Monitorização

Hemodinâmica na
UTI

Monitorizações hemodinâmicas na UTI

Monitorizar perfusão e oxigenação tecidual

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1
 Monitorizações hemodinâmicas na UTI

Exame Clínico
Não Invasiva- (PANI, Pulso, Sat O2)
Invasiva (PAM, PVC, Swan Ganz)

Avaliação da Perfusão tecidual: Exame Clínico

Consciência Enchimento capilar

Débito urinário

PAM

Pele

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2
 Monitorizações hemodinâmicas na UTI

NÃO-INVASIVAS
Temperatura corporal (Normal: 37ºC);
Pulso (Normal: 60-100 bpm);
Respiração (Normal: 12 -18 irm);
PA (Normal: sistólica < que 130 mmHg e diastólica menor que
85mmHg);
Avaliação cardíaca (Pressão de pulso: 30-40mmHg);
Oximetria de pulso (Normal: 95 a 100%);
Monitorização cardíaca.

Monitorização
Hemodinâmica na UTI -
PAS E PAM

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3
Vantagens e desvantagens da PANI e PAI

Não Invasivo Invasivo

• Baixo custo • Alto custo
• Fácil aplicação • Riscos
• Fácil manutenção • Pessoal especializado
• Demora de medida • Manutenção
• Posicionamento do • Precisão
manguito • Rapidez

Pressão Arterial Invasiva

Um cateter é introduzido dentro de uma

artéria (radial, braquial, femoral ou pediosa);
Punção arterial (ou dissecção).
Introdução de um cateter.
Conexão a um sistema de medição com coluna líquida ou eletromecânico.
Manutenção do sistema desobstruído e calibrado.
Registro: contínuo, tendências

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4
 Pressão Arterial Invasiva

 Preferencialmente, artéria radial, dorsal do pé ou pediosa e femural,

obtida pelo método da punção percutânea com Abocath no 18 ou 20.

 Sem dúvida, a mais frequentemente utilizada é a artéria radial, após a

realização do teste de Allen (o tempo de enchimento capilar da mão
pela artéria ulnar deve ser inferior a 5 segundos).

TESTE DE ALLEN

1- Antes da punção da artéria radial deve-se realizar o Teste de Allen, onde se deve
comprimir simultaneamente a artéria radial e ulnar com os polegares.

2- Estimular o paciente para abrir e fechar a mão repetidamente → em seguida, pedir

para relaxar a mão. Enquanto comprime a artéria radial, solte a artéria ulnar e observe a
coloração da mão.

3- Quando a circulação colateral esta adequada, a mão recupera a coloração em 5 a 10

segundo

5. O teste pode ser repetido testando a artéria radial também. Em caso do teste não ser
satisfatório, desconsiderar a punção da artéria radial.

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5
 Pressão Arterial Invasiva

Procedimento:

Cateter inserido na artéria: técnica de Seldinger.

Conectado a um sistema transdutor

SINAIS MECÂNICOS (pulso radial)

SINAIS ELÉTRICOS

Indicações PAM

• Choques, Grandes cirurgias, emergências hipertensivas, uso de

I drogas vasoativas

• Complicações: Dor, edema, trombose, isquemia, infecção

II

• Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases

III sanguíneos arteriais;

• Mensuração acurada, frequente e contínua da PA nos pacientes que

IV utilizam drogas vasoativas potentes

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6
 Pressão Arterial Invasiva

PA normal possui uma curva característica, com dois componentes:

• Ejeção do sangue e a pressão

Anacrótico sistólica

• Diastóle e o nó dicrótico representa

Dicrótico o fechamento da valva aórtica.

Arritmias, hipotensão, doenças da válvula aórtica ou pericardite constrictiva

podem afetar a curva da PA

Pressão Arterial Invasiva

 Os valores normais da pressão arterial invasiva são

os mesmos da pressão arterial não invasiva.
Sistólica 90-130 mmHg e diastólica 60 – 90 mmHg.

 Após a punção arterial, e conexão do transdutor de

pressão ao cateter arterial e ao monitor
multiparametrico, zeramos a linha e visualizamos na
tela do monitor uma curva de pressão.

 Hematomas, trombos, impactação da ponta ou

dobras podem amortecer a curva

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7
 Curva da Pressão Arterial

1 • Subida sistólica
2 • P. sistólica de pico
3 • Descida sistólica
4 • Comissura dicrótica
5 • Rampa diastólica
6 • P. Diastólica final

PAI: Riscos e Complicações

Embolização arterial Insuficiência Necrose isquêmica;

e sistêmica; vascular;

Infecção; Hemorragia;

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 PAM

A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante

todo um ciclo do pulso de pressão.

A manutenção de uma pressão mínima é necessário para a

perfusão coronariana e tecidual.

A PAM determina a intensidade média com que o sangue vai fluir

pelos vasos sistêmicos.

PAM = PAS + (PAD x 2)

3
Pressão arterial média (Normal: 70 -100 mmHg);

Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter

 Explicar ao cliente o procedimento a ser realizado;

 Utilização das artérias radial;

 Realização do teste de Allen modificado antes da canulação da artéria
radial;
 Uso de técnica asséptica para punção;

 Organizar todo material próximo ao leito;

 Realizar preparo da pele com a solução degermante;

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9
 Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter

 Após a inserção do cateter o enfermeiro fornece a ponta do sistema para

que o médico faça a conexão;

 Curativo no local;

 Nivelar e zerar o sistema para leitura adequada da curva de pressão,

lembrando de fazer esse procedimento toda vez que mudar o cliente de
posição no leito;

 Realizar curativo diariamente, inspecionando as áreas de inserção do

cateter e adjacente;

Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter

 Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg, pressurização em valores de

pressão menores não permitem a irrigação continua adequada que é de
3 ml/h.

 Realizar a troca do equipo com transdutor de pressão a cada 72h

 Limitação da canulação arterial ao menor tempo possível, evitando

deixar o cateter por mais de 72 hrs;

 Observação rigorosa dos sinais e sintomas das complicações:

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10
 Assistência de Enfermagem na Técnica de INSERÇÃO do Cateter

 Fixação segura do cateter e fixação do punho com tala;

 Irrigação contínua do cateter com sistema de baixo fluxo (solução salina
estéril heparinizada);
 Realizar checagem diária do local de inserção do cateter;

Assistência de Enfermagem na Técnica de RETIRADA do Cateter

 Remoção do cateter (infecções locais, isquemia, curva amortecida,

dificuldade em obter sangue pelo cateter).
 Fechar o fluído heparinizado ao cateter;
 Despressurizar o sistema;
 Retirar o curativo do sítio de punção e remover o ponto de fixação do
cateter (técnica asséptica);
 Com gaze estéril e utilizando os dedos indicador e médio de uma das
mãos, pressionar cerca de 2 cm acima do sítio de punção, com a outra
mão, remover o cateter e desprezá-lo;

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11
Assistência de Enfermagem na Técnica de RETIRADA do Cateter

 Pressionar com o dedo indicador e médio sobre o sítio de punção;

 Diminuir a compressão manual gradualmente até que cesse todo
sangramento;
 Fazer o curativo compressivo e mantê-lo por 12 horas.

1. (CNEN/IDECAN/2014) A cateterização arterial, modo mais preciso de

monitorização da pressão arterial, é conhecida como pressão arterial
invasiva (PAI), que consiste na introdução de um cateter em uma artéria por
punção percutânea direta ou através de dissecção. Qual teste deve ser
realizado antes da cateterização da artéria radial?

a) NAT.
b) Calórico.
c) De Allen.
d) De Romberg.
e) Olhos de boneca.

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2. (TCE - SE/FGV/2015) Com base nos cuidados gerais dispensados ao
paciente com monitorização da Pressão Arterial Invasiva (PAI), analise as
afirmativas a seguir:
I – A realização da manobra de Allen possibilita comparar a amplitude de
pulso e a dominância ou oclusão das artérias radial e ulnar.
II – É necessário realizar o “teste de lavagem” sempre que for observada
curva não fidedigna.
III – O esvaziamento da solução salina no interior da bolsa pressórica é
importante para manter a curva normal e direcionar a terapêutica
adequada.

2. (TCE - SE/FGV/2015) Está correto somente o que se afirma em:

a) I;

b) II;

c) III;

d) I e II;

e) II e III.

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 3.(INCA/CESPE/2010 ) A monitorização cardíaca contínua e oximetria de
pulso invasiva e não invasiva faz parte da rotina dos centros de terapia
intensiva. Acerca desse assunto, julgue o item seguinte.

A pressão arterial é a principal determinante da perfusão dos órgãos

associados ao débito cardíaco e resulta da resistência da parede do vaso ao
fluxo sanguíneo e dos batimentos cardíacos.

PA= DÉBITO CARDÍACO X RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA

4. (AOCP/2015/EBSERH) Um monitor multiparâmetro está sendo utilizado em

um paciente no Pronto-Socorro. O paciente está utilizando sensor de SPO2,
braçadeira de PNI e sensor de temperatura. O equipamento está
apresentando saturação de oxigênio, pressão arterial não invasiva,
temperatura corporal e frequência cardíaca. Como o equipamento está
obtendo a frequência cardíaca em tempo real sem o cabo de ECG estar
conectado ao paciente?

a) Pelo sensor de temperatura.

b) Pelo sensor de PNI.
c) Pelo sensor de SPO2.
d) Pelo sensor de ECG.
e) É impossível o equipamento obter a frequência cardíaca sem o cabo de ECG
estar conectado.

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5. (CESPE 2010 INCA) A monitorização cardíaca contínua e oximetria de
pulso invasiva e não invasiva faz parte da rotina dos centros de terapia
intensiva. Acerca desse assunto, julgue o item seguinte.

Os dados obtidos por meio da monitorização eletrocardiográfica servem

para medição da frequência e do ritmo cardíaco e são úteis para
terapêutica, diagnóstico e prognóstico.

6. (TRE-AM/IBFC/2014) A oximetria de pulso é a modalidade de

monitorização não invasiva mais presente na prática clínica. Os oxímetros de
pulso combinam os princípios da espectrofotometria e da plestiomografa
para a mensuração não invasiva da saturação de oxigênio no sangue arterial,
utilizando o princípio da absorção diferencial da luz vermelha e
infravermelha. Considerando os cuidados de enfermagem com a oximetria de
pulso, assinale a alternativa correta.

a) A queda de saturação superior a 70% em ar ambiente não é indicação de

uso de oxigenoterapia.

b) Posicionamento correto do oxímetro de pulso tem o tórax como o local

mais indicado para a mensuração da oximetria de pulso.

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6. (TRE-AM/IBFC/2014)

c) O rodízio dos dedos deve ser realizado para a utilização da oxímetro, com a
fInalidade de eliminar possíveis lesões de pele.

d) A presença de esmalte e de extremidade fria não diminuem a acurácia do

oxímetro de pulso.

7. (INCA/CESPE/2010) Julgue o próximo item acerca da pressão arterial

média (PAM) e pressão intracraniana (PIC).

A PAM corresponde a um terço da soma da pressão sistólica mais duas

vezes a pressão diastólica e é usada apenas no cálculo do débito cardíaco.

PAM = (PAS+2xPAD)/3, usado para calculo da PPC, RVP

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 Cateter de Swan
Ganz

Descrição do Cateter

Via proximal (azul):

 Seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de

líquidos para as medidas hemodinâmicas e é utilizado também para
medida da pressão venosa central (PVC) e colheita de exames de sangue.
Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas
Via distal (amarela):

 Seu orifício situa-se na ponta do cateter, permitindo a medida das pressões

nas câmaras cardíacas, direitas, pressão arterial pulmonar e pressão
capilar, pulmonar, durante a inserção, além da colheita de amostra do
sangue venoso, misto, na artéria pulmonar.

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 Via do balão (vermelha):
 Auxilia na migração do cateter pela flutuação dirigida pelo fluxo,
permitindo o encunhamento do cateter e a medida da pressão capilar
pulmonar, quando inflado em um ramo da artéria pulmonar. Tem o volume
de 1,5 ml.

Termistor:
Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas

 Dois finos fios isolados, estendendo- se pelo comprimento do cateter e

terminando em um termistor embutido na parede do cateter, situado na
superfície do cateter 4 cm proximais à extremidade distal, que mede a
temperatura sanguínea na artéria pulmonar, continuamente, sendo que,
através da termodiluição, realiza as medidas hemodinâmicas com o uso de
um computador.

Via proximal (azul): seu orifício situa-se a 29 cm da extremidade distal. Permite a injeção de líquidos para as medidas

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 Indicações do Swan Ganz

Necessidade de avaliação das variáveis hemodinâmicas através das medidas

seriadas e da monitorização da PA direita, PA pulmonar e/ou pressão capilar
como nos casos de:
 Insuficiência cardíaca aguda ocasionada pelo infarto agudo do
miocárdio(IAM);

 Complicações mecânicas do IAM; Infarto do ventrículo direito;

 Insuficiência cardíaca congestiva refratária (ICC);

 Choque circulatório ou instabilidade hemodinâmica- Diferenciar tipos de

Choque;

Indicações do Swan Ganz

 Situações circulatórias complexas (ex.: reposição volêmica, no grande

queimado);

 Emergências médicas, como: Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

(SARA), Sepse, intoxicação por drogas; insuficiência renal aguda;
pancreatite necroemorrágica.

 Pacientes de alto risco intra e pós-operatório;

 Pacientes obstétricas de alto risco: cardiopatas (ex.: estenose mitral);

doença hipertensiva específica da gestação (pré-eclâmpsia);

 Choques de qualquer natureza.

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 Contraindicações do Swan Ganz

Prótese tricúspede Endocardite

CATETER DE SWAN GANZ

Quando posicionado corretamente, obtém-se os

parâmetros fisiológicos como:

 Pressão venosa central;

 Pressão sistólica e diastólica do ventrículo direito;
 Pressões sistólica e diastólica da artéria pulmonar;
 Pressão capilar pulmonar (PCP) ou pressão da
artéria pulmonar ocluída (PAPO)
 DC E OUTROS

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 CATETER DE SWAN GANZ

Medidas Diretas Medidas Indiretas

- Frequência Cardíaca - Pressão Arterial Média- Perfusão

- Pressão Arterial coronária e tecidual);
- Pressão da Artéria Pulmonar - Índice Cardíaco- DC/ Massa corpórea
(reflete o lado D)
- Pressão de oclusão de capilar - Volume Sistólico-= DC/FC
Pulmonar (reflete o lado E) - Índice de Volume Sistólico= VS/MC
- PVC
- DC (por termodiluição, avalia - Resistência Vascular Pulmonar= mede
desempenho cardíaco) a pós carga do VD
- DC = FC x VS - Índice do trabalho Sistólico

Variáveis Hemodinâmicas
Variável Sigla Medida Valor normal
Pressão venosa central PVC Direta 1 a 9 mmhg
Índice sistólico IS IC x 1000/FC 30 a 50 ml/bat
Pressão arterial pulmonar média PAPM Direta 11 a 15 mmhg
Pressão capilar pulmonar PCP Direta 6 a 12 mmhg
Débito cardíaco DC Direta 4 a 8L/min/m2
Índice cardíaco IC Direta 2,8 a 4,2l/min/m2
Trabalho Sistólico ventricular TSVE IS x PAM x 0,0144 44 a 68g/m2/bat
Esquerdo indexado
Trabalho Sistólico ventricular TSVD IS x PAMP x 0,0144 7 a 12g/m2/bat
Esquerdo indexado
Índice de resistência vascular IRVS PAM - PVC x 80/IC 1.600 a 2.400 dyne.s.cm-5/m2
Sistêmica
Índice de resistência vascular IRVP PAMP – PCP x 80/IC 250 a 430 dyne.s.cm-5/m2
pulmonar

ICP Residência cirurgia cardiovascular

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 CATETER DE SWAN GANZ

Complicações
Complicações do
do cateter
cateter de
de Swan
Swan Ganz
Ganz

Podem estar relacionadas com a técnica de passagem do

cateter, permanência do cateter ou sua retirada.
Em relação a passagem do cateter: risco de pneumotórax
hipertensivo, arritmias ventriculares, bloqueios de ramo direito ou até o
bloqueio de ramo átrio ventricular total.
A presença do cateter na circulação predispõe o paciente
desenvolver: infarto pulmonar, trombose venosa e complicações
infecciosas.
A lesão da artéria pulmonar, ou um de seus sub-ramos pode estar
relacionada a migração distal do catéter ou a insulflação inadequada do
balão.

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Técnica de utilização do cateter de Swan Ganz

 Veias de escolha: jugular interna ou subclávia;

 Abrir o kit com o introdutor;
 É feito um pequeno corte com a lâmina de bisturi para
passar o dilatador através do fio-guia;
 Retira-se o dilatador e conecta-se junto o introdutor;
passam-se ambos (introdutor e dilatador) pelo fio-guia;
 É retirado então o fio-guia e a cânula plástica interna
(dilatador) do introdutor e fixado à pele do paciente. A
passagem do cateter de Swan-Ganz é feita através do
introdutor venoso.
 Medidas no final da expiração

Técnica de utilização do cateter de Swan Ganz

• Após se injetar anestésico local, sem vasoconstritor, é feita a punção para

1 localizar a veia jugular

• localizada a veia jugular, punciona-se com uma agulha de maior calibre, e em

2 seguida é introduzido o fio-guia.

• Retira-se a agulha e deixa-se apenas o fio-guia. Com o auxílio de uma lâmina de

3 bisturi, faz-se um pequeno corte na pele para facilitar a introdução do dilatador.

• É introduzido através do fio-guia o dilatador, e em seguida é retirado. Após

4 retirado, é colocado o Introdutor por dentro do dilatador.

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23
Técnica de utilização do cateter de Swan Ganz

• Já com o conjunto (dilatador e introdutor) ambos são introduzidos

5 pelo fio-guia.

• São retirados o fio-guia e o dilatador, permanecendo apenas o

6 introdutor.

• Terminado o procedimento, é fixado à pele do paciente com um fio de

7 nylon.

Mudança da Curva no monitor na passagem do cateter de Swan Ganz

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Mudança da Curva no monitor na passagem do cateter de Swan Ganz

Valores da Pressão Venosa Central

AUTOR VALOR
Brunner 11ª ed., Knobel 0-8 mmHg (3-8 cm H2O)
Brunner 12ª ed. WOODS 2 a 6 mmHg
CINTRA, NETTINA 2-8 mmHg (3-11 cmH2O)
Dopico 3 a 6mmHg ou 5 a 12 cm H2O
Morton Inferior a 8 mmHg

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 Questões

8. (Pref. De Bela Vista de Minas/FUNDEP/2014) De acordo com a Portaria do

Ministério da Saúde nº2048/GM, de 5 de novembro de 2002, a atenção
básica à saúde deve contemplar material mínimo para atendimentos de
urgência e emergência.

São materiais necessários para um atendimento de urgência os apresentados

a seguir, EXCETO:

a) oxigênio.
b) respirador manual (Ambú), com máscaras para adultos e crianças.
c) sondas de aspiração.
d) cateter de Swan-Ganz. Cateter de Swan-Ganz → utilizado para detectar falhas
cardíacas, monitorar a terapia aplicada e avaliar o efeitos
das drogas administradas.

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26
9. (SES-DF/IADES/2014) Com relação à assistência da equipe de enfermagem
em casos de choque cardiogênico, é correto afirmar que se deve

a) deixar o paciente deitado e sedado.

b) verificar somente a temperatura axilar.

c) manter a permeabilidade do cateter Swan-Ganz.

d) aliviar a dor com medicação analgésica, por meio de altas doses.

e) administrar hemostáticos e diuréticos.

10.(SUSAM/FGV/2014/adaptada)A Agência Nacional de Vigilância Sanitária

, visando a prevenir a infecção da corrente sanguínea, recomenda que o
cateter de Swan-Ganz seja mantido, a princípio, por até 7 dias.

Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): Até 5 dias ( Manual da ANVISA

Infecção da Corrente Sanguínea 2010)

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 Pressão Intra
abdominal - PIA

Pressão Intra Abdominal PIA

Cavidade • Compartimento com

abdominal complacência limitada

Vítimas de trauma abdominal grave, principalmente os submetidos à

laparotomia frequentemente apresentam ↑ da pressão intra-abdominal.

Pressão intra-abdominal (Normal: 00 mmHg (ou

levemente negativa)
PIA normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar
relacionada ao índice de massa corporal

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 Pressão Intra Abdominal PIA

Ressões acima de 15-20 mmHg podem causar

↓ do débito ↑ da pressão
Oligúria Hipoxemia
urinário respiratória

↓ do débito pressões acima de 25 mmHg opta-se muitas vezes pela

cardíaco e descompressão cirúrgica

Indicações da PIA

Trauma Distenção
Dificuldade
abdominal; abdominal;

↓ do débito
Oligúria;
cardíaco;

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 Técnica de verificação PIA

 A pressão intra-abdominal varia com a respiração. A mensuração da PIA

pode ser feita de forma direta ou indireta.

 Deve sempre ser medida em mmHg e com o paciente em posição supina

(decúbito dorsal) ao final da expiração.

 O método direto é realizado pela introdução de um cateter ou agulha na

cavidade peritoneal, conectado a um equipo e um manômetro de pressão.

 O método indireto é mais utilizado e é realizado através da pressão

intravesical, com o paciente em uso de sonda vesical de demora.

Técnica de verificação PIA

 Manter o paciente em posição supina;

 Injetar com uma seringa de 60 ml através da sonda, 100 ml de soro

fisiológico 0,9% diretamente na bexiga,

 Pinçar o tudo que está conectado a bolsa coletora de urina;

 Conectar um manômetro de pressão a um equipo e a uma agulha 40×12;

 Introduzir a agulha (40×12) na parte de silicone do tubo (local de coleta de

amostra de urina) que deverá estar com o equipo conectado e fechado;

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 Técnica de verificação PIA

 Zerar o manômetro na sínfise púbica do paciente;

 Aguardar a expiração do paciente;

 Abrir o equipo e anotar a pressão verificada.

Questões

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31
11. (INCA/CESPE/2010) Com relação às recomendações para a adequada
utilização de
equipamentos cirúrgicos, julgue os itens a seguir.

Uma das recomendações importantes para a utilização dos equipamentos de

videocirurgia é a de controle rigoroso da pressão intra-abdominal, que deve
ser mantida entre 20 mmHg e 25 mmHg.

 A pressão intra-abdominal normal varia entre 0-12 mmHg e pode estar

relacionada ao índice de massa corporal.

 Pressões acima de 15-20 mmHg podem causar redução do débito urinário,

oligúria, hipoxemia, aumento da pressão respiratória e redução do débito
cardíaco.

12. (AOCP 2015/ EBSERH) Preencha a lacuna e assinale a alternativa correta.

A _______
PIA é definida como a medida da pressão do compartimento
abdominal, podendo ser realizada diretamente a partir da inserção de um
cateter no compartimento abdominal.

a) PVC
b) PIA
c) PIC
d) PAM
e) PPC

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 Gabarito
1-C 7 - Errado
2-D 8-D
3 - Certo 9-C
4-C 10 - Errado
5 - Certo 11 - Errado
6-C 12 - B

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