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PMCID: PMC3202008
doi: 10.5489 / cuaj.11002 PMID: 22031616

Protocolos aprimorados de recuperação após a cirurgia (ERAS): Hora

de mudar a prática?
Megan Melnyk , MSc, MD, Rowan G. Casey , MBChB, MD, FRCS (Urol), Peter Black , MD, FRCSC, FACS e
Anthony J. Koupparis , MBChB MD FRCS (Urol)

Departamento de Ciências Urológicas, Universidade da Colúmbia Britânica, Centro de Saúde Gordon & Leslie
Diamond, Vancouver, BC
Correspondence: Dr. Anthony Koupparis, Consultant Urological Surgeon, Department of Urological Sciences,
University of British Columbia, Gordon & Leslie Diamond Health Care Centre, Level 6-2775 Laurel St.,
Vancouver, BC V5Z 1M9; anthonykoupparis@googlemail.com

Copyright © 2011 Canadian Urological Association

Abstrato
A cistectomia radical com dissecção dos linfonodos pélvicos continua sendo o tratamento padrão para
pacientes com câncer de bexiga invasivo muscular. Apesar das melhorias na técnica cirúrgica, anestesia
e cuidados perioperatórios, a cistectomia radical ainda está associada a maior morbidade e prolongada
internação após a cirurgia do que outros procedimentos urológicos. Os protocolos de recuperação
aprimorada após cirurgia (ERAS) são vias de cuidados perioperatórios multimodais projetados para
alcançar a recuperação precoce após procedimentos cirúrgicos, mantendo a função do órgão no pré-
operatório e reduzindo a profunda resposta ao estresse após a cirurgia. Os elementos-chave dos
protocolos ERAS incluem aconselhamento pré-operatório, otimização da nutrição, esquemas
analgésicos e anestésicos padronizados e mobilização precoce.

O presente artigo discute aspectos particulares dos protocolos ERAS que representam mudanças
fundamentais na prática cirúrgica, incluindo nutrição perioperatória, tratamento do íleo pós-operatório
e uso de preparação mecânica do intestino.

Introdução
A cistectomia radical com dissecção dos linfonodos pélvicos continua sendo o tratamento padrão para
pacientes com câncer de bexiga invasivo muscular. 1 Apesar das melhorias na técnica cirúrgica,
anestesia e cuidados perioperatórios, a cistectomia radical ainda está associada a maior morbidade e
prolongada permanência hospitalar após a cirurgia do que outros procedimentos urológicos. As taxas
gerais de complicações foram relatadas em 64% aos 90 dias, 2 com uma internação média de 17,4 dias.
3

Os protocolos de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) são vias de cuidados perioperatórios
multimodais projetados para alcançar a recuperação precoce após procedimentos cirúrgicos, mantendo
a função do órgão no pré-operatório e reduzindo a profunda resposta ao estresse após a cirurgia. Os
elementos-chave dos protocolos ERAS incluem aconselhamento pré-operatório, otimização da
nutrição, esquemas analgésicos e anestésicos padronizados e mobilização precoce. 4 - 8 Apesar do
conjunto significativo de evidências indicando que os protocolos ERAS levam a melhores resultados 9 ,
10eles desafiam a doutrina cirúrgica tradicional e, como resultado, sua implementação tem sido lenta.

Embora muitos dados surjam de cirurgias colorretais, as evidências são aplicáveis a cirurgias
urológicas importantes, em particular a cistectomia radical. O presente artigo discute aspectos
particulares dos protocolos ERAS que representam mudanças fundamentais na prática cirúrgica,
incluindo nutrição perioperatória, tratamento do íleo pós-operatório e uso de preparação mecânica do
intestino.

O que é o ERAS?
Iniciado pelo professor Henrik Kehlet nos anos 90, 11 ERAS, programas de recuperação aprimorada
(ERPs) ou programas "fast-track" tornaram-se um foco importante do manejo perioperatório após
cirurgia colorretal, 12 cirurgia vascular, 13 cirurgia torácica 14 e, mais recentemente, cistectomia radical
. 7 , 8 , 15 Esses programas tentam modificar as respostas fisiológicas e psicológicas à cirurgia de grande
porte 16 e demonstraram levar a uma redução de complicações e permanência hospitalar, melhorias na
função cardiopulmonar, retorno precoce da função intestinal e retomada precoce da normalidade
Atividades. 9 , 10Os princípios-chave do protocolo ERAS incluem aconselhamento pré-operatório,
nutrição pré-operatória, prevenção do jejum perioperatório e carga de carboidratos por até 2 horas no
pré-operatório, esquemas anestésicos e analgésicos padronizados (analgesia peridural e não-opióide) e
mobilização precoce ( Fig. 1 ) . 17 Há relativamente poucos relatos sobre o uso de ERAS em cirurgia
urológica. A introdução do ERAS em um centro no Reino Unido levou a uma redução significativa da
internação hospitalar e morbidade equivalente em pacientes com cistectomia radical, em comparação
com as abordagens tradicionais. 7 , 15 O protocolo focou na preparação intestinal reduzida, horário de
alimentação padronizado e regimes analgésicos padronizados ( Tabela 1) Achados semelhantes foram
replicados em um pequeno número de outras publicações urológicas. 18 , 19

Figura 1.

Aspectos principais dos protocolos ERAS. Adaptado de Donat et al. Remoção precoce do tubo
nasogástrico combinado com metoclopramida após cistectomia radical e desvio urinário. J Urol 1999; 162:
1599–602. 70
 Tabela 1.
Uma recuperação aprimorada após a cirurgia para cistectomia radical ± neobladder, com foco na
preparação intestinal reduzida e regimes padronizados de alimentação e analgésicos

Dia antes da cistectomia radical Dia 3 e 4

- Café da manhã normal - Remover epidural no dia 3

- Admita no hospital - Continuar a mobilizar e incentivar o

autocuidado
- Fluidos claros irrestritos
- Dieta leve, conforme tolerado
- Consulte um nutricionista
- Comece a planejar a descarga
- Estomaterapeuta para ver o paciente

- Avaliar circunstâncias sociais e encaminhar, se

necessário

Dia de cistectomia radical Dias 5, 6 e 7

- Limpar carboidratos até 2 horas antes da - Nutricionista para avaliar as

cirurgia, depois nada por via oral necessidades nutricionais no dia 5

- Reinicie os líquidos claros conforme tolerado - Se um paciente não estiver comendo

quando estiver em recuperação ou bebendo após 5 a 6 dias, mas com
atividade intestinal, inicie a alimentação
- Iniciar tabela de alimentos
nasogástrica
- Analgesia peridural in situ
- Se não houver atividade intestinal,
inicie a nutrição parenteral total

Após cistectomia radical: Dia 1 Dia 8

- Fluidos livres conforme tolerados - Stents fora (sem stentogram)

- Pacientes do sexo feminino, remova o pacote

vaginal Dia 10
- Mobilizar e encaminhar ao fisioterapeuta
- Remover clipes
- Ranitidina 3 vezes ao dia por via intravenosa ou
duas vezes ao dia por via oral

- Remova o dreno se estiver drenando <50 mL em

24 horas

- Lave 20 mL na neobladder, duas vezes por hora

durante 12 horas e depois 4 vezes por hora

Dia 2 Dias 11 a 14
Abrir em uma janela separada

Nutrição perioperatória

Nutrição pré-operatória

20 21
É sabido que a má nutrição é prejudicial aos resultados no pós-operatório. 20 , 21 Ocorre
frequentemente com comorbidades e com processos de doenças subjacentes, como o câncer. 22 A
nutrição inadequada, principalmente para pacientes com câncer submetidos à cirurgia, é um fator de
risco independente para complicações, aumento do tempo de internação e custos. 23 Há muito que se
observa a importância do estado nutricional em pacientes submetidos a cistectomia radical, 24 com
taxas de complicações relatadas de até 80% em pacientes com má nutrição. 25Mais recentemente,
dados da Universidade Vanderbilt demonstram que a deficiência nutricional no pré-operatório é um
forte preditor de mortalidade em 90 dias e baixa sobrevida global. 26 Portanto, não surpreende que a
avaliação e o tratamento de má nutrição sejam componentes essenciais dos protocolos ERAS. Em
termos de definição do problema, a Sociedade Europeia de Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN)
define risco nutricional "grave" como um ou mais dos seguintes: perda de peso> 10% a 15% em 6
meses, índice de massa corporal <18,5 kg / m2 ou albumina sérica <30 g / L. 17A Associação Britânica
de Parenteral e Enteral usa parâmetros semelhantes como parte da Ferramenta Universal de Triagem de
Desnutrição (MUST) para arriscar estratificar os pacientes de acordo com seu nível nutricional. O que
é interessante ao considerar os pacientes submetidos à cistectomia radical é quantos seriam
classificados como de alto risco ou risco nutricional grave após avaliação adequada. Às vezes, a
correção de deficiências nutricionais pré-operatórias pode exigir parenteral prolongado ou uma
combinação de nutrição parenteral e enteral, dependendo da gravidade do problema e da função
gastrointestinal do paciente. No entanto, na maioria dos casos, os pacientes podem ser tratados com
informações apropriadas de um nutricionista ou nutricionista, e com o uso de um suplemento
nutricional líquido padrão de proteína total.

Carga de carboidratos e alimentação enteral precoce

A resposta ao estresse é iniciada por uma variedade de insultos físicos, como lesão tecidual, infecção,
hipovolemia ou hipóxia. O programa ERAS visa atenuar a resposta do corpo à cirurgia, caracterizada
por seu efeito catabólico. 27 Impulsos aferentes autonômicos da área de lesão ou trauma estimulam o
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e mediam a resposta endócrina subsequente do corpo. 28 Níveis
elevados de cortisol estimulam a gliconeogênese e a gliconeogênese no fígado, com os triglicerídeos
sendo convertidos em glicerol e ácidos graxos, fornecendo os substratos para a gliconeogênese. A
produção de hormônio adrenocorticotrópico e cortisol leva ao catabolismo de proteínas, perda de peso,
perda de massa muscular (esquelética e visceral) e perda de nitrogênio. 27Há também uma relativa falta
de insulina e ocorre resistência periférica à insulina devido à inibição alfa-2-adrenérgica das células B
pancreáticas (facilitada pelas catecolaminas) e defeitos no receptor de insulina / via de sinalização
intracelular. A hiperglicemia é, portanto, um achado significativo após a cistectomia 29 , e a resistência
à insulina observada é uma das principais variáveis que influenciam o tempo de permanência, 30 má
cicatrização de feridas e maior risco de complicações infecciosas. O grau de resistência à insulina está
associado à extensão da cirurgia e, se a hiperglicemia pós-operatória for controlada, a mortalidade e a
morbidade poderão ser reduzidas pela metade. 31 Métodos que reduzem a resistência à insulina
incluem alívio adequado da dor, 32 , 33 evitando um período prolongado em que a ingestão oral é
interrompida e o uso de carga de carboidratos.

A prática de pacientes em jejum a partir da meia-noite é usada para evitar aspiração pulmonar após
cirurgia eletiva; no entanto, não há evidências para apoiar isso. 34 O jejum pré-operatório, na verdade,
aumenta o estresse metabólico, a hiperglicemia e a resistência à insulina, que o corpo já está propenso
durante o processo cirúrgico. 30 A alteração do estado metabólico dos pacientes, encurtando o jejum
pré-operatório, não apenas diminui a resistência à insulina, mas reduz a perda de proteínas e melhora a
função muscular. 35Uma revisão de 22 ensaios clínicos randomizados comparando diferentes regimes
de jejum perioperatório e complicações perioperatórias revelou que não há evidências para sugerir que
um rápido líquido encurtado resulte em um risco aumentado de aspiração, regurgitação ou morbidade
relacionada em comparação com o jejum padrão da política da meia-noite. 36 Além disso, se os
pacientes puderem tomar sólidos até 6 horas no pré-operatório e limpar líquidos até 2 horas, não haverá
aumento de complicações, 36 , 37 que constitui a base das diretrizes pré-operatórias adotadas pelo Royal
College of Anesthetists 38 e pelo Sociedade Americana de Anestesiologistas. 39.
Como mencionado anteriormente, o uso da carga de carboidratos atenua a resistência à insulina no pós-
operatório, reduz as perdas de nitrogênio e proteínas 40 , 41 preserva a massa muscular esquelética e
reduz a sede, a fome e a ansiedade no pré-operatório. 42 - 44 Envolve o uso de bebidas claras de
carboidratos no dia anterior à cirurgia e até 2 horas antes. Além dos efeitos metabólicos, facilita a
recuperação acelerada através do retorno precoce da função intestinal e menor tempo de internação,
levando a um bem-estar perioperatório aprimorado. 45 - 47 Como resultado, é um elemento importante
dos aspectos nutricionais do ERAS e deve substituir a prática do jejum noturno.

Papel da preparação mecânica do intestino

O uso rotineiro da preparação mecânica intestinal pré-operatória (MBP) é uma tradição na cirurgia
colorretal; devido ao uso de segmentos intestinais, a MBP é usada rotineiramente em pacientes com
cistectomia radical. O objetivo do MBP é livrar o intestino grosso do conteúdo fecal sólido e diminuir a
carga bacteriana, reduzindo assim a incidência de complicações pós-operatórias. No entanto, o MBP
liquefaz fezes sólidas, o que pode aumentar o risco de derramamento intra-operatório de
contaminantes, e é quase impossível reduzir a carga bacteriana no intestino devido ao grande número
de microrganismos presentes no trato digestivo. 48.

A prática rotineira do MBP é contestada há mais de 30 anos. Em 1972, Hughes questionou

originalmente o MBP e concluiu que a preparação mecânica intestinal vigorosa é desnecessária. 49 O
MBP não apenas causa desequilíbrio metabólico e eletrolítico, desidratação, dor abdominal / inchaço e
fadiga, 50 - 53, mas pode realmente ter efeitos prejudiciais no resultado cirúrgico. 54 Vários ECRs e
metanálises foram publicados na última década, sugerindo que é seguro abandonar o MBP. 54 - 59 Um
dos maiores ECRs da Dinamarca foi publicado em 2007. 60O objetivo principal foi avaliar o resultado
das ressecções colorretais eletivas com ou sem MBP. Os autores examinaram 1431 pacientes em 13
centros colorretais e não encontraram diferença no vazamento anastamótico, complicações sépticas,
deiscência fascial ou mortalidade entre os grupos. Além da ausência de benefício, o MBP também está
provavelmente associado a um risco aumentado de complicações, particularmente o vazamento
anastamático. 59 Uma metanálise de 10 estudos e quase 2.000 pacientes publicados em 2007, não
apenas encontrou um aumento da incidência de vazamentos anastamóticos e infecções de feridas, mas
também uma tendência ao aumento da incidência de abscessos intra-abdominais e complicações
extradigestivas. 54Com isso em mente, Slim e colegas publicaram uma meta-análise e revisão
atualizadas da literatura, incluindo 14 ECRs e quase 5000 pacientes. 61 Embora não tenha confirmado
o efeito prejudicial da MBP como sugerido anteriormente, demonstrou que qualquer tipo de MBP pode
ser omitido com segurança antes da cirurgia do cólon.

Em termos de cistectomia radical, Shafii e colegas conduziram um estudo retrospectivo avaliando

nenhuma preparação intestinal versus preparação intestinal antes da cistectomia e desvio urinário. Os
autores concluíram que no grupo que recebeu MBP, houve maior incidência de íleo pós-operatório,
início mais lento da dieta, maior risco de deiscência de ferida e maior permanência hospitalar (31,6 vs.
22,8 dias) em comparação ao grupo que não recebeu MBP. 62

Nutrição pós-operatória
Além da carga pré-operatória de carboidratos, a nutrição pós-operatória precoce pode melhorar a
resposta metabólica, levando a menor resistência à insulina, menor perda de nitrogênio e redução da
perda de força muscular. 63 , 64 Uma avaliação da função gastrointestinal e da tolerabilidade do
paciente é essencial ao iniciar a ingestão oral no pós-operatório. Existem vários estudos sobre o
momento da nutrição pós-operatória. Uma das metanálises iniciais, embora relativamente pequena,
descobriu que não há vantagem em manter os pacientes nulos por via oral após a ressecção
gastrointestinal eletiva e a alimentação precoce pode ser realmente benéfico ao reduzir as complicações
infecciosas e o tempo de internação. 63.Lewis e colegas não demonstraram efeito prejudicial com a
alimentação precoce, mas uma tendência a uma menor incidência de deiscência anastomótica, infecção
de ferida, pneumonia, abscesso intra-abdominal ou mortalidade em pacientes que receberam
alimentação enteral precoce. Uma revisão da Cochrane em 2006 encontrou uma direção de efeito no
sentido de uma redução nas complicações e na taxa de mortalidade, 65 e em uma atualização para a
metanálise original, Lewis e colegas não confirmaram nenhum benefício em manter os pacientes sem
nada por via oral (NBM) no pós-operatório, uma redução nas complicações e uma taxa de mortalidade
reduzida; embora, o mecanismo para redução da mortalidade permaneça incerto. 66.

Prevenção de íleo pós-operatório prolongado

Complicações intestinais, e particularmente íleo paralítico, estão entre os problemas mais comuns após
a cistectomia radical. 3 , 7 , 67 , 68 A etiologia do íleo pós-operatório é multifatorial, com a função
intestinal confiando na combinação dos sistemas nervoso entérico e central, influências hormonais,
neurotransmissores e vias inflamatórias locais. 69 O estresse cirúrgico, o manuseio intestinal, os
opióides e a ressuscitação hídrica intraoperatória podem interromper esses arranjos normais no trato
gastrointestinal e levar ao íleo pós-operatório e à função absorvente gastrointestinal prejudicada. 64Os
fatores que ajudam a reduzir isso incluem anestesia peridural, cirurgia minimamente invasiva,
manuseio suave dos tecidos, evitando sobrecarga de líquidos 70 e alimentação precoce. 18 , 71 Além
disso, o uso de descompressão nasogástrica de rotina deve ser evitado após a cirurgia, pois a incidência
de febre, atelectasia e pneumonia é aumentada em pacientes com drenagem de sonda nasogástrica e
qualquer sonda nasogástrica colocada durante a cirurgia deve ser removida antes da extubação. 10 , 72

A goma de mascar já foi usada anteriormente na tentativa de melhorar a recuperação pós-operatória da

função intestinal em pacientes. A goma de mascar no período pós-operatório tem sido descrita como
uma forma de alimentação simulada, 73 em que uma substância alimentar é mastigada, mas não entra no
estômago. Postula-se goma para aumentar a estimulação cefalopago, levando ao aumento da motilidade
gástrica e à redução das entradas inibitórias do sistema nervoso simpático. Hormônios gastrointestinais,
como gastrina, neurotensina, colecistocinina e polipeptídeo pancreático, também aumentam e resultam
em estimulação vagal das fibras musculares lisas. 74A goma de mascar também aumenta a secreção de
saliva e sucos pancreáticos, e um estudo recente propôs que o sorbitol e o hexitol encontrados na goma
sem açúcar também podem desempenhar um papel na redução do íleo pós-operatório. 75 Existem
vários estudos que demonstram os benefícios em pacientes submetidos à cirurgia colorretal. 73 , 74 , 76 -
78 Uma metanálise de vários ensaios clínicos randomizados que avaliaram o efeito da goma de mascar

no íleo pós-operatório foi subsequentemente publicada. Embora haja um número relativamente baixo
de pacientes e uma heterogeneidade significativa de estudos, a goma de mascar oferece benefícios
significativos, reduzindo o tempo para passar flatos e o tempo até o primeiro movimento intestinal. 79 -
82

O uso de segmentos intestinais na reconstrução do trato urinário após a cistectomia levou Kouba e
colegas a examinar o uso de chiclete após a cistectomia. 83 O tempo para flatulência foi menor nos
pacientes que receberam chiclete em comparação aos controles (2,4 vs. 2,9 dias). Além disso, o tempo
para evacuar foi reduzido em pacientes que receberam chiclete (3,2 vs. 3,9 dias). Não houve diferença
significativa no tempo de internação entre os pacientes que mastigavam chiclete e os controles (4,7 vs.
5,1 dias). Um quadro semelhante foi observado por Koupparis e colegas que examinaram a adição de
chiclete no pós-operatório ao programa de recuperação aprimorado estabelecido. 15 Os autores
observaram uma redução significativa na duração do íleo pós-operatório, mas apenas com uma
tendência a uma redução na permanência hospitalar.

Benefícios econômicos para a saúde

A implementação dos protocolos ERAS representa uma mudança significativa na prática e um aumento
potencial no uso de recursos. Certos aspectos, como chiclete, representam uma intervenção simples e
barata, que pode levar a uma economia significativa de custos. Schuster e colegas estimaram que o uso
de goma de mascar após a colectomia pode economizar US $ 118.828.000 por ano nos Estados Unidos.
76
No entanto, poucos estudos examinaram o impacto da introdução de um programa ERAS na
qualidade de vida ou nos resultados econômicos da saúde nos meses após a cirurgia. Os benefícios do
ERAS serão marcadamente reduzidos se os custos forem simplesmente transferidos para a comunidade
ou se os pacientes sofrerem uma maior deterioração na qualidade de vida do que a experiência com os
cuidados convencionais. King e colegas examinaram informações sobre dias de internação, visitas
ambulatoriais e de clínico geral e o uso de serviços comunitários e custos estimados a partir de números
84
nacionais publicados. 84 Os custos médicos diretos e indiretos não médicos foram significativamente
mais baixos no grupo ERAS. Da mesma forma, Sammour e colegas publicaram recentemente uma
análise de custo do ERAS na cirurgia colorretal. 85Eles avaliaram se os custos economizados pela
utilização reduzida de recursos no pós-operatório compensariam o ônus financeiro da criação e
manutenção de um programa ERAS. Houve uma redução significativa no tempo total de
hospitalização, uso de fluidos intravenosos, complicações e duração do uso peridural no grupo ERAS.
A implementação de um programa ERAS custa cerca de US $ 102.000, mas isso foi compensado pelos
custos economizados na utilização reduzida de recursos no pós-operatório, com uma economia geral de
aproximadamente US $ 6900 por paciente.

Um estudo em andamento é o estudo Tapas. Foi concebido para determinar qual dos três programas de
tratamento (cirurgia convencional aberta, cirurgia aberta "ERAS" ou cirurgia laparoscópica "ERAS"
para pacientes com carcinoma do cólon) é o mais econômico. Os parâmetros primários dos resultados
são os custos médicos diretos e indiretos, não médicos, com o objetivo de direcionar o investimento
futuro adequadamente.

Conclusões
Os protocolos de recuperação aprimorada após a cirurgia foram inicialmente descritos em cirurgia
colorretal aberta, mas desde então foram estudados em uma variedade de especialidades cirúrgicas,
incluindo urologia. Embora evidências crescentes de vários ensaios clínicos randomizados, revisões
sistemáticas e metanálises sugiram benefícios significativos das vias do ERAS, ainda existem grandes
dificuldades ao introduzir essas diretrizes baseadas em evidências na prática de rotina. 9 , 84 , 87 O fato
de menos da metade dos pacientes estarem envolvidos no tratamento pós-operatório sugere que o
cuidado perioperatório continua a se assemelhar às atitudes tradicionais e convencionais. 88 , 89Muitos
cirurgiões afirmam que “nunca ouviram falar do ERAS”, enquanto outros citam o apoio
multidisciplinar e comunitário inadequado como um impedimento à implementação. 90

Em termos de barreiras à introdução do ERAS, mesmo as medidas simples discutidas nesta revisão
ainda representam mudanças fundamentais na prática e, portanto, podem ser difíceis de alcançar.
Kahokher e colegas descreveram os principais aspectos necessários para a implementação de um
protocolo ERAS. 91Um dos aspectos mais importantes é a equipe do ERAS, que inclui equipe de pré-
admissão, nutricionistas, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais e
médicos. Todos os membros da equipe devem estar familiarizados com os princípios do ERAS e
motivados para executar o programa; eles devem ser capazes de superar conceitos, ensinamentos e
atitudes tradicionais em relação aos cuidados perioperatórios. À luz de tais evidências convincentes, o
ambiente baseado em evidências em que praticamos exige que analisemos o tratamento perioperatório
de pacientes com cistectomia radical e os alteremos de acordo.

Notas de rodapé
Interesses concorrentes: nenhum declarado.

Este artigo foi revisado por pares.

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Os artigos do Canadian Urological Association Journal são fornecidos aqui, cortesia da Canadian Urological
Association