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PEDIATRIA
1- AULA
DE
EXAME
RESPIRATORIO
CARDIACO..........................................2
2- AULA
DE
EXAME
ABDOME................................................................32
E
DO
G.O.
1-ANAMNESE
GINECOLOGICA................................................................53
2-SEMIOLOGIA
OBSTETRICA...................................................................62
3-LEUCORREIAS
CERVICITE..................................................................69
4-CA
DE
COLO
UTERO........................................................................83
DE
5-ASSISTENCIA
NATAL....................................................................108
PRE-
6-PUERPERIO
FISIOLOGICO....................................................................117
T.O.
1FERIDAS.....................................................................................
........124
2-CICATRIZAO
FERIDAS................................................................127
DE
3-ACESSO
CENTRAL................................................................129
VENOSO
4-SUTURAS,
RESSECOES
INTES....................................134
ANASTOMES
5-LAPAROTOMIA
FECHAMENTO........................................................143
6-DERIVAOES
INTESTINAIS.................................................................154
7TRAQUEOSTOMIA........................................................................
.....171
HABILIDADES EM PEDIATRIA
Aparelho Respiratrio e Cardiovascular da Criana
A criana chorando j vai perder detalhes sutis da ausculta, ento, importante deixar o
paciente o mais tranquilo possvel quando for atende-lo.
Regies e linhas do trax: importante para fazer a descrio do exame fsico!
Regies do Trax
Face Anterior
123456-
Face Posterior
1- Regio supra escapular D/E
2- Regio supra espinhal D/E
3- Regio infra espinhal D/E
4- Regio interescapulovertebral
5-Regio infra escapular D/E
Linhas: vertebral ou espondilia; infraescapular.
Face Lateral
1-Regio axilar
2- Regio infra axilar
Semiotcnica
Inspeo
Ambiente iluminado
Trax descoberto
Criana calma (em p ou sentada)
Lactentes no colo da me
Examinar faces anterior, lateral e posterior
Observar tegumento (pele, pelos, cicatrizes, fstulas, glndulas mamrias)
Forma do trax
Assimetrias (abaulamentos e retraes)
Tipo respiratrio
Ritmo respiratrio
Formas do Trax
Pectus escvatum
Pectus carinatum
No pectus carinatum todo mundo tem a impresso q essas formas de trax tem alguma coisa
associado com cardiopatias, vc pode ate ter uma cardiopatia, mas aqui nada mais q a caixa
torcica. Nessa criana aqui ela asmtica obvio q a estrutura da caixa torcica vai
prejudicar a funo pulmonar dele, mas no necessariamente pq a criana tem uma alterao
de trax q ela vai ter uma doena pulmonar ou uma cardiopatia congnita.
Inspeo Frequncia Respiratria (FR)
Verificar por 1 minuto principalmente no RN, q tem a fr bem irregular por conta da apneia
com a criana calma (!)
Frequncia Respiratria
efeito medicamentoso.
Respirao profunda: febre, anemia grave, acidose metablica, pneumonias.
respiratrias
Classificao: Tiragem Intercostal (TIC) retrao do trax e das costelas,
Supraesternal (TSE) retrao do trax acima do esterno e Subcostal (TSC)
Inspeo Dispneia
situaes de hipoxemia
Gemido expiratrio: sinal tpico de insuficincia respiratria grave; permite
prolongar o tempo de troca gasosa nos pulmes, prevenindo o colapso dos
alvolos durante a expirao. Esse gemido uma forma q o centro regulador
encontra para aumentar o tempo de troca gasosa. Ento sempre observar
Cornagem ou Traqueismo
respirao ruidosa por obstculo passagem do ar, ao nvel das VAS, traqueia
ou laringe
episdica: edema da glote, espasmo larngeo, coqueluche
permanente: obstruo neoplsica ou inflamatria da traqueia ou laringe
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Est na inspeo porque voc vai ouvir durante a inspeo, mas faz parte dos rudos
adventcios (cornagem/traqueismo; estertores; atrito pleural).
Paciente em p ou sentado
Deitado para palpao das mamas
Palpao mono (FTV) e bimanual (expan/elastic)
Comparao simultnea
Avaliar:
Sensibilidade
Expansibilidade
Elasticidade
Frmitos
Exame das mamas
Pesquisar:
Atrofias musculares
Edema
Enfisema subcutneo
Gnglios
Ictus cordis
Elasticidade
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Manobra de Lasgue
Tcnica errada na foto: no usar anis e pulseiras para realizao da manobra; ficar
lateralizado ao paciente e fazer movimento de compresso! (Na foto ela aparece fazendo
amparo com a outra mo).
Palpao do Trax
Expansibilidade
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costela)
posterior mos espalmadas nas bases, com os polegares prximos da linha espondilia
pneumonia lobar
derrame pleural
dor pleurtica
obstruo brnquica unilateral
fibrose pulmonar
Brnquico
Traco-vocal
sensao ttil produzido pelo movimento vibratrio das cordas vocais e das cavidades
nasobucofarngeas ao som da voz (choro)
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Sensao ttil da vibrao da parede torcica, produzida pela voz (aproveitar o choro)
Palma da mo sobre a superfcie do trax, simetricamente, de cima para baixo (faces A,
P e L)
Diminuio ou ausncia do FTV- derrame pleural, obesidade, anasarca. Tudo o q
Palpao
Exame das Mamas
mamilos e arolas
Tumefao mamria do RN (excesso de estrognio materno)
Telarca: 1 manifestao da puberdade feminina (9 - 11 anos)
Escala de Tunner na menina avaliar: mama e pelo (de M1P1 a M5P5). No menino avaliar
genitlia e pilificao (G1P1 a G5M5).
Percusso
Percusso
reas de macicez anatmica: escpula, coluna vertebral, macicez visceral, cardaca, heptica.
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Murmrio Vesicular
(bronquolos, alvolos)
Componente inspiratrio mais intenso e duradouro
Mais forte na parte ntero-superior, axilas e regies infraescapulares
Ausculta
O Murmrio Vesicular (MV) na criana mais forte e com tonalidade mais alta do que
no adulto
No lactente pequeno o MV pode estar normal mesmo quando h perda de volume
pulmonar, devido parede torcica delgada e proximidade das vias areas com a
traqueia
Em criana pequena a ausculta muitas vezes no permite o diagnstico de derrame
pleural, devido fraca transmisso dos sons no trax pequeno e disposio do
lquido pleural em fina camada. A macicez o principal sinal semitico. A percusso
vai auxiliar no diagnstico.
Situaes patolgicas
Espasmo brnquico ou secrees dentro do tubo traqueobrnquico ou dos alvolos
(inflamao ou espessamento da mucosa)
Rudos Adventcios
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Roncos: obstruo mecnica, criana pequena com bastante secreo nasal e nariz
entupido pode ter ronco de transmisso pedir para a criana respirar com a boca aberta,
crianas peq pedir para assoprar o algodo, pq o nariz est muito congestionado ai vc no
consegue auscultar.
Crepitantes: homogneo, fino, mesma altura, timbre, no se modifica, sempre na inspirao.
Subcrepitantes: No final da inspirao, comeo da expirao, mas grave, grosso e se modifica
com a tosse.
Tipo de estertor
Momento no ciclo respiratrio
Localizao na parede torcica
Modificao com a posio ou tosse
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decbito ou tosse.
HD: broncoespasmo (asma)
Sibilncia na asma vai ser sempre bilateral. Se tiver sibilncia unilateral, pensar em corpo
estranho!
O deslizameto das pleuras ser bem doloroso, essa dor produzira Tambm tem som fino,
homogneo, mesma intensidade, mesmo timbre
Ausculta da Voz
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Dispneia
DRGE
apneia.
Essas manifestaes ocorrem em decbito dorsal (geralmente noite) causando o
despertar da criana pelas crises de tosse e broncoespasmo.
Atitude de Sandifer
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Saturao de O2 mede a quantidade de Hb que est saturada com o O2. Pela oximetria d
para identificar precocemente um quadro de hipxia, antes mesmo que a criana desenvolva
cianose ou bradicardia. Normal em torno de 94%. 90% est um pouco baixa.
Por que a criana est com sopro discreto (+/6+)? Pelo aumento da velocidade do sangue
causado pela febre.
Pneumonias
estado geral
As pneumonias virais ou atpicas podem cursar sem febre
Nas pneumonias agudas da infncia, o sinal precoce a elevao da FR, antes
mesmo do aparecimento de anormalidades estetoacsticas
Dispneia
ICC
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Asma
(mecanismo valvular)
Tosse
Fenmeno reflexo de defesa do aparelho respiratrio, com inspirao rpida e
profunda, seguida de expirao brusca com a glote semicerrada, emitindo rudo
caracterstico
Pode ser seca, mida, matutina ou noturna
Tem diferentes timbres: rouca ou afnica, estridulosa, quintosa ou coqueluchide
(alterao do ritmo, com a fase inspiratria sibilante, estridente e em acessos)
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Semiologia Cardiovascular
Anamnese:
cansao durante as mamadas
interrupes freqentes
crescimento pndero-estatural retardado
sudorese excessiva
Adinamia
Criana em DDH
Comparar os lados direito e esquerdo do trax procura de abaulamentos
Ictus cordis quando visvel sinal de dilatao de VE
Pectus excavatum ou carinatum geralmente no esto associados s
cardiopatias
Semiologia Cardiovascular
Acrocianose (cianose de extremidades) que permanece depois de aquecer a criana por mais
de 8 horas, sinal de cardiopatia congnita.
Inspeo
Estado nutricional
Perfuso perifrica- consigo avaliar colapso circulatrio agudo antes que tenha
todo aquele processo da insuficincia do colapso circulatrio
Inspeo
Turgor Venoso
elevando a cabeceira de 30 a 45
A permanncia da estase jugular pulstil (acima de 45) na inspirao, indica
aumento da presso no trio direito (sinal de Kussmaul positivo).
Nos adultos, estase jugular no pulstil do lado direito sinal de Boinnet e do lado esquerdo
sinal de Dorendoff e indica compresso de veia cava superior.
Exame do Precrdio
Palpao
DDH
Examinador do lado direito do paciente
No lactente o ictus cordis est localizado no 3 EICE, no pr escolar no 4 EICE e no
escolar no 5 EICE
Uma polpa digital aplicada na borda esternal esquerda em sua posio mediana inferior
Adolescentes devem ter o precrdio palpado em decbito inicial de 30, seguido de
decbito lateral esquerdo
Exame do Precrdio
Palpao
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cruzes
Ictus desviado -para baixo e para esquerda, na dilatao do VE por sobrecarga de
volume (insuficincia mitral ou Ao)
Perfuso Perifrica
Como a oximetria avalia hipoxemia precocemente, a perfuso tambm! Ela vai avaliar um
colapso circulatrio aguda antes que tenha uma alterao da presso arterial. ). A perfuso
perifrica ela ajuda no diagnstico de colapso circulatrio, antes da Pa se alterar, pq de inicio
a PA no se altera, ento ela no um bom parametro, pois para se alterar tem q haver a
perda de 30% da volmia.
Pulsos
Presso Arterial
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No precisa decorar PA pois existe um grfico de percentil para isto. A PA sempre de acordo
com a idade, sexo e estatura da criana.
Frmula com valores aproximados:
PA sistlica= idade (anos) x 2 + 80;
2/3 PA sistlica = P diastlica.
Para considerar uma criana hipertensa precisa de 3 medidas alteradas acima do percentil 95.
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Importante lembrar que nos estgios iniciais de baixo dbito, ocorre a elevao da
resistncia vascular sistmica como mecanismo compensatrio. Ento no se deve esperar a
hipotenso, portanto precisa avaliar a perfuso perifrica.
Exame do Precrdio
Ausculta Ritmo
Frequncia cardaca- na criana durante a inspirao pode aumentar e na
expirao diminuir, ela pode fazer aquela arritmia sinusal inspiratria q normal na
criana.
Bulhas
Sopros cardacos
Atrito pericrdico
Ausculta
inspiratria
Rudos como estalidos de ejeo (persistncia do CA, prolapso da valva mitral)
Ausculta
Bulhas:
no avaliamos o acessrio.
desdobramento amplo e fixo de B2
estenose severa)
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Exame do Precrdio
Ausculta
Sopros cardacos: auscultar todo o precrdio
Mecanismos:
O sopro sistlico logo aps a primeira bulha. Sopro inocente aquele sem repercusso
hemodinmica, geralmente ele sistlico. Sopro diastlico acontece depois da B2 e antes da
B1 e sempre patolgico!
Exame do Precrdio
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Ausculta
Cardiopatias Congnitas
Anormalidades na estrutura e/ou funo cardiocirculatria, presentes j ao nascimento,
podendo ser identificadas muito tempo depois.
Etiologia: no definida; multifatorial, gentico e ambiental alteraes cromossmicas,
rubola materna, drogas teratognicas, etilismo, 90% das CC apresentam uma das seguintes
anomalias: CIA ou CIV, persistncia do CA, Tetralogia de Fallot.
Incidncia :0,6 a 0,8% dos RN, 20 a 30% so defeitos graves, com descompensao e risco de
morte no 1 ms (ICC, choque ou hipovolemia).
As malformaes cardacas: geralmente silenciosas no perodo fetal, passam a ter
manifestaes clnicas progressivas (fechamento do CA e FO e da reduo da resistncia
pulmonar). 4 manifestaes clnicas fundamentais no perodo neonatal: cianose e sopro, ICC
e arritmia.
Circulao fetal
No perodo ps-concepo, em torno de 27-37 dias da concepo, j tem formado o septo
interatrial, interventricular e o forame oval (diferena de presso faz fechar), fazendo a
comunicao dos trios.)O forame oval faz comunicao interatrial (AD -> AE -> VE -> aorta).
Na 9 semana j tem o canal arterial q responsvel por receber o grande fluxo de sangue
que vem pelo trio direito e ventrculo direito e da artria pulmonar vai passar pelo canal
arterial e vai desviar para a circulao sistmica. S 5-10% do volume vai para a circulao
pulmonar, pq os pulmes no esto funcionantes. O canal arterial fica aberto por ao das
prostaglandinas liberadas da placenta e da veia umbilical. Com o passar da gestao a
musculatura do canal arterial vai ficando mais espessa, vai diminuindo os receptores de
prostaglandina e ele vai ficando um pouco mais sensvel ao oxignio, pq o oxignio vaso
constritor.
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Todo o sangue que veio do canal arterial e do ventrculo esquerdo vai para a circulao
sistmica e volta pelas duas artrias umbilicais para a placenta.
Ento, enquanto que no feto o sangue bombeado em paralelo, no adulto ele bombeado
em srie (questo de residncia sempre).
Ao nascimento:
Corta o cordo umbilical, inicia a expansibilidade pulmonar, aumenta a presso de O2 e
automaticamente a resistncia vascular sistmica aumenta, o pulmo expandiu. Tem
produo de NO que faz vasodilatao, diminuindo a resistncia vascular pulmonar.
As prostaglandinas diminuem com a separao da placenta, o O2 aumenta pela
expansibilidade pulmonar, e o canal arterial comea a fechar (1-4 horas depois do
nascimento). Nos RN de termo tem at 48 horas para fechar. O pr-termo tem mais
prostaglandinas, ento tem at 72 horas para fechar. O fechamento anatmico em torno de
6-7 dias.
O no fechamento do canal arterial vai causar uma congesto pulmonar, aumentar o fluxo
sanguneo para o trio esquerdo, para o ventrculo esquerdo, deixando o VE mais propulsivo e
deixando os pulsos perifricos mais amplos. Clinicamente o paciente vai ter o crescimento
estatural diminudo, infeco pulmonar de repetio, vai evoluir com bradicardia, apneia,
edema pulmonar, hemorragia pulmonar. Ento todo canal arterial persistente cirrgico!
Caso no feche at 9 meses, no mximo 1 ano -> cirurgia. Qto menor o canal arterial maior o
sopro.
Forame oval: ao nascimento, aumenta o fluxo pulmonar, diminui o retorno do trio direito e
aumenta o retorno do trio esquerdo, ocorrendo uma diferena de shunt, que antes era D-E e
agora E-D. o fluxo vai fechar mecanicamente este forame. O fechamento anatmico pode
ser at 1 ano de idade. 25% dos adultos tem forame oval patente. 25-40% dos jovens que
sofre acidente vascular isqumico tem forame oval patente.
LIVRO
A circulao fetal:
Na circulao fetal, os ventrculos direito e esquerdo existem em um circuito paralelo, em
oposio ao circuito em srie de um RN ou adulto. No feto, a placenta prov troca gasosa e de
metablitos. Os pulmes no provm troca gasosa, e os vasos da circulao pulmonar esto
vasoconstritos. Trs estruturas cardiovasculares exclusivas do feto so importantes para
manuteno dessa circulao em paralelo: o ductus venosus, o forame oval e o ductus
arteriosus (canal arterial).
O sangue oxigenado retornando da placenta flui para o feto atravs da veia umbilical com
uma PO2 de cerca de 30-35 mmHg. Aproximadamente 50% do sangue venoso umbilical
entram na circulao heptica, enquanto o resto se desvia do fgado e se junta veia cava
inferior atravs do ductus venosos, onde ele se mistura parcialmente com o sangue pouco
oxigenado da veia cava inferior derivado da parte inferior do corpo. Esse fluxo combinado do
corpo inferior mais o fluxo sanguneo venoso umbilical entram no trio direito r so
preferencialmente direcionados atravs do forame oval para o trio esquerdo. O sangue em
seguida flui para dentro do ventrculo esquerdo e ejetado para dentro da aorta ascendente.
O sangue da veia cava superior, que consideravelmente menos oxigenado entra no trio
direito e atravessa a valva tricspide, em vez do forame oval, e flui principalmente para o
ventrculo direito.
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Do ventrculo direito, o sangue ejetado para dentro da artria pulmonar. Uma vez que a
circulao pulmonar vasoconstrita, apenas cerca de 10% da ejeo ventricular direita entra
nos pulmes. A parte principal desse sangue desvia-se dos pulmes e flui atravs do canal
arterial para dentro da aorta descendente para perfundir a parte inferior do corpo fetal,
depois do que retorna placenta pelas duas artrias umbilicais. Assim, a parte superior do
corpo fetal perfundida exclusivamente a partir do ventrculo esquerdo com sangue que tem
uma pO2 ligeiramente mais alta do que o sangue que perfunde a parte inferior do corpo fetal,
o qual derivado principalmente do ventrculo direito.
A circulao transicional:
Ao nascimento, a expanso mecnica dos pulmes e um aumento na PO2 arterial resultam
em uma diminuio rpida na resistncia vascular pulmonar. Concomitantemente, a remoo
da circulao placentria de baixa resistncia leva a um aumento na resistncia vascular
sistmica. O debito do ventrculo direito agora flui inteiramente para dentro da circulao
pulmonar, e como a resistncia vascular pulmonar se torna menor que a resistncia vascular
sistmica, o shunt atravs do canal arterial se inverte e se torna da esquerda para a direita.
No decurso de vrios dias, a alta PO2 arterial sinaliza a constrio do canal arterial e ele se
fecha, tornando-se eventualmente o ligamento arterial. O volume aumentado de fluo
sanguneo pulmonar retornando ao trio esquerdo aumenta o volume e a presso atriais
esquerdos o suficiente para fechar o forame funcionalmente, embora o forame possa
permanecer prvio se explorado.
A remoo da placenta da circulao tambm resulta em fechamento do ductus venosus. O
ventrculo esquerdo agora est acoplado circulao sistmica de alta resistncia, e sua
espessura de parede comea a aumentar. Em contraste, o ventrculo direito est agora
acoplado circulao pulmonar de baixa resistncia, e a sua espessura de parede e massa
diminuem ligeiramente. O ventrculo esquerdo, que no feto bombeava sangue apenas para a
parte superior do corpo e crebro, agora tem que distribuir o dbito cardaco sistmico inteiro.
Esse acentuado aumento no desempenho ventricular esquerdo obtido atravs de uma
combinao de sinais hormonais e metablicos, incluindo um aumento no nvel de
catecolaminas circulantes e nos receptores miocrdicos (beta-adrenrgicos) atravs dos quais
as catecolaminas exercem o seu efeito.
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A anamnese sempre guiada pelo sintoma guia, e partir pro exame fsico j com ideias do q
voc vai encontrar, voc no pode tirar a roupa da criana e ficar olhando pra ela tem que
saber o que voc j vai procurar. A gente tem que saber a semiologia e saber a fisiopatologia
pra agrupar tudo e poder fazer o exame fsico o mais rpido possvel.
Cada faixa etria apresenta reaes diversas vocs viram que o rn e o lactente at 6 meses
so passiveis no abdome mais tranquilo
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Mesmo com queixa abdominal, uma inspeo geral e exame dos outros aparelhos devem ser
efetuados
Pacincia! Usar o tempo que for necessrio para obteno de dados objetivados pelo exame
Variveis que influenciam o estado geral da criana:
temperatura ambiente a mo fria pode causar tenso dos msculos, automaticamente voc
vai causar uma contrao involuntria , cocegas tambm
temperatura da mo
manipulaes desnecessrias
fome
sono
Quais rgos eu tenho no qsd? Lobo direito do fgado, vescula, piloro ,duodeno, cabea do
pncreas, rim direito , suprarrenal direita,flexura direita do colon, metade proximal do colon
transverso, e parte do colon acendente
Do qse? Lobo esquerdo , pncreas, bao, estomago, rim esq, suprarrenal esq, jejuno e leo
proximal, flexura esq do colon, parte distal do colon transverso , colon descendente
Do qid? leo, ceco, apndice, nas meninas ovrios , ureter direito
Do qie? Poro inferior do colon descendente, sigmoide , ovrios esque, ureter esquerdo.
Sequncia do Exame Fsico do Abdome
A nica diferena que voc vai ver a ausculta antes da percusso palpao porque a
palpao pode causar um aumento do peristaltismo voluntario.
A inspeo e palpao so os recurso mais valiosos principalmente no rn
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Inspeo
Alteraes do umbigo
Ondas peristlticas
Movimentos respiratrios
Cicatrizes
Variaes patolgicas
alteraes da forma
abaulamentos, retraes, cicatrizes
estrias, leses de pele
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cicatriz umbilical
movimentos peristlticos
pulsatilidade
herniaes
No exame fsico na inspeo voc vai avaliar tudo isso!
Difere de acordo com a faixa etria:
Forma normal
O pr escolar e o escolar tem a conformao mais prxima do adulto, com costelas oblquas
e trax predominando sobre o abdome
Porque o abdome do lactente mais proeminente? Por causa da musculatura abdominal,
possui muito ar..tem que saber pra poder explicar pra me , porque muitas vezes ela acha
que tem algo de errado pelo fato da barriga do bebe estar muito grande
Protuberncia do Abdome
A proeminncia do abdome normal em lactentes e crianas pequenas:
Grande quantidade de ar
Msculos abdominais ainda ganhando fora
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Aqui um grande abaulamento globalizado, a criana tem uma imperfurao anal, isso no
uma distenso por gases, porque por gs voc vai ter a conformidade normal do abm e
timpnico demais
Abaulamentos
Aqui o que mais comum por faixa etria
RN e lactente
enterocolite necrosante com perfurao
visceromegalias
Lactente
invaginao intestinal
Pr-escolar
sub-ocluso intestinal por scaris
Escolar
processos expansivos
visceromegalias
Contedo lquido
ascite
peritonite com derrame seroso ou purulento
Contedo gasoso
pneumoperitnio,
meteorismo excessivo por um quadro obstrutivo e no por produo de gases, por
obstruo que aumentaria o peristaltismo ou por perfurao que levaria a um
pneumoperitonio
Contedo macio
hepatomegalia
esplenomegalia
tumores
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Aqui nesse bebe ele tem uma ascite importante , ele est ictrico essa criana ela tem uma
cardiopatia congnita ela tem uma importante ascite, to importante que est causando esse
edema escrotal
Aqui uma criana que tem um abaulamento mais localizado, j aqui um grande fgado, o que
esse rx? O que vc tem que olhar no rx de abdome , vc tem que olhar se tem nvel liquido,
mais de 3 niveis lquidos voc tem que pensar em processo obstrutivo. Tem nvel liquido aqui?
No tem nvel liquido. O que tem aqui ? pneumoperitonio , que sinal na percusso eu tenho
em um pneumoperitonio ? sinal de joubert , na insufiencia heptica no que tem
hipertimpanismo no pneumoperitonio
Depresses
Podem ser observadas em situaes como:
caquexia
hrnia diafragmtica
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Entoa aqui s esquematicamente pra mostrar pra vcs a hrnia diafragmtica , aqui o intestino
passando aqui pelo diafragma , ai a criana fica com depresso de abdome , o abdome
escavado, quais so as situaes que eu no posso fazer ventilao com presso positiva?
Hrnia diafragmtica!
Respirao
A parede anterior do abdome eleva-se durante a inspirao e deprime-se durante a
expirao (pela movimentao diafragmtica). Essa depresso durante a expirao faz um
relaxamento da musculatura abdominal , diminuio da tenso da parede
Lembrando , o rn tem que tipo de respirao? Nasal . o lactente abdominal, por volta dos trs
anos comea a respirao torcica, de 3 a 7 toracoabdominal e por volta dos 7 anos j a
respirao torcica
No 1 ano a respirao predominantemente abdominal
Gastrosquise
Hrnia umbilical
Granuloma umbilical
Entao quando a gente falou da parede abdominal falamos que ela formado dos trs folhetos
embrionrios do ecto, endo e mesoderma, toda vez que eu tiver uma alterao a nvel de mal
formao da parede congenitamente eu vou ter , o mais importante aqui a onfalocele,
gastroquise e a hrnia umbilical sempre vai ser um problema a nivel do desenvolvimento ou
fechamento de estrutura sempre a nvel de linha media . entao toda alterao que eu tiver
congnita da parede abdominal alterao a nvel de linha mdia.
Aqui a gente tem uma hrnia umbilical , ela formada ou por alterao do fechamento da
fascia ou por alterao no fechamento da aponeurose do musculo reto abdominal , ela mais
comum em meninas em pr-termos e negros.
As hrnias umbilicais tendem a diminuir espontaneamente at 1 ano de idade , se depois de
um ano de idade a criana tiver um anel maior que 1 cm uma grande protruso ao redor do
anel no fecha ai o tto cx.
Se eu tiver uma hrnia epigstrica entre o apndice xifoide por alterao aqui da fascia ,
essas hrnias epigstricas tambm so cx
Hrnia inguinal mais comum em meninos, e a persistncia do peritnio vaginal , esse
peritnio quando fica pouco aberto da onfalocele, j quando fica muito aberto da hrnia
inguinal. Na menina a hrnia inguinal causada pela persistncia do conduto de luke
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Essa foto clssica de agenesia dos msculos da parede abdominal ou sd da ameixa seca,
extremamente grave e o prognostico grave , rara, 95% dos casos acomete os meninos ,
um defeito que acomete o mesoderma por volta da sexta ou decima semana de vida
embrionria , essa criana no vai ter expanso do intestino, vai ter alterao de rim, ureter ,
geralmente a m formao localizada, ela vai ter trax escavado(?), escoliose importante ,
tem tetralogia de fallot , o prognostico pssimo, a sobrevida pssima, sobrevive muito
pouxo tempo . quando acomete meninas tem m formao da genitlia externa tambm ,mas
acomete mais meninos
Essa outra uma onfalocele que tambm uma m formao da parede, eu tenho sempre
um saco herniario formado de peritnio parietal e membrana aminiotica e sempre est
abrigando estomago , intestino , fgado, o cordo umbilical est sempre inserido no pice do
saco. A cara da criana ai na foto chama a ateno ? olha a implantao aixa da orelha , o
filtro curto, entao metade dos casos so associadas com sd genticas , muitos tem
meningomielocele, hrnia diafragmtica ,so crianas com trissomias, tem tetralogia de
fallot .
A gastrosquise a mais feia de ver mas menos grave porque voc vai ter a exposio do
estomago e do intestino , no tem do fgado , no tem o saco , o cordo umbilical no est
inserido na leso e sim lateralmente, acomete mais bebes pr-termos com uma associao
muito pequena com doenas genticas . essas crianas se morrem de infeco secundaria ,
primeira coisa que voc faz proteger e levar pro centro cirrgico. Isso bem visvel no
ultrassom
Isso um granuloma umbilical. O que um granuloma? um resqucio de tecido de
granulao , uma poro do meu cordo umbilical que no cicatrizou regularmente . esse
granuloma na literatura vocs vo que a resseco s cirrgico , mas na pratica sabemos
que da pra cauterizar muito granuloma com nitrato de prata , basto de nitrato de prata.
Se a me l na ubs chegar pra vocs e falar dr acho que est saindo coco pelo umbigo do
meu filho , porque isso pode acontecer? Se voc tiver persistncia do uraco , eu fao uma
fistula e pode sair urina , e as fezes pode sair porque , vocs lembram da embriologia do
ductoonfalomesenterico que ligava o intestino ao saco vitelnico , s que por volta da sexta
semana ele tem oblitera absorver entao uma estrutura que no deve estar presente no
nascimento,porem se o pcte tiver a permanncia desse ducto como ele faz comunicao com
o leo terminal eu vou ter a sada de fezes pelo umbigo
Hrnia Umbilical
Comuns em RN porque a parede anterior do abdome relativamente fraca no anel umbilical,
principalmente nos lactentes de baixo peso ao nascimento.
Palpao Geral
Mais importante mtodo na propedutica fsica do abdome.
Permite o reconhecimento da sensibilidade, estado do tono da parede abdominal e a posio
das vsceras.
Palpao superficial
Palpao profunda
Palpao Superficial
Mo espalmada, polpas digitais em movimentos rpidos e rotativos, verificando reas
hiperestsicas e estado de tonicidade da musculatura.
Palpao Superficial vamos procurar sensibilidade e tonuz da musculatura
Para percepo da parede muscular, no mximo com 2 cm de profundidade.
Dever ser delicada o bastante para no causar uma contrao involuntria
dos msculos do abdome e no perder a percepo ttil.
Defesa muscular: hipertonicidade total da parede abdominal, por ccegas,
medo ou dor. Ou por mo fria
Palpao Superficial DB Obs: falso negativo em crianas menores de 6 anos
Na presena de dor ou hipertonicidade, obrigatoriamente deve ser feita a pesquisa da
descompresso brusca (DB)
Porque quando eu fao a DB a criana chora? Porque o peritnio ta inflamado e vai
desenvolver estimulo e causar a contrao da musculatura, s que em crianas menores de 6
anos temoas muito falsos negativos, ai vamos ter que usar outros artifcios pra avaliar.
Palpao Profunda
Visa explorar as vsceras intra-abdominais
No deve ser realizada com a finalidade de se encontrar qualquer anormalidade.
O objetivo determinar a posio e os caracteres de cada rgo, levando concluso
diferencial de rgo normal e de uma formao anmala.
Criana em DDH
Examinador a direita
Mos aquecidas, espalmadas (no RN usar o 2 e 3 QD)
Observar travesseiros altos e pernas cruzadas
Criana calma e respirao ritmada
Aproveitar o tempo expiratrio (tenso da parede)
Se choro intenso, tentar a palpao na inspirao
Palpar as regies dolorosas por ltimo
No direcionar a palpao para rgos especficos (palpar toda a extenso da cavidade
abdominal)
Umas das tcnicas pra palpar fazer a flexo da coxa sobre o abdome j diminuindo um
pouco a tenso do abdome , j facilitando
Msculo Psoas
Insere-se na 12 vrtebra dorsal e nas 4 primeiras VL, dirigindo-se para baixo, para fora e
para a frente, obliquamente at o pequeno trocanter do fmur.
Lembrando que a palpao sempre me zigue zague de baixo pra cima
Rudos Espontneos ou Provocados
Rudos percebidos pela motricidade dos rgos ou provocados pela palpao.
Toda vez que tiver alguma obstruo vamos ter borborigmos , rudos de alta tonalidade.
So episdicos e isolados, a continuidade sempre identifica uma situao patolgica.sempre
pensar em algo obstrutivo
Palpao do Fgado
Mo direita espalmada desde a FID at o RCD
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Palpao do Fgado
Dolorosa ou indolor
Hepatomegalia
Causas de hepatomegalia na infncia:
erros inatos do metabolismo do teste do pezinho quais so as doenas?
Fenilcetonria ,Hipotireoidismo congnito ,Hemoglobinopatias ,Fibrose cstica ,Dosagem de
Biotinidase .Hiperplasia adrenal cong.
sfilis
toxoplasmose
mononucleose
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hepatite
AVB
doenas hematolgicas
Causas de deslocamento superior do fgado:
grandes TU abdominais
Ascite volumosa
paralisia diafragmtica
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Palpao do Bao
Crianas menores em DDH
Crianas maiores em posio de Schuster
Palpao bimanual (mo direita no abdome e a esquerda sobre o gradil costal)
Normalmente no palpvel
O que esta errado ai? A cama est com a cabeceira elevada, a palpao sempre bimanual
Causas de Esplenomegalia
Infecciosas:
septicemia, mononucleose, sfilis, toxoplasmose congnita, endocardite, leishmaniose
visceral
Hematolgicas:
anemia hemoltica, anemia falciforme, talassemia
Oncolgicas:
leucoses, linfomas, linfossarcomas
Metablicas:
galactosemia, mucopolissacaridoses
Quaisa so as duas doenas do rn que contraindicam a amamentao? Galactosemia a
criana que possui isso tem sintomas intestinais , diarreia , vomito, ictercia prolongada,
heptopatia, catarata, retardo mental, morrem por sepse de e.coli e a outra doena a
fenilcetonuria
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Palpao Renal
Geralmente no so palpveis
As massas de localizao anterior (fgado, bao ou TGI) so diferenciadas das massas renais,
observando sua posio anatmica e mobilidade
Se eu conseguir palpar um rim qual rim eu vou palpar? Vai ser o direito porque ele est mais
abaixo do que o esquerdo.
Eu posso palpar em DD ou decbito lateral, como o rim palpvel o direito eu peo pro pcte
deitar em decbito lateral esquerdo.
Como a manobra de israel ? decbito lateral, bimanual , eu vou palpar o polo inferior do rim
direito
A outra manobra de decbito lateral , apoia a mo esquer e com a outra eu vou palpar.
A de DD a glenard voc faz o pinamento do polo inferior do rim .
Ai a percusso com Giordano e Murphy, voc consegue avaliar ai se tem alguma leso
maligna em capsula, leso necrtica, calculo renal
Percusso do Abdome
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Percusso do Abdome
Percusso dos quadrantes:
timpnico normal
Hipertimpnico meteorismo, obstruo intestinal, pneumoperitnio ou perfurao
Macicez ascite, massas, esplenomegalia, hepatomegalia
Espao de Traube Espao entre o 6 e o 11 EICE. Normalmente quando percutido apresenta
timpanismo. Normal: timpnico (Traube livre) Anormal: macio (Traube ocupado)
Esplenomegalia
Aumento do lobo E do fgado
Derrame pleural E
Abdome Agudo
Distrbio agudo, sbito, no traumtico, cuja principal manifestao a
dor abdominal que persiste por mais de 6 horas, podendo ser de resoluo cirrgica ou no.
A dor um mecanismo de proteo, de alarme, identificando uma doena
abdominal ou sistmica, que pode melhorar espontaneamente, tornar-se
crnica ou levar ao bito.
Nem todo abdome agudo cirrgico
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Divertculo de meckel como a gente falou permanece a poro entrica desse ducto que da
origem ao leo terminal e forma um diverticula que fica a 20 cm da vlvula, o nico problema
que .. 20% da populao pode ter esse divertculo s q dependendo do que constituda
sua mucosa pode dar repercusso ou no , a mucosa dele pode ser constituda de leo ,
gstrica, duodenal, pancretica..
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Crise falcmica
GECA
DIP
Insuficincia adrenal
no
Abdome
Agudo
Sinal de rovsing: voc faz uma compresso do lado esquerdo se o ceco estiver inflamado voc
vai ter dor
Sinal de rovsing muitas vezes salva voc , porque a criana tem aquela db meio falsa
positiva , a criana j est viciada e j finge , entao o rovsing um diferencial
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A dor mais intensa no perfurativo, depois do perfurativo voc vai ter uma dor muito forte no
hemorrgico, no inflamatrio voc vai ter uma dor forte a moderada e a dor mais tranquila
do obstrutivo.
No rudo se a dor mais importante no perfurativo o rudo vai estar ausente, no hemorrgico
pode estar diminudo ou ausente, no obstrutivo vai estar aumentado no inflamatrio vai estar
diminudo
Na palpao no inflamatrio nem sempre mas quando estiver mais avanado voc vai ter
plastrao , no obstrutivo voc vai ter distenso , no perfurativo em tabua, no hemorrgico
quando tiver uma quantidade considervel de liquido voc vai ter macicez mvel
O divertculo de meckel est no inflamatrio mas pode causar perfurativo se ele perfurar,
pode ter hemorrgico, tambm obstrutivo porque ele prprio pode invaginar , ele pode causar
os 4 tipos de abdome
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Sinais de Alerta
A precocidade do diagnstico depende da exuberncia do QC e da experincia do mdico
Transcrio GO aula 1
Anamnese Ginecolgica
Como todos j teve semiologia, a parte de semiologia em GO a mesma coisa, claro que vamos dar nfase
na parte ginecolgica, mas a paciente no tem s vagina e mamas, ento antes de ginecolgica sempre
comear pela parte clinica geral, depois focar na QP que ser de GO.
Identificao essa semelhante pra toda clnica
Nome o bsico chamar a paciente pelo nome e no pronturio no se pe iniciais e sim o nome completo
da paciente, as iniciais s se usa quando for expor o caso em algum trabalho. Quando est em OS e no sabe
o nome ainda, identifica a pessoa como sexo femino branca...utiliza das caractersticas dela at identifica-la.
Se na enfermaria tiver muitos pacientes com mesmo nome, na identificao coloca o nome da me da
paciente.
Idade a idade no GO um parmetro muito importante pq determinada patologia vai atingir determinadas
faixas etrias - Ateno s patologias mais frequentes neste perodo; - Genitlia ambgua mais em crianas;
- Hmen imperfurado o hmen pode ter varias conformaes (anelar, septado, circular...) o imperfurado
toda membrana integra e quando a mulher for menstruar, o sangue no exterioriza e pode chegar na cavidade
plvica, ento sempre perguntar e DUM e associar idade com a menarca; -Pseudo hermafroditismo quando
tem gnada masculina e feminina, tem o pseudo feminino e o pseudo masculino; -Vulvovaginites infncia
comum na infncia associado a cndida, corpo estranho introduzido; -Disturbios menstruais e dor plvica
menacme comum em mulheres em poca reprodutiva; - Distrbios emocionais mais comum prximo a
menopausa e climatro, ou basta ser mulher pra ter kkk ; - Neoplasias tb na mulher mais idosa; - Distopias
genitais que so os prolapsos de rgos pelvico, bexiga cada por exemplo, tb comum em mulheres mais
idosa.
Sexo mesmo que aqui seja sempre mulher, precisa constar na ficha
Estado Civil
- Abordar questes sobre a vida sexual para conhecer melhor a paciente como um todo,
ainda mais hj que se tem muitos parceiros, mas precisa ter cautela pra no ser mal interpretado
Cor/ Etnia: cor e etnia so coisas diferentes Embora no sejam coisas exatamente iguais, na prtica elas
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se confundem. Em nosso pas, onde existe uma intensa mistura de etnias, prefervel o registro da cor da
pele usando-se a seguinte nomenclatura: -cor branca -cor parda -cor preta
Profisso importante para saber os riscos que ela tem
Nacionalidade qual pas ela
Naturalidade
Procedncia de que regio ela pra saber dados epidemiolgicos mais predominantes naquela regio
Religio importante saber por problemas como em Testemunhos de Jeov, onde alguns no admitem
receber sangue
Anamnese Passos da anamnese so esses:
Queixa Principal (QP) de forma sucinta preferencialmente com as palavras do paciente, o nico local da
anamnese onde se pe as palavras da paciente, aqui no usa termos mdicos. Se a paciente disser que est
com escorrimento assim que vc deve escrever
Histria da doena atual (HDA) aqui a parte mais
importante!! escrever tudo que esta interligado com a QP e no com os sintomas, e avaliar a evoluo at o
dia atual, ex: dor a 5 dias com piora hoje. Escrever sintomas associados a QP, se houve alteraes de outros
sistemas relacionado a QP. Ao trmino de descrever HDA o mdico j deve ter uma hiptese diagnstica em
mente. Aqui j precisa saber o diagnostico, o restante da anamnese pra avaliar alguma outra patologia
associada, uma complementao. Aqui sempre usar termos mdicos tcnicos, se for colocar fala leiga
coloque entre aspas. aqui que vc precisa saber um pouco de todas as doenas pra comear a te nortear no
diagnstico. E sempre descrever alm do que ela tem, o que ela no tem tb, como: nega isso, nega aquilo,
afirma isso. Sempre tentar relacionar a QP dela com o ciclo menstrual, mesmo pq estamos falando de GO e
descrever o ciclo menstrual dela e suas alteraes. Descrever a localizao da dor de forma tcnica na
nomenclatura anatmica. Descrever o tipo da dor j facilita nortear o diagnstico, tipo, perodo e se irradia,
usar a escala de dor facilita tb, acima de 7 j muita dor. Mesmo outros sintomas sugestivos a QP deve ser
relatado aqui, como febre, emagrecimento. Histria Patolgica Pregressa (HPP) tudo que ela j teve de
doena ou tem, ou fez alguma cirurgia, tudo da clinica e ginecolgica. Se ela tem HAS, DM...colocar tudo
que mais comum de acordo com a idade da paciesnte e epidemiolgica. So dados da paciente e no
familiar. Uso de medicaes antigas e atuais.
Histria Ginecolgica e Obsttrica (HGO) comea desde a
telarca/broto mamrio, pubarca/pelos pubianos, menarca/idade da 1 menstruao, sexarca/1 relao sexual,
menopausa/ultima menstruao, esta na menopausa certeza aps 1 ano sem menstruar. Perguntar aqui sobre
a puberdade, se precoce antes dos 9 anos de idade, se tardia aps os 16 anos. Dizer sobre o ciclo
menstrual, durao, perodo, fluxo e sintomas associados, TPM, clicas. Saber a DUM, uso de contraceptivo
ou terapia hormonal, qual usa e como esta usando, avaliar se esta correto. Saber antecedentes sexuais
muito importante pra avaliar um CA de colo uterino, riscos de ter HPV se tem vrios parceiros, aqui
complicado pq muitas omitem que tem vrios parceiros, mas sempre acreditar no que a paciente fala. Se tem
libido/desejo/orgasmo, dor ao coito, so dados que requer uma boa relao medico-paciente. Saber sobre
DSTs pq se ela j teve uma necessariamente deve-se rastrear outras, HPV uma DST, porm esses exames
como o de HIV precisa de consentimento do paciente. Saber se ela j fez algum procedimento ginecolgico
alguma vez na vida. Descrever nmeros de gestaes, paridade e abortos. Interrogatrio Sobre Diversos
Aparelhos (ISDA) mas pq preciso saber se a paciente surda se o problema dela corrimento? Precisa saber
pq faz parte de uma boa anamnse. Saber se ela usa alguma medicao o tto que pode estar interferindo nesse
corrimento. Sempre perguntar sobre os diversos aparelhos no sentido crnio caudal, tudo que vimos na
semiologia bsica. Na GO ento dar mais nfase quando falar do aparelho genito urinrio e as mamas.
Perguntar sobre queixas urinarias, alteraes da genitlia como prurido vulvar que pode ser sinal de Ca de
vulva, leucorreia, edema, comum em mulheres menopausadas. E as mamas, dor/mastalgia muito frequente
por causa de alteraes hormonal. Perguntar se tem secreo papilar e o tipo dessa secreo, se uni ou
bilateral. Antecedentes Familiares (AF) precisa saber se os familiares tem as doenas mais comuns, o que
vai mais chamar a ateno hx de Cncer de mama, endomtrio e ovrio, de colo no pq esta mais
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relacionado ao HPV
Antecedentes Pessoais (AP) importante saber pra relacionar a QP, saber
principalmente uso de drogas, saber se a paciente feliz, j comea a chorar, mas precisa saber pq o
emocional da mulher muda tudo, elas so carentes e precisam conversar.
Queixa Principal (QP) - Queixa espontnea mais relevante; - Preferencialmente transcrevendo as prprias
palavras utilizadas pela paciente; -Perodo em que a queixa referida se instalou
Histria da doena atual (HDA) - Relato detalhado do surgimento da queixa principal, - Evoluo at o dia
atual, - Fatores associados relevantes (outros sinais e sintomas relacionados queixa); - o item MAIS
IMPORTANTE da Anamnese. - Aps a HPA, o mdico deve ser capaz de formular hipteses diagnsticas,
raramente recorrendo aos outros segmentos, como ISDA ou Antecedentes.
Evitar o uso de termos tcnicos ou diagnsticos sindrmicos; - Relato descritivo da queixa; - Uso de termos
mdicos; - Lcito o emprego de termos leigos entre aspas; - Utilizar conhecimentos sobre as principais
doenas ginecolgicas; -Interrogar e RELATAR a presena e/ou ausncia de outros fatores associados
relevantes
Dicas Importante em Ginecologia: - Sempre tentar relacionar a queixa com a poca do perodo menstrual em
que ocorre; - Introduzir dados de ciclo menstrual e alteraes sexuais
Localizao da dor: - mesogastro (MG); - hipogastro (HG); - fossas ilacas (FFII ou FID/FIE; - flancos (FD
ou FE); - outros: epigastro, hipocndrios, lombar
DOR: -Tipo: clica, agulhada, contnua, em peso, QueimaoIntensidade (leve, moderada, acentuada)
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Localizao
Fatores associados ao quadro clnico atual, sendo sintomas genricos, no-especficos Associao com a
poca da queixa principal;
Exemplos: - febre - emagrecimento -anorexia - adinamia
Histria Patolgica Pregressa (HPP) - Doenas Clnicas; - HAS; - DM; - LE; - IAM; - AVE;
Tiroidopatia; - Artropatias
Doenas Neoplsicas
Cirurgias Pregressas
Uso de Medicamentos
Histria Ginecolgica e Obsttrica (HGO) Telarca: desenvolvimento dos botes mamrios 9 11 anos
Pubarca: surgimento dos plos pubianos axilares
Menarca: idade da 1 menstruao
Normal: 9 16 anos
Sexarca/Coitarca: Primeira relao sexual
Menopausa: ltima
menstruao
Puberdade: menstruao acompanhada do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios
Precoce: antes dos 9 anos
Verdadeira: maturao do eixo hipotlamo-hipfise-ovrio
Pseudopuberdade precoce: secreo gonadotrfica ectpica
Tardia: aps os 16 anos: Ausncia da menarca ate os 16 anos
secundrios at os 14 anos
Peso e altura retardados
Outros
Uso de contraceptivo
Complicaes relevantes:
Hemorragia
- Paternidade
Resseces
-Amamentao
Curetagem (aborto, restos
Infeco
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prurido vulvar,
edema ou eritema
- Mamas
Dor Mamria:
CCLICA: relao com o perodo menstrual
ACCLICA: sem
relao precisa com o ciclo menstrual
Presena de Ndulos, Edema, Eritema,
-Secreo Papilar
(mamilar): ESPONTNEA: gua de rochae hemorrgica preocupante
NO-ESPONTNEA:
lctea, purulenta, esverdeada
UNILATERAL / BILATERAL
UNIDUCTAL / POLIDUCTAL
Antecedentes Familiares (AF): Doenas Clnicas (HAS, DM, IAM, AVC, Tb...
Cncer Familiar:
Intestinal Cncer Ginecolgico: Cncer de Mama Cncer de Endomtrio
Cncer de Ovrio
Histria Psicossocial: Local de nascimento
Atividades dirias habituais
Sono lazer trabalho
outras tarefas
Educao cultura religio famlia
Moradia condies financeiras
Relacionamento com parentes e amigos
Vida sexual drogas
Tipo de personalidade
Ansiedade depresso medo
Frustraes ambies interesses
Percepo avaliao e
relao molstia
Diagnsticos Sindrmicos:
Aqui algumas nomenclaturas que devem ser conhecidas mesmo que no se usa todos os dias
Alterao de Ciclo Menstrual:
Polimenorria < 20 -22 dias vrias menstruaes, cicli menstrual curto
Proiomenorria 20~25 dias ciclo de 25 dias quase prximo do normal
Eumenorria (normal)
26~30dias um ciclo normal de 28 dias
Opsomenorria 30~40 dias
Espaniomenorria >40 dias
Metrorragia: sem relao com perodo menstrual
Alterao do Fluxo Menstrual:
Menorragia > fluxo menstrual
Hipermenorria > n de dias
Oligomenorria < fluxo menstrual
Hipomenorria < n de dias
Hipermenorragia > fluxo
e n de dias
DOR: Dismenorria: dor no perodo menstrual Dispareunia: dor ao coito
do 14 dia do ciclo
Dor Plvica: termo usado em dores contnuas
Exame fsico:
Sempre comear de cima pra baixo, escrever sempre de forma bonita: Mama, Abdome, Vulva, Especular....e
sempre do menos invasivo pro mais invasivo.
- Mamas: existe a inspeo esttica, a dinmica e a palpao
Inspeo esttica: ver a forma das mamas
Forma
Simetria o normal elas serem assimtricas, mas avaliar cada caso
Volume
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58
- Abdome: primeiro inspeo, ausculta, percusso e por ultimo palpao- Inspeo: Forma : normal,
plano, obeso, globoso, escavado, de batrquio, em avental
Abaulamento
Umbigo: normal,
desviado, hrnia, inflamao, neoplasia, dermatose
Pelos: disposio androide ou ginecoide, ausncia,
escassez, hipertricose
Marcas e manchas: estrias, cicatrizes, manchas hiper ou hipopigmentadas,
equimoses, petquias, telangiectasias
Circulao colateral: tipo porto-cava, cava superior, cava
inferior
Movimentos e pulsaes: movimentos respiratrios, pulsaes, peristaltismo visvel
Leses cutneas vesculas, flictenas, pstulas etc.
-Palpao:
Deve ser iniciada em regies distantes da zona dolorosa
Deve-se fazer a palpao
superficial e a profunda
Avaliar a espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, defesa,
contratura, tumor (forma, volume, consistncia, mobilidade, sensibilidade, pulsaes), tenso da parede
abdominal, solues de continuidade (orifcios hemirios, distase) e rudos hidroareos (vasculejo,
patinhao e gargarejo).
-Percusso: Investigar zonas de macicez e de timpanismo, presena de ascite
-Ausculta: Pesquisa-se a presena de rudos hidroareos e de sopros.
- Plvico: aqui o que mais nos interessa, tira toda a roupa, coloca a camisola e fica na posio ginecolgica
ou posio de litotomia - Constitui a parte principal do exame ginecolgico: Posio ginecolgica ou de
litotomia, Nos casos de prolapso e de incontinncia urinria de esforo, a paciente deve tambm ser
examinada de p, com as pernas entreabertas facilita ver os prolapsos genitais O examinador coloca-se
entre as pernas da paciente; apoia o p na escada e repousa o cotovelo da mo que examina na coxa. A
presena de um bom foco luminoso indispensvel.
A inspeo, em repouso, examinam-se a vulva, o
perneo e o nus
- Vulva: ver pilificao, trofismo, descrever todas as estruturas que se pode ver Implantao dos pelos
Aspecto da fenda vulvar (fechada, entreaberta, aberta)
Umidade
Secrees
Hiperemia
Ulceraes
Distrofias
Neoplasias
Dermatopatias
Distopias
Malformaes
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- Perneo: tudo inspeo e avaliar de acordo com cada paciente, se ela teve vrios partos normais observar
leses de episio Integridade
Ruptura de I, II ou III grau, complicada com extenso ao esfncter e ao
canal anal, cicatrizes de episiorrafias ou perineoplastia
-nus: inspecionar tambm e se necessrio fazer toque anal Hemorroidas
Prolapso da mucosa
Malformaes
Plicomas
Fissuras
Exame especular: esse aps toda a inspeo, faz o que mais invasivo, serve pra ver a vagina e o colo
uterino, saber identificar o colo uterino e ver se tem secreo saindo do colo, qual a colorao dessa secreo
Tem como finalidade inicial a coleta de material para exame citolgico, bacteriolgico, cristalizao e
filncia do muco cervical.
Pesena e aspecto das secrees
Colorao frivel quando ele sangra
facil
Epitelizao e superfcie do colo
Forma do orifcio externo
Laceraes
Neoplasias
Ulceraes
Plipos
Aspecto do muco cervical
Paredes vaginais
durante a retirada lenta do espculo
Esse um especulo antigo de metal, mas hj so todos descartveis de plstico.
Como introduzir o espculo? Primeiro vai afastar os pequenos lbios, sempre pedindo licena pra paciente e
ser delicado, colocar soluo aquosa tipo gel lubrificante que facilite a introduo, entrar com ele a 45 graus
pra fugir da uretra e no lesion-la, normalmente o colo esta em ante verso flexo, introduzir na direo do
fundo de saco girando, abre ele at identificar bem o colo uterino, veja na figura os passos e na pratica ser
mais fcil.
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Toque vaginal: tambm muito importante na GO, nunca toque paciente virgem, pode ser unidigital ou
bidigital (sempre comea com um dedo at ela se acostumar, mas o mais certo de sentir bidigital, ento
normalmente comea com uni e termina com bi), no toque ento sempre avaliar o colo uterino, o tero e os
anexos. Toque unidigital:
Expresso da uretra, palpao das glndulas vestibulares e palpao das
paredes vaginais, observando-se a elasticidade, a capacidade, a extenso, a superfcie, as irregularidades, a
sensibilidade e a temperatura.
Obtm-se uma primeira impresso sobre os fundos de saco e o colo do
tero.
Toque bidigital: Colo do tero -orientao, a forma, o volume, a superfcie, a consistncia, o comprimento,
a sensibilidade, a mobilidade, o orifcio externo e as laceraes. Nos fundos de saco distensibilidade, a
profundidade, a sensibilidade, se esto livres ou ocupados, rasos ou bombeados
O toque vaginal deve ser sempre combinado, uma mo na vagina tocando o colo e fundo de saco e a outra
mo na regio do hipogastro forando contra pra poder sentir melhor se tem alguma massa e suas
caractersticas.
O que eu vejo no colo? A posio do colo, a consistncia do colo, se o colo est mvel ou no. O que ver no
tero? consistncia, amolecido, endurecido, mvel, fixo e sua posio em antro verso flexo ou retrovertido/
pra trs. E dos anexos que so ovrios e trompas deve palpar e ver se delimita alguma massa ou ndulo. No
fcil tocar, toca melhor quem toca mais!!
Toque combinado: Enquanto uma das mos palpa o hipogstrio e as fosas ilacas, a outra realiza o toque
vaginal, retal ou o combinado (retovaginal). O toque combinado a melhor maneira de obter uma ideia
tridimensional da pelve da mulher
Corpo do tero: um toque bimanual que deve ser feito Posio, situao, forma, tamanho, consistncia,
superfcie, mobilidade e sensibilidade. O tamanho do corpo uterino anotado em centmetros em relao
cicatriz umbilical ou em comparao s semanas de gestao, no caso das grvidas. A consistncia pode
ser normal, amolecida, dura, lenhosa ou ptrea. A superfcie pode ser lisa, regular, nodular ou lobulada.
As retroverses podem ser de primeiro, segundo ou terceiro graus, fixas ou mveis (apenas as fixas tm
expresso clnica).
Anexos: Palpveis ou no, dolorosos ou indolores, de volume normal ou aumentado, com presena ou no
de tumor. Detalhar o aspecto tumoral
Toque retal: no feito em todo mundo, pq ele no muda muita coisa no exame de rotina vaginal, ele deve
ser feito nas pacientes com cncer de colo uterino, pq este cncer um estadiamento clinico e tem que ver o
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quanto do paramtrio est acometido ou no e o paramtrio sentido pelo toque retal, se esta endurecido e
at onde. Pacientes virgens que no pode receber o toque vaginal, alguns livros livros dizem que pode ser
feito o toque retal pra avaliar a massa plvica dela. Esse exame tb exige treino e prtica pra saber o que
normal e o que patolgico. Exame indispensvel na avaliao dos rgos genitais internos, pois a nica
maneira de avaliar corretamente as condies dos paramtrios. Deve-se tambm verificar a presena de
afeces do canal anal ou do reto.
Transcrio GO aula 2
Aula de hj sobre semiologia obsttrica, vamos falar de grvida, no precisa ter medo, um ser normal, as
vezes nos hospitais por dizer que gravida o clnico acha que o obstetra que tem que atender, mas ela um
ser normal que qualquer clinico pode atender, saiba ter bom senso e saber cuidar, o obstetra cuida da me
quando a queixa obsttrica e em seguida pensa no beb.
Na anamnese, novamente, saber nome completo, a idade muito importante, a melhor idade pra engravidar
entre os 20 aos 35 anos pq abaixo disso e alm disso a probabilidade de desenvolver morbidades
maternofetais muito grande, principalmente a malformaes fetais. Se chegar uma paciente fora dessa
faixa, no assuste ela, mas sempre bom alerta-la dos riscos que pode ocorrer. O ideal essa orientao prconcepcional. Nas negras e mestias pode ocorrer de ter a bacia mais estreita/vcio plvico, e ter dificuldade
de ter parto normal. A profisso importante pra saber os riscos que ela est exposta e evitar doenas
teratognicas, mas isso s em profisses de riscos, no por qualquer coisa. O estado civil importante pq
um estudos mostrou que mulheres casadas que tem um parceiro s tem menor chances de desenvolver
doenas e mortes materno fetais, j as solteiras tem maior probabilidade.
A nacionalidade e a procedncia da mulher mais pra relacionar com doenas infecto contagiosas, atentar
reas endmicas. Os antecedentes familiares que so muito doentes, saber que ela pode desenvolver alguma
dessa patologias ao longo da vida, na gestantes igual, talvez no interfere muito mas dados a mais sempre
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Ainda na anamnese, saber hx passada de algumas doenas da gestante. Isso para identificar riscos e
encaminh-las para acompanhamento de gestao de alto risco. A cardiopata necessita de cuidados mais
intensos com GO e cardiologista, para manter ela bem compensada, controle ideal da sua volemia sem
riscos. Nefropata tb tem pelo risco de proteinria e HAS e maior risco de problemas. Miomectomias,
retirada de mioma, risco de sangramentos, perda de elasticidade pela substituio de fibrose no local da
cicatriz onde estava o mioma, essa rea fica mais fina e risco da placenta inserir nesse local e ocorrer
Acretismo Placentrio, normalmente a placenta fica no tera interno do endomtrio (se a placenta invade o
endomtrio completamente chegando prximo ao miomtrio ela uma placenta Acreta, se ela invade todo o
endomtrio e chega no miomtrio, ela placenta Increta, e se invade tudo e ultrapassa os limetes do tero,
ela uma placenta Percreta). Quando o feto nasce logo tem a dequitao e se no ocorre adequadamente
ocorre a atonia uterina e sangra muito, podendo gerar infeco por restos placentrios. Todos os Acretismos
placentrios do problema. Por isso sempre ter em mente se a paciente tem hx de cicatriz uterina anterior e
seus riscos, ver bem no US a implantao da placenta e ter parto programado normalmente, pq nesses casos
sangra e o tero no contrai. Normalmente faz histerectomia total junto no parto. Saber hx de fstulas
genitais pra j evitar fazer um parto normal. Perineoplastias prvias faz fibrose local e impede parto normal.
Saber de alergias a medicamentos. Pratica de atividade fsica orientar se nunca fez antes agora no a hora
de fazer, mas se j faz, pode continuar com cautelas. Orientar riscos do tabaco e etilismo.
A datao da gestao - A frmula da Regra de Naegele simples: pegue o primeiro dia do seu ltimo
perodo menstrual e adicione 7 dias, no ms some 9 meses. EX: DUM 10/02/15 10+7= 17 2+9=11
DPP: 17/11/15 Se a DUM for depois do ms 4, ai no ms diminui 3 e aumenta 1 ano. EX: DUM 10/05/15
10+7=17 5-3=2 15+1=16 DPP: 17/02/16 Essa regra para saber a DPP=Data Provvel do Parto.
Precisamos saber sempre a data de incio do ltimo dia do ciclo porque no sabemos quando foi que ela teve
relao sexual, quantos dias ela teve relao e saber exato quando foi fecundado, por isso existi essa Regra
de Naegele para facilitar.
Ver na tabela quando pode ocorrer erros para calcular a IG e DPP certo.
63
Antecedentes obsttricos: saber esses conceitos para escrever corretamente no pronturio. Gestao o
efeito de gestar, no importa se nasceu ou no j primigesta. Parir o evento do parto, no importa se feto
vivo ou morto, se uma vez primpara, se mais que 4 multpara. Saber que aborto < 22 semanas ou <
500gr. Abreviar sempre como G gesta P parto A aborto, escrever em nmeros romanos, (ex: IIIG IP IA, est
grvida, teve 1 parto norma e 1 aborto). Ateno: mulher grvida, um aborto e 2 filhos, porem gmeos,
como fica? IIIG IP IA escrever que foi gesta gemelar.
Paridade: tudo que nos extremos no bom, primpara tem maior risco de distcia, problemas no parto e
multparas de muitos filhos tb risco de atonia uterina, precisa sempre uma maior ateno. O intervalo
interpartal ideal 2 anos entre o parto e a prxima gestao, orientar isso a todas as mulheres.
Como faz EF na gestante? Normal como em qualquer pessoa, s que atentar quando essa mulher nunca foi
no mdico, por isso avaliar tudo da cabea aos ps. Ento fazer exame geral e saber modificaes do
organismo materno, algumas modificaes que pode acontecer ou no, ex: lanugem/sinal de alba, so pelos
que cresce entre o couro cabeludo e a pele, o cloasma/mscara gravdica, uma mancha que estende da
regio nasal at o malr/zigomtico, essas manchas pioram quando exposta ao sol, ento orientar protetor
solar sempre. Pode ter hiperpigmentao da pele em vrios locais. Depende da pessoa aps o parto
desaparece, mas muitas ainda ficam um pouco com a mancha.
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Cloasma
No pescoo, pode aparecer um bcio fisiolgico da gestao que no gera repercusso clinica nem
laboratorial, ento se ela j no tinha problemas da tireoide no precisa ficar solicitando exames pra todas,
mesmo pq no faz parte do rastreio no PN. Na mama observa aumento da volume, hipertrofia das glndulas
mamrias pra preparar pra produzir e ejetar o leite, sinal de Hunter uma segunda arola com contorno
externo mais escuro, Rede de Haller uma maior circulao venosa aparente, e os Tubrculos que fica na
arola e so entre 12 a 15 e servem pra lubrificar. O abdome pode ser chamado de globoso ou gravdico, em
multparas pode ter afastamentos dos msculos retos abdominais e elasticidade maior da aponeurose, pode
trazer repercusses ruins durante o parto, demora no parto e expulso fetal.
Linha Nigra
estrias avermelhadas
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O terror das mulheres as estrias, no tem muito o que fazer, da gentica de cada pele ter ou no, mas
pode orientar hidratao. Durante a gestao elas podem ficar mais escuras avermelhadas e depois ficam
mais claras. Os MMII normalmente tem edema fisiolgico mais aparente no final do dia e pode surgir
varizes. Linha Nigra no a Linha Alba, prestar ateno!! Pegadinha isso!!
Varizes
Essas tabelas em relao ao ganho ponderal, muitas vo perguntar quantos pode engordar. O normal e
aceitvel at 16 Kg. Ver na tabela ganho ideal de acordo com a classificao. Eu j falo pra ela que no
pode ganhar nada, a ela ganha uns 20 Kg. Sempre nas consultas pesar a gestante e colocar no grfico que
fica na carteira da gestante, calcula pelo IMC e mostra pra ela e explica como est, e faz a orientaes
adequadas.
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No exame fsico, precisa avaliar o aparelho genital externo. Observar mudanas fisiolgicas da gestao
(colorao escura +vagina mais edemasiada=Sinal de Jacquemier). Palpao uterina a parte mais
importante na gestante no EF, tem que palpar o tero dela com as 2 mos, pra delimitar o fundo uterino e ver
a esttica fetal, saber como ele est dentro do tero. A palpao uterina feita pela tcnica alem de
Leopold, so em 4 tempos: primeiro com as 2 mos delimita o fundo uterino, tentar saber ai qual parte fetal
esta ocupando o fundo, se for algo mais endurecido provavelmente o polo ceflico, se for amolecido a
pelve do feto e se no palpar nada pode ser que ele esteja em situao transversa, o segundo tempo com as 2
mos vai delimitar a posio do feto, uma mo do lado D e outra no E do tero e vai pressionando, o dorso
mais convexo e regular e rgida, precisa saber pra por o foco e auscultar o BCF, o BCF sempre ausculta no
dorso entre as 2 escpulas. Terceiro passo saber a apresentao do feto, qual a parte fetal est em contato
com o estreito superior da bacia, se polo ceflico, plvico ou acrmio. E o ltimo tempo com as 2 mos na
asa dos ilacos, faz uma fora pra saber o quanto ele est encaixado na pelve, esse passo dolorido e
desagradvel e acaba no sendo utilizado, ele complementado pelo toque vaginal. Saber ver os 4 tempos
da esttica fetal: apresentao (a parte fetal que esta em contato com a bacia), posio (dorso fetal com o
lado D ou E materno), situao (longitudinal ou transversal) e atitude fetal (relao entre as partes fetais
entre si, nas condies normais ele est fletido).
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Aferio da altura uterina, na borda superior da snfese pbica at fundo do tero. Importante medir para
saber o crescimento do feto. Colocar no grfico de idade gestacional x altura uterina, pelo percentil vc faz as
orientaes necessrias. Fazer a curva e avaliar linha eutrfica linearmente, o que preocupa altera a curva
da linha. Mostra tambm alm do crescimento fetal a quantidade de liquido amnitico. Se perdendo peso
pensar em sofrimento fetal crnico por hipofluxo placentrio, desnutrio, DHEG, tabagismo, drogas...e se
comea crescer muito, o mais comum Diabetes.
A ausculta direto do BCF pode ser feita a partir da 20 semanas, ou pelo estetoscpio de Pinard, usado
antigamente. Com o sonar Doppler a partir de 12 semanas. O BCF em um feto de apresentao ceflica
mais fcil auscultar nos quadrantes inferiores, se o feto sentado nos quadrantes superiores, se atravessado
ausculta prximo a cicatriz umbilical.
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Pra acabar, o toque vaginal, melhor feito com 2 dedos, o que procurar? Sempre avalia 5 parmetros:
1)dilatao; 2)consistncia; 3)posio; 4)apagamento e 5)altura da apresentao/Plano de Deli. Lembrar de
ver os anexos sempre no incio da gestao, pq depois mais difcil. O toque deve ser feito o mnimo
possvel, pq uma situao constrangedora, incmoda. Em trabalho de parto (contraes rtmicas capaz de
promover modificao do colo) toca de acordo com a dinmica uterina.
Transcrio GO aula 3
LEUCORRIAS E CERVICITE
Essa aula importante pq corrimento uma das principais causas de consultas na ginecologia e uma dos
principais queixas. Como a queixa frequente o clinico geral precisa ser capaz de identificar e tartar de
forma adequada.
Saber a flora vaginal normal. A vagina tem epitlio que produz muco, parte dele secretado pelas paredes
vaginais e a maior quantidade por epitlio no pavimentoso que secreta muco, ou seja, a JEC. Tb pelas
clulas cervicais. Glndula de Bartholin (fica nos pequenos lbios e so em pares, geralmente 4 de um lado e
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4 do outro e elas secretam secreo mucoide) e a Glndulas de Skene (so as situadas parauretrais ou
infrauretrais, tb secretam muco e lubrificam auxiliando no ato sexual), so lembradas somente quando
causam problemas. Tem o transudato vaginal pela proprio epitelio vaginal essenciais para compor a flora
normal, ela transparente e levemente esbranquiada sem odor, com volume varivel. O pH vaginal tende a
ser mais cido normalmente. Essas so as bacterias que colonizam a flora bacteriana normal, dentro dos G+
vamos destacar os Lactobacillus spp, eles so os bacilos de borderline, so os principais microorganismos
que equilibram a flora normal, so responsveis pela manuteno do pH e no deixam que outros
microorganismos patolgicos que compe a flora, mas no so predominantes. Ter a vagina colonizada por
bacterias patologicas no significa que essa bacteria esteja gerando uma infeco, saber que colonizao
diferente de infeco. Quando fazer o exame especular, sempre perguntar a paciente alguma sintomatologia
pra verificar se precisa tratar ou s da colonizao normal.
As bactrias normais tb tem as anaerbias, ex: Candida, presente mas no necessariamente causando
infeco. No precisa saber o nome de todas, coloquei por curiosidade.
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A Vaginose bacteriana: uma sndrome (conjunto de sinais e sintomas), ela tem uma queixa, saber que em
todas as leucorreias h o desequilibrio da flora vaginal normal. Vaginose bacteriana no DST, ento no
precisa tratar o parceiro junto, trata s a mulher. Ela tem vrios agentes, o mais comum representado pela
Gardenerella, uma bacteria anaerobia, elas secretam uma substancia chamada cadaverina que tem um odor
forte horrvel desagradavel.
Os fatores de risco tudo depende do pH, tudo que tender a alcalose e deixar esse pH bsico, vai favorecer o
crescimento de bacterias que causam vaginose. Ex: sexo oral e sexo durante a menstruao diminui o pH e
predispe a mulher ter vaginose. Duchas vaginais no fazer mais que 2x/dia e sempre com sabo neutron pra
no tirar os bacilos de borderline que fazem a proteo. O tabaco causa inflamao e altera imunidade. Raa
negra tem prevalencia maior de vaginose bacteriana, no sei o pq, foi trabalho de estatistica feito. O uso de
DIU tanto de cobre quanto hormonal, pela ao de processo inflamatorio e diminui imunidade e presume
que quem tem DIU tem relaao sexual desprotegida e o esperma bsico e tende a deixar o ambiente bsico
tambm.
Falando de quadro clinico: precisa saber pra poder diferenciar uma leucorria da outra. Ento uma mulher
com vaginose bacteriana vai chegar no consultorio queixando de corrimento, perguntar a cor, odor de peixe
podre, se tem prurido, se arde durante a relao sexual ou piora depois do coito, j vai avaliando pra na hora
do exame especular j saber caracterizar qual . A vaginose no um corrimento de grande quantidade,
branca flida e homognea e tem microbolhas. Saber isso pq macrobolhas Trichomonas.
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E como eu fecho o diagnstico? Usar os critrios de Amsel (acima) precisa ter os 3 critrios!!, o teste das
aminas aquele que colhe a secreo, coloca KOH e cheira, se der odor de peixe podre positive. Essa foto
uma lamina que tem as Clue Cells chamada de clulas guia, clulas com muitos leuccitos aderidos na sua
periferia.
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Como tratar? Como so bacterias anaerbias utilizo ATB que matam esse tipo de bacteria. A droga de
primeira escolha o Metronidazol, por via vaginal ou VO. O Tinidazol o unico que trata em dose nica. E
pode usar tb a Clindamicina que tem bom espectro pra anaerbios.
A Candidase a segunda causa de corrimento vaginal, causa prurido. A primeira causa o Trichomonas.
Ela um fungo e deixa o pH da vagina cido, de todas as leucorrias ela a nica que tem o pH cido, e
quanto mais cido melhor prolifera a candida. Existe varios tipos de candida, mas a que geralmente esta
presente em quase todos os casos a Cndida albicans. A mulher que tem Cndidiase de repetio
necessrio fazer uma cultura da secreo pra saber melhor os cuidados. Os fatores de risco local escuro,
abafado e mido, tudo que a vagina , o fungo tende a crescer mais em pacientes imunodeprimidos. A
gestao um estado de imunidepresso na mulher, na diabetes descompensadas tambm, obesas, uso de
ACO, ATB e imunosupressores. Contatos com substancias irritantes, tem mulheres que passa talco, perfume,
crme na vagina, no pode gente!! A prpria higiene, no precisa lavar a vulva toda hora e vestimentas,
apertadas e quentes, orientar roupas que ventilem a vagina.
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O quadro clinico: prurido intenso gerando processo inflamatorio da vulva, eritema, edema e escoriaes.
Toda mulher com queixa de leucorreia em pronto socorro, solicitar exame de urina I e descartar ITU (o que
ITU? todo trato urinrio, mas precisa saber delimitar, uretra, bexiga, ureter e rins, onde est a ITU? uma
uretrite, cistite, pielonefrite, ento perguntar como a disuria, arde pra urinar? Arde no inicio, no meio ou no
final da mico. Aqui na candidase arde no final quando vai se enchugar, isso pq o local da vulva est todo
escoriado e a urina cida arde. A dor durante a relao sexual tb tem e principalmente no incio e no l
dentro no fundo. um corrimento tipo nata de leite, branco com grumos. Aumenta a quantidade antes da
menstruao.
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O diagnostico clinico no exame especular, s faz cultura quando apresenta candidase recorentes. O que
pode fazer pra confirmar o exame a fresco, monta a lamina e v hifas e micelios.
Como tratar fungo? Primeira escolha Fluconazol dose nica VO. Pode usar crme vaginal mas trabalhoso
usar pq tem que aplicar antes de dormir, aplicar deitada em toda vagina, e pela manh escorre, mas no pode
lavar, se lavar perde efeito, ela tem que lavar s a noite quando for aplicar de novo e precisa usar por 7 dias.
Trichomonas: a causa mais comum de corrimento e a DST mais prevalente nos EUA. Aqui no Brasil no
se tem estatstica. Geralmente as mulheres no comeo so assintomticas e homens normalmente sempre
assintomtico.
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Os fatores de risco: atividade sexual desprotegida, uma DST. O quadro clinico um corrimento
amarelado esverdeado em grande quantidade, cheiro horrvel podre, macrobolhoso, esse protozorio
anaerbio, cresce em pH bsico.
O quadro clinico: como uma DST, causa um processo inflamatrio intenso tem disuria.
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O tto tb com derivaodos imidazlicos, preferencialmente Metronidazol/Flagyl 500mg 12/12h por 7 dias.
Lembrar que o Metronidazol causa efeito antabuse, se a mulher ingerir alcool junto tem sensao iminente
de morte, faz exantema generalizado. Como uma DST sempre tratar junto o parceiro sexual e ele tb no
pode usar bebida alcoolica durante o uso.
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A parte vaginal era at aqui, agora vou falar das secrees que tem origem na crvice, no colo uterino.
Cervicite Gonocccica: causada pela Neisseria gonorrhoeae, tem afinidade por epitlio cilindrino, ento
gruda na crvice, cresce em pH bsico e tem propagao ascendente, ou seja, ele vai causar uma DIP.
Os fatores de risco: mulheres jovens, por ter vida sexual mais ativa sem uso de preservative, ja ter outra
DST.
No quadro clinico o problema que at 80% das mulheres so assintomticas. Normalmente o parceiro vai
saber primeiro que ela. O homem comea 7 dias aps o contato, l na primeira mico da manh com
secreo uretral esverdeado intense, chega com queixa de que est pingando, de aspecto purulento, porm
inodora. Uma queixa que a mulher pode quando ela sintomtica so: dispareunia profunda e cinurragia
(sangramento durante o coito).
O quadro clinico: o gonococo um agente etiolgico de Bartholinite, chega a intupir a glndula, aumenta de
tamanha e secreo purulenta, o tto drenar. Pode levar a uma DIP e ser causa de esterelidade (por processo
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Essa imagem ve o aspecto pingando no homem, na mulher no se visualiza muito e existe a oftalmia
gonococica e a classica cervicite gonococica, saida da secreo pelo orifcio do colo. uma sindrome de
Reitter (uretrite, artrite oftalmia gonococica e cervicite na mulher e uretrite no homem.
Essa imagem a Bartholinete. Todo abscesso drenado no ponto de flutuao que o local que est mais
amolecido. Pode recidivar e muito frequente, ento tratar o processo inflamatorio e depois faz a retirada da
glandula ou reconstroi o orifcio de drenagem.
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O diagnostico: clinico, ou faz uma bacteriscopia da secreo cervical se a mulher no tiver sintomatologia
e pode ser feito cultura tb.
O tto: a droga de escolha o Ceftriaxone/Rocefim IM dose unica, o Cipro tem altas taxas de resistencia.
Sempre tratar Clamdia junto quando se tem diagnostico de Gonorria!!!! Pq a cervicite por clamidia
causada pela Clamidia tracomatis, tb uma bacteria intracelular, tb uma DST, tb assintomatica em 70%
das mulheres e tem uma prevalencia de at 37% e a segunda DST mais prevalente, a primeira
Trichomonas, e est associada a gonorria em 40 % dos casos.
Cervicite por clamidia: o quadro clinico tem periodo de incubao longo, at 14 dias, tb causadora de DIP
e esterilidade. Pode ter prenhez ectpica por esse processo inflamatorio e estenose de tuba uterine. Tem um
exsudato mucide o que pode ser normal, porem endocervice frivel, macula rubra que a feridinha no colo,
dispareunia e dor a mobilizao do colo. Tudo muito parecido com o gonococo.
80
Esse o aspecto do colo, secreo inespecifica, dificil diagnosticar s pelo exame especular, sempre associar
com o histrico clinico e sempre quando esta associada ao gonococo. O colo friavel como da trichomonas,
porem aqui no tem secreo macrobolhosa.
O diagnostico: imunofluorescencia, cultura, PCR ou Captura hibrida que por uma fita de DNA. No
81
preventivo pode aparecer mas no faz diagnostico pq tem bauxa sensibildade, no preventive s ve mesmo o
rastreamento de cancer e no para diagnostico de leucorreia.
Generalid
ades
Fatores
de risco
No DST; no
tratar
parceiro
Lactobacilos
outros
MOs
Principal
agente:
Gardenerell
a vaginalis:
cresce em pH
alcalino
Sexo oral;
sexo entre
mulheres;
Ducha;
Tabagismo
DIU
Inicio
atividade
sexual
precoce;
mltiplos
parceiros
Negros
Sexo durante
Candidase
vulvovaginal
2 causa de
corrimento
(23%)
No DST; no
tratar parceiro
Principal
agente:
Candida
albincans
(80-90%):
cresce em pH
cido
Imunodepress
o (gestao,
DM,
obesidade,
antibiticos,
imunossupres
sores)
ACO altas
doses
Substancias
irritantes
Higiene,
vestimentas
Tricomon
ase
Cervicite
gonoccica
1 causa
de
corrimento
(35%)
DST mais
prevalente
tratar
parceiro!
Trichomo
nas
vaginalis
(t
incubao:
3d 4sem)
Neisseria
gonorrhoeae (t
incubao: 3 7d)
Predileo epitlio
cilndrico
(glandular) da
endocervice/ pH
alcalino
Propagao
superficial
ascendente (DIP)
Leucorreia de
origem no vaginal
Atividade
sexual
desprotegi
da
<25 anos
Outras DST
Histrico de
gonorreia
Mltiplos Parceiros
Atividade sexual
desprotegida
Cervicite
por
clamdia
Prevalnci
a 2 37%
2 DST
mais
prevalente
(EUA)
Associada
gonoccica
(40%)
Chlamydi
a
trachoma
tis (t
incubao:
6 14d)
<25 anos
Outras
DST
Histrico
de
gonorreia
Mltiplos
Parceiros
Atividade
sexual
desprotegi
da
82
menstruao
Quadro
clnico
Diagnsti
co
qtde
corrimento
acinzentado,
homogneo,
fino
Ftido
(cadaverina)
pH alcalino
Sem prurido
Sem piora
com mico
Piora com
coito/menstru
ao
Clnico
Whiff Test +
Clue Cells
Prurido
Corrimento
branco,
grumoso,
inodoro
Eritema
vulvar;
edema;
escoriaes
Disria (final);
Dispareunia
(incio)
Piora antes da
menstruao;
melhora
durante/aps
pH < 4,5
Clinico
Cultura em
caso de
recorrncia
Visualizao
de hifas a
fresco (com
KOH 10%)
Assintomt
icos no
incio
qtde
corrimento
amarelo
esverdead
o
Mal
cheiroso
Prurido,
hiperemia,
edema
Colo
bolhoso;
framboesa,
morango
ou trigide;
frivel
pH
alcalino
(>5)
Dispareuni
a (incio/de
produndida
de);
Disria
(final);
polaciria;
dor
suprapbic
a
Clinico
pH vaginal
Aspecto
colo
uterino
Whiff Test
+
Microscopi
a a fresco
Cultura em
meio
Diamond
PCR
Assintomtica (70
80%)
Secreo vaginal
(pqna ou
abundante??)
Inodora
Brancoamarelada/mucopu
rulenta
Colo frivel; dor
mobilizao
Dispareunia de
profundidade
Sinusorragia
Pode levar a:
Bartholinite, DIP, Sd
de Heiter (uretrite,
artrite, oftalmia
gonoccica)
Clinico
Bacterioscopia
(diplococo gram
em pares dentro
dos leuccitos)
Cultura
Exsudato
mucoide,
eventualm
ente
purulento
Sangrame
nto
endocervic
al fcil
Sinusorragi
a
Dispareuni
a de
profundida
de
Colo
edemaciad
o,
hiperemiad
o,
volumoso,
ectrpio
(macula
rubra); dor
mobiliza
o
Pode levar
a: DIP,
esterilidad
e, gravidez
ectpica,
dor plvica
crnica
Cultura
Biologia
molecular
**Busca
ativa nas
sexualmen
te ativas
at 25
anos, 1x
ao ano; >
25 anos
com
fatores de
risco;
83
devido
escassez
de
sintomas e
a
gravidade
das
sequelas
Tratamen
to
Metronidazol
500mg, VO,
2x/d/7d
Metronidazol
gel, 0,75%,
5g,
intravaginal,
1x/d/5d
Fluconazol
150mg, VO,
dose nica
Miconazol
creme a 2%,
5g,
intravaginal,
7d
Metronidaz
ol 500mg,
VO, 7d
Trinidazol
500mg,
VO,
3x/d/7d:
resistentes
**Efeito
antabuse
(lcool +
Metronidazol)
Ceftriaxone
(Rocefim) 250mg,
IM, dose nica
**Sempre tratar
Clamdia qdo no
excluda!
Azitromicin
a 1g, VO,
dose nica
Doxiciclina
100mg,
2x/d/14d
**Associar
tto de
gonorreia!
Transcrio GO aula 4
A vrios protocolos de rastreamento para Ca colo do tero, mas aqui no Brasil vamos seguir sempre o do
Ministerio da Sade. Pq estudar isso? o cancer mais comum nas mulheres, tem como agente etiolgio o
HPV e acomete principalmente mulheres jovens, ao contrario de CA do endomtrio e do ovrio que acomete
mulheres em idade muito mais avanada, esses so assintomticas, s sentem quando j est avanado em
estadiamento acima de 2B, ai j vai ter sangramento com odor ftido. Ento um orgo que est escondido,
s ve mesmo o GO se ela consultar, ela s descobre por si quando as vezes j tarde e necessitar de tto bem
mais radical. Para avaliao de CA o diagnostico anatomo patologico/histolgico, o
preventive/papanicolau NAO faz diagnostico de cancer de colo de utero, eles servem somente pra fazer
rastreamento. O estadiamento desse CA clinico, no intraoperatrio. Obvio que quando descoberto em
estadiamentos mais precoces o tto mais eficaz, maior sobrevida e menor recidiva, isso em qualquer caso de
cancer. Quando avanados o tto longo e a radioterapia aumenta a morbidade da paciente. A Preveno o
rastreamento para descobrir leses pr neoplasicas, assim ja trata e evita gerar um CA, a intuito pegar a
leso quanto mais precoce possivel, por isso fazer periodicamente, pq o papanicolau um exame pouco
sensvel, porem bem especifico para sugerir lesao pre neoplasica. E hj temos a vacinao como preveno
tb.
84
Aqui os 2 tipos de CA de colo mais comum: o carcinoma epidermide o mais comum. O adenocarcinoma
dificil diagnostico por conta da sua localizao, pois o epitelio glandular fica no canal endocervical dentro
do colo do utero, um espao no muito bem visualizado, quando faz a colposcopia o maximo que consegue
afastar os labios do colo uterino e visualizar um pequena parte l, porem as leses glandulares tem um
padro bem interessante, elas obedecem um padro saltatrio (em cima ou muito embaixo) que se na coleta
ela estava em cima mas pegou celulas s da parte de baixo, j perdeu um bom estadiamento avanado.
No Brasil o CA mais frequente do aparelho genital (vagina, colo, utero, ovario), o de colo o mais
frequente nessa area, diferente dos EUA que do endomtrio peo rastreamento mais eficaz e tempo de
sobrevida das pacientes (velhas e obesas). Hoje ja o 4 tipo de CA mais comum nas mulheres, faltou
Melanoma (CA de pele) ai no slide, alem de matar muitas mulheres jovens.
Pq no Brasil ainda tem prevalencia muito grande desse CA? pq o rastreamento ineficaz, alta infeo pelo
HPV.
85
Aqui a imagem de um colo uterino com muco natural transparente. Observar a ectocervice formado por
epitelio estratificado, a parte mais avermelhada o endocervice, formado por epitelio colunar e entre o
colunar e o pavimentoso fica a JEC (juno escamo colunar) na borda externa e na interna chamada de
zona de transformao, so nessas reas que ocorre muitas mitoses, aqui que chega o HPV e se liga na
clula, inibe a P56 e retinoblasto e deixa essa celula imortal se replicando at formar CA. Ento se no
preventivo no aparece celulas dessa area ele no serviu pra nada.
Os fatores de risco: o HPV, os demais so fatores de risco para o contagio com o HPV. Necessita de uma
infeco persistente pra essa celula infecta ser lesada, nem sempre ter infeco significa ter CA, ela necessita
de leso tecidual. O inicio precoce da vida sexual pelo trauma de leso celular e se tiver HPV facilita
entrada e infeco. Promiscuidade considerado acima de 3 a 4 parceiros por ano. Toda DST esta liga a
outra, se achar uma sempre rastrear a outra. Multiparidade por ter vida sexual muito ativa. A
imunosupressao, pq vc pode ter o virus porem nao desenvolve a lesao se tiver com uma imunidade boa,
pessoas com HIV e em uso de imunosupressores o rastreamento delas um pouco mais individualizado. O
ACO faz uma ectopia do colo como nas gestantes e em mulheres na menacme, expondo mais ainda a JEC
glandular facilitando entrada do HPV, tudo por ao hormonal que tb faz ao imune local. ATENO: HX
FAMILIAR NO FATOR DE RISCO PRA CA DE COLO UTERINO pois causado por uma DST.
86
Se a mulher usa ACO mais que 5 anos aumenta risco em 2x de ter CA de colo, tudo uma associao de FR,
no s pq toma que vai ter CA.
O HPV o principal responsavel pelo CA de colo. O interval de tempo entre eu detectar uma leso tecidual a
desenvolver um CA invasivo propriamente dito, demora 15 anos, muito tempo, ento se ela faz o
rastreamento periodicamente muito dificil ela ter CA de colo. Existe vrios subtipos de HPV, o que
importa pra gente o 16 e 18 mais que 70% dos casos, a vacina foca nesses subtipos de HPV.
Como o HPV tem uma srie de proteinas, aqui no vamos ficar preso na sua estrutura e como ele age. S pra
ter uma ideia o HPV atraves de sua proteina E6 e E7, vo se ligar na proteina P53 da celula do colo uterino e
tb na proteina retinoblasto, essas celulas so responsveis pela apoptose, por ex: se ela replicou de forma
alterada, ela trava e entra numa morte celular, na infeco pelo HPV, ela no vai parar na hora da replicao
errada, ai se prolifera e vira uma celula cancerigena/neoplasica.
87
No grfico: mostra a prevalencia de HPV em relao e incidencia de CA de colo. Quanto mais jovem a
mulher mais HPV ela tem. Pq a taxa de CA esta maior quando a taxa de HPV esta menor? por conta do
sistema imunologico. A jovem pode ter a infeco sem ter leso ainda, que evolui quando a imunidade
diminui com a idade.
A preveno primaria a vacina. Na secundria resoluo das leses precursoras de CA de colo, que
diagnostica pelo Papanicolau.
Para o diagnostico de CA de colo preciso desses 3 itens da piramide obrigatoriamente, so etapas que no
podem ser puladas: citologia, colposcopia e histologia.
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Como colher o preventivo: paciente em posio de litotomia ou ginecologica, passa o espculo, identifica o
colo do utero, pega o Kit (espatula de Ayre + escovinha +lamina) com a espatula coloca em contato com o
colo uterino e rodar 360 graus delicadamente, se tiver muito corrimento pode lavar o canal vaginal com soro
fisiologico e enchugar com uma gase delicadamente sem tocar no colo, passa na lamina em um canto, com a
escovinha introduz no canal cervical e colhe o citologico, essa escovinha tem contato com a parte glandular
e glandula sangra, entao gira meta e j esta bom. Passar na lamina no outro canto de forma delicada sem
sobrepor e esfregar e por ultimo passar o fixador 3 spray, no molhar muito nem balanar a lamina.
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O exame citologico deve ter uma amostra satisfatoria e componentes da JEC e da zona de transformao,
caso no tem considerado insatisfatria. Na mulher em menopausa a JEC fica escondida, pode orienta-la
usar umas semanas antes o estrogenio via vaginal, deixa o colo mais eutrofico e expoe a JEC, facilitando a
coleta do local ideal, mas como uma realidade que no acontece, colhe-se como pode colher.
Existe a citologia com o kit e a citologia de base liquida onde a espatula e a escovinha vem dentro de um
tubo com liquido e colhe e ja coloca nesse tudo de volta. A diferena uma da outra que a do kit tem lamina
e depende de quem vai fazer a leitura e de quem colhe e prepara a lamina, na de base liquida no tem erro de
preparar a lamina, e no liquido mesmo que tenha sangue ele separa somente as celulas do colo uterino,
dando a impresso de a que a de base liquida seja mais ideal, porem o alto custo e se treinar bem quem colhe
com lamina no justifica dizer que uma melhor que a outra.
Existe uma padronizao para leitura do Papanicolau/nomenclatura citologica feita em 2001 por Bethesda.
Essa tabela era as nomenclaturas antigas, s pra saber que teve uma evoluo e hj usa s a de 2001.
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Colposcopia realizada com o colposcpio, esse aparelho nada mais que um microscopio gigante, passa o
especulo e com ele visualiza o colo da mulher. Passa com pina Cheron uma soluo no colo chamada de
acido acetico (tipo vinagre) e outra de lugol (iodo). Quando passa o acido acetico no colo ele aglutina
proteinas, que tem em celulas em constante mitose, entao ele cora mais na zona de tranformao, fica uma
area esbranquiada, isso normal, se cora reas fora esse local sinal que tem algum problema. Entao ele
cora area que tem muita mitose onde aumenta chances de HPV se fixar. Depois dele, faz o teste de Schiller
com o lugol. Uma celula madura que tem bastante glicogenio ela vai sugar o iodo e deixar o local
escuro/marrom escuro e aquela celula em constante mitose, ela s tem proteina e no acumula glicogenio,
entao ela no absorve o iodo e fica mais clara. Ento celula iodo clara=mitoses frequente, e celula iodo
escura=celula madura. Assim teste Schiller positivo quando visualiza area de iodo clara que local de
risco para CA do colo. Para que o teste iodo seja positivo preciso ter uma area aceto reagente prvia!! na
area que no corou pelo iodo que faz a bipsia.
Em celulas atipicas de significado indeterminado: onde tem glandula? No canal endocervical, mas tambem
lembrar que o endometrio tb tem glandula, peritonio tem glandula. O laboratorio no consegue identificar de
onde aquela glandula alterada, ento mulheres com idade > que 35anos, deve solicitar um US transvaginal
para avaliar o endometrio, ou melhor ainda, uma histeroscopia com biopsia, pra afastar lesao endometrial.
Ento, se tem citologia com alterao glandular, faz a colposcopia e esta d normal, ai precisa investigar o
canal, ento antes de fazer a colposcopia, emu ma paciente que tenha o AGUS, pega a escovinha e faz uma
raspagem bem vicorosa e manda pra citologia, ai vai fazer a colposcopia. Se no ver nada na coploscopia,
quando a paciente voltar com o resultado do citologico, vai ver, se vier normal volta a paciente para o
rastreamento citologico, se vier alterado ai faz um CONE e no CAF.
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REVISANDO: ASCU-S: repete a citologia, se <30anos repete em 1 ano, se >30anos, repete em 6 meses, se
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persistir colposcopia; ASC-H: colposcopia, se esta alterada faz biopsia e da conduta de acordo com o
NIC, se vier normal, repete citologia em 3 meses, se insatisfatorio, faz CAF.
Leso intraepitelial de baixo
grau semelhante ao ASCU-S.
Leso intraepitelial de alto grau: colposcopia, semelhante com algumas
particularidades ao ASC-H; AGUS=glandula: curetagem de canal e colposcopia, se esses 2 normais e
preventivo anterior alterado, repete citologia em 3 meses, se este vier normal continua fazendo preventive
dela normal, se vier nova citologia alterada com colposcopia e curetagem de canal normal, ai faz o CONE.
Aqui os principais tipos de CA, mais comum e espino cellular, depois o adenocarcinoma e o menos comum
porem com pior prognostico o adenoescamoso.
Agora entrando no CA de colo propriamente dito:
Estadiamento: pra ter infeco tem que ter uma alterao na zona de transformao, persistencia de HPV
naquela regiao. No NIC I a maioria regride, mais de 60% dos casos de NIC I regride, faz acompanhamento
s por citologia, mas se for uma imunodeprimida ai muda. Em NIC II e NIC III, j so lesoes precursoras de
CA de colo e deve tomar uma conduta adequada.
Aqui um esquema pra ver como a leso nas celulas, at virar invasive demora 10-15 anos
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As manifestaes clinicas so inespecificas, ela s vai ter manifestao quando tiver invasivo mesmo, antes
disso nada. O EF o exame ginecologico normal, dando importancia ao toque retal pra ver os paramtrios,
lembrando que o estadiamento clinico e no CA de colo de grande importancia o acometimento dos
paramtrios, dai vai depender o tipo de cirurgia, vai estadiar o CA. Lembrar que diagnostico de CA
histologico/anatomo patologico.
em profundidade ate 3 mm e em extenso < 7 mm; no IA2 tenho a invaso do tecido cervical > que 3mm e
at 7 mm de largura. No IB tenho leses visiveis at 4 cm em IB1 e em IB2 essa leso vista com o especulo
ja > 4 cm de tamanho.
II) esse CA que estava restrito ao colo uterino, ele aqui comea a se espalhar.
Veja nessa figura: estadiamento I: restriti ao colo, no II: colo e vagina, no IIIA: pega mais que 1/3 da
vagina, no IIIB pega colo, vagina, paramtrio, compresso do ureter, pode ter excluso renal e estadiamento
IVA: ja pegou tudo e o IVB tem metastase a distancia.
Pq estadiar uma paciente? Pra avaliar a melhor forma de tratamento.
Aqui a conizao, feita pra avaliar o canal endocervical com uma mulher com alterao celular glandular.
Pega o colo uterino e faz um cone, aqui avalia bem as margens/borda, tem as celulas bem adequadas pra
avalair, feito no CC com bisturi frio, diferente co CAF que bisturi eletrico e dificulta visualizar as
margens. Quem fez cone e fica gravida ja gestao de alto risco, aumenta chances de incompetencia istimo
cervical, abortamento, placenta previa, ento esse tipo de rastreamento s expe a paciente em idades certa.
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Antes da quimioterapia tem a cirurgia de vertai mades que a Piver Tipo III, a Piver II que uma
histerictomia total, com retirada do tero superior da vagina e parte do paramtrio e tem at a
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Nas gestantes o tto vai depender da IG, pode fazer tudo, mas se necessitar do CAF ou CONE s pode ser
feito 90 dias ps parto.
O seguimento: a mulher foil , teve CA de colo, vc retirou o utero dela, vai fazer o exame ginecologico a
cada 3 meses pra todos os estadiamentos e fazer a coleta do preventivo durante 1 ano de 3/3 meses. Em toda
consulta faz toque vaginal e toque retal, pra avaliar recidivas, espessamento na area que operou. E fazer RX
torax, pq metastase CA uterino torax. No 1 ano so consultas trimestrais, depois vai pra semestralmente e
manter a rotina do primeiro ano (Rx torax, citologia semestral), aps o 5 ano volta ao rastreamento normal
anualmente.
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isso pessoal!!!
Transcrio GO aula 5
Pra atender gestantes precisa ter pacincia, todos vo atender um dia pq passam na UBS, mas alm disso
necessrio saber as Rotinas do Pr Natal, na dvida fiquem quietos, nunca de informaes erradas pra
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Na histria clinica, saber tudo que ja falamos anteriormente a importancia da anamnese. Identificao pelo
nome, ocupao pra saber os riscos que esta exposta, saber a religio para tomar condutas caso necessrio,
dados socioeconomicos bom pra vc ja saber usar a linguagem adequada e orientar o que esta disponivel a
ela. Sempre perguntar o motivo das consultas, mesmo que seja de rotina precisa saber como foi at hj, teve
dor? Corrimento? Vomitos?, sangramento?. Os antecedentes familiars, pessoas e gineco pra saber quais
fatores de risco ela esta exposta e cuidar, lembrando que os antecedentes pessoas sempre tem maior
importancia.
Na histria clinica: saber a DUM, calcular a IG e DPP pela Regra de Naegele, saber sobre histrico de DST, se j teve e
como foi o tto e sempre saber quando foi a ltima coleta de Papanicolau/coleta de Colpocitologia Oncolgica Cervical de
base liquida (onctica errado, coloquei de propsito pq muita gente fala errado).
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No antecedentes obsttricos: saber quantos filhos tem, quantas vezes j esteve gravida, qual foi a via do
parto, se ja teve abortamento, se ja teve historia de doena trofoblastica gestacional pq aumenta a incidencia
de ter outra, hx de gestao ectopica, saber de quantas semanas/meses os filhos dela nasceram, saber hx de
parto premature, pq aumenta a incidencia de at 40% de ter de novo. Saber o peso dos filhos que nasceram,
se teve complicaes durante o parto, se desenvolveu hipertenso ou diabetes, se teve descolamento de
plascenta, tudo que el teve de alterado nas gestaes passadas, pq se teve uma vez aumenta muito as chances
de ter novamente. Ento na primeira consulta tem que perguntar tudo. Saber dos medicamentos que ela usa,
suspender aqueles que so teratogenicos, se no sabe qual pode ou no, pesquise, mas no deixe passar, as
Categorias A e B podem ser usadas, C usa-se com criterios, D no pode e E no pode em hiptese alguma,
sempre ver em qual categoaria esta as medicaes que ela faz uso.
No exame fsico: fazer exame geral, prestar ateno com Presso Arterial em gestante, como medir? Existe
quem fala que tem que medir no MSE deitada pq o utero tem uma dextroverso e comprime a veia cava, faz
sentido, porm nem sempre vc consegue fazer ela ficar em decubito esquerdo e ela no vai passar a gestao
toda de lado, ento medir PA de gestante igual medir em qualquer pessoa, no MSD na altura do corao,
sentada. Ateno em medir a circunferncia braquial, pq se medir no manguito inadequado vai dar valor
errado. Quais tipos de hipertenso posso ter na gravidez? Gestacional, pr eclampsia, hipertenso crnica,
existe vrios, mas nunca escreva DHEG pq um termo genrico como escrever ITU, mas qual trato
urinrio?, vc precisa especificar qual e no colocar o genrico, isso faz muita diferena pra tudo. Qual a
definio de hipertenso crnica? quando diagnosticada antes da 20 semana uma PA > ou = 140mmHg de
sistlica e/ou > ou = 90mmHg de diastlica, mesmo que ela no tomava medicao considerado
hipertenso crnica. Se desenvolver aps a 20 semanas pode ser gestacional se > 140x90 mmHg sem
proteinria, podendo chegar at 12 semanas ps parto. A pr eclampsia uma hipertenso gestacional
associada a proteinria, com uma quantidade de 300mg na urina de 24horas. A hipertensa crnica pode
desenvolver uma pr eclampsia aps a 20 semana. Exemplo I: se na primeira consulta a gestante de 12
semanas chega com uma PA de 140x90 o que fazer? Pedir proteinria de 24horas pra saber o quanto o rim
dela j foi lesado. Se o resultado vier 300mg pr eclampsia? No, pq pr eclampsia s acima de 20
semanas, mas com esse resultado j sabemos que o rim dela j no esta to bom e ela uma hipertensa
crnica. Se a gestante hipertensa crnica e esta acima de 20 semanas, pra saber que uma pr eclampsia
sobreposta a uma hipertenso crnica, o valor da proteinuria deve ser acima de 600mg, o dobro, se der
450mg ainda considerada hipertenso crnica. Ento se chega uma gestante na UBS com 22 semanas PA
150x100, no tem proteinria, ai vc pede e vem 300mg, o que ? Vc considera pr eclampsia pq no tem
proteinuria prvia pra comparar. Exemplo II: gestante 22 semanas com PA 140x80 o que fazer? Pede
proteinria de 24horas, resultado veio 24mg, o que ? Hipertenso gestacional, pq esta hipertensa acima de
20 semanas sem proteinria. Exemplo III: gestante PA 140x90, 22 semanas e proteinuria com resultado de
500mg, o que ? Pr eclampsia.
Como saber como tratar essas mulheres? Usar drogas seguras na gestao, Alfa Metil Dopa, vasodilatador
anti-hipertensivo de ao central e no muito potente, mas muito seguro na gestao, ele demora de 48 a
72horas pra comear a fazer efeito. Saber que no 1 trimestre a gestante tende a ser hipotensa. Pode ser usado
propanolol tb, o nico representante dos beta bloqueadores da classe que pode ser usado, os diurticos s
uso se ela j fazia uso antes da gestao, os bloqueados de canal de clcio tb seguro que a Nifedipina,
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Anlodipina.
A parte que mais interessa o exame de GO. Ver mamas (ndulo, abscesso, galactorria), AU, BCF, exame
vulva (DST, corrimentos) e colher preventivo (pode colocar a escovinha normal, se a mulher tem a JEC mais
exposta que comum na gestao essa ectopia, s com a espatula de Ayre j pega bem a zona de transio),
o toque vaginal sempre tocar na 1 consulta e semanalmente a partir da 37 semana, pra sentir o colo.
As consultas do retorno j so mais sucintas e mais rpidas. Sempre calcular a IG e corrigir caso houver erro
de data com a DUM e o resultado do 1 US, o US vale mais se feito logo no inicio da gestao. Fazer o peso
materno e por no grafico pra fazer as orientaes, ver edema pra afastar TVP. Ver AU, BCF, movimentao
fetal que comea a partir da 20 semana, aps essa data saber ver o teste de Mobilograma Fetal que a
gestante aps se alimentar fica em local confortavel e durante 2horas verificar o MF, deve mexer entre 4 a
6x, se no mexer procurar o PS e fazer uma cardiotocografia e ver vitalidade. Saber que proximo do termo o
espao uterino diminui e se mexe de uma maneira mais discreta, mas ficar sempre atenta. O resultado dos
exames precisa anotar no carto de forma legivel e a gestante sempre andar com o carto onde ela for.
Aqui exemplos de Cartes de Pr Natal: mas hj j mudou, tipo um livrinho com todas orientaes
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Sfilis: temos o VDRL que um teste no treponmico, ve anticorpo no to especifico e temos o FTA-abs
que o teste treponmico, ve anticorpo do treponema que mais especifico. A situaes de VDRL
aumentado, mas paciente no tem sfilis, a gestao pode ser uma situao dessa, como saber ento? Pela
titulao, o VDRL deve ser solicitado na 1 consulta e no 3 trimestre, caso ele venha com titulo de 1 pra 4
solicitar o teste de FTA-abs, se no tiver esse teste ou o resultado demore muito a sair, vc j pode tratar. Veja
pelo grfico: a paciente foi l e pegou treponema, unica forma de ter certeza absoluta que a paciente tem
treponema na poca da lcera genital fazendo o swab e vendo no microscopio em campo escuro o
treponema, se no tudo por sorologia. Ento a mulher pegou treponema, o VDRL no vai positivar
primeiro e sim o FTA-abs, ento pq no pede ele? Pq uma vez FTA-abs +, sempre sera +, j o VDRL no,
ento vc consegue saber casos reativos da doena.
Exame de urina: tipo I/EAS e Urocultura. A tipo I meio inespecifico (saber que proteinria, uma cruz no
resultado corresponde a 300mg em uma urina de 24horas e se vier 2 cruzes corresponde 2gr, 3 cruzes so
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5gr, 4 cruzes proteina macia, mas o padro ouro fazer proteinria de 24horas) , o que vai importar
mesmo a urocultura e/ou a clinica, como a cultura demora o resultado e se a urina I vier com Nitrito
positivo. A urocultura ve bacteriuria assintomatica que tem que tratar sempre em gestantes, pede no 1, 2 e 3
trimestre.
Exame de Hb e Ht, o MS fala que no precisa pedir HMG e sim Hb e Ht. Se Hb > 11 no faz nada, s
suplementa Ferro a partir da 20 semana, tomando o sulfato ferroso 1cp/dia VO antes das refeies com suco
cido pra melhorar a absoro. Se Hb entre 8 a 11 j anemia e dar dose altas de ferro pra ela. Se < de 8 j
grave e pode ser que precise at de transfuso sanguinea.
Sorologia pra HIV deve ser feito no 1 e no 3 trimestre, lembrar que tem que ter o consentimento da paciente,
mas como pode ter repercuso pro feto vc pode pedir e orient-la, nunca tive problema, vc explica pra ela,
deve ser feito dela e do pai, mas obrigatoriamente dela.
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Sorologia pra Hep. B: pede o HBsAg, uns pede na 1 consulta outros no 3 trimestre, mas se der positivo aqui
na gestao no tem o que fazer pra me, depois que nasce ai vai ver pro feto a necessidade de fazer
imunoglobulina e acompanhamento, mas pra me nada. No contraindica a amamentao. Tem a vacina
antitetnica que deve ser feita, Influenza, Hep.B, sempre evitar vacinas de virus vivo atenuado. No
indicado vacinar contra Rubola nem contra Poliomielite. Se a mulher fez esquema de vacina de ttano as 3
doses a menos que 5 anos no faz nada, se o esquema foi feito entre 5 a 10 anos atras, faz uma dose de
reforo e se foi feito a mais de 10 anos deve ser feito as 3 doses, mas o MS diz que independente do tempo
de vacinao anterior faz uma dose s de reforo. Ento na pratica feito um tipo, mas pra prova o que o
Misterio da Saude diz. Vacina da Febre Amarela s vacina se for de area endemica. Vacina contra a raiva
risco beneficio.
A pesquisa do Streptococo, vulgo exame do cotonete, muito importante, a mulher vain a consulta sem
tomar banho e em posio ginecologica, faz o swab na vagina e perianal e manda pra cultura, saber pra fazer
a profilaxia de sepse perinatal. Esse exame deve ser feito sempre com 35 a 37 semanas. Se ele der + fao a
profilaxia durante o parto, no faz nada antes, mas se a paciente for uma cesariana eletiva, for a do trabalho
de parto, no precisa fazer a profilaxia. Se o exame for negativo, no faz nada. O problema quando no
colhe o exame. A profilaxia feita com Penicilina Cristalina dose de 5 milhoes de ataque e 2,5 milhoes a
cada 4 horas, se a paciente for alergica usa Clindamicina. Se paciente no tem o exame de cultura e tiver em
trabalho de parto prematuro faz a profilaxia, se ruptura de membrane > 18horas faz profilaxia, se febre intra
parto faz profilaxia, se a gestante tem hx em parto anterior de sepse neonatal faz a profilaxia.
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Transcrio GO aula 6
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A involuo uterina mais rpida nas mulheres que pariram pela primeira vez e nas que amamentam no
peito, isso pq durante a suco da mama h maior liberao de ocitocina e este hormonio faz maior liberao
de ejeo do leite na mama e promove a contrao uterina e recebe esse nome de epnimo como Reflexo de
Fergunson.
Na figura pra ilustrar ps parto imediato, utero bem prximo a cicatriz umbilical, depois involuindo 1cm/dia.
Como saber se utero ta involuindo ou no esta? Se ele no contrai ela vai fazer atonia uterina e vai ter
hemorragias ps parto, pode chegar a ter choque hipovolmico e morrer. Ento importante que nas
primeiras horas ps parto essa mulher seja monitorada mais de perto, pq a hora que tem maior
probabilidade do utero ficar atnico.
No endomtrio: lembra que ele tem a camada superficial e a basal, saiu a placenta, vai descamar todo aquele
endometrio que se tornou secretor, cai estrogenio e cai progesterona, o endometrio entra em colapso e
comea a descamar e isso recebe o nome de Lquio, um sangramento ps parto, num primeiro momento
ele sangra bem e depois recebe o nome de Loquiao. O endometrio descama todo at chegar na camada
basal e at a 3 semana ps parto h uma repitelizao desse endometrio. Lembra que a placenta no se insere
em toda cavidade uterina, s em um determinado pedao e onde vai sangrar mais o local de insero da
placenta, o restante s tinha endomtrio.
A loquiao dividida em 3 tipos: rubra (bem avermelhada com predominio de hemacias), flava/serosa
(alaranjado) e por ultimo alba (mais branca) e obedece um tempo. O loquios tem cheiro caracteristico, um
pouco mais forte que cheiro de menstruao, no muito agradavel.
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O colo uterino: ele tinha dilatado 10cm pra passar a cabea do bebe, ento agora ele tem que fechar. Ento
com 12horas de ps parto ele ja volta ao seu formato normal, no 3 dia cabe 2 poupas digitais e no 10 ao 12
dia ps parto acompanhando a involuo uterina ele j esta fechado/impervio. Precisa saber pq se chega uma
mulher em 8 dia ps parto, com utero hipoinvoluido, sem contrao, loquios deveria estar seroso e continua
rubro e o colo muito dilatado, vc j diagnostica atonia uterina. Loquios que apresenta secreo purulenta,
com colo amolecido, dor a mobilizao do colo e utero, isso infeco puerperal, pode ser uma endometrite,
dificil ter DIP nas puerperas mas pode acontecer.
Na figura o colo de uma nulipara (A) com orificio pontiforme e colo de uma mulher que ja pariu (B) com
orificio em fenda.
esse sopro sistolico. Entao, ausculta cardiaca na puerpera e ter sopro, fisiologico.
No sistema digestive: mulher ja constipada e gravida ento j viu, por causa a progesterona e o volume
uterino aumenta, tem um compressao interna de todo o TGI, dificultando o esvaziamento, surge
hemorroidas. No puerperio, vai normalizar, abaixou progesterona, utero esta involuindo, tudo tende a
melhorar voltando funo intestinal normal. Agrava as hemorroidas, no gestao tb agrava, mas lembra que
no ps parto aumenta os fatores de coagulao e pode trombosar a hemorroida e piorar o quadro e depois
volta ao normal. Em ileo paralitico coloquei ? pq falavam que na cesariana da isso, o intestino funciona
menos no ps operatrio, mas hj em dia na cesaria no h movimentao em ala intestinal , ento essa
questo de intestine voltar a funcionar muito relativo ou quando tem alguma intercorrencia durante o parto
que no normal.
No sistema sanguineo: na serie vermelha vai estar inalterada, pode ate ter anemia se ja tinha antes do parto,
mas raro, o que a puerpera apresenta uma leucocitose/aumento da celulas brancas sem desvio, no
processo infeccioso!!! Essa leucocitose pode durar +ou- uns 7 dias. Pra saber se ela tem infeco no d pra
ver por exame e sim pela clnica, examina bem a mulher e trata ela clinicamente, se achar que ela tem
anemia, pede Hb e Ht, o restante s vai confundir vcs e pode at tartar errado. Como aumenta a srie branca
tenho tb uma granulocitose e o aumento das plaquetas j esperado. Alm disso tem aumento dos niveis de
Fibrinogenio, e puerpera com mais idade com hx prvia pode sesenvolver uma trombose venosa profunda e
podendo evoluir para um TEP. Ento ficar atento a essas pacientes, coloca-las pra deambular o mais precoce
possivel e ser tiver alguma discrasia sanguinea fazer tto medicamentoso com heparina.
No sistema endcrino: sai a placenta, acaba estrogenio, acaba progesterona e tem queda relativa da
prolactina em relao a seus niveis anteriores, mas ela vai continuar aumentada. Isso tem a ver com o reflex,
onde mais um estimulo envolvido, maior a produao de ocitocina e mais produo de prolactina. A
prolactina um hormonio que estimulado pela queda da dopamina. Obviamente LH e FSH estaro baixos
tb.
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A temperatura: mede na axila, que esta proximo da mama que esta produzindo leite, ento h um aumento de
vascularizao nessa regio e o ingurgitamento fisiologico mamario e isso pode falsear uma temperatura
aumentada, mas ainda se ela tiver processo inflamatorio local. Ento sempre eu peo pra medir via oral.
Existe a febre da apojadura, geralmente ocorre no 3 dia ps parto, isso um processo fisiologico de
produo e ejeo do leite e tem uma febre transitria sem foco infeccioso. Pra fazer diagnostico de infeco
puerperal ter febre por 48horas consecutivos nos primeiros 10 dias ps parto, excetuando-se nas primeiras
24horas e excluindo qualquer outro foco de infeco que no genital. O diagnostico clinico!! Quanto
menos exame pedir melhor, no se complique. O intervalo de tempo da curvatura de temperatura bem
relativo pra cada paciente, mas via de regra 4horas.
O peso: depois que sai bebe, placenta, liquido amniotico, o utero voltando o tamanho normal, perdeu
sangue, amamentando, ento perde bastante peso nos 10 primeiros dias, podendo perder at 10Kg no 1ms.
A funo ovulatria: tende a voltar ao normal nas mulheres que no amamentam, mas mesmo amamentando
a partir de 8 semanas ja pode voltar o ciclo menstrual.
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Transtorno emocional: mulher ja tem transtorno emocional basal e depois que fica gravida isso piora e no
ps parto piora mais ainda pq o bebe vira o centro das atenes e ela pode ter depresso ps parto, fica brava
e triste mais facil, algumas chegam a matar o bebe ou suicidar.
Outras modificaes: a puerpera se comporta como uma mulher na menopausa.
No EF, saber como foi o parto, amamentao, ja sente o psicologico dela como esta, ver o estado geral.
Observar todos os SSVV dela, importante ver bem a PA, existe casos de pr eclampsia ps parto, pode ter
complicaes por hipertenso at 12 semanas de ps parto. Na mamas, observar se esta ingurgitada/cheia,
distendida, complexo areola mamilar bem plano/abaulado e dificil pega, ver se tem leso/fissure, ver
colorao, se esta edemasiada, hiperemiada, temperatura local, rastrear alguma infeco local. No abdomen,
faz investigao principalmente da AU/involuo uterina, se foi cesaria avaliar ferida operatria, sinal
flogistico, sinal de deiscncia, secreo.
Na imagem: mama com fissura, mama com mastite e mama com abscesso mamrio que precisa ser drenado
em CC e fechar por segunda inteno.
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As orientaes que devemos dar: dietticas, pode comer de tudo, existe alguns alimentos que mudam o sabor
do leite, mas isso o bebe tem que se adaptar, mas se a me observar que o bebe esta tendo intolerancia
gastrica ai suspende, mas no existe regra. S usar o bom senso nos alimentos, o que serve pra todo mundo.
A higiene genital deve ser bem explicada, risco de infeco, s lavar bem, no precisa passar nada, s
manter limpa. Usar suti pra evitar dor e ingurgitamento excessivo. Orientar estimular lactao e pega
correta. No existe leite fraco, fraca a pessoa que no estimula o aleitamento.
Na figrura a pega correta e a pega incorreta. O certo abocanhar mais que 2/3 da areola, no s o pico, os
labios devem estar evertidos pra fora, encostar o queixo na mama, barriga do bebe com barriga da me e tem
varias posies que cada um se adapta, se tem boa pega a mama esvazia bem e no tem mastite. As
compressas quentes aumenta a vascularizao e ingurgita, o ruim que o pico fica mais plano e dificulta a
pega, se esta muito cheia, esvazia um pouco antes num copinho. Evite usar bombinha que machuca, bico de
silicone tb no ajuda a suco, o certo ordenhar com a mo. Se lesionar e ter fissura, no por casca de
banana, no pode!! O certo passar o proprio leite no mamilo que protege.
Se precisar fazer compressa, faa sempre fria pra diminuir o processo edematoso e depois ordenhe, no mais
125
que 15 minutos e atentar pra evitar queimadura na pele, sempre por uma toalhina embaixo, a quente s
prejudica como ja falamos anteriormente. A anticoncepo a partir de 8 semanas ps parto. A relao
sexual relativo de cada mulher, mas saber respeitar periodo de sangramento, cicatrizao dos pontos, no
existe uma data exata, na literatura fala 30 dias ps parto, mas na pratica a gente orienta 40 a 45 dias, isso pq
ela vai ter antes com certeza e ja cai na epoca mais certa.
TRANSCRIO AULAS DE TO
FERIDA
PELE
Maior rgo de absoro do corpo;
Corresponde a aproximadamente 10% do peso corporal;
3 camadas: epiderme, derme (onde esto as terminaes nervosas livres dor; msculo eretor do
pelo), hipoderme;
Abaixo das 3 camadas existe o tecido celular subcutneo;
Possui bactrias Gram + na superfcie fazem parte da microbiota da pele, porm podem
infeccionar uma ferida.
Funo:
Proteo: barreira mecnica;
Termorregulao;
Excreo: gua e eletrlitos;
Sensibilidade;
Exposio: agresso fsica, mecnica e qumica.
CLASSIFICAO
Ferida = leso tecidual =deformidade = soluo de continuidade
Ocorre por:
Fatores extrnsecos (cirrgico), leses acidentais por corte ou trauma;
Fatores intrnsecos: infeco, lceras crnicas e vasculares, defeitos metablicos, neoplasias
1. Quanto Espessura:
1.1 Superficial: atinge apenas epiderme e derme
1.2 Profunda: atinge epiderme, derme e tecido celular subcutneo. J tem tecido fibrtico e
presena de hiperemia
1.3 Profunda total: atinge tambm a musculatura e estruturas adjacentes (tendes e cartilagens)
2. Quando Etiologia:
2.1 Acidental/Traumtica: imprevista; objetos cortantes, queimaduras (causa perda do volume total
de gua, por termorregulao), mordida de co, picada de cobra
2.2 Patolgicas: 2ria doena de base (vasognicas, ulceras venosas, arteriais, carcinomas
basocelular e espinocelular, melanoma de pele)
2.3 Intencional ou cirrgica: realizada de acordo com um fim teraputico. Ex: laparotomia
exploradora.
2.4 Iatrognica: nem sempre so feitas em malefcio, podem ser resultante de procedimento ou tto.
Ex: radioterapia.
3. Quanto Evoluo:
3.1 Aguda: geralmente so traumticas; ruptura da vascularizao
3.2 Crnica: longa durao ou recorrncia frequente. Ocorre um desvio na sequncia do processo
cicatricial fisiolgico. Ex: insuficincia venosa crnica.
4. Quanto Presena de Infeco:
4.1 Limpa: no infectadas; livre de microrganismos patognicos;
4.2 Limpas contaminadas: em tecido de baixa colonizao, sem contaminao significativa prvia
ou durante ato cirrgico; < 6 horas aps o trauma;
126
4.3 Contaminado: > 6 horas aps o trauma; ferida acidental recente e aberta; colonizada por flora
bacteriana considervel;
4.4 Infectadas: contaminao grosseira por detritos e microrganismos; evidncia de processo
infeccioso.
5. Quanto ao Comprometimento Tecidual: (4 estgios)
Grau I: Pele ntegra + hiperemia + descolorao + endurecimento;
Grau II:
Grau III: necrose de tecido subcutneo at a fscia muscular; perda total de tecido celular
subcutneo
Grau IV: necrose de msculos, tendes e ossos
TIPOS DE FERIDAS
Mecnica: ferida traumtica, causada por trauma externo, cortante ou penetrante; inclui
esmagamento ou cortes.
Laceradas: margens irregulares, como as produzidas por caco de vidro ou arame farpado.
Qumicas: ao de cidos ou bases fortes e alguns sais e gases; levam a queimaduras.
Trmicas: resultado de frio ou calor extremo.
Eletricidade: raios ou contato com objeto energizado (rede eltrica) comum levar
rabdomilise nos mm. do trajeto que o raio passou, essa rabdomilise acarreta insuficincia renal
aguda (IRA).
Irradiao: longa exposio a raios solares, Rx, outro tipo.
Incisas: causadas por instrumento cortante, faca ou bisturi; bordas mais regulares e simtricas.
Contusas: produzidas por ao contundente de objetos rombos; caracteriza-se por traumatismo
em partes moles, hemorragias e edema.
Perfurante: arma de fogo, arma branca; pequena abertura na pele mas pode atingir grande
profundidade.
Oncolgica: causadas por tumor de pele ou metstase cutnea.
lcera arterial: causada por isquemia relacionada doena arterial oclusiva; Causa dor e de
difcil cicatrizao.
lcera por presso = de decbito: causada por isquemia 2ria compresso; leso tecidual
localizada; >2horas em superfcie rgida favorece o desenvolvimento desta.
lcera venosa: perdas locais de epiderme e de nveis variados de derme e tecido celular
subcutneo; prxima a malolo medial em MMII porque a topografia de menor irrigao; causada
por edema e outras sequelas relacionadas dificuldade de retorno venoso.
o Vasculognicas p diabtico: neuropatia + vasculopatia perifricas; profundas com
halo plido ao redor; de difcil cicatrizao.
Fstulas: trajeto anormal que conecta superfcies ou estruturas biolgicas, podendo ser causada
por infeco, trauma; pode ser interna ou cutnea. A fstula cutnea a mais comum.
Escoriaes: leso surge tangencialmente superfcie cutnea com arrancamento de pele.
Equimoses e hematomas: sem perda de continuidade da pele.
COR DAS FERIDAS
Vermelha: tecido de granulao saudvel e limpo.
Amarelo: crosta meliclica; indica a presena exsudato e secreo; necessidade de limpeza.
Preta: indica presena de necrose torna a cicatrizao mais lenta; deve ser feito o debridamento
para facilitar a cicatrizao; propicia a proliferao de microrganismos; costuma-se usar curativo
vcuo (125mmHg de presso negativa a presso negativa diminui a liberao de exsudato e
favorece a cicatrizao da ferida) e cmara hiperbrica.
FERIDAS: LIMPEZA
Objetivos:
Facilitar ambiente timo para cicatrizao (no vale mto para agente qumico j que com lcali no
se usa gua);
Remover tecidos mortos e corpos estranhos evitando assim a proliferao de microrganismos.
Devo lavar com qual volume de lquido? O suficiente para arrastar o material solto com a irrigao
em temperatura corporal.
127
TRATAMENTO
Anamnese sucinta + sinais vitais;
Como ocorreu a leso;
Classificar quanto:
Perda de substrato;
Penetrao em cavidade;
Perda funcional;
Corpo estranho;
Exames auxiliares.
Realizar antissepsia: irrigao vigorosa e intensa com soro fisiolgico;
Avaliao de maneira apropriada para permitir modificaes;
Terapia tpica selecionada para permitir cicatrizao;
Tecido necrtico desbridamento;
Avaliar e monitorar nutrio adequada (nos desnutridos a hipoalbuminemia desfavorece a evoluo
do quadro);
Infeces locais ou sistmicas devem ser controladas ou eliminadas;
A ferida que no cicatriza (infectada ou com exposio ssea), deve ser investigada quanto a
presena de osteomielite.
CICATRIZAO DE FERIDAS
Introduo:
Leso tecidual ( soluo de continuidade) necessrio para ter cicatrizao: formao de matriz de
colgeno (temos as varias fases e q teremos varias cels envolvidas)
Quanto > trauma, > resposta -cicatrizacao, levando a pior cicatrizao (topografia, comorbidades,
idade)
Nosso organizo os nicos rgos q tem possibilidade de Regenerao: fgado e osso so os nicos
que se regeneram os demais demanda a formao de matriz
Processo de Cicatrizao:
1) Fase Inflamatria:
Durao de at 6 dias em tecido sadio, vivel e com boa perfuso tecidual
Perfuso tecidual adequada essencial nesta fase, para o tecido se regenerar
Presena de infeco de ferida operatria vamos drenar este abcesso, sabe q um meio toxico, se
eu no fizer a retirada destes microorganismos, prolonga a durao desta fase. Microrganismos
consomem o oxignio, demandando maior perfuso ainda.
Sinais flogsticos rubor, calor, tumor, edema e dor.
1* fazemos Hemostasia: formao de trombos (iniciada pelas plaquetas), agregao plaquetria e
ativao
da
cascata
de
coagulao
- Leucotrienos
2*Aumentam a permeabilidade capilar
Fraes
do
sistema
complemento
Fazem quimiotaxia (recrutamento de
clulas)- alem da cascata coagulao.
128
- Serotonina/histamina
- Produtos de degradao da fibrina
Quimiotaxia: uma fase em q temos o recrutamento cels,
- 1) Neutrfilos: pico entre 24 e 48 horas; realizam a fagocitose (desbridamento da ferida) e tem
ao antimicrobiana
- 2) Macrfagos: pico em 72 hs; fazem o debridamento da ferida por meio da fagocitose;
estimulam a angiognese (pelas clulas endoteliais) por meio da liberao de citocinas e fatores
de crescimento; recrutam fibroblastos e ativao celular para formao da matriz de colgeno
tipo III, elastina e glicosaminoglicanos, formando o tecido de granulao; alm de fazerem a
fagocitose. So os mais importantes para que ocorra a cicatrizao
- 3) Fibroblastos fazem produo de colgeno (transformao: colgeno I colgeno III) e
glicosaminoglicanos
*Na pele normal predomina colgeno tipo I, enquanto que no tecido de cicatrizao predomina o tipo
III.
- Linfcitos
Anti-inflamatrios podem interferir nessa fase inicial da cicatrizao, impedindo que ocorra um
processo fisiolgico
8-10min
2) Fase Proliferativa:
Durao: 4 a 14 dias
Trs fases: granulao (fibroplastia), contrao (< tamanho), epitelizao
Granulao:
Fase gradual
Clulas musculares (miofibroblastos), contem fibras de actina e miosina promovem a elasticidade
cicatriz
Fase clinicamente pouco visvel
Fase de diferenciao celular
Epitelizao:
Centrpeta
129
130
Indicaes:
131
H o osso clavicular, aqui est o musculo subclvio e esta passando a artria q esta sob a clavcula,
ento tem a veia subclvia e abaixo desta a a. subclvia, muito mais prox mas se aprofundar e
transfixar tem a artria logo abaixo.
Vamos dividir a clavcula em 2/3 e no terco mdio para distal, nesta topografia vamos fazer o
bloqueio anestsico e vamos entrar cm nossa agulha em sentido medial. Orientado para a regio do
mento, a gente vem cm a pulso q toca toca toca a clavcula, faz boto anestsico no peristeo e
depois olha para o mento depois para a frcula esternal.
A V. Jugular Interna posterior ao M. Esternocleidomastideo, na real o musculo se divide em 2
cabecas, esta a esternal e esta clavicular, ento define este trigono na clavcula e faz a pulso
bem na base.
A veia mais medial que a artria que por sua vez mais medial que o nervo (de lateral para
medial: NAV), este o ligamento inguinal q vem da crista ilaca antero posterior ate a sinfese
pbica, sempre vai puncionar de 2,3dedos, da ate 5cm abaixo da topografia do ligamento inguinal
onde vamos fazer sempre a determinao de onde o ligamento e vao 2 dedos abaixo. Nunca fazer
lateral pq podemos fazer neurite no nervo.
Tcnica de Seldinger: usada para qualquer umas das 3 principais topografias, tem outras
tcnicas/procedimento q se usa esta tcnica, oq determina a tcnica, onde vc realiza a puno.
Puno da veia aspirao com retorno de sangue insero de fio-guia retira a agulha e
introduz o cateter (canaliza a veia) dilatao da pele a ser colocado cateter faz retirada da
agulha insero de cateter infuso de soro fisiolgico para teste (abaixar esse abaixo do nvel
do paciente at que retorne sangue pelo cateter) fixao na pele
Consegue zerar as complicaes (iatrogenias) das punes de acesso venoso central. Atualmente
o padro-ouro.
Equipamento:
Cateter de acesso central duplo lmen (qto maior o nmero mais fino o cateter)
Guia metlico
Fixadores do cateter
Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5mL
Seringa + agulha (para anestesia)
Bisturi 11 e dilatador
Campos estreis, incluindo um fenestrado
Material para sutura (pina, porta agulha, tesoura) processo assptico, onde paramentacao
fundamental. Vao ver q na pratica tiramos este cateter pq ocorre infeco, tem febre o 1*sitio a
procurar no acesso venoso se tem sinais flogisticos
Fio mononylon 3-0
Cuba para soro fisiolgico
Gazes, compressas, campos cirrgicos
Lidocana 2% sem vasoconstritor (5mg/kg de peso) 20mg/mL de ampola. A lidocana
arritmognica, por isso, o controle da dose deve ser preciso.
132
Clorexidina ou ioopovidona
Avental e luvas estreis, mscara, gorro e culos de proteo
* um procedimento totalmente estril
Preparao:
Procedimento:
Higienizao do paciente: limpeza com soluo de clorexidina (ou iodopovidona) esfregada com
gaze ou esponja por, pelo menos, 30 segundos e deixar agir por 2 minutos, no se deve limpar ou
remover o excesso.
Anestesia local: Boto anestsico e depois aprofunda- 1*anestesiar pele, depois tecido subcutneo,
depois peristeo,
- Na abordagem subclvia, infiltrar bem prximo ao osso (clavcula).
- Usar lidocana a 1 ou 2 % (1 ou 2 g em 100 mL) sem vasoconstritor.
- As ampolas vem normalmente com 20mL, ou seja, considerando xilo 2% (2g em 100ml), h 400
mg de anestsico
- Dose: mximo de 4 a 7 mg/kg (mdia de 5mg/kg) do paciente para no ser txico (pode levar a
arritmias).
- Lidocaina um antiarrtmico, mas em dose acima da mxima provoca arritmias.
VEIA SUBCLVIA:
Tcnica
Identificar pontos de reeferencia
A topografia de puno entre o tero medial (proximal) e tero distal da clavcula. parte mais
escavada no pescoo o sulco deltopeitoral
A entrada realizada inferiormente clavcula, pois dessa forma mais difcil de atingir a A.
subclvia por engano.
A V. Subclvia a mais superficial que a artria: no aprofunde
A puno da veia sunclvia tem maior risco de iatrogenia pela proximidade com pice pulmonar e
artria subclvia
A agulha deve ser apontada para o mento e quando esta passar por baixo da clavcula direcion-la
para a frcula esternal
QUAL LADO? Preferncia sempre do lado direito (no triangulo deltopeitoral):
- Cpula pleural D mais baixa (menor risco de pneumotrax)
- O trajeto at o trio D mais retilneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela jugular interna)
- Ducto torcico desemboca na subclvia E (menor risco de quilotrax)
puncionado o lado esquerdo quando o paciente est queimado no lado direito, por exemplo. Se
ele for grande queimado tanto do lado direito, quando do esquerdo, ainda assim, prefervel a
puno no lado direito.
133
Deve colocar na insero da agulha uma quantidade de 10mL de soro fisiolgico para identificar
iatrogenias como pneumotrax
A medida de insero do cateter depende do tamanho deste, mas deve ser necessria para esse
estar na V. Cava ou no trio Direito.
O paciente deve estar monitorado o fio guia metlico ao tocar a parede do trio ou ventrculo D,
pode causa arritmia no monitor.
Desvantagens:
Apresenta alto risco de complicaes graves e mesmo fatais (Pneumotrax, hemotrax), pois o
pice pulmonar muito prximo a veia subclvia, principalmente do lado E. a vantagem dele
muito menos q a desvantagem
O local no compressvel manualmente, portanto s possvel realizar tamponamento cirrgico
Um alto grau de experincia em punes venosas centrais necessrio para minimizar as
complicaes
Complicaes:
134
Vantagens:
Complicaes:
CUIDADOS PS-PUNO:
Conectar SF 0,9% abaixar o frasco para permitir o refluxo de sangue, o que demonstra que
puncionou a veia
Auscultar pulmo
Solicitar RX de trax para controle ( verifica a posio do cateter e as possveis complicaes).
- A extremidade do cateter deve estar na veia cava superior
- Presena de derrame pleural = drenagem
Curativo
VEIA FEMORAL:
Tcnica
Vantagens:
Desvantagens:
Complicaes:
Punes inadvertidas
135
DISCRASIAS SANGUNEAS:
Preferir os locais de possvel compresso manual e fcil acesso cirrgico, como a femoral e jugular
Pacientes com TAP/TTPA alargado: fazer 2 bolsas de plasma fresco congelado (PFC) e vit. K 10mg EV
imediatamente antes do procedimento se o acesso for fundamental para garantir a vida do
paciente, por ex, hemodilise de urgncia.
DEFORMIDADES ANATMICAS
Principalmente sndromes genticas, pectus excavatum
QUEIMADURAS
LESES CERVICAIS
NO ESQUECER:
ACV um procedimento cirrgico. Como tal, devem ser observadas as normas de assepsia e
antissepsia, exceto em casos de extrema urgncia. Descreva o procedimento este um
procedimento cirrgico, tem complicaes de cirurgia
Em pacientes intubados, desconectar ventilador por no mximo 15 segundos
Necessita ser descrito com suas intercorrncias
Realizar o teste de refluxo de sangue
Solicitar Rx trax aps realizar os acessos superiores para verificar a posio e complicaes.
SUTURAS, RESSECES E A
NASTOMOSES INTESTINAIS
HISTRIA:
Seis sculos antes de cristo, medicina chinesa, hindu e egpsia j demostrava tratamento da
obstruo intestinal.
1200 a.C., Sushruta descreve uso de cabeas de savas para as suturas intestinais, crinas de
cavalo e fios de couro.
Talvez Praxagoras, 340 a.C, realizou a primeira interveno intestinal (tratamento hrnia
inguinal encarcerada com fistula cutnea).
Ambroise Par (1510-1590), descreveu a sutura inversora de intestino delgado, chamada hoje
de ponto de Schmieden.
Humer Hultz (1908), hngaro que utilizou pela primeira vez a sutura mecnica.
Inicio sculo XX, realizados procedimentos intestinais de grande porte.
ASPECTOS MORFOLGICOS E FUNCIONAIS:
A principal parte da digesto ocorre no intestino delgado, que se estende do piloro at a juno
ilioclica (ileocecal), que se une com o intestino grosso.
O intestino delgado um rgo indispensvel. Sua extenso fornece grande rea de superfcie
para a digesto e absoro, sendo ainda muito aumentada pelas pregas circulares,
vilosidades e micro vilosidades.
ANATOMIA :
-mede de 3-4metros
-no h limite ntido entre jejuno-ileo (2/5 proximais jejunais e 3/5 distais-ileo)
-estrutura aumentada sua absoro em 600X esta microviosidades aumenta abs, ento
pega metrosX600 da a quantidade de abs do intestino delgado
136
HISTOLOGIA:
O Intestino possui caractersticas comuns. Trata-se de um tubo oco com um lmen de tamanho
variado, circundado por uma parede com 4 camadas estas aumenta superfcie absortiva
o Mucosa
o Submucosa
o Muscular
o Serosa
ANATOMIA:
A principal parte da digesto ocorre no intestino delgado, que se estende do piloro at a juno
ilioclica (ileocecal), que se une com o intestino grosso.
O intestino delgado um rgo indispensvel. Sua extenso fornece grande rea de superfcie para
a digesto e absoro, sendo ainda muito aumentada pelas pregas circulares, vilosidades e micro
vilosidades.
Irrigao:
Artria mesentrica superior, nasce da aorta
h 2cm do tronco celaco e irriga desde a
desembocadura do coldoco ate o ngulo
esplnico do coln.
Artria mesenterica inferior, nasce da arteria
aorta e irriga o ngulo esplenico, colon
descendente, colon sigmoide e reto alto.
Artria retal media e inferior, ramos da
arteria
iliaca
interna
e
pudenda
respectivamente, irriga o reto medio e
inferior.
137
138
Veias
mesentrica
superior
(direita)
Mesentrica inferior (esquerda)
Renal esquerda (inferior)
Esplenica (superior)
AMS se dirige pra baixo e pra
frente no centro do quadriltero
de Rogie importante pq em
caso de Ca tem q abordar na
raiz do tronco para fazer a
linfonedectomia adequada. Em
caso de arma fogo, faco um
seccao bem na borda.
Desvantagens:
Irrigao troncular (Tromboses macias): uma trombose da AMS interrompe toda a irrigao
caso q esta trombosado da duodeno ate ngulo esplnico do colon, pq a MAS esta trombosada.
Poro retroperitoneal (duodeno) mais difcil acesso, alm do contato intimo cm o duodeno, no
consegue abordar os ramos 2,3 do duodeno
Irrigao terminal da borda anti-mesentrica existe um ponto de fragilidade na borda ante
mesentrica, aqui esta chegando os vasos, troncular, aqui chega a alca, ela circula bem mas
na borda antimesenterica ela terminal, isso um ponto de fragilidade.
139
CIRURGIAS:
Enterectomia (resseco) Segmentar: a retirada de um pedao do intestino. Tem a alca do
intestino delgado, tem o vaso, temos as arcadas, 1,2,3,4 ordem, se caso de FAB, lesou aqui se
arbarcar menos de 2/3 da circunferncia da alca vc pode fazer sutura primaria, se lesou mais de 2/3
enterectomia segmentar. No preciso ir la na base do vaso, posso ir cortando os vasos bem prximos
da borda da alca e fazer anostomose primaria aqui, j no CA no posso fazer a ressecao mais prximo,
tenho q chegar na raiz do vaso para ressecao com linfadectomia junto
se ficar uma brecha, devemos suturar pq aqui pode entrar uma outra alca, e fazer
uma hrnia interna, obstruo intestinal, e complicar a situao. Ento sempre
fechar a borda do mesentrio tambm para no correr risco de ocorrer hrnias
internas.
140
Uma vez q juntamos, fizemos a anastomose, aqui esta a 1anastomose, sempre faz os
pontos seromusculares, e depois faz um seroso, estou cobrindo esta 1 sutura, estou
tirando tenso, isso no fecha, no isso q vai dizer se vai dar deiscncia ou no. Oq
vai dizer a 1 sutura, isso so para tirar a tenso da 1 sutura. Ento estou fazendo um
2 plano s seroso, so belisco a primeira camada para proximar, ai eu relaxo a interna
Colectomia Direita:
vou retirar o lado D do colon, elas podem ser paciais e retirar ate 1/3 do colo transverso, mesmo
ocorre na E, ate 1/3 do colon transverso. No retira tudo.
Esto vendo q um pedao do transverso esta indo junto,
isso uma colectomia D. Ca ceco, faz a enterotomia,
colostomia e podemos fazer a anastomose do intestino
delgado direto no colon, perde a vlvula ileocecal, nesta
situao pode provoca acelerao do transito intestinal e
diarreia, mas depois ocorre regularizao do transito,
nem sempre ocorre isso. Mas quando ocorre
normalizada pq o intestino comea a aumentar absoro
e as fezes saem normais.
Transversectomia:
141
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143
144
DE ANASTOMOSES:
Trmino-terminal
Trmino-lateral
Ltero-lateral
145
LAPAROTOMIA E FECHAMENTO
LAPAROTOMIA sabemos q vamos abrir mas no sabemos se vamos conseguir fechar depois,
as vezes as alcas esto cm edema e por mais q faamos drenagem no conseguimos deixar
elas no tamanho normal, logo no fazemos fechamento q pode trazer complicaes para o
pct.
Abertura cirrgica da cavidade abdominal
1809 Ephraim McDowel ressecou um TU de ovrio foi considera pai da laparotomia,
fez cm sucesso a laparotomia.
Vrios tipos de aberturas visando acessar um rgo atravs da menor abertura possvel
CELIOTOMIA termo correto. Pq Laparotomia significa abertura do flanco, no
uma inciso no abdome. mas por convensao ficou este termo laparotomia como
sinonimo.
Etapas da laparotomia
1. Laparotomia - abertura cirrgica da cavidade abdominal h uma tcnica, abre a
pele, tec subcutneo, aponeurose, peritoneo ai acessa cavidade abdominal
2. Explorao da cavidade abdominal para avaliar a extenso da patologia e para
identificar outras possveis patologias no diagnosticadas previamente
146
parede aqui sera muito mais forte, o risco de herniacao muito menor, pq vou fechar em 2
planos para fechar, quando eu estou a baixo, so tenho 1 fascia fina e isso aqui no da
sustentabilidade, na realidade vai ficar fechado so pela aponeurose anterior. Sempre lembrar
q a seccao a baixo chamamos de linha arqueada, acima da cicatriz umbilical tem a linha alba,
q temos +-1,5 cm de aponeurose q vao se unir e vao formar um tecido forte para
fechamento, quando pegamos abaixo da linha arqueada j no temos mais o 1,5cm e as
fibras se cruzam, no temos parametro do q o meio e o q musculatura, entao mais dificil
de abrir e vcs vao prestar atencao. Sempre lembrar a linha arqueada abaixo da cicatriz
umbilical
148
INCISAO IDEAL no existe pq as vezes uma inciso transversal eu terei um acesso muito
bom a cavidade peritornial anterior mas as vezes para pncreas, fgado uma transversal seria
melhor, ento depende muito do rgo q sera abordar, ento a inciso ideal esta muito ligada
com a parte do abdome q vc vai precisar acessar.
Sufuciente espao para que as manobras cirrgicas seja executadas com segurana
Permitir ampliao rpida, quando necessrio inciso peq quando o diagnostico for
praticamente certo, pq se no vc abre pct por inciso peq e no oq vc estava
pensando, ai tem q fazer um corte maior q requer mais tempo
Pouco traumatismo ex vc
pq na hora q vc for fechar
para abrir, ento melhor
dependo do tipo de cirurgia
CLASSIFICACAO todas tem sua peculiaridade e sua indicao, vamos ver as principais
Inciso de extenso varivel que passa pela linha alba ou paralela a ela.
MEDIANA
149
mesmo sendo na linha arqueada, da para faze rem plano unico. Abriu
longitudinal posso fechar so aqui, no preciso fechar 1* o peritoneo depois a aponeurose.
PARAMEDIANA
PARARRETAL INTERNA (Lennander) ou EXTERNA (Jalaguier)
Supra-umbilical
Para-umbilical
Infra-umbilical
Xifopbica
150
TRANSVERSAIS
SUPRA-UMBILICAL
Parcial (Sprengel)
Total
INFRA-UMBILICAL
Total (Gurd)
Diagonal epigstrica
Estrelada supra-umbilical
INCISES COMBINADAS
151
ESCOLHA DA INCISAO
SITUAO DA CIRURGIA
ELETIVA - deve prezar por incises pequena, sutura com fio absorvvel, tem q
pensar no beneficio do pct em relao a dor e esttico, etc X EMERGNCIA seja
o q Deus quiser mas no bem assim, tambm devemos minimixar o
traumatismo q falei, as vezes faz uma inciso menor e se precisar fazemos um
maior/amplia.
RGO A SER ABORDADO
TIPO DE CIRURGIA
NECESSIDADE DE AMPLIAP OU ABORDAGEM DE OUTROS ORGOS
CONDIES DE FECHAMENTO as vezes pct DM ou ou IRC temos q pensar nisso
NECESSIDADE DE DRENAGEM OU OSTOMAS
RESULTADO ESTTICO
LAPAROSCOPIA
A partir de 1988, o avano tecnolgico na rea mdica permitiu o desenvolvimento da
vdeolaparoscopia, que vem gradativamente substituindo a laparotomia convencional
em vrios procedimentos intracavitrios.
O mtodo consiste em pequenas incises na parede abdominal e o uso de
equipamentos tico-eletrnicos.
153
ai coloca a tica
COMPLICACOES
Deiscncia abre so a pele mas o contedo abdominal ainda esta dentro do abdome.
154
eventracao
evisceracao
COMPLICACOES
-Causas:
Desnutrio
infeco
M-tcnica
Preveno:
Preservar
Tcnica
cirrgica
adequada
Melhorar estado geral do paciente quando possivel an tes da cirurgia, faz dieta hipercalorica
Correcao
das
Sutura com pontos de reforco
vascularizacao
assptica
deiscencias
FECHAMENTO DO ABDOME
Restituir forma e funo da parede
Deve ser rpido, fcil, eficaz e menos oneroso
Fechar os bordos e evitar infeco nunca deixar bordos evertidos
Resistir s foras tensionais se vc ver q esta presso intrabdominal esta muito
aumentada no adianta fechar, pq este pct vai eviscerar e vai rasgar.
155
cilndrica,
usar
fio
absorvvel
MSCULOS
Aproximao apenas, pontos simples ou em X, agulha cilndrica e fio absorvvel
(poligalactina, poligliclico ou categute) no aperta muito q pode causar
isquemia ou, o musculo contrai e quando isso acontecer se estiver muito
apertado vai doer.
APONEUROSES o mais importante, seu fechamento. Este evita hernia
Suturas com agulhas triangulares, ponto em X, em U ou sutura contnua (chuleio
simples ou ancorado), fios inabsorvveis (prolene, seda ou nylon) ou absorvveis
(poligalactina, poligliclico)
SUBCUTNEO
Aproximao apenas se existir espao morto (fios absorvveis) sempre q tiver
possibilidade fazer ponto.
PELE
Pontos separados de fios inabsorvveis (nylon) ou absorvveis incolores em caso
q no tiver chance de infeco podermos usar o intradermico, mas este tem fio
certo para se fazer.
FECHA MAS COM CRITERIOS
Peritoneostomia
Bolsa de Bogot tcnica, vc coloca um plstico de coletor de urina, e deixa. Ento pct
esta em peritoneostomia cm bolsa de Bogota. Hj estamos usando menos, mas em pct q
so politraumatizados com aumento da presso intrabdominal, vc operou pct foi para
UTI e evoluiu para IR, restrio respiratria. Ento temos q deixar em bolsa de Bogota,
eu amarro na pele
156
DERIVACOES INTESTINAIS
157
Conceito
Gastrostomia endoscpica percutnea (GEP) foi realizada pela primeira vez em 1979
por Gauderer e Ponsky.
Anatomia
O aparelho digestivo comea pela boca, depois continua com o esfago e estmago
O intestino grosso ou clon, que mede mais ou menos 1,5m de comprimento, se divide
em Ceco, Clon ascendente,
Gastrostomia
Pode ser realizada por via Laparotmica abro, tenho acesso ao estomago e coloco um
dreno, Laparoscpica faco uns furos no abdome e localizo o estomago e exteriorizo
pelos portais ou Endoscpica.
Indicaes
Descompresso
- DPOC - com risco de broncoaspiracao deixa a sonda para descomprimir o estomagopsicticos q no esta se alimentando, agitados, idosos, retardo esvaziamento gstrico
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em PO de cirurgias de grande porte fiz uma cirurgia e fiz uma disseco intestinal
grande, vamos deixar la um tubo.
Alimentao
Descompresso e alimentao
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de ter extravasamento. Mas pode extravasar, mas se ocorror vai para o exterior. Entao
a melhor tcnica a de Stamm para gastrostomia.
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Sepse grave,
Indicaes
Descompresso digestiva
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Descompressao e alimentao
-Gastrectomia total, anastomoses de esofago com jejuno com risco de deiscencia
mais utilizada, tem cm fazer stend no jejuno? Uma alce tem 3cm
de dimetro, no tem como. Ento so tem como fazer a tcnica de Witzel. Faz um furo
na alca, na borda antimesenterica, e posiciona a sonda la dentro, e ai vai tumerizando,
uns10-15cm, e ai tiro para o lado de fora, e suturo a parede da alca cm a parede do
peritoneo.
Tcnicas
-Jejunostomia endocospica percutnea - este melhor q o laparoscopico
-Jejunostomia laparoscpica
Concluses
A gastrostomia temporria deve ser mantida por pelo menos 3 a 4 dias pq o tempo
de formar o trajeto, pq se tirar antes aumenta o risco de ter uma fistula ou deiscncia e
extravasamento do contedo. A mesma coisa pct j esta a 60 dias cm a sonda, ai tira
sem querer a sonda e vai a UPA ai o medico fica procurando cirurgio para colocar
novamente a sonda so q no precisa, pq passou 3-4 dias, formou o trajeto e vc
consegue reintroduzir, o certo so 7dias depois, ento vc mesmo pode reintroduzir a
sonda, se for menos tempo ai sim tem q internar e chamar cirurgio para avaliao.
Conceito:
O vocbulo ESTOMA tem origem grega a partir do tino stoma, exprime a ideia de
boca
-leo,
-Clon transverso e
-Sigmide.
Colostomia de Hartmann ja tem q lembrar q a colostomia realizada no colon
descendente, sigmoide
Tipos de Ostomias
Traqueostomia (traquia)
Esofagostomia (esofagectomia)
Gastrostomia (estmago)
Duodenostomia (duodeno)
Cecostomia (ceco)
Ureterostomia (ureter)
Colostomia
Ileostomia
Definitivos (permanentes) aqui entra os CA, tumor de ovario, tumor de reto avanado,
ou muito baixo.
Terminal (uma boca), nessa situao exterioriza-se a ala j seccionada com apenas
uma boca.
Classificao
Terminal
Em Ala
Bocas separadas
Temporria
Definitiva
Tardia- deixo a alca no jeito,se por algum acaso ocorrer uma fistula, eu abro e
dreno e esta resolvido o problema. Se no ocorrer a fistula vc deixa ela fechada e
dai so coloca para dentro e fecha. Mas hj em dia tem se usado so a precoce no
mais a tardia.
CLASSIFICAO
Ilio terminal,
boca de
canhao- aqui
esta o coto
proximal
e
aqui o distal,
em alca
Boca de canhao, eu corto, logo depois tenho q reoperar meu pct
Em alca, no esta completamente cortado, so esta aberto a parte posterior, ento
eu suturo a parte posterior e coloca para dentro no precisando reoperar meu pct.
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Indicaes
Traumas: penetrante (arma branca ou de fogo) se for na hora q ocorreu tudo bem so
sutura, porem se demorar 6h vc j tem q fazer colostomia pq se no a sutura no dar
certo, fechado idem anterior e empalao idem anterior
Descomprimir
Drenar
Proteger suturas
INDICAES:
Como paliativo nos casos de neoplasia inopervel do clon distal com obstruo do
mesmo
Fstulas reto-vaginais;
Local
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Errado
certo
Princpios Bsicos
Escolha do local:
Tamanho:
3cm colostomias
2cm ileostomias
Formato circular
Complicaes
Complicaes da colostomia
Irritao cutnea - evitada pelo uso de bolsas e pomadas protetoras, que evitam o
contato entre o contedo fecal e a pele;
Fstula - evento raro, ocorre a partir de pequenos focos de necrose na parede da ala
(reabordar a colostomia);
Necrose e retrao do coto clico - ocorre por falta de suprimento sanguneo no coto
exteriorizado;
Ponto interno no ficou bem fechado, se empurar cm dedo volta para dentro,
tem q refazer tudo. abre por aqui mesmo e sutura a alca na aponeurose.
Ascendente
Colostomia transverso
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colostomia terminal
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ILEOSTOMIA EM ALA mesma coisa tirou a pontinha, abro la, puxo a borda e
faco a sutura em volta.
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Derivao criada as cegas, por uma mini laparotomia, onde o segmento intestinal
escolhido, mobilizado e exteriorizado, originando-se um estoma em ala ou terminal
pct q chegou cm abdome distendido, porem esta com PA muito baixa, esta instvel e
no da para operar agora, esta tao distendido q esta fazendo atelectasia, compresso
artica, ento faz mini laparotomia as cegas, localizando a porcao q esta distendida e
abro ela como um colostomia, deixo ela no exterior para drenar. So para esperar pct
estabilizar para operar ele
ORIENTAR IMPORTANTE
Quantas vezes devemos trocar a bolsa? estragou, perdeu capacidade de colar troca.
Dura em media 5dias.
Existe algum material que se coloca na bolsa para evitar o excesso de gases? bolsa
cm gases.
Marron
placa, no
pele,
se
estiver
vendo pele
esta errado.
CISTOSTOMIA OU VESICOSTOMIA
HISTRIA
Pierre Franco em 1561 foi o primeiro cirurgio a abordar a bexiga por via supra pbica.
CISTOSTOMIA
aqui esta a sonda na bexiga,
TIPOS CISTOSTOMIA
Cu aberto
Por Puno
Cistostomo tipo a sonda de pezzer, q vc ve onde esta a bexiga com US e fura, ai vai
sair urina, ai vc passa a sonda pelo orifcio dela, coloca ela la. E a cirrgica, vc acha a
aponeurose, vai la dentro acha a bexiga, e faz a cistostomia a ceu aberto
CU ABERTO
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Por puno
Ai a sonda posicionada
INDICAES
Estenose da uretra,
Ps uretroplastia ou cistoplastias
COMPLICAES
Infeco urinria,
Hematria.
TRAQUEOSTOMIA
Trata-se de um procedimento cirrgico!!!!
Conceitos
Estoma: soluo de continuidade entre um rgo e a superfcie corporal;
Traqueostomia: estoma respiratrio;
Um dos mais antigos procedimentos discutidos na literatura (Asclpides sc. I A.C.).
Aspectos Anatmicos
Traqueia:
Se estende da cartilagem cricoide (C5-C6) at a bifurcao da carina (C5 ngulo de Louis);
11 cm de comprimento;
Possui 18 a 22 anis de cartilagem, incompletos posteriormente (poro membranosa);
1cm = 2 anis;
Irrigao:
- posio superior: a. tireidea superior;
- posio inferior: a. brnquica.
Espao Subgltico:
1,5 a 2cm;
Localizado entre a cartilagem cricoide e as pregas vocais;
Membrana cricotireoidea: nunca fazer traqueo porque a mb fica fibrosada
Indicaes
Atualmente a traqueostomia no de escolha no manejo da obstruo aguda das vias areas;
Procedimento eletivo: obstruo de VAS (queimadura); controle se secreo; suporte ventilatrio
mecnico;
No existe traqueostomia de emergncia o que se faz cricotireoidostomia; Faz-se traqueo em
caos de urgncia.
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