner (2005), é uma articulação triaxial plana, com ou sem presença de disco.
Possui cápsula fraca, reforçada pelos ligamentos acromioclaviculares superior e inferior.
Do ponto de vista biomecânico é a principal articulação do complexo articular do ombro.
Consiste na união do acrômio da escapula à extremidade lateral da clavícula. Essa
articulação não possui suporte dinâmico, pois nenhum músculo cruza a mesma.
Existem três tipos de acrômio, o plano, o curvado e em forma de gancho. Acredita-se que
as pessoas com o acrômio em forma de gancho são 70% mais suscetíveis a sofrer impacto
do que as pessoas com acrômio plano ou ligeiramente curvado. (figura1)
Fonte – www.clinicadevita.com.br
Figura 1 – tipos de acrômio
Fases da abdução
A abdução é dividida em três fases, uma dependente da outra. Em sua primeira fase o
movimento ocorre de 0° a 90º e é realizado principalmente pelos músculos deltoide e
supraespinal, formando o par da abdução da articulação glenoumeral, esta fase finaliza pois
a articulação se bloqueia devido ao impacto da tuberosidade maior do úmero contra a
glenóide. Com tal articulação bloqueada, a abdução só pode continuar devido à ação da
cintura escapular, compondo a segunda fase, com movimento de 90º a 150º, através dos
músculos trapézio e serrátil anterior realizando movimento pendular da escápula e rotação
longitudinal das articulações esternoclavicular e acromioclavicular. Desta vez a limitação
do movimento se dá pela resistência dos músculos adutores grande dorsal e peitoral maior.
Na terceira e ultima fase, de 150º a 180º, é necessária a participação da coluna vertebral
para que o movimento seja completo, quando o movimento de abdução é unilateral ocorre
uma inclinação lateral pela ação dos músculos espinhais do lado contrário. Se o movimento
é bilateral faz-se necessária uma hiperlordose lombar também através dos músculos
espinhais. Vale ressaltar que no fim da abdução todos os músculos responsáveis pela
mesma estão contraídos (KAPANDJI, 2000).
Osteocinemática x Artrocinemática
Existem dois tipos de movimento que ocorrem na articulação. O primeiro, e talvez mais
conhecido, é o movimento fisiológico, ou movimento osteocinemático, que resulta das
contrações musculares ativas, concêntricas e excêntricas que movem o osso ou a
articulação. Realizados de maneira voluntária, são movimentos tradicionais como, por
exemplo, flexão, abdução e rotação. O segundo é o movimento acessório ou
artrocinemático, que é a maneira pela qual uma superfície articular move-se em relação à
outra, sendo o movimento dentro da articulação e dos tecidos ao redor, necessários para
uma amplitude de movimento normal (KISNER,2000; PRENTICE,2003).
Os movimentos fisiológicos ocorrem de maneira voluntária, envolvendo as unidades
musculotendinosas. Já os movimentos acessórios acompanham os fisiológicos, envolvendo
cápsula articular e ligamentos. A amplitude de movimento normal depende de um bom
funcionamento dos movimentos acessórios. Se algum componente dos movimentos
acessórios estiver limitado, os movimentos fisiológicos normais não ocorrerão,
ocasionando dores, espasmos e rigidez. Por isso a necessidade de reabilitar tanto os
músculos quanto as articulações.
Quando os movimentos fisiológicos estão restritos, alongamentos devem ser utilizados
para ganho de amplitude de movimento. Caso a limitação ocorra em movimentos
acessórios, a forma de tratamento mais indicada é a mobilização articular, com o objetivo
de alongar ligamentos e cápsula articular, sendo mais segura do que algumas técnicas de
alongamento.
Artrocinemática Articular
Os movimentos acessórios, ou artrocinemática articular podem ser descritos através de três
movimentos: o giro, o rolamento e o deslizamento.
O giro ocorre ao redor de um eixo mecânico longitudinal estático, podendo ser no sentido
horário ou anti-horário. Um exemplo é o movimento do rádio em relação à articulação
radioumeral durante a pronação e supinação.
O rolamento ocorre quando pontos de uma superfície articular entram em contato com
outros pontos de outra superfície articular. Exemplo disso seriam os côndilos femorais
rolando sobre o platô tibial, plano e estático.
Por ultimo, o deslizamento ocorre quando um ponto especifico de uma superfície articular
entra em contato com vários pontos de outra superfície articular, também denominado
translação. Ocorre durante um teste de gaveta anterior de joelho, quando o platô tibial
plano desliza anteriormente os côndilos femorais arredondados e fixos (PRENTICE,
2003).
O movimento de deslizamento geralmente ocorre simultaneamente ao rolamento, que não
ocorre sozinho, evitando uma compressão ou mesmo luxação da articulação. No entanto,
apesar de acontecerem simultaneamente, não significa que acontecem na mesma direção
ou proporção. O movimento predominante depende da congruência da superfície articular.
Se a congruência for menor, o rolamento se predominará, se a congruência for maior, o
deslizamento é predominante.
Ainda conforme Prentice (2003), “o sentido de deslizamento é determinado pelo formato
da superfície articular que estiver em movimento”. Uma superfície articular terá forma
convexa e a outra côncava. Na articulação glenoumeral a cabeça do úmero é a superfície
convexa e a cavidade glenóide a superfície côncava. A relação entre forma e direção fica
então definida como regra do côncavo-convexo.
A figura 2 explica como a regra do côncavo- convexo deve ocorrer, de maneira que quando
a superfície convexa for mobilizada, a mesma deverá ser feita para o sentido oposto ao
movimento restrito, enquanto a superfície côncava é estabilizada. Contudo, quando a
superfície a ser mobilizada é côncava, a mobilização deve se dar no mesmo sentido do
movimento com limitação e a convexa ser estabilizada (KALTENBORN,2002).
Fonte – www.osteodoc.ru
Figura 2 – Regra do côncavo-convexo
Síndrome do Impacto
Segundo Souza (2001), “[...] a síndrome do impacto é o termo geral designativo de
variadas alterações no ombro que se manifesta por dor e limitação funcional, sobretudo na
realização de atividades acima da cabeça.”
Em geral, a síndrome do impacto refere-se à abdução do braço que fará com que as
estruturas supraumerais (principalmente o tendão do supra-espinhal e as bolsas
subacromiais) sejam comprimidas com força contra a superfície anterior do acrômio e o
ligamento coracoacromial (WHITING; ZERNICKE, 2001).
A síndrome do impacto do ombro é uma das afecções musculoesqueléticas mais frequentes
em membros superiores, considerada uma das principais causas de dor no ombro, podendo
levar a diminuição da função desta articulação e redução da qualidade de vida (BJELLE,
1989; ÖSTOR et al., 2005).
Esta síndrome apresenta clara relação entre o fenômeno de impacto e a degeneração do
manguito rotador, que durante a elevação do membro superior se choca contra a porção
ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e a articulação acromioclavicular,
podendo lesar também a cabeça longa do bíceps e a bursa subacromial (NEER, 1972)
Em pacientes com a síndrome do impacto, ao realizar a abdução do ombro, ocorre um
deslocamento anterior e superior da cabeça do úmero em direção a articulação glenoumeral
(DEUTSCH et al., 1996; LUDEWIG; COOK, 2002).
A demora na procura por diagnóstico e tratamento fisioterapêutico pode acarretar em
dificuldade de retorno às atividades normais, ocasionando possíveis afastamentos das
atividades laborais, impossibilitando de exercer funções rotineiras da vida diária, e
prejudicando até mesmo o lazer. Observa-se que, se não for tratada, a tendinopatia pode
progredir para uma ruptura do manguito rotador, sendo necessária assim intervenção
cirúrgica, por isso a importância de intervir precocemente. Alguns programas de
reabilitação vêm sido propostos para melhorar a sintomatologia e função do ombro, com
objetivo de evitar ou retardar a cirurgia, sendo válido ressaltar a importância de tratar a
artrocinemática e não só a osteocinemática.
b) Fatores extrínsecos:
Como um dos principais fatores extrínsecos, o impacto subacromial, onde a cabeça do
úmero entra em contato com acrômio, gerando degeneração do manguito rotador, como
sugere Neer (1972). Quanto a este fator, é necessário comentar sobre os tipos de acrômio.
Morrison e col. avaliaram duzentos pacientes e constataram que 80% dos avaliados com
ruptura completa de manguito apresentavam o acrômio tipo III, também conhecido como
acrômio em forma de gancho.
Importante ressaltar também a instabilidade glenoumeral alterando a biomecânica do
movimento sobre a cabeça, havendo uma mudança na atividade dos músculos, podendo
levar ao impacto (DUTTON, 2004).
Mecanismo de Lesão
Quadro clínico
Geralmente observa-se nas lesões por síndrome do impacto a incapacidade funcional do
membro superior para as atividades acima da cabeça, relatando dores e rigidez articular,
impedindo o movimento de ser realizado em sua total amplitude. A incapacidade de elevar
ativamente o membro superior contra a gravidade pode ser um indicativo de lesão extensa
aos tendões do manguito rotador, sobretudo do musculo supra-espinal, (SOUZA, 2001).
Neer (1972) descreveu três graus para a síndrome do impacto, os quais são utilizados até os
dias atuais:
a) Grau I – Presença de edema e hemorragia. Ocorre com maior frequência em jovens com
idade inferior a 25 anos, porém, pode ser diagnosticado e ocorrer em qualquer faixa etária.
Geralmente decorrente da sobrecarga em atividades esportivas e ocupacionais do membro
superior em posição de elevação acima de 90°.
b) Grau II – Presença de fibrose, tendinite. Comumente ocorre em indivíduos com idade
entre 25 e 40 anos. Está relacionado a traumas repetitivos, os quais podem gerar
inflamação das estruturas contidas no espaço subacromial. Devido a inflamações
recorrentes, a bursa torna-se fibrótica e espessa. Neste grau, a atividade funcional do
ombro não é severamente afetada na realização de ações leves, no entanto torna-se
dolorosa à sobrecarga de trabalho do membro superior em posição de elevação acima de
90°.
c) Grau III – presença de lesões do manguito rotador, ruptura do bíceps, alterações ósseas.
Raramente ocorre em pessoas com idade inferior a 40 anos. O desgaste causado pelo
impacto pode levar a rupturas parciais ou completas do manguito rotador. Algumas
alterações ósseas que podem ser observadas são diminuição do espaço subacromial, devido
à elevação da cabeça do úmero e erosão do acrômio anteriormente, assim como uma leve
protuberância na tuberosidade maior do úmero no ponto de inserção do músculo supra-
espinal. A função do ombro torna-se progressivamente reduzida e dolorosa, mesmo em
atividades leves.
Mobilização Articular
A mobilização articular é uma técnica da terapia manual que envolve movimentos lentos e
passivos das superfícies articulares. É utilizada com diversas finalidades, como aumento de
amplitude de movimento, reposicionamento e realinhamento da articulação, restauração da
artrocinemática, redução de dor e redefinição da distribuição de forças de maneira
uniforme ao redor da articulação. A união de todos esses fatores fará com que haja uma
melhora da função articular, fazendo com que as estruturas que compõem a articulação
funcionem de maneira harmônica.
Posições articulares
Segundo Prentice (2003), cada articulação do corpo tem uma posição em que o movimento
acessório é possibilitado de realizar sua amplitude máxima. Essa posição é denominada
posição de repouso. É necessário conhece-la, pois tanto a avaliação, quanto o tratamento
através de mobilização articular ocorrerão nessa posição.
Quando a articulação é colocada em posição loose-packed significa dizer que as superfícies
articulares estão separadas ao máximo, em sua posição de repouso, nesse caso a articulação
apresentará maior amplitude de movimento acessório. Quando a articulação está em
posição closed-packed significa dizer que está ocorrendo o contato máximo entre as
superfícies articulares, com a cápsula e os ligamentos tensos e encurtados. Contudo, a
posição loose-packed é considerada a melhor posição para realizar a mobilização articular
(PRENTICE, 2003).
Conclusão
Sabe-se que o ombro afetado pela síndrome do impacto tem sua estrutura alterada como
um todo. Músculos, ligamentos, tendões, bursa e as articulações em si sofrem alterações e
as consequências de tal lesão, prejudicando toda a harmonia necessária para um bom
funcionamento do complexo do ombro. A cabeça do úmero altera sua posição original,
encontrando-se impactada na cavidade glenóide, fazendo com que as estruturas da
articulação sejam comprimidas ao realizar os movimentos de elevação de braço acima do
nível da cabeça.
Movimentos como abdução e flexão, comuns em atividades do dia-a-dia, se tornam
extremamente dolorosos e limitados, tornando tais atividades difíceis e desconfortáveis.
Estes movimentos, quando realizados de maneira constante como em atividades laborais,
podem até ser causa da síndrome por ser uma articulação extremamente móvel e instável,
aumentando a probabilidade de ser acometido por tal lesão.
Tendo em vista que a articulação não deve ser analisada somente através de movimentos
fisiológicos como também a nível de movimentos acessórios, a mobilização articular se faz
de extrema importância para o tratamento da síndrome do impacto. Lembrando-se da
necessidade de harmonia entre as estruturas, os movimentos acessórios tem que estar
completamente livres de restrições para que ocorra a amplitude de movimento total,
podendo através desta técnica se tratar a dor, o edema, a rigidez articular liberando as
aderências pela fibrose e reposicionando a cabeça do úmero, sendo assim um tratamento
completo para a síndrome do impacto.
Referências Bibliográficas