Hemoglobinopatias

Os distrbios das hemoglobinas humanas, ou Hemoglobinopatias, so as

doenas genticas mais comuns em todo o mundo (muitas mutaes so
silenciosas sem problemas clnicos).

Grupo mais comum de doenas monognicas;

Estima-se que 7% da populao mundial seja portadora de uma ou mais
mutaes dos genes envolvidos na sntese da hemoglobina.
A hemoglobina o transportador de oxignio em hemcias de
vertebrados.
Estruturada Hemoglobina
HbA (Hb adulta normal): quatro
cadeias formando um tetrmero a2b2

2 cadeias alfa, com 141 resduosde aa

cada;
2 cadeias beta, com 146 resduosde aa
cada.
A hemoglobina A (HbA), composta das
cadeias alfa e betas, corresponde a 9698 % da hemoglobina total de um adulto;
Um variante normal da hemoglobina A, correspondente a 2-3% da
hemoglobina total em adultos, a HbA2, formada por cadeias delta, ou
seja, alfa2delta2;
Durante a vida embrionria e fetal, diferentes genes para as globinas so
expressos sucessivamente.
Tetrmero, com cada subunidade contendo:
o Uma cadeia polipeptdica (globina);
o Um grupo prosttico, o heme, um pigmento contendo ferro
que confere a cor caracterstica, e por essa ligao que se
liga o O2.
Regies helicoidais (A -H) forma oque parece cotovelos, formando a
estrutura tridimensional;
Dois aminocidos conservados (entre as
espcies) mutaes nesses aminocidos
acaba perdendo as funes:
o His92: histidina qual o ferro do
heme est covalentemente ligado;
o Fen42: fenilalanina que apoia o
anel de porfirina do heme na bolsa
da protena dobrada.

Formao da estrutura quaternria da hemoglobina

4 cadeias so dobradas: tetrmero globular,

com peso molecular de 64.500 D.

Caracterizao das cadeias de globina

Ambas as cadeias so muito semelhantes,
qualquer alterao na quantidade de cadeias leva a alteraes funcionais.
Cadeia alfa: 141 aa, 2 genes localizados no crom. 16
Cadeia Beta: 146 aa, 1 gene localizado crom. 11

Tem dois genes, e ento quatro alelos em

cada cromossomo.

Tipos de Hemoglobina
Alm da HbA, existem5 outras Hb humanas normais;
Todas tetramricas:

Duas cadeias alfa ou similares a alfa;

Duas cadeias beta ou similares a beta.

Para vocs verem como so formadas as hemoglobinas diferentes que

temos. Sempre temos quatro cadeis.

A beta s no adulto, e a alfa

j aparece no feto, assim
alteraes na alfa j pode ter
alteraes intrautero.

Expresso dos genes das

cadeias alfa, dzeta, pisiolon,
gama, delta, beta durante o
desenvolvimento: observe as diferentes Hb que ocorrem.
Imagem mostra a expresso temporal dos genes para formar as
hemoglobinas necessrias pro estagio de desenvolvimento.

O tipo de hemoglobina utilizado e o local da sntese variam no

desenvolvimento.
Expresses em locais diferentes: primeiro saco vitelnico, fgado, bao e
medula ssea.

LCR regio controladora do locus

Responsvel pela expresso em alto nvel do gene da alfa-globina nos

tecidos apropriados e durante o desenvolvimento;
Atua como um superacentuador de transcrio;
Localizada ~20 kb do gene psilon hemoglobina embrionria: possui 5
stios hipersensveis;

Delees da LCR: no expressam os genes do grupo da beta-globina;

Alvo para terapia gnica se conseguir alterar essa regulao pode ser
uma terapia.

Imagem para mostrar a

LCR.

Hemoglobina

fetal

HbF
Possui cadeias e quivalentes cadeia da HbA (alga2gama2): 10
aminocidos diferentes;
o Posio 82: resduo de serina no lugar da lisina;
Maior afinidade por O2 do que a HbA materna, possibilitando a captao
de O2 ao nvel da barreira placentria.

Distrbios da hemoglobina
Diferentes gentes sofrendo mutaes de diferentes tipos.
Anomalias estruturais: a molcula de hemoglobina est alterada
mutao na regio codificante desses polipeptdeos;
Talassemias: as cadeias e esto normais, porm em quantidades
reduzidas ou instveis problema de quantidade, um problema na regio
regulatria;
Persistncia hereditria de hemoglobina fetal (HPFH): a
hemoglobina fetal continua a ser produzida aps o nascimento pode
ser benfico, clinicamente no tem nenhum sintoma, como tem muitas
alteraes da hemoglobina, essa persistncia pode suprir um problema,
fazendo transporte de O2 normalmente.
Hemoglobinopatias
Podem resultar de mutaes nos genes estruturais das globinas, ou
ainda nos genes reguladores da sntese das diferentes globinas;
Mutaes pontuais nos genes das globinas alfa e beta so relativamente
frequentes. Existem mais de 900 tipos de hemoglobinas anmalas
contendo a troca de 1 aa na cadeia alfa ou na cadeia beta;
Como existem 4 alelos de cadeia alfa e 2 de cadeia beta expressos codominantemente, so conhecidos mais mutantes de
cadeia
beta(produzem 50 % de Hbanmala) do que de cadeia alfa(produo de
25 % de Hbanmala).
Posies na sequncia primria das cadeias para as quais so
conhecidos mutantes pontuais de Hb com alteraes na estabilidade
e/ou solubilidade da protena ou na afinidade por oxignio, que
resultam em patologias.
Grande maioria dessas posies est em cotovelos da molcula, onde
as alfa-hlices no existem. Mutantes das histidinas proximal e distal

(posies 92 e 63 na cadeia beta, respectivamente), podem resultar em

incapacidade de ligar O2.
Variantes estruturais
> 900 variantes descritas, maioria provm de mutaes de ponto.
Geralmente so mutaes pontuais em nico aa.
1. Anemia hemoltica: hemoglobinas mutantes instveis ou com estruturas
incomuns rgidas;
2. Transporte de O2 alterado: aumento ou diminuio de afinidade com o
oxignio ou formao de metemoglobina;
3. Variantes com mutao na regio codificante que causam talassemias
porque reduzem a abundncia de globina.

Anemia Falciforme
Mais importante anomalia estrutural;
Incidncia: 1:400-600 nascimentos afro-americanos (alguns pases da
frica 1:50);
Mutao nica de sentido trocado: substituio de uma valina por cido
glutmico na posio 6 da cadeia de -globina (GAG para GTG);
Hemoglobina falciforme: HbS.

Distribuio geogrfica
frica, Regio do Mediterrneo, ndia e pases onde essas pessoas
migraram (proporcional distribuio da doena).
Proporo/Ano da Anemia Falciforme na Triagem Neonatal.
No Brasil a distribuio bem heterognea, com mais prevalncia em
lugares com maior numero de afro-descentes e condio financeira menor.
Bahia um dos ndices mais altos (1:900).
Proporo de nascidos vivos diagnosticados com o Trao Falciforme pelo
teste de triagem neonatal
Heterozigotos tem um alelo mutado apenas. No Brasil nascem de 160.000
a 200.000 crianas com traos falciformes. Tem a mesma logica da
distribuio de afro-americanos. Diagnosticando essas crianas j se pode
fazer aconselhamento gentico.
Esquema mostrando a mutao
Troca do aminocido, levando a hemcia em forma de foice, caracterizando
a doena. Ela no to flexvel sendo rgida.

Outra imagem mostrando a

mutao, evidencializando a
mudana
de
carga
da
hemoglobina que permite
genotipar
atravs
de
eletroforese.

Eletroforese
A valina por ela ser neuta ela vai ser mais lenta na corrida. Na anemia
falciforme ela no chega ao fim (linha do meia). E pessoa com trao
falciforme (heterozigoto) a hemoglobina chega ao final porm para antes
(linha superior).

Valina: neutra mobilidade eletrofortica mais lenta da HbS

Eletroforese
cida
de
hemoglobinas em gel de agarose.
(1) Hb ASF em sangue de recmnascido; (2) Hb AS; (3) Hb AA.
Devido ao processo fsico-qumico
de eletroendosmose a Hb Fetal
migra com maior rapidez que a Hb
A.

Eletroforese
alcalina
de
hemoglobinas em gel de agarose.
Diferenciao
da
mobilidade
eletrofortica dos gentipos SC,
SF e AS.

Herana da anemia falciforme

Autossmica recessiva: so necessrias duas cpias (dois alelos) para
manifestar aspecto clnico.

Anemia falciforme
Mutao altera as caractersticas da molcula de hemoglobina ->
hemcias assumem forma de foice sob condies de baixa tenso de
oxignio caso que ocorre geralmente em capilares;
Menos flexveis e no conseguem se comprimir para passar pelos
capilares;
Tendem a se ancorar ao endotlio vascular -> hipoxemia localizada,
crises falcmicas dolorosas e infarto de vrios tecidos.
Eritrcito falciforme em crise (alfa2beta2s) vida mdia celular: 10-20
dias
Obstruo de vasos pela HbS
Quando desoxigenada: Polimerizao
Hemoglobina dentro do eritrcito.

da

 Manifestaes clnicas
Anemia: destruio prematura das hemcias falcmicas que diminui o
nvel de hemoglobina;
Bao aumentado tende a logo a ser perdida uma parte do rgo por
causa de infartos;
Perda de uma parte da funo (do bao em si) imune -infeces
bacterianas recorrentes;
Atraso crescimento e atraso da puberdade (anemia no tratada);
Infartos nos tecidos (ulcerao);
Ictercia;
Problemas osteoarticulares e renais.
Heterozigotostrao falcmico
Clinicamente normais;
Adaptativo em reas endmicas de malria faz com que a frequncia
do gene fique alta na regio (se o gene fosse totalmente ruim a seleo
natural provavelmente eliminaria o gene neste caso os heterozigotos
tem uma superioridade para a malria);
Eritrcitos clinicamente normais, porm falciformes quando submetidas a
baixa tenso de oxignio in vitro (existe o risco de infarte em vivo,
mas baixo);
Podem estar correndo risco de infarto do bao durante vos com baixa
pressurizao na cabine.
Parte de cima mostra toda a
sequncia da doena e
embaixo a vantagem dos
heterozigotos sob a malria,
onde esta no consegue se
replicar.

Tratamento
Quimioterapia leve (hidroxiureia): aumenta a produo de hemoglobina
fetal e melhora a funo das hemcias;
Transplante de medula ssea tem o risco relacionado ao transplante,
analisado risco vs beneficio, alm do doador.
Ambos tem no SUS.

Hemoglobina instvel Hb Hammersmith

Mutao de ponto: substituio na cadeia beta 42Phe -> Ser
Fenilalanina: resduo conservado que aloja o Heme;
Serina: Heme sai do lugar -> instabilidade, sobre um espao, sai o ar
gerando a instabilidade:
Hemoglobina precipita formando incluses danifica a hemcia, fazendo
com que ela seja destruda gerando anemia;
Menor afinidade por O2=cianose.
Transporte de O2 alterado
Mutaes que alteram a capacidade da Hb transportar O2
MetemoglobinasHbM
Oxihemoglobina: forma normal da Hb em que o ferro est no estado
reduzido (ferroso);
Metemoglobina: o ferro encontra-se na forma frrica (oxidada) ->
incapaz de transportar O2 = cianose
Ex.: Hb Hyde Park beta 92His -> Tyr

Talassemias
Mutao provoca reduo ou ausncia na sntese de uma das cadeias
alfa ou beta, sem alterar a sequncia de aminocidos no muda a
funo mas sim quantidade da hemoglobina principalmente delees;
Cadeia produzida na taxa normal: excesso -> precipitao na clula ->
leses na membrana -> destruio prematura da hemcia.
Classificao:
o

Alfa-talassemias

beta-talassemias

Alfa-talassemias
Distrbios genticos na produo da alfa-globina;
Afetam a formao das Hbfetal (HbF alfa2gama2) e adulta (HbA
alga2beta2) pode ter mortes intrautero, no perodo ps-natal e adultos;
Maioria devido a delees;
Ausncia de cadeias de alfa-globina: cadeias de beta-globina formam
homotetrmeros -> hipoxemia.
Classificao:
o Ausncia de cadeia alfa: talassemia alfa0
o Reduo da cadeia alfa: talassemia alfa+

Temos
quatro
alelos
funcionais (dois genes
para
a
cadeia
alfa):
depende
da
mutao
voc
tem
diferentes
clnicas.

Mostrar os exemplos acima, mostrando

os 2 genes e os 4 alelos.

Trao alfa-talassmico:
genes (_ _/ alfa alfa):

deleo

de

anemia leve;
comum em orientais e SE asitico.

Doena da HbH (beta4): deleo de 3 genes (_ _/ _alfa)

moderadamente grave.
Alteraes sseas, esplenomegalia
afeta orientais e brancos.

Beta-talassemias
Cadeias de -globina deficientes;
Excesso de cadeias -> homotetrmeros que precipitam e danificam as
membranas celulares -> destruio prematura das hemcias -> anemia.
300 mutaes = variao considervel quanto severidade;
o Maioria por substituies de bases;
o Maioria dos casos com mutaes diferentes nas duas cpias do
gene se analisar os monozigotos as mutaes sero diferentes
(seriam como se fosse heterozigotos).
Classificao:
o Ausncia de cadeia : talassemia 0
o Reduo de cadeia : talassemia +
Cadeias alfa normais em excesso precipitam-se formando os corpsculos de
Heinz na hemcia em forma de lgrima.

Classificaes em relao ao genotipo.

talassemia minor
Heterozigotos /+;
Anemia moderada e ausncia de sintomas, ou sua menor intensidade;
Diagnstico geralmente do forma acidental hemograma com valores de
hemoglobina normais ou levemente reduzidos;

No h necessidade de tratamentos especficos (raras excees).

-talassemia major/ Anemia de Cooley

Manifestaes clnicas: 2-6meses;
Anemia severa;
Retardo de crescimento;
Alteraes no esqueleto: maxilar superior e
protuberantes e adelgaamento dos ossos longos;
Esplenomegalia e infees.

mas

do

rosto

Primeira imagem normal

Segunda talassemia
microctica

Hipocrmica

Tratamento
Transfuso sangunea;
Administrao de agentes quelantes do ferro (por causa das vrias
transfuses);
Analgsicos, antibiticos e vacinas evitar infeco;
Transplante de medula ssea;
Terapia gnica tentar a fazer os genes da beta ou mesmo fetal serem
expressos.
Se tiver tambm mutao de alfa, tendo beta e alfa talassemia, pode ser
bom, pois no se ter excesso de nenhuma hemoglobina, formando
algumas normais.
Persistncia da Hemoglobina Fetal -HbF
HbF: formada a partir do segundo ms de gestao. A partir do
nascimento sua taxa tende a cair;
Persistncia da HbF: sntese de cadeias persiste durante a idade
adulta;
Homozigotos ou heterozigotos: no acarretam em grandes alteraes
hematolgicas;
Classificao:
o Pancelular: Todas as hemcias do sangue perifrico contem HbFe
mais comum na raa negra;
o Heterocelular: pequena porcentagem de HbF.
Concluses

Hemoglobinopatias so um problema de sade com distribuio tnica

importante no Brasil para a qual os mdicos necessitam estar
conscientes;
Existe uma heterogeneidade clnica decorrente de heterogeneidade
gentica muitas j esto no teste do pezinho;
Muito cuidado ao tratar anemias verificar se realmente h deficincia
de ferro, caso contrrio suplementao com ferro ir piorar o quadro e
levar sobrecarga de ferro.