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Colaboração
1. Introdução
2. Epidemiologia
3. O HPV
4. Fisiopatogenia do HPV
5. Diagnóstico
5.1. Colpocitologia Oncótica e Colposcopia
5.2. Peniscopia
5.3. Anuscopia
5.4. Exames de Biologia Molecular
6. Prevenção
6.1. Vacina contra o HPV
7. Condutas e Tratamento
7.1. HPV em Mulheres
7.2. HPV em Homens
em várias partes do corpo humano. Enquanto alguns tipos de HPV atingem mãos ou pés,
outros têm preferência pela área genital, sendo transmitidos, em geral, sexualmente. A
Quando uma pessoa toma conhecimento de ser portadora do HPV, assim como ocorre
com outras DST (doenças sexualmente transmissíveis), várias são as reações e sentimentos
– revolta, depressão, medo, culpa e angústia, muitas vezes justificada pelo desconhecimento
compreensão das informações que lhe são passadas ou pela busca de informações em fontes
de qualidade duvidosa.
A maior parte das informações ressalta a relação deste vírus com o câncer que, apesar de
existir de fato, não é uma relação direta: o fato de ter HPV não quer dizer, necessariamente,
que o paciente terá um câncer. Muito pelo contrário: a maioria das infecções pelo HPV nem
chegam a causar doenças e, quando causam, a maioria resolve-se mesmo sem tratamento.
Mas, apesar do vírus não causar doenças em todos os indivíduos infectados, verifica-se o
HPV. Estima-se que de 50 a 75% dos homens e mulheres sexualmente ativos entrem em
contato com um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas e aos, 50 anos, 80%
das mulheres terá adquirido infecção genital pelo HPV. Alguns estudos sugerem que cerca de
Nos Estados Unidos cerca de 6 milhões de pessoas são infectadas anualmente pelo HPV.
como HPV) entre homens e mulheres, o que coloca o País entre os primeiros no ranking de
incidência da doença, atrás apenas da China, Índia e países africanos. Segundo dados do INCA
(Instituto Nacional do Câncer), apenas no ano de 2003, 4.110 mulheres morreram de câncer
do colo do útero e 16.480 mulheres foram diagnosticadas inicialmente com HPV. O câncer de
colo do útero é responsável por cerca de quatro mil mortes por ano no país.
multiplicação do HPV, podendo ocorrer complicações mais sérias, como lesões, que se não
No entanto, apenas a infecção pelo HPV não é capaz de provocar este câncer. Esta possibilidade
está na dependência de alguns fatores como tipo de HPV, resistência do organismo e genética
individual. Menos de 1% das mulheres infectadas pelo HPV desenvolverão câncer do colo do
útero e este tipo de câncer ou lesões que o antecedem (pré-câncer) podem ser detectados em
praticamente 100% dos casos, através de exames preventivos muito simples e aos quais todas
A infecção pelo HPV é uma das doenças sexualmente transmissíveis mais comuns em
podem aparecer nas regiões genitais, comumente conhecidas como “crista de galo”.
Também podem produzir lesões planas ou microscópicas ou, ainda, não produzir
lesões.
Na maioria das vezes tem caráter transitório, desaparecendo sem deixar vestígios,
podendo ressurgir tempos depois ou nunca mais causar lesões. Portanto, quando é feito o
diagnóstico, não é possível saber se trata-se de uma infecção recente ou muito antiga.
O HPV é um vírus com mais de 100 tipos diferentes, sendo que 20 podem infectar o
trato genital. Muitas vezes não causa sintomas, mas pode ser transmitido porque está
presente na pele e mucosas. Ele pode permanecer em estado latente numa pessoa por anos a
décadas.
Estes tipos virais são comumente classificados de acordo com o tipo de lesão celular
– mais raro), como os subtipos 16, 18, 31, 33 e 35, entre outros;
deve estar associado à presença do vírus oncogênico com outros co-fatores, como a queda de
Como o contato sexual não produz verrugas genitais em todos os casos, fica claro que
vírus.
para verificar a presença do vírus. Nesta fase, denominada infecção latente, o paciente não
transmissão.
Pode também assumir uma forma subclínica, visível apenas sob técnicas de
magnificação (lentes) e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. Este tipo de
O diagnóstico da infecção pelo HPV começa pelo exame físico complementado pelo
exame histológico. A detecção do HPV DNA por exames moleculares será discutida e seu valor
As lesões de baixo grau são muito freqüentes e normalmente não oferecem maiores
riscos, tendendo ao desaparecimento mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. Já as
de alto grau, têm um risco relevante de progredirem na direção do câncer do colo de útero,
caso não tratadas.
Outros diagnósticos possíveis são ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance), AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance) e câncer. Os dois
primeiros são utilizados quando são percebidas anormalidades, mas que não são suficientes
para conclusão de que realmente existe doença. A última é uma sugestão de que existe uma
doença maligna no colo uterino.
Nenhum destes diagnósticos é definitivo e a conclusão quanto à existência ou não de
doenças pré-malignas ou malignas é feita em exame de amostra retirada da área doente
(biópsia), visível através da colposcopia.
A colposcopia é um exame no qual o médico avalia o colo do útero, vagina, vulva e
ânus através de um aparelho chamado de colposcópio, que aumenta sua visão em 16 vezes.
Durante o exame são utilizadas substâncias indicadoras que revelam a existência
de anormalidades na região.
Verificada alguma alteração, o médico poderá realizar uma biópsia, que na maioria
das vezes é indolor.
O material obtido deve ser examinado em laboratório para concluir a natureza da
alteração e orientar a conduta a ser seguida.
A recomendação atual do Ministério da Saúde (Programa Nacional de Combate ao
Câncer do Colo do Útero, 1998) é de que a colposcopia é mandatória após um colpocitológico
mostrando lesão de alto grau ou câncer. Quando a conclusão é de lesão de baixo grau, ASCUS
ou AGUS, a recomendação é de que o preventivo seja repetido em seis meses e, caso o
resultado se repita ou piore, aí sim a paciente deve ser encaminhada para realização da
colposcopia.
Estas recomendações têm as seguintes vantagens: como a maioria das lesões de
baixo grau tendem a regredir mesmo sem tratamento, ao deixar de encaminhar para
colposcopia, o médico dá à cliente a chance de que a lesão regrida, evitando exames talvez
desnecessários.
Na portadora do HIV, como as lesões pré-malignas são mais freqüentes, a
colposcopia estará indicada sempre que houver uma alteração não inflamatória ou duvidosa.
5.2. Peniscopia
substâncias reagentes.
A região exposta ao ácido acético pode apresentar lesões aceto-brancas que não,
podem ser destruídas uma-a-uma sob visão microscópica, o que levaria muito tempo,
tratamento. Mas a magnificação das lesões, através do ácido acético, poderá guiar o
transmissíveis.
5.3. Anuscopia
O HPV é transmitido durante a relação sexual com alguém que esteja infectado,
mas, como depende apenas do contato com a pele, não é necessária a penetração para que
haja contaminação. Assim na masturbação ou no contato genital externo é possível a
transmissão.
Ainda existem controvérsias de que ocorra a transmissão do HPV por fômites. Há
casos descritos na literatura de transmissão por escovas de dente, toalhas, roupas íntimas
ou assentos de vasos sanitários ou trocas de fralda. É importante coletar o histórico para
fazer um bom diagnóstico, principalmente, em se tratando de crianças, evitando, assim,
uma avaliação errônea de abuso sexual ou entre adolescentes e jovens que nunca tiveram
contato sexual.
Deve estar presente na equipe multiprofissional a importância da epidemiologia do
HPV na abordagem da infecção pelo HPV. Nos casais, existe sempre a questão da
infidelidade, como forma de adquirir qualquer DST, portanto, é necessário ressaltar que as
lesões não aprecem logo após a exposição, que podem surgir após semanas a meses, o
que indica que a infecção pode ter ocorrido em período anterior. Nestes casos, é importante
orientar o uso da camisinha em todas as relações e atentar para o surgimento de alguma
lesão tipo “verruga”.
O auto-exame também deve ser orientado para a mulher, só que neste caso, as
lesões mais significativas são no colo do útero e vagina. A mulher deve estar sempre atenta
à periodicidade de realização do exame preventivo (Papanicolaou).
Orientações básicas:
na região genital. Vale lembrar que nem todas as verrugas são causadas pelo
necessário).
·
Cuidados com a saúde, diminuição do estresse, alimentação equilibrada, sono
mais eficaz para reduzir o risco de transmissão do HPV e outras DST. Estas
esta não se dá de forma completa, visto que o atrito com regiões não cobertas
As mulheres têm acesso à vacina que previne o câncer de colo do útero, doença
Nos homens ainda estão sendo realizados estudos para verificação da eficácia, apesar de
A vacina protege contra os vírus HPV (Papilomavírus) dos tipos 6, 11, 16 e 18,
responsáveis por 70% dos casos da doença e 90% dos casos de verrugas genitais, contra os
Ela deve ser administrada em três doses e é indicada para meninas e mulheres de 9 a 26 anos
de idade. Após a injeção inicial, a segunda e a terceira doses são administradas no segundo e
Esta vacina não está disponível na Rede Pública de Saúde, sendo encontrada
I. Cirurgia de Alta Frequência (CAF): Também é conhecida como LLETZ (La RGE Loop
Exception of tem Transformation Zone – exérese da zona de transformação por alça) ou
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure – excisão eletrocirúrgica por alça). Trata-se
de um tipo de cirurgia que utiliza um bisturi elétrico de baixa voltagem e alta frequência
de corrente, capaz de retirar partes de tecido sem causar queimaduras. É atualmente o
melhor tratamento para as lesões pré-malignas do colo uterino, pois, é de baixo custo e
pode ser feita sob anestesia local, sem internação. Neste procedimento, a área doente é
retirada sem dor e sem conseqüências futuras. Deve ser feita sob visão colposcópica e
por colposcopista experiente.
7.1. FLUXOGRAMA – Acompanhamento do HPV em Mulheres
parceiro.
Repetir CAF.
colposcopia/vulvoscopia.
em três meses.
visíveis no pênis - acolhimento, orientações sobre prevenção das DST, desmistificar falsas
a) Métodos cáusticos:
I. Ácido Tricloroacético 70% a 90% a cada sete a dez dias - três a cinco
sessões ou
II. Podofilina 25% tintura de benjoim a cada sete a dez dias - três a cinco
III. Podofilotoxina 0,15% creme - três dias por semana por quatro
semanas.
b) Métodos destrutivos:
c) Métodos imunológicos:
imunossupressão.
A infecção pelo HPV deve ser pesquisada durante a avaliação pré-natal de rotina,
com avaliação cuidadosa da região genital e perianal, com coleta de citologia oncótica e
colposcopia, se necessário.
gestação (MS, 2006), pois na maioria dos casos, elas tendem a desaparecer no puerpério.
Embora trabalhos apontem para menor recorrência das lesões na segunda metade da
gravidez os esquemas terapêuticos utilizados não diferem muito dos preconizados, exceto o
uso da Podofilina e Podofilotoxina que podem ser tóxicas e determinados cuidados nos
gestante deve ser feito no intuito de se evitar a transmissão vertical que podem causar no
contaminação ser frequente, apenas poucos neonatos acabam por desenvolver lesões
Pode ocorrer progressão para todo o trato respiratório evoluindo para carcinogênese.
perinatal ou pós-natal.
presença do DNA viral no líquido aminiótico. No caso das infecções perinatais, elas podem
ocorrer pela presença de lesões no intróito vaginal e/ou por deglutição do líquido aminiótico ou
secreções vaginais.
No período pós-natal, pode ocorrer a heteroinoculação através da manipulação da
criança por familiares infectados, como na limpeza da região anogenital, além dos fômites.
Estes fatores devem ser levados em conta quando se suspeita de abuso sexual. O
freqüente a participação de familiares neste tipo de agressão. Outras condições clínicas devem
presença de sêmen;
espessamento da pele anal, presença de veias cheias, dilatação do ânus maior que 1
ocorrer progressão para todo o trato respiratório evoluindo para carcinogênese. Nestes
oral têm sido pouco investigadas pelos Cirurgiões Dentistas. A cavidade oral é considerada
aspecto de “couve-flor”. O HPV é transmitido por contato direto de pessoa a pessoa, com
períodos de incubação de 50 a 150 dias. A capacidade de contágio persiste por vários anos e
A prevalência média de HPV na mucosa oral tem sido descrita entre 20 a 30%. Dos
mais de 100 tipos de HPV identificados, 24 foram associados com lesões bucais (HPV-1, 2, 3,
4, 6, 7, 10, 11, 13, 16, 18, 30, 31, 32, 33, 35, 45, 52, 55, 57, 59, 69, 72, 73), sendo o HPV 16 e
18 o mais prevalente tanto em lesões orais como genitais pares esses os mesmos
espino celular. As lesões pelo HPV ocorrem em todos os sítios da cavidade bucal.
sésseis. O contorno da superfície na maioria dos casos é mais do tipo couve-flor do que de
admitindo-se que ocorra por meio da auto-inoculação e através da prática de sexo oral.
de eventual soropositividade para o HIV quando outros dados da anamnese também forem
sugestivos.
podem espalhar-se para outras superfícies orais bem como para outras pessoas por meio do
sofrem grande proliferação das lesões, e com respostas diminuídas aos tratamentos
instituídos.
deve ser reservado aos casos em que houver presença de lesões múltiplas ou
cirurgia á laser CO2, creme de 5-fluorouacil 5%, aplicação tópica de solução de podofilina
removido o excesso e aplicado com leves toques sobre a área afetada, observando-se a
muita água e orientar o paciente a cuspir, pois o gosto é muito ruim. Essa terapia é
realizada uma vez por semana até a regressão da lesão e aplicada exclusivamente pelo
Cirurgião Dentista.
excesso e aplicado com leves toques sobre a área afetada, observando-se a coloração
esbranquiçada, deixando a substância por 3 minutos, lavando a cavidade com muita água
manobra deve realizada uma vez por semana, observando se não ocorreram ulcerações e
dentre elas o creme imiquimod, e o creme podofilotoxina 0,15% podem ser de grande
valia no tratamento das lesões causadas pelo HPV. Os estudos realizados preconizam a
utilização desses medicamentos sob a forma de creme três vezes por semana, em dias
Talvez essas possam ser terapias adjuvantes eficazes após a ressecção dessas
Todos esses medicamentos de uso tópico não devem ser utilizados por mulheres
crianças pequenas.
experiência clinica, pois as lesões muito numerosas ou volumosas podem não responder
A infecção pelo HIV, pela sua própria etiologia, reduz a resposta imunológica dos
portadores, tornando o indivíduo muito mais predisposto a outras infecções, inclusive ao HPV.
Nos pacientes HIV, as lesões causadas pelo HPV apresentam-se maiores e em maior
número, além das recidivas serem mais freqüentes, com maior dificuldade de eliminação viral.
Como há uma maior prevalência de lesões intra-epiteliais (até 10 vezes maior), com
menor tempo de progressão para lesões pré-invasivas graves, os exames preventivos devem
Referências Bibliográficas