Otimize o tempo e a qualidade do seu estudo

Revisão

PBE

1. Definição
Infecção bacteriana de liquido ascítico previamente estéril na ausência de
foco intra-abdominal de infecção.

2. Epidemiologia

É uma das infecções mais comuns nos pacientes cirróticos com sangramento
gastrointestinal agudo (20%) e podem desenvolver também durante a hospitalização
(30-40%). Pode ocorrer com menor frequência nas síndromes nefróticas e, muito
raramente, insuficiência cardíaca congestiva.
Pacientes que no início do tratamento não apresentam a disfunção renal ou
choque, possuem mortalidade de 0-10%, chegando a > 60% naqueles com doença
renal grave. Entretanto, a recorrência de PBE aumenta para 70% a mortalidade em
1 ano.

3. Fisiopatologia

Ocorre uma translocação bacteriana a partir do tubo digestivo e a deficiência

de opsoninas no líquido ascítico, que está com baixas concentrações proteicas (< 1
g/dl). As bactérias migram do lúmen intestinal para os linfonodos mesentéricos ou
via ducto torácico, ocorrendo então bacteremias espontâneas transitórias, com
posterior deposição do patógeno no líquido ascítico.

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Peritonite Bacteriana Aguda 2

Outra explicação aceita é o supercrescimento bacteriano intestinal,

frequentemente encontrado em cirróticos, e uma disfunção do sistema fagocítico
reticuloendotelial, permitindo uma bacteremia mais prolongada.
As bactérias aeróbicas Gram-negativas são responsáveis por 60% dos casos (E. coli
30-47% e K. pneumoniae 10-15%) e 25% Gram-positivos (Streptococcus
pneumoniae). Em crianças com ascite nefrogênica, o S. do grupo A, S. aureus e S.
pneumoniae. Recentemente tem aumentado o número de infecções por enterococos
e resistência a cefalosporina de 3a geração.
A infecção polimicrobiana e ausência de resposta ao tratamento pode indicar
a presença de abscessos intra-abdominais ou perfuração de vísceras oca e ser uma
peritonite bacteriana secundária.

4. Clínica

O quadro clínico costuma ser inespecífico e 10-30% são assintomáticos no

momento do diagnóstico. Não se apresenta com sintomas abdominais, mas com
piora da função renal ou encefalopatia hepática. Os sintomas mais comuns são:
• Febre (69%)
• Dor abdominal difusa (59%), hipersensibilidade abdominal (49%)
• Alteração do estado mental (54%)
• Diarreia 32%, íleo paralítico 30%
• Hipotensão 21-29%, hipotermia 17%
• da respiração e rebaixamento do nível de consciência, incluindo o coma.

5. Diagnóstico

É feita uma paracentese para analisar o líquido ascítico. O critério diagnóstico é

a contagem de polimorfonucleares ≥ 250/mm3. A partir deste achado e o resultado
da cultura, a PBE pode ser dividida em:

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Peritonite Bacteriana Aguda 3

• Clássica: PMN ≥ 250/mm3 e cultura positiva monobacteriana

• Ascite neutrocítica cultura-negativa (PMN ≥ 250/mm3)
• Bacteriascite não neutrocítica monobacteriana: neste caso, os PMN <
250/mm3
• Peritonite bacteriana secundária: PMN ≥ 250/mm3 e cultura positiva para
vários germes ou anaeróbico. Outros achados no líquido ascítico:
- Glicose < 50 mg/dL
- Concentração de proteínas > 1g/dL
- LDH elevado
- Fosfatase alcalina > 240 U/L
- Antígeno carcinoembrionário (CEA) > 5ng/mL

6. Tratamento

Antibioticoterapia empírica: deve ser iniciada após o resultado de PMN ≥ 250/mm3

e mesmo com o atual aumento da resistência, as cefalosporinas de 3a geração ainda
são a primeira escolha.
→ Cefotaxima, IV, 2g de 8/8h durante 5 dias
→ Ceftriaxona, IV, 1-2 mg, 1x ao dia, durante 5 dias

Albumina: A utilização de 1,5 g/kg a 20% nas primeiras 6h e infusão de 1g/kg a 20%
no terceiro dia de tratamento com cefotaxima, reduziu disfunção renal e mortalidade
intra-hospitalar.
O alto custo da albumina e a falta de consistência deste estudo restringe o seu
uso para pacientes com:
→ Creatinina sérica > 1 mg/dL
→ Ureia > 60 mg/dL
→ Bilirrubina total > 4 mg/dL

Betabloqueadores não-seletivos: É aconselhado descontinuar esses medicamentos

devido ao mal prognóstico associado comparado aos que não utilizam.

www.sanarflix.com.br
 Resumo de Peritonite Bacteriana Aguda 4

Resposta ao tratamento: Caso o paciente esteja respondendo ao tratamento com

melhora do quadro clínico, não é necessário realizar a paracentese de controle após
48h.
Caso não ocorra uma melhora do quadro clínico, paracentese de controle
deve ser realizada e se apresentar diminuição > 25% do valor inicial, o tratamento é
considerado adequado e uma nova paracentese após 48h está indicada. Se não
houver redução significativa, uma nova cultura deve ser realizada.
Se a paracentese de controle apresentar PMN < 250/mm3 e manutenção dos
sintomas, deve-se procurar outros focos de infecção. No entanto, se houver aumento
do valor de PMN, está indicado realizar TC de abdome com contraste para avaliar a
presença de abscessos ou perfuração de vísceras ocas.
Profilaxia de PBE: É recomendada por tempo indeterminado nos pacientes cirróticos
após PBE. Os medicamentos de escolha são:
→ Norfloxacina, 400 mg, 1x ao dia
→ Ciproflixacina, 750 mg, 1x por semana

Pacientes com ascite e hemorragia digestiva sem PBE também devem ser
submetidos a profilaxia, devido à grande prevalência nesses pacientes. Os
medicamentos de escolha são:
→ Norfloxacina, 400 mg, via oral, 12/12h por 7 dias
→ Ciproflixacina, 200 mg, IV, 12/12h por 7 dias
→ Ceftriaxona, 1-2 mg, IV, 1x ao dia por 7 dias

Referências bibliográficas

1. Townsend CM et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier

Saunders, 2016.
2. Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a edição. São Paulo:
Manole, 2017.
3. Coelho AP et al. Diagnóstico diferencial entre peritonite bacteriana espontânea e
secundária. Rev Med Minas Gerais 2010; 20(4 Supl 2): S81-S83.
4. Mandorfer M et al. Nonselectiveβblockers increase risk for hepatorenal syndrome
and death in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis.
Gastroenterology. 2014;146(7):1680.

www.sanarflix.com.br
Resumo de Peritonite Bacteriana Aguda 5

www.sanarflix.com.br