 Segmento supravaginal x Segmento vaginal

 Endocérvice x Ectocérvice
 JEC – Zona de transformação – Metaplasia
escamosa
 Eversão ou Ectopia
 Climatério (JEC?)

Harald zur Hausen - Prêmio Nobel

em 2008 - descoberta do HPV
como causa de câncer cervical

Os HPVs são vírus DNA que são tipificados com base em sua sequência de DNA e subagrupados em tipos
de alto e baixo risco oncogênico. Os HPVs de alto risco oncogênico atualmente são considerados como o
fator isolado mais importante na oncogênese cervical.

1. Múltiplos parceiros sexuais. A infecção persistente aumenta o risco

HPV
2. Parceiro do sexo masculino com múltiplas
parceiras sexuais prévias ou atuais.
de desenvolvimento de pré-câncer
3. Idade precoce na primeira relação sexual. cervical e em seguida carcinoma
4. Alta paridade.
5. Infecção persistente por um HPV de alto risco
oncogênico, por exemplo, HPV 16 ou HPV18.
6. Imunossupressão. CÉLULAS BASAIS IMATURAS DO EPITÉLIO
7. Certos subtipos de HLA. ESCAMOSO EM ÁREAS DE RUPTURA EPITELIAL
8. Uso de contraceptivos orais.
9. Uso de nicotina. CÉLULAS ESCAMOSAS METAPLÁSICAS IMATURAS
PRESENTES NA JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR Os HPVs não infectam as
células superficiais escamosas
maduras que cobrem o
Além de infectar as células escamosas,
ectocérvix, a vagina ou a vulva.
os HPVs também podem infectar Embora o vírus possa infectar apenas as células A infecção por HPV nestes
células glandulares ou células escamosas imaturas, a replicação de HPV ocorre locais requer lesão do epitélio
neuroendócrinas presentes na mucosa nas células escamosas em maturação resultando em superficial, permitindo o
cervical e se tornar maligna, resultando um efeito citopático, “atipia coilocítica” que acesso do vírus às células
em adenocarcinomas e carcinomas
adenoescamosos e neuroendócrinos;
consiste em atipia nuclear e um halo citoplasmático imaturas da camada basal do
estes subtipos de tumor, porém, são
perinuclear. Para que ocorra a replicação, o HPV epitélio.
precisa induzir a síntese de DNA nas células
menos comuns, uma vez que células
glandulares e neuroendócrinas não hospedeiras.
suportam a replicação efetiva do HPV.
LSILs estão associadas à infecção produtiva por
HPV, mas não existem rupturas ou alterações
significativas do ciclo da célula hospedeira. A
maioria das LSILs regride espontaneamente, com
apenas pequena porcentagem progredindo para
HSIL. LSIL não progride diretamente para
carcinoma invasivo. Por este motivo, LSIL não é
tratada como lesão pré-maligna.

Na HSIL, ocorre uma desregulação progressiva

do ciclo celular pelo HPV, que resulta em
aumento da proliferação celular, diminuição ou
parada da maturação epitelial e uma menor taxa
de replicação viral, em comparação a LSIL. A
frequência de HSILs corresponde a um décimo
da observada para LSILs.
 Carcinoma  Carcinoma Cervical de células escamosas
 Adenocarcinoma Cervical
Cervical  Carcinomas Adenoescamosos e Neuroendócrinos

O carcinoma cervical invasivo pode se manifestar como um câncer de crescimento exuberante (exofítico) ou infiltrativo.

Ao exame histológico, os carcinomas de células escamosas são compostos por ninhos e projeções de epitélio escamoso
maligno, queratinizado ou não queratinizado, invadindo o estroma cervical subjacente.

Os adenocarcinomas são caracterizados pela proliferação de epitélio glandular composto por células endocervicais malignas com
núcleos grandes, hipercromáticos e citoplasma relativamente depletado de mucina, resultando em um aspecto escuro das
glândulas, em comparação ao epitélio endocervical normal.

Os carcinomas adenoescamosos são tumores compostos por epitélio glandular maligno e escamoso maligno, misturados entre si.
Os carcinomas cervicais neuroendócrinos tipicamente têm um aspecto semelhante aos carcinomas de células pequenas do
pulmão; contudo, em contraste ao tumor pulmonar, que não está relacionado à infecção por HPV, carcinomas de células pequenas
cervicais são positivos para HPVs de alto risco oncogênico.

O carcinoma cervical avançado se estende por disseminação direta para envolver tecidos contíguos, incluindo os tecidos
paracervicais, a bexiga urinária, os ureteres, o reto e a vagina. Linfonodos locais e distantes também são envolvidos. Metástases
distantes podem ser encontradas no fígado, pulmões, medula óssea e outras estruturas.

1. Anamnese
Deve ser dirigida principalmente aos fatores de risco e aos sinais e sintomas relacionados Exames básicos Outros exames de
ao câncer. • Hemograma completo avaliação
• Coagulograma - Marcadores virais
2. Exame físico • Glicose de hepatites B e C
Deve incluir palpação do fígado, regiões supraclaviculares e inguinais para excluir • Ureia (opcional).
metástases quando se estiver diante de doença localmente avançada. • Creatinina sérica - Ultrassonografia
• Eletrólitos abdominopélvica
3. Exame especular • Urinálise - Tomografia
Pode mostrar lesão exofítica, endofítica, ulcerativa ou polipóide, porém, se o tumor se
• Raios X de tórax computadorizada
origina do epitélio glandular no canal cervical, a ectocérvice pode parecer
macroscopicamente normal. O tamanho da cérvice é melhor determinado pelo toque retal, • Eletrocardiograma (ECG) abdominopélvica
o qual também é necessário para detecção da extensão da doença ao paramétrio. • Anti-HIV com consentimento da paciente - Ressonância
• Transaminase Glutâmica Oxalacética (TGO), magnética
4. Citologia oncótica Transaminase Glutâmica Pirúvica (TGP), - Uretrocistoscopia e
fosfatase alcalina (opcional) retossigmoidoscopia
5. Colposcopia e biópsia dirigida
A primeira tem a finalidade de delimitar a extensão da doença no colo e na vagina e a
segunda, a confirmação do diagnóstico.
Uma inflamação cervical pronunciada produz alterações reparadoras e reativas no epitélio e o
desprendimento de células escamosas de aparência atípica e, portanto, podem causar um resultado anormal
e inespecífico no teste de Papanicolau.

Muitas vezes é assintomático. No entanto, o sangramento vaginal é o sintoma mais comum. As

pacientes com a doença avançada também podem apresentar corrimento vaginal fétido,
emagrecimento / nefropatia obstrutiva.

Todas as mulheres com suspeita de câncer

do colo do útero devem ser submetidas a um
exame físico geral, que inclui avaliação dos
1infonodos supraclaviculares, axi1ares e
inguinofemorais, para descartar doença
metastática.

Ao exame pélvico, introduz-se um espéculo

na vagina para inspeção do colo à procura
de lesões suspeitas. Os fórnices da vagina
também devem ser inspecionados com
atenção. No câncer invasor geralmente o
colo esse apresenta firme a aumentado
(devem ser confirmadas por exame digital).
Exame Retal ajuda a avaliar a consistência e
o tamanho do colo.

O exame colposcópico é obrigatório nas

pacientes com suspeita de invasão inicial. À
colposcopia observa-se vasos sanguíneos
anormais, contorno irregular da superfície
com perda do epitélio superficial e alteração
da cor.
TRATAMENTO

Estágio IA – IB1

Ia1
Preservação da Fertilidade: conização, em caso de margens positivas após conização, deve-se repetir ou
traquelectomia radical
Prole constituída: conização, histerectomia simples, histerectomia radical modificada (preferência por
histerectomia radical + linfadenectomia pélvica bilateral).

Ia2
Preservação da Fertilidade: traquelectomia radical + linfadenectomia pélvica.
Prole constituída: histerectomia radical modificada + linfadenectomia pélvica.

Ib1
Histerectomia radical + linfadenectomia pélvica.
Braquiterapia**
Traquelectomia radical + linfadenectomia pélvica** (tumor </= 2 cm)

Tratamento Adjuvante
Radioterapia adjuvante – risco intermediário (2 ou +)
Quimioradioterapia – risco alto (1 ou +)

Estágio IB2 – IIA

Histerectomia total + linfadenectomia pélvica (IIa1)
Radioterapia concomitante a cisplatina 40 mg/m2 semanal seguido de braquiterapia (Ib2 e IIa2).

Tratamento Adjuvante
Radioterapia externa nas pacientes de risco intermediário de acordo com os critérios de Sedlis (pelo menos
dois dos seguintes: tumor > 4 cm, > 1/3 de invasão estromal, invasão linfovascular).
Radioterapia concomitante a cisplatina 40 mg/m^2 semanal seguido de braquiterapia nas pacientes de alto
risco (um dos seguintes critérios: linfonodo pélvico positivo, margem positiva, invasão de paramétrio).

Estágio IIB - IVa

Radioterapia concomitante a cisplatina 40 mg/m^2 semanal seguido de braquiterapia. Estender o campo da
radioterapia caso tenha comprovação de envolvimento de linfonodos para aórticos.

Estágio IVb - doença metastática persistente ou recorrente

Recorrência local
• Considerar quimiorradioterapia em pacientes sem tratamento radioterápico prévio.
• Considerar cirurgia (histerectomia ou exenteração pélvica são opções terapêuticas) em pacientes
previamente irradiadas.
• Em pacientes já irradiadas e que não forem candidatas a cirurgia, considerar quimioterapia paliativa
Quimioterapia paliativa de primeira linha em doença sistêmica ou segunda linha

VACINAÇÃO CONTRA O HPV

A partir de 2017, o Ministério da Saúde estendeu esta vacina para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11
a 14 anos de idade. Esta vacina protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV.
A vacinação, em conjunto com o exame preventivo (Papanicolaou), se complementam como ações de
prevenção deste câncer. Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir
dos 25 anos), deverão fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os
subtipos oncogênicos do HPV.

FATORES PROGNÓSTICOS

A avaliação dos fatores prognósticos é imprescindível para avaliar as chances de recidiva local ou sistêmica.
Estadiamento: Quanto mais inicial for o tumor, melhores as chances de cura. A sobrevida varia de 80%
no estádio IB, a dois a três meses, no estádio IVB.

Tipos Histológicos: O Carcinoma de Células Escamosas (CCE) tem o melhor prognóstico do que o
adenocarcinoma, segundo a maioria dos estudos, e igual, segundo outros. Entre os CCE, os de grandes
células não queratinizantes têm melhor prognóstico do que os de pequenas células.

Grau de Diferenciação: Quanto mais indiferenciado, pior o prognóstico.

Diâmetro do Tumor: Está diretamente relacionado com o acometimento linfonodal. Quanto maior o
diâmetro, pior o prognóstico.

Volume do Tumor: É melhor parâmetro do que o estadiamento da FIGO para condução do caso. Não é
necessária a retirada de todo paramétrio nos tumores com menos de 10 cm3.

Comprometimento do Tumor: Os tumores exofíticos têm melhor prognóstico do que os infiltrados ou

ulcerados.

Infiltração Extensa do Colo: Quando a profundidade de invasão é menor do que 15 mm, a sobrevida em
cinco anos é de 90% e, quando maior que 15 mm, a sobrevida cai para 70%. A invasão da serosa do colo
piora muito o prognóstico.

Invasão do Corpo: A invasão do endométrio piora o prognóstico.

Invasão da Vagina: Os tumores que invadem a vagina têm pior prognóstico do que aqueles que não a
invadem.

Envolvimento Parametrial: Os tumores que invadem o paramétrio têm pior prognóstico.

Metástase Linfonodal: Varia com o estadiamento do tumor. O acometimento dos linfonodos pélvicos é
de aproximadamente 15% no estádio I, 28% no estádio II e 47% no estádio III.

Invasão Linfovascular: A sobrevida em cinco anos é de aproximadamente 97%, sem invasão, e de 88%
com invasão.

Idade da Paciente: Alguns autores consideram que a idade não altera o prognóstico do câncer de colo
uterino.
Outros admitem ser o prognóstico pior nas pacientes mais jovens, por serem os tumores mais
indiferenciados nessa faixa etária. Outros ainda consideram ser o prognóstico melhor nas pacientes mais
jovens pelo fato de elas responderem melhor a qualquer tipo de tratamento.

Berek & Novak, Tratado de Ginecologia, 15ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2014.
Robbins &Cotran, Patologia – Bases Patológicas das Doenças, 9ª Ed., 2016.