PROCURAÇÃO

Procuração exclusiva para acesso aos medicamentos gratuitos do Programa

Farmácia Popular do Brasil

ATRAVÉS DO PRESENTE INSTRUMENTO PARTICULAR DE

MANDATO
OUTORGANTE: ______________________________________________________,
Nacionalidade, ___________________, Estado Civil, _________________________,
Profissão, _____________________________, RG nº.: _______________________,
C.P.F. nº.: __________________________, residente(s) e domiciliado(s) à
Rua: ________________________________________________, nº.: __________,
Bairro: _______________________________, CEP: ________________,
Cidade: _______________________________, Estado: ______________________.

Nomeia e constitui como seu(s) procurador (es) o(s) Sr.(s) / Sra.(s),

OUTORGADO: ________________________________________________________,
Nacionalidade, ___________________, Estado Civil, _________________________,
Profissão, ________________________________, RG nº.: ____________________,
C.P.F. nº.: ________________________, residente(s) e domiciliado(s) à
Rua: _________________________________________________, nº.: __________,
Bairro: _______________________________, CEP: _______________,
Cidade: _______________________________, Estado: ______________________.

OUTORGADO: ________________________________________________________,
Nacionalidade, ___________________, Estado Civil, _________________________,
Profissão, ________________________________, RG nº.: ____________________,
C.P.F. nº.: __________________________, residente(s) e domiciliado(s) à
Rua: _________________________________________________, nº.: __________,
Bairro: _______________________________, CEP: _______________,
Cidade: _______________________________, Estado: ______________________.

A quem confere os PODERES: Todos aqueles necessários para que Outorgado possa
adquirir, em nome do Outorgante, medicamentos nas redes Próprias do Programa
Farmácia Popular do Brasil, nos termos da Portaria 184 do Ministério de 03 de
fevereiro de 2011, inciso III, § 2 º do artigo 32, dando tudo por bom, firme e valioso.

Cidade: __________________________, UF: ________,

Data: ______ de___________________ de ______.

_____________________________
(Assinatura do Outorgante)