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SEGURANÇA
DO PACIENTE

GANHOS DE
SEGURANÇA NA
IMPLANTAÇÃO DE
PROTOCOLOS DE
PROF. DR. MARCELO
POLACOW BISSON
Farmacêutico pela FCFRP-USP,
FLUIDOTERAPIA
Mestre e Doutor em Farmacologia
pela UNICAMP
Presidente da Sociedade Brasileira
de Farmácia Hospitalar-SBRAFH
www.sbrafh.org.br

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 SUMÁRIO

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 1. Introdução...............................................................................................................................4

2. Protocolos...............................................................................................................................6

3. Fisiologia dos fluidos corpóreos.......................................................................................9

4. Modalidades de fluidoterapia......................................................................................... 10

5. Cálculo das necessidades hidroeletrolíticas diárias................................................... 11

6. Avaliação da prescrição médica...................................................................................... 14

7. Soluções prontas para uso............................................................................................... 16

8. Bibliografia............................................................................................................................ 17

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 1.
INTRODUÇÃO
A prescrição de soluções de manutenção faz parte da
rotina de todos os hospitais. Tradicionalmente, estas
soluções são preparadas nos postos de enfermagem
ou nas farmácias hospitalares, processo que demanda
tempo, espaço apropriado e pessoal treinado. Além dis-
so, por se tratar de um procedimento que utiliza como
um dos componentes a solução concentrada de cloreto
de potássio, associa-se a considerável risco no preparo,
que pode ter desfecho letal.
A padronização do uso de medicamentos é um dos
pontos abordados no Programa Nacional de Seguran-
ça do Paciente (PNSP, Portaria 529/2013, Ministério
da Saúde). Segundo o programa, preconiza-se que a
farmácia disponibilize, em meio hospitalar, o maior nú-
mero de medicamentos prontos para uso (dose unitária)
e que dispense a manipulação prévia à administração.
Além disso, destaca como intervenção específica, que
sejam removidos dos estoques das unidades de inter-
nação os eletrólitos concentrados (especialmente o clo-
reto de potássio injetável).
No fascículo anterior, tivemos acesso à informações im-
portantes sobre a segurança do paciente e também so-
bre a importância do manejo correto da fluidoterapia no
ambiente hospitalar. A criação de protocolos clínicos na
área de fluidoterapia é uma importante estratégia para
garantir a segurança do paciente e evitar eventos adver-
sos que culminem em desfechos desfavoráveis para o
paciente e instituições hospitalares, além de orientar a
padronização de medicamentos, atenuar a variabilidade
de condutas clínicas e auxiliar no atendimento às exigên-
cias do PNSP, reduzindo de forma substancial o risco ao
paciente.
Desde o início do movimento chamado medicina base-
ada em evidências, iniciado nos anos 1990, na Universi-
dade MacMaster no Canadá, a protocolização de trata-
mentos vem ganhando espaço em todos os países do
mundo. Em países como o Brasil, que tem dimensões
continentais e com uma população de cerca de 200
milhões de habitantes, torna-se necessário que os trata-
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mentos sejam eficazes e farmacoeconômicos viáveis e,
neste contexto, é recomendável a aplicação de Protoco-
los Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs).
Os PCDTs têm o objetivo de estabelecer claramente os
critérios de diagnóstico de cada doença, o algoritmo de
tratamento das doenças com as respectivas doses ade-
quadas e os mecanismos para o monitoramento clínico
em relação à efetividade do tratamento e a supervisão
de possíveis efeitos adversos. Observando ética e tec-
nicamente a prescrição médica, os PCDTs, também, ob-
jetivam criar mecanismos para a garantia da prescrição
segura e eficaz. Portanto, no âmbito do CEAF (Compo-
nente Especializado de Assistência Farmacêutica), os
medicamentos devem ser dispensados para os pacien-
tes que se enquadrarem nos critérios estabelecidos no
respectivo Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica.
Além de nortearem uma assistência médica e farma-
cêutica efetiva e de qualidade, os PCDTs auxiliam os ges-
tores de saúde nas três esferas de governo, como instru-
mento de apoio na disponibilização de procedimentos e
na tomada de decisão quanto à aquisição e dispensação
de medicamentos, tanto no âmbito da atenção primária
como no da atenção especializada, cumprindo um pa-
pel fundamental nos processos de gerenciamento dos
programas de assistência farmacêutica, na educação em
saúde, para profissionais e pacientes, e ainda, nos aspec-
tos legais envolvidos no acesso a medicamentos e na
assistência como um todo.
Na elaboração de um protocolo, deve ser descrita de-
talhadamente a estratégia de busca utilizada na revisão
de literatura, citando as bases de dados consultadas,
palavras-chave, período no tempo e limites de busca
(se utilizados), tipos e número de estudos identificados
e critérios de inclusão dos estudos. São priorizadas as re-
visões sistemáticas (com ou sem metanálise), os ensaios
clínicos randomizados e, na ausência destes, a melhor
evidência disponível, sempre acompanhada de uma
análise da qualidade metodológica e sua implícita rela-
ção como estabelecimento de relação de causalidade.
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DO PACIENTE

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 2.
PROTOCOLOS
2.1 Definição
Protocolos são definidos como declarações de-
senvolvidas sistematicamente para auxiliarem
médicos e demais profissionais da saúde envol-
vidos no atendimento ao paciente na decisão
sobre cuidados adequados para circunstâncias
clínicas específicas.
Protocolos clínicos são instrumentos constitu-
ídos com o objetivo, dentre outros, de atenuar
a variabilidade de conduta clínica e garantir um
atendimento mais qualificado ao paciente. O au-
mento do número de protocolos produzidos e
publicados mundialmente tem estimulado a dis-
cussão de seu valor. Diversos autores abordam
aspectos relacionados com a construção destas
ferramentas que podem determinar seu uso.
Protocolos melhores aceitos são aqueles cons-
truídos através de recomendações, baseados em
evidências e práticas de consenso. Alguns atribu-
tos são descritos de forma a aumentar a aceitabi-
lidade destas ferramentas, no mesmo momento
que alguns fatores limitantes são definidos.
Existem protocolos clínicos governamentais,
que podem ser das três esferas de poder (fede-
ral, estadual e municipal), ou institucionais que
tem validade apenas em determinados hospitais
ou redes de atendimento. O movimento de bus-
car elaborar protocolos já era utilizado desde os
anos 1950, com o objetivo de sistematizar práti-
cas profissionais, e encontrou respaldo nos mo-
vimentos de qualidade iniciado naquela época.
Os protocolos, na área hospitalar, podem ser
assistenciais e terapêuticos. Os assistenciais
dizem respeito às condutas que os profissio-
nais de saúde têm em relação ao paciente e
os clínicos (terapêuticos) referem-se ao tra-
tamento propriamente dito (começando pelo
6
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diagnóstico, condutas clínicas e monitora-
mento do paciente).
2.2 Importância do uso de
protocolos
Nos últimos anos, o número de protocolos clí-
nicos na literatura médica tem aumentado rapi-
damente. Por exemplo, dos quase 5500 artigos
indexados no MEDLINE até o final do ano 2000,
em relação ao tipo de publicação “practical gui-
delines”, mais de 5000 foram publicadas entre
1991 a 2000, com quase 700 desses artigos
aparecendo em 2000.
Dentre as justificativas atribuídas para utiliza-
ção dos protocolos, destaca-se a de melhorar
a qualidade do cuidado ao paciente. A conso-
lidação e aferição de evidência recente na li-
teratura, sobre a efetividade relativa de várias
estratégias, tem levado aos profissionais mé-
dicos a alterar suas atitudes quanto à escolha
de tratamento, levando a alteração na conduta
(aumentando o uso de tratamentos com efetivi-
dade conhecida), com melhores resultados aos
pacientes. Os protocolos tentam executar isso,
fazendo recomendações resumidas, baseadas
em evidências viáveis.
A ausência de guias de condutas/padroniza-
ção das ações, pode levar a uma grande varia-
ção nos modos de fazer, o que pode compro-
meter a segurança do paciente no ambiente
hospitalar. Do ponto de vista de gestão de ser-
viços de saúde, protocolos são importantes
para nortearem uma assistência médica e far-
macêutica efetiva e de qualidade, auxiliam os
gestores de saúde como instrumento de apoio
na disponibilização de procedimentos e na to-
mada de decisão quanto à aquisição e dispen-
sação de medicamentos.
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 SEGURANÇA
DO PACIENTE

2.3 Como deve ser o protocolo

Baseado na literatura corrente e sua experiência no desenvolvimento de protocolos, Shekelle
(em 1999) delineou 5 etapas na seleção de um protocolo:

1) A área alvo e a necessidade de um protocolo, lidade, necessita de recomendações especí-

são identificados e definidos. ficas. Em adição a considerar-se a evidência,
a recomendação necessitará contemplar be-
2) Um grupo de desenvolvimento é criado,
nefícios da intervenção, limitações associadas
os membros do grupo e seu papel específico
com a intervenção, a população para a qual a
são identificados. Idealmente, o grupo deve
recomendação é mais aplicável, custos e fato-
conter representatividade de todos os setores
res relacionados ao sistema de saúde.
cuja atividade é afetada pelo protocolo.
5) O passo final, no desenvolvimento do pro-
3) Regras para identificar e avaliar evidências
tocolo, consiste em especificar um método de
são determinadas antes de pesquisar a evi-
revisão e processo de atualização do protoco-
dência. Os métodos para identificar e avaliar
lo. Quando uma nova evidência é identificada,
evidências asseguram que todas as fontes po-
as recomendações podem não ser mais apro-
tenciais de evidência que se relacionam à área
priadas. Desta forma, a revisão dos protoco-
alvo definida sejam incluídas.
los é necessária para assegurar que o mesmo
4) Um método para traduzir a evidência de está baseado na melhor evidência corrente.
tipos diferentes de estudos, de diferente qua-

Toda conduta clínica deve ser tomada com base em evidências que garantam a segurança, a
efetividade e a reprodutibilidade do que se protocola ou orienta. No caso da fluidoterapia, que é
o tema deste fascículo, é importante conhecer as linhas gerais da situação clínica, diagnóstico e
opções de tratamento, como por exemplo, em que situações clínicas exigem tratamento de flui-
dos, como se avalia ou categoriza os pacientes em cada situação e quais são os tipos de fluidos
indicados para cada tratamento.

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 2.4 Orientações para elaboração do protocolo
Muitos hospitais ou serviços de saúde utilizam suas comissões de farmácia e terapêutica para
elaborar os protocolos clínicos das instituições, ou convocam para fins específicos grupos de
especialistas com esta finalidade. Independente do formato adotado para montar a equipe de
elaboração do protocolo, ele deve ter as seguintes seções a título de recomendação:
1) Introdução - corresponde à conceituação da situa-
ção clínica a ser tratada, com uma revisão de sua de-
finição, epidemiologia, diagnóstico, potenciais compli-
cações e morbi-mortalidade associada à doença, além
dos benefícios esperados com o tratamento.
2) Diagnóstico - apresenta os critérios diagnósticos
para a situação clínica, subdivididos em diagnóstico clí-
nico e laboratorial quando necessário.
3) Critérios de inclusão - correspondem aos critérios a
serem preenchidos pelos pacientes para serem incluí-
dos no protocolo de tratamento. Podem ser apenas clí-
nicos ou incluir exames laboratoriais. A subdivisão em
itens pode ocorrer de acordo com a necessidade.
4) Critérios de exclusão - correspondem aos critérios
que contra-indicam a participação do paciente no pro-
tocolo de tratamento. Em geral são contra-indicações
relacionadas ao medicamento ou a situações clínicas
peculiares.
5) Tratamento - indicação das opções de tratamento
medicamentoso e não medicamentoso e discussão das
2.5 O papel do farmacêutico na
implantação de protocolos
Na elaboração de protocolos clínicos é im-
portante a visão multiprofissional, sendo que
cada profissional pode contribuir de diferen-
tes modos, partindo da sua formação profis-
sional e entendimento da necessidade dos
pacientes.
O farmacêutico, por ser um profissional com
foco na utilização racional dos medicamentos,
sempre preocupado com a eficiência, eficácia,
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evidências que as embasam. No caso do tratamento
medicamentoso, apresenta-se dividido em subitens:
Fármacos: descrição das apresentações disponíveis dos
medicamentos e, em alguns casos, discussão das parti-
cularidades dos mesmos.
Esquema de administração - onde são apresentadas as
doses dos medicamentos, com as respectivas vias de
administração e cuidados especiais, quando pertinentes.
Tempo de tratamento – definição do tempo de tratamen-
to, assim como dos critérios de interrupção do mesmo.
Benefícios esperados - relato, de forma objetiva, dos
desfechos esperados com o tratamento.
6) Monitorização - descrição de quando e como mo-
nitorizar a resposta ao tratamento. Efeitos adversos e
contraindicações significativas que possam orientar uma
mudança de opção terapêutica são também relatados.
7)Referências Bibliográficas - referências utilizadas
para a elaboração do protocolo clínico e da definição
das condutas.
segurança de uso e economicidade, agrega
muito valor ao processo de formatação dos
protocolos clínicos. Além disso, a experiência
na compilação de informações sobre medica-
mentos, aliado a facilidade no uso de evidên-
cias científicas, o gabarita para ser um facili-
tador neste processo. Também é importante
mencionar que o conhecimento do farmacêu-
tico das legislações sanitárias permite que o
hospital se adeque as normas internacionais e
nacionais relativas ao uso seguro de medica-
mentos na área hospitalar.
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 3.
FISIOLOGIA DOS FLUIDOS
CORPÓREOS
SEGURANÇA
DO PACIENTE

3.1. Visão global sobre a homeostase normais, a totalidade de líquidos corporais e sua
hidroeletrolítica composição permanecem constantes a despei-
O equilíbrio hidroeletrolítico não deve ser consi- to de trocas contínuas entre os compartimentos
derado apenas como o equilíbrio entre o organis- e entre o corpo e o meio externo. Assim, a inges-
mo e o meio externo, mas também aquele entre tão de líquidos é equilibrada com a eliminação
os compartimentos intracelular e extracelular. dos mesmos, evitando a diluição ou concentra-
ção excessiva dos fluidos internos.
A água do organismo se distribui em dois gran-
des compartimentos (Figura 1): o comparti- Como mostra a Figura 2, o adulto normal recebe
mento intracelular (aproximadamente 40% do e elimina 1500 a 2500 mL por dia.
peso corporal total de um adulto jovem do sexo
Ganhos diários Perdas diárias
masculino) e compartimento extracelular (apro-
Urina
ximadamente 20% do peso corporal do mesmo Alimentos líquidos (800-1500 mL)
(700-1500 mL)
indivíduo), o qual inclui o espaço intravascular Respiração
Alimentos sólidos Meio (200-300 mL)
e o intersticial. Como se observa na Figura 1, a (600-700 mL)
Interno Pele
(400-500 mL)
composição eletrolítica dos fluidos intracelular e Água de oxidação
(200-300 mL) Fezes
extracelular é diferente, em decorrência funda- (100-200 mL)

mentalmente dos gradientes iônicos criados às

custas de gasto energético.

Cátions Ânions Figura 2: Balanço hídrico normal em adultos.

Na+: 14 mEq/L HCO3: 10 mEq/L
FLUIDO INTRACELULAR K+: 140 mEq/L
Ca+2: 5 mEq/L
Cl: 25 mEq/L
PO4-3: 80 mEq/L
Em condições normais, as entradas se dão atra-
40% do peso corporal
Mg+2: 25 mEq/L SO4-2: 20 mEq/L vés da alimentação e da ingestão líquida, que
Proteínas: 49 mEq/L
são controladas pelo apetite e pela sede. À parte
Cátions Ânions por hábitos aberrantes ou distúrbios orgânicos
FLUIDO EXTRACELULAR
Na+: 143 mEq/L
K+: 5 mEq/L
HCO3: 27 mEq/L
Cl: 104 mEq/L
em centros hipotalâmicos, estas sensações re-
20% do peso corporal Ca+2: 5 mEq/L PO4-3: 2 mEq/L fletem as necessidades do meio interno.
Mg+2: 2 mEq/L SO4-2: 1 mEq/L
Proteínas: 16 mEq/L
Todavia, em estados de prejuízo do nível de
Figura 1: Distribuição dos eletrólitos nos compartimentos intra
consciência ou quando a via natural de entra-
e extracelular. Adaptado da referência 3. A composição do da (oral) não é factível ou deve ser evitada (por
fluído extracelular corresponde ao componente intravascular. exemplo, por doença clínica ou no período pe-
ri-operatório), a administração de água e ele-
3.2. Balanço hídrico
trólitos deve ser feita por via extraordinária (ve-
O equilíbrio hídrico é um processo dinâmico nosa) e deve visar o equilíbrio entre entradas e
indispensável para a vida. Há mecanismos de perdas, chamada de terapia de manutenção.
adaptação que regulam esse processo, o qual
depende da ingestão e eliminação de água, de
sua distribuição no organismo e da regulação
das funções renais e pulmonares. Em condições
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 4.
MODALIDADES DE FLUIDOTERAPIA
Os fluidos podem ser administrados aos pacien-
tes pelas vias oral, enteral, subcutânea ou intra-
venosa, a depender da situação clínica. O objetivo
da fluidoterapia pode ser a expansão do volume
intravascular, a reposição de algum dos seus com-
ponentes ou ainda a manutenção do equilíbrio hí-
drico e eletrolítico.
A terapia de expansão consiste na correção das
perdas quantitativas de volume que o paciente
apresentou, por exemplo por uma hemorragia,
diarreia, desidratação ou sequestro de volume no
interstício. A expansão pode ser feita com sangue,
plasma e cristalóides.
A terapia de reposição consiste na correção de
alterações qualitativas do meio interno, as quais
geralmente advêm de perdas anormais. Assim, a
terapia de reposição é específica e pontual, e deve
ser feita considerando os resultados de exames
laboratoriais e avaliação clínica.
10
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A terapia de manutenção garante o fornecimento
básico de energia, água e eletrólitos para manter o
equilíbrio de indivíduos euvolêmicos impossibili-
tados de receber nutrientes pela via oral. Caso al-
gum déficit hidroeletrolítico já tenha se instalado
(por consequência do próprio jejum ou da doença
de base), adiciona-se a reposição à manutenção.
A fluidoterapia, muitas vezes prescrita
de forma empírica e automática, deve
ser considerada como qualquer outra
terapêutica farmacológica, tendo sua
composição, volume, forma, velocidade de
administração e indicação cuidadosamente
avaliados e individualizados.
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 5.
CÁLCULOS DAS NECESSIDADES
HIDROELETROLÍTICAS DIÁRIAS
SEGURANÇA
DO PACIENTE

É importante lembrar que os fluidos intrave-
nosos são soluções prescritas e administradas
no paciente com a finalidade de fornecer o flu-
ído e os eletrólitos necessário e/ou contribuir
na entrega de medicamentos intravenosos
(IV). Vale ressaltar que a administração contí-
nua de uma pequena quantidade de fluído IV,
pode ser usada para manter uma via venosa
(aberta) para uso futuro.
Fluidos IV vêm em formas diferentes e têm
quantidade de 2-3 mEq por 100 mL de água, e
2 mEq por 100 mL de água, respectivamente,
sob a forma de sais de cloreto. Uma vez que a
quantidade é calculada, a taxa horária pode ser
determinada dividindo o cálculo final por 24.
A tabela 2 mostra como é feito o cálculo das
necessidades diárias de água e eletrólitos em
crianças.
Tabela 1. Método de Holliday e Segar para deter-
minar as necessidades de água e eletrólitos em 24

diferentes impactos sobre o corpo e, por con- horas. Adaptado da referência 5.

seguinte, é importante ter uma compreensão Peso Água Na K

dos diferentes tipos de Fluidos IV, juntamente 0-10 100 mL/kg 3 mEq/100 2 mEq/100
com as indicações de utilização. kg mL mL

5.1 Método de Holliday e Segar para 11-20

kg
1000 mL +
50 mL/kg
3 mEq/100
mL
2 mEq/100
mL
determinar as necessidades de água (11-20 kg)
e eletrólitos em 24 horas. >20 1500 mL + 3 mEq/100 2 mEq/100
kg 20 mL/kg mL mL
Em 1957, Holliday e Segar, com base na ingesta (>20 kg)
normal de água e sais, propuseram uma nova
Tabela 2. Exemplo de cálculo de necessidade de
abordagem para fornecer fluidos parenterais e
água e eletrólitos em crianças.
eletrólitos à crianças hospitalizadas impossibi-
litadas de se alimentar. A fórmula proposta, e Exemplo Água Na K Velocidade
que ainda é usada até hoje, presume que o pa-
Criança, 1250 37 25 52 mL/h
ciente esteja euvolêmico e tenha função renal 15 kg mL mEq mEq
normal. Os fluidos oferecidos seriam suficien-
É essencial observar que esta metodologia
tes para compensar as perdas renais normais, a
permite o cálculo tão somente das necessida-
água perdida durante a respiração e os líquidos
des basais de água e eletrólitos, e não consi-
perdidos pela sudorese, nas 24 horas seguin-
dera perdas adicionais. Infelizmente, desde a
tes.
publicação de Holliday e Segar, as orientações
A composição da terapia de manutenção inclui propostas têm sido muitas vezes mal utili-
dois componentes: água e eletrólitos. A tabela zadas. A terapia de manutenção não deve ser
1 descreve o método recomendado pelo Holli- utilizada como uma prescrição de fluido para o
day e Segar para determinar as necessidades restabelecimento do volume extracelular an-
de fluidos e eletrólitos parenterais. Os eletró- teriormente perdido, por exemplo, como um
litos fornecidos são o sódio e o potássio, na resultado de vômitos, diarreia ou queimaduras.

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 A limitação deste método é que ele é mais fo-
cado em pacientes pediátricos.
Na prática clínica, não é rotineiro o cálculo das
necessidades basais em adultos seguindo a
fórmula de Holliday e Segar.
Para o paciente adulto, o cálculo para a pres-
crição de solução de manutenção baseia-se na
quantidade de perdas insensíveis (ex: respira-
ção, transpiração, urina e fezes) em indivídu-
os saudáveis e euvolêmicos impossibilitados
de se alimentar, afim de manter o equilíbrio
entre as entradas e as perdas.
5.2 Osmolaridade
A prescrição de fluidos com eletrólitos, além da
composição alinhada a indicação, requer cuida-
dos com a osmolaridade e com via de acesso.
A escolha e o cuidado adequados com a via de
acesso venoso são fundamentais para minimi-
zar eventos adversos e garantir o sucesso da
fluidoterapia. O tipo e o local de acesso têm
relação com o volume, a composição e a con-
centração da solução utilizada, além do tempo
previsto para a terapia.
Osmolaridade mede a quantidade de partí-
culas existentes num determinado solvente.
Mais concretamente define o nº de partículas
osmoticamente activas por litro de solução
(Osmol/L), partículas estas capazes de criar
gradientes osmóticos. Quanto maior a osmo-
laridade de uma solução, maior será a quan-
tidade de partículas que possui, menor será a
concentração de água (as partículas ocupam
o espaço que seria ocupado pela água) e, por
isso, cria maior resistência à perda de água.
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Osmolaridade não deve ser confundida com
osmolalidade. Ambas assumem uma medida
de partículas osmoticamente ativas, contudo a
osmolalidade refere-se às mesmas num Kg de
água (Osm/Kg) ao passo que a osmolaridade
num Litro de água (Osm/L).
Uma solução diz-se isosmótica quando a sua
osmolaridade é igual à do sangue, neste caso a
bibliografia assume os 300 mOsm/L, o equiva-
lente ao meio extracelular (a literatura aponta
também para um intervalo de valores relati-
vamente à osmolaridade do meio intravascu-
lar, nomeadamente entre 285-310 mOsm/L).
Acima deste valor é hiperosmótica, abaixo hi-
posmótica. A solução de NaCl 0,9% possui 308
mOsm/L.
Em meio hospitalar, com grande frequência,
são usadas soluções com aditivos. Soluções
infundidas com elevada concentração final po-
tenciam lesões vasculares, podendo ocorrer
perda de células do endotélio venoso, reação
inflamatória local, edema ou trombose, culmi-
nando com muita frequência em flebites.
A Infusion Nurses Society (INS) relaciona o
risco de se desenvolver flebite atendendo à
osmolaridade da solução:
• Risco baixo: < 450 mOsm/L
• Risco moderado: 450-600 mOsm/L
• Risco alto: > 600 mOsm/L (em soluções hi-
perosmóticas deste calibre deverá ser pon-
derada a utilização de acesso venoso central;
existem estudos que apontam para risco alto
entre os 600-900 mOsm/L).
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 FISIOLOGIA DOS FLUIDOS
CORPÓREOS
SEGURANÇA
DO PACIENTE

5.3 Composição da solução de

manutenção
A solução de manutenção tem como indica-
ção manter as quantidades de energia, ele-
trólitos e água em pacientes euvolêmicos de
jejum prolongado por ocasião de cirurgias ou
exames. Quando falamos em hidratação para
reposição, devemos ter em mente a reposição
de perdas, que é diferente de manutenção. Re-
põe-se o que se perde. Exemplos são diarreia,
vômitos, sudorese profusa, sondas com altos
débitos. Nesse caso, as perdas são estimadas
de acordo com sua composição.

Com relação à manutenção, deve-se entender,

especialmente no caso de um paciente que es-
teja em dieta zero, que ela deve compor as ne-
cessidades diárias para manutenção da home-
ostase sendo composta pelo menos por água,
sódio, potássio e glicose. Assim, independen-
temente dos níveis séricos, esses componen-
tes devem ser “mantidos”. Ou seja, no exemplo
de um paciente com TGI (Trato Gastro Intes-
tinal) obstruído que esteja de dieta zero, não
precisamos esperar que o potássio caia para
adicioná-lo na manutenção (nesse caso, seria
reposição). Também é necessário acompanhar
a função renal e o contexto clínico. A glicose
também deve ser sempre adicionada para evi-
tar o catabolismo protéico e a cetoacidose de
jejum, mesmo em pacientes diabéticos.

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 6.
AVALIAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO MÉDICA
A prescrição médica hospitalar pode ser definida
como uma etapa no processo de fornecimento
de medicamentos para um paciente internado.
Esse processo é multidisciplinar, envolvendo
médicos, farmacêuticos, nutricionistas e equipe
de enfermagem.
A prescrição é a primeira etapa do processo, sen-
do o médico o responsável pela sua execução. O
farmacêutico pode participar colaborativamente
do processo de prescrição de acordo com a reso-
lução do Conselho Federal de Farmácia Nº 585/13,
quando houver protocolos clínicos que prevejam
esta possibilidade. Além disso, o farmacêutico
pode participar do processo de validação da pres-
crição que consiste na verificação de todos os me-
dicamentos prescritos, incluindo a fluidoterapia,
conferindo as dosagens, via de administração,
tempo de infusão no caso de fluidoterapia e das
misturas endovenosas, interações medicamento-
sas e a adequação do tratamento medicamentoso
em relação ao quadro clínico do paciente. Sabe-se
que muitos dos pacientes que recebem terapia
com fluído por via intravenosa estão internados
em ambiente hospitalar.
A prescrição de fluidos intravenosos realizada
pelo profissional médico é adequadamente reali-
zada quando respeitado princípios de compreen-
são de processos fisiológicos e fisiopatológicos e
individualização clínica de pacientes. Respeitando
estes princípios e mediante competência técnica,
torna-se grande a chance de adequada evolução
clínica do paciente e minimização de iatrogenias.
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SEGURANÇA
DO PACIENTE
Conforme já apontado em tópicos anteriores, inde-
pendente da habilidade e competência profissional,
os erros acontecem em toda e qualquer instituição,
o que vai diferenciar a frequência com que estes er-
ros acontecem são barreiras estabelecidas, proto-
colos de prática institucionalizados e envolvimento
multiprofissional.
Dentro do contexto de avaliação das prescrições
de fluidos, a primeira etapa é verificação de coe-
rência entre justificativas clínicas para uso e flui-
dos prescritos. Assim sendo, faz-se necessário
que o paciente apresente uma das justificativas
gerais (quadro 3) ou condições clínicas especiais
como: fornecimento de fluidos, pós cirurgia de
grande porte, hemorragia grave, sepse e choque
séptico, lesão em região central e lesão renal
aguda ou manutenção.
A Promover reposição normal de fluidos ou
recuperar perda de eletrólitos.
B Fornecer ressuscitação adicional, fluidos
para corrigir os efeitos de patologia adjas-
cente.
C Manter o débito cardíaco, pressão san-
guínea, metabolismo tecidual ou permitir
adequada remoção de resíduos.
D Assegurar equilíbrio hídrico e iônico entre
meios intra e extracelular, visando preser-
var o potencial de membrana e mecanis-
mos de transporte.
E Prevenir a ocorrência de edema e compli-
cações associadas.
Quadro 3: Justificativas gerais para uso de fluidoterapia.
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 A identificação da caracterização de perfil
geral e clínico específico do paciente permi-
te não só avaliação de adequação no uso de
fluidos, mas uma vez identificado perfil insti-
tucional ou setorizado, torna-se viável a ado-
ção de protocolos específicos de utilização de
fluidos para cada condição, fato que minimiza
erros na escolha, preparo e administração.
Não podemos esquecer que os fluidos são
considerados medicamentos e estar alerta
para diferenciar os pacientes que precisam
apenas de manutenção hidroeletrolítica da-
queles que precisam de reposição ou expan-
são.
Se considerado os estudos sobre erros com
a administração de fluidos entre outras subs-
tâncias, é preocupante, pois os erros durante
a administração de fluidos superam 16%, so-
mente perdendo para erros com a administra-
ção de antimicrobianos.
Grande parte destes trabalhos apontam para
erros que envolvem velocidade de infusão, er-
ros e omissão de dose além de escolha e pre-
paro inadequado de eletrólitos. Estes tipos de
erros mais comuns podem ser verificados no
quadro abaixo:

Tipo de Erro Definição

Velocidade de Infusão
Errada
Omissão de Dose
Dose Errada
Concentração Errada
Fluidos/eletrólitos ex-
tras ou não prescritos
Fluidos/eletrólitos
errados
Quadro 4: Definição de erros com o uso de fluidos por via intravenosa. (Adaptado da referência 8).
O paciente recebe fluído IV em uma velocidade que é mais rápida ou
mais lenta do que a velocidade prescrita.
Paciente não recebe fluído em quantidade adequada por falha no
processo de reposição de frascos, bolsas ou bureta.
O paciente recebe uma quantidade de eletrólito/fluído que é maior
ou menor do que a quantidade prescrita. Mas, a infusão está sendo
executada na velocidade correta .
O paciente recebe um eletrólito numa concentração que é maior
ou menor do que a concentração prescrita . Quantidade correta de
eletrólito é adicionado a um volume errado.
Paciente recebe fluído/eletrólitos IV, mesmo com prescrição cancelada,
colocada em espera ou que o médico não tenha efetuado prescrição.
O paciente recebe fluído/eletrólitos IV que se diferencia do que foi pres-
crito pela médico .

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 7.
SOLUÇÕES PRONTAS PARA USO
Desde a década de 80 é comum a padronização
de soluções quando há necessidade de equilí-
brio ou reposição hídrica, ou seja, combinações
e concentrações pré-definidas de água e ele-
trólitos.
No caso da solução de manutenção, confor-
me já exposto, os componentes essenciais são
água, sódio, potássio e glicose.
A administração inadvertida de uma solução
parenteral, que seja por erro do tipo de solu-
ção, velocidade de infusão, volume ou compo-
sição, pode aumentar a morbidade e a mortali-
dade dos pacientes.
Nos anos 2010, o governo brasileiro instituiu o
Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), o qual está sendo implantado através
da Portaria 529/2013 e fiscalizado através da
RDC 36/13. Na interpretação do PNSP, em re-
lação a fluidoterapia, podemos inferir que o
hospital trabalhe com protocolos clínicos e
que a farmácia disponibilize (após padroniza-
ção pelos Comitês de Farmácia e Terapêutica
e/ou Núcleos de Segurança do Paciente) mais
produtos prontos para uso, evitando assim a
ocorrência de erros. Outras vantagens asso-
ciadas a esta prática são: redução do trabalho
da enfermagem ou farmácia hospitalar no pre-
paro das soluções e redução do risco de infec-
ções.
Novamente, ao tratar-se de soluções usadas
como soro de manutenção, há um agravante
relacionado a potenciais erros de formulação:
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SEGURANÇA
DO PACIENTE
um dos ingredientes utilizado é o potássio, cuja
administração errônea já se associou com di-
versos casos letais. O Institute for Safe Medica-
tion Practices Canada (ISMP Canadá) publicou
em 2002 um conjunto de recomendações para
reduzir o risco de erros potencialmente fatais
envolvendo a prescrição de KCl. Uma das ob-
servações colocadas é que “(...) as práticas de
prescrição devem levar em consideração a
disponibilidade de soluções parenterais pré-
-misturados contendo cloreto de potássio (...)”.
Também é recomendado que as ampolas de 10
mL de KCl não existam nos postos de prepara-
ção de soluções parenterais das enfermarias,
uma vez que são semelhantes a outras medi-
cações, ou que estas ampolas sejam claramen-
te distinguíveis de outras soluções, especial-
mente do NaCl.
É importante ressaltar que as agências acre-
ditadoras recomendam o mesmo processo
quando possível. Vale lembrar que as soluções
prontas para uso evitam erros de prescrição,
dispensação, preparo, reduz possibilidade de
contaminação no preparo, reduz desperdício
em virtude de descarte de soluções não utili-
zadas que não podem ser reincorporadas ao
estoque, desperdício de descarte por erros de
preparo, quebras de ampolas e desvios, além
de outros. As soluções prontas, por serem in-
dustrializadas, tem garantia das Boas Práticas
de Fabricação (BPF), composição conhecida,
osmolaridade e pH definidos, estabilidade ga-
rantida, condições estas que aumentam a se-
gurança da fluidoterapia.
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 8.
BIBLIOGRAFIA
SEGURANÇA
A DO PACIENTE
E

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 ANOTAÇÕES

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 8.
BIBLIOGRAFIA

Esta publicação é fornecida como um serviço da Eurofarma aos profissionais da saúde. Os pontos de vista aqui expressos
refletem a experiência e as opiniões do autor. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta
publicação, deve ser consultada a bula emitida pelo fabricante.

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