Bruna  Costa  Wanderley   Pneumologia   Agosto/2019   1  

Derrame  Pleural   4.   FISIOLOGIA  DO  LIQUIDO  PLEURAL  

1.   INTRODUÇÃO:   Normalmente,   a   cavidade   pleural   não   •   CELULAS  MESOTELIAIS:  células  que  revestem  a  pleura.  
contem   ar,   mas   existe   em   seu   interior   mínina   •   700  -­‐  800ML/24H:  produção  de  liquido  pleural/dia/  
quantidade   de   líquidos,   resultante   do   equilíbrio   entre   •   Os   valores   numéricos   médios   normais   da   pressão   de  
seus   mecanismos   de   formação   e   de   reabsorção   filtração  para  pleura  parietal  situam-­‐se  em  torno  de  +9  
(equilíbrio  das  pressões  hidrostática  e  oncótica.  A  pleura   cmH20,  e  para  pleura  visceral,  por  volta  de  -­‐10  cmH2O.  
parietal   que   regula   a   maior   parte   desse   mecanismo).   Pode-­‐se   ver,   assim,   que   o   folheto   parietal   “empurra”  
Quando   a   quantidade   de   liquido   aumenta,   liquido   para   dentro   do   espaço   pleural,   enquanto   o  
anormalmente,   acima   de   100   a   300   mL,   favorecem   o   visceral   o   “aspira”.   Em   condições   normais,   a   maior  
acumulo   na   cavidade,   assim   tem-­‐se   a   presença   do   diferença   ocorre   entre   as   pressões   hidrostáticas  
derrame  pleural.   medicas  dos  folhetos  parietal  (32  cm  H2O)  e  visceral  (13  
  cmH20).   Assim   o   equilíbrio   das   pressões   é   necessário  
2.   CONCEITO:   Acúmulo   anormal   de   liquido   na   cavidade   para  não  acumular  liquido.    
pleural  (entre  os  folhetos  pleurais,  entre  pleura  visceral   •   Mecanismos   mais   frequentes   do   acumulo   de   liquido  
e  parietal);  Espaço  pleural  é  virtual.   pleural:  
  o   O   aumento   da   pressão   hidrostática   no   sangue   dos  
CASO  CLÍNICO  1:   capilares  sanguíneo  no  folheto  visceral,  como  ocorre  
74   anos;   Arritimia;   Coronariopatia;   Dispneia   progressiva;   na  IC;  
Ortopneia;   Edema   mmii;   1   pico   febril   isolado;   Turgência   o   A   redução   da   pressão   oncótica   no   sangue   capilar,  
jugular;  Mv  abolido  a  esquerda  e  macicez.   por  hiponatremia;  
o   Aumento  do  valor  de  K,  por  processos  inflamatórios  
ou  infecciosos;  
o   Obstrução   da   circulação   linfática,   neoplasias  
malignas  metastáticas).  

Derrame   pleural   à   esquerda.  

Parábola  de  Daimoseau.    
 
3.   ANATOMIA  DA  PLEURA  

   
a)   Vascularização:   Quanto   a   vascularização   das  
pleuras  parietal  e  visceral,  os  dois  folhetos  possuem  
irrigação  diferentes.    
Pleura  Parietal:  é  irrigada  de  acordo  com  a  região.  A  que  dói.  
•   A   área   costovertebral:   ramos   das   artérias   intercostais   e   torácica  
interna;    
•   Mediastinal:  ramos  das  artérias  brônquica,  diafragmática  superior,   OBS:  Pressão  oncótica  ou  pressão  osmótica  coloidal,  em  áreas  da  
torácica  interna  e  mediastinal.   saúde,   é   a  pressão   osmótica   gerada   pelas   proteínas   no   plasma  
•   Cervical:  ramos  da  artéria  subclávia;   sanguíneo,  especialmente  pela  albumina  e  pelas  globulinas  
•   Diafragmática:  ramos  das  artérias  diafragmáticas.   Pressão   hidrostática  é   a  pressão  que   ocorre   no   interior   dos  
As  pequenas  veiam  que  fazem  a  drenagem,  drenam  para  VCS;   líquidos,  sendo  exercida  pelo  peso  do  próprio  líquido.  
   
Pleura  Visceral:  artérias  pulmonares,  ramos  das  artérias  brônquicas.  É   5.   FISIOPATOLOGIA  DO  DERRAME  PLEURAL:  
drenada   por   veias   pulmonares   e,   uma   pequena   área   por   veias   1-­‐   Aumento  a  pressão  hidrostática;  
brônquicas.   2-­‐   Diminuição  de  pressão  oncótica;  
  3-­‐   Aumento  da  permeabilidade  capilar;  
b)   Inervação:   4-­‐   Redução  da  pressão  pleural;  
Pleura   parietal   costal   e   diafragmática:   nervos   intercostais,   irritação   5-­‐   Dificuldade  de  saída  do  líquido;  
dessas  áreas  leva  a  uma  dor  torácica  ou  abdominal.   6-­‐   Transdiafragmático.  
Mediastinal  e  diafragmática  central:  nervo  frênico,  irritação  nessa  região  
 
geram  dor  na  parte  inferior  do  pescoço  e  no  ombro.  
  6.   TIPOS:  
Pleura   visceral:   inervada   por   aferentes   viscerais   acompanhantes   de   •   Ar  (pneumotorax);  
vasos  brônquicos.   •   Liquido  -­‐  Sangue,  pus,  linfa,  iatrogênico,  neoplásico.  
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7.   CLASSIFICAÇÃO  (líquido):   28  ANOS;  DOR  PLEURITICA;  FEBRE  BAIXA;  CALAFRIOS;  PERDA  
Transudato:  é   caracterizado   pela   baixa   quantidade   PONDERAL;  DISPNEIA  PROGRESSIVA.  
proteínas.  Sua  causa  é  pelo  aumento  da  pressão  hidrostática  
ou   redução   das   proteínas   plasmáticas.   As   possíveis   causas  
são   insuficiência   cardíaca,   renal   e   hepática.   Não   é  
decorrente  de  um  processo  inflamatório.  Reflete  o  que  estar  
no  vaso  sanguíneo!!  
Exsudato:   é   decorrente   de   um   processo   inflamatório.  O  
tratamento   pode   depender   estritamente   da   investigação  
pleural  (biópsia  de  pleura).  
 
CRITÉRIOS  DE  LIGHT  (1972)  –  CITOMETRIA:   Derrame  pleural  a  direita.  
  TRANSUD.   EXUDATOS    
•   PTNs  5.4;  TORACOCENTESE  DIAGNÓSTICA:  LDH  378;  
LINFOCÍTICO  85%;  GLICOSE  55;  PTN  5,5;  ADA  65  
PTNp/PTNs   <0,5   >0,5       TRANSUD.   EXUDATOS    
LDHp/LDHs   <0,6   >0,6    
PTNp/PTNs   <0,5   >0,5    
LDHp   <200   >200    
LDHp/LDHs   <0,6   >0,6    
PTNp   <3   >3    
LDHp   <200   >200    
CLTROL.   <45   >45    
PTNp   <3   >3    
OBS1:  CELULARIDADE:  quanto  mais  células  são  visíveis  fala  
mais   para   um   derrame   neoplásico   ou   inflamatório.   Menos   CLTROL.   <45   >45    
células  fala  mais  de  ser  decorrente  de  uma  ICC,  desnutrição.    
OBS2:  Derrame  Neutrofílico,  são  mais  em  quadro  agudos  e,   DIAGNÓSTICO/CONCLUSÃO:   Exsudato,   relacionado   a  
Derrame   Linfocítico,   mais   quadros   crônicos.   Predomínio   pleura,   aumento   da   capilaridade   pleural   e   redução   da  
linfocítico   com   quadro   arrastado   leva   a   pensar   em   TB   absorção.    
pulmonar.    
OBS3:   Quanto   mais   atividade   inflamatória/infeciosa   mais   9.   CAUSAS  DE  EXSUDATO:    
proteínas  terá  no  liquido  pleural;   Infecção   Pancreatite   Linfoma   Neoplásico  
  ABSC   Medicamento   Radioterapia   Ginegológico  
+  DADOS  DO  CASO  CLINICO  1:   hepático/espl
•   Dados  da  punção:   ênico  
o   CITOMETRIA  -­‐  LINFOCITICO  90%   Infarto   Pós  cirurgias   Sarcoidose/ Hemotorax  
o   CELULARIDADE  >  100  (baixa)   pulmonar   Amiloidose   Hematopoiese  
o   PTNs  5.4  
extramedular  
o   TORACOCENTESE  DIAGNÓSTICA:  LDH  178  GLICOSE  
99,  PTN  2,3   CASO   CLÍNICO   3:   14   ANOS;   FEBRE   8   DIAS;   TOSSE  
o   ADA  (adenosina  D  aminase):  10  (ref:  35  a  40)   PRODUTIVA;   TOXEMIA;   DISPNEIA;   DOR   PLEURÍTICA;  
  PROSTRAÇÃO  
OBS:   ADA:   relacionado   a   ativação   dos   linfócitos,   mais  
linfócitos   ativados   maior   o   ADA.   Este   marcador,   ADA,   tem  
que   ser   uma   rotina   em   TODO   derrame   pleural   porque   ele  
tem  alto  valor  preditivo  negativo  para  TB.  Se  ele  for  negativo,  
a  chance  do  paciente  não  ter  TB  é  91%.    
 
DIAGNÓSTICO/CONCLUSÃO?   Transudato,   não   relacionado  
a   pleura,   assim   não   precisa   de   biópsia   da   pleura,   derrame  
não  complicado.  Aumento  da  pressão  hidrostática  (paciente  
congesto).  
    Derrame   pleural   loculado.  
8.   CAUSAS  DE  TRANSUDATO:   Paciente  encontra-­‐se  em  pé  e  ele  não  “desce”.    
HD:  Pneumonia  com  derrame  pleural.  
ICC   Atelectasia   Trapped   Cirrose  
  TRANSUD.   EXUDATOS    
lung  
SD.   Cava   Mixedema   IRC   –   SD   Hipertensão   PTNp/PTNs   <0,5   >0,5    
superior   nefrótica   pulmonar  
LDHp/LDHs   <0,6   >0,6    
Sarcoidose   Diálise   Doença   Unitórax  
Peritoneal   pericárdica   LDHp   <200   >200    
Desnutrição   TEP   Cateter    
PTNp   <3   >3    
central  
OBS:  Trapped  lung:  encarceramento  pulmonar   CLTROL.   <45   >45    
CASO  CLINICO  2:  
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PTNs   5.4;   TORACOCENTESE   DIAGNÓSTICA:   LDH   5000;  
NEUTROFÍLICO  95%;  GLICOSE  2;  PTN  5,5  ;  ADA  70  –  não  tem  
valor  quando  o  derrame  pleural  é  neutrofílico.  
CULTURA:  PNEUMOCOCO  +  
ASPECTO:  PURULENTO  –  empiema  
 
CONCLUSÃO:   Exsudato   –   infecção   de   espaço   pleural;  
Relacionado   a   pleura.   Aumento   da   capilaridade   pleural   –  
redução  da  absorção.    
   
DERRAME  PARAPNEUMÔNICO   OBS:  Se  puncionou  e  veio  pus,  coloca  o  dreno.  Vats:  cirurgia  
A  morbidade  e  mortalidade  dos  pacientes  com  pneumonia  e   torácica  vídeo  assistida.  
derrame   pleural   são   superiores   as   dos   casos   apenas   com    
pneumonia.   Um   comitê   americano   (ACCP)   classificou   os  
pacientes   com   derrame   parapneumônico   em   quatro  
categorias:  
1.   Volume   pequeno,   com   menos   de   10mm   de  
espessura  na  rx  em  decúbito,  TC  ou  ecografia;  bom  
prognóstico;  
2.   Volume   geralmente   pequeno   a   moderado,   com   Pleurostomia:   se   fizer   na   hora   errada   pode  
mais   de   10mm   de   espessura   até   metade   do   causar   um   pneumotórax.   Então,   tem   que   esperar   o  
hemitórax;  exame  bacteriológico  do  liquido  pleural   momento  certo  para  ser  feito.  
negativo   e   ph   >   7,2   (ou   glicose   >   60  mg/dL);  bom  
prognóstico;  
3.   Nesta  categoria  o  desfecho  é  pior  e  observa-­‐se  pelo  
menos  um  dos  seguintes  achados:  
•   Volume   superior   a   metade   do   hemitorax,   loculado   ou  
com  espessamento  pleural;  
•   Exame  gram  ou  cultura  do  liquido  pleural  com  resultado      
positivo;    
•   Ph  do  liquido  pleural  inferior  a  7,2  ou  glicose  <  60mg/dL;   CASO  CLÍNICO  4:  
pode  ocorrer  desfecho  ruim.   65   ANOS;   TABAGISMO;   DISPNEIA   PROGRESSIVA;  
4.   Derrame  purulento;  desfecho  ruim;   ORTOPNEIA;  PS  1  (Classificação  de  estadiamento  de  CA).  
Recomenda-­‐se   drenagem   torácica,   inicialmente   fechada,  
para  as  categorias  3  e  4.  Não  havendo  resolução  em  poucos  
dias,  faz-­‐se  drenagem  aberta  (pleurostomia).  
 
Possíveis  causas:  
•   Atraso  no  diagnóstico;  
•   Atraso  na  drenagem;  
•   Idoso;  
•   Infecção  hospitalar.    
   
è   Rapid  (para  avaliar  o  score  de  gravidade)  –  função  renal,   TORACOCENTESE  DIAGNÓSTICA:  LDH  440  
idade,  purulência,  infecção,  dieta.   LINFOCITICO  78%;  GLICOSE  60;  PTN  3,9  ;ADA  10  
  CELULARIDADE  >1000  
FASES  DO  DERRAME   CULTURA:  NEGATIVA  
ASPECTO:   HEMÁTICO   –   fala   a   favor   de   uma   doença  
oncológica  na  pleura,  pode  pensar  também  em  TB  {SE  O  ADA  
for  alto  (observar  a  clinica)}.  
 
Biópsia  da  pleura:  cnpc  invadindo  a  pleura.  
Cnpc:  carcinoma  de  não  pequenas  células  
 
DERRAME  PLEURAL  NEOPLÁSICO:  
•   O   derrame   pleural   neoplásico   significa   disseminação  
sistêmica  do  tumor  e,  portanto,  indica  que  a  doença  não  
 
pode   ser   curada   por   cirurgia.   Sempre   que   a   neoplasia  
primária   for  responsiva   a   quimioterapia,  esta   deve   ser  
indicada   imediatamente,  como   é   o   caso   de   carcinoma  
de  mama  e  linfomas.  No  caso  de  carcinoma,  o  principal  
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objetivo  é  controlar  o  acumulo  do  liquido  e  seu  manejo   TOCOROCENTESE,  OBJETIVO:  
dependera   dos   sintomas   e   da   extensão   do   derrame,   •   Tratar  dispneia;  
podendo-­‐se  proceder:   •   Expandir  o  pulmão;  
o   Punção  pleural  (drenagem)  para  alivio  temporário,   •   Triagem  de  candidato  a  pleurodese:  junção  das  pleuras.  
ou   •   Diagnóstico  etiologia.  
o   Colocação   de   cateter   de   demora   para   drenagem    
continua,  durante  curto  período,  ou   PROCEDIMENTO  DA  TORACONCENTESE:  
o   Pleurodese  por  agente  esclerosante  (talco).   •   Agulha  de  cope;  
•   Segunda   causa   de   derrame   exsudativo;   Perdendo   •   Esvaziamento  e  biopsia  de  pleura;  
apenas  para  derrames  secundários  a  pneumonia.   •   Ambulatorial;  
•   Acredita-­‐se   que   ocorrer   devido   ao   aumento   da   •   Anestesia  local.  
permeabilidade   pleural;   Nos   casos   dos   linfomas   é    
devido  a  obstrução  e  ruptura  do  ducto  torácico.   COMO  AVALIAR  PÓS  TORACONCENTESE:  
•   Principal  indicação  de  toracocentese;   •   Sempre   solicitar   controle   radiológico;   Para   saber   se   o  
•   Principais  CA:  Pulmão,  mama,  linfoma;   pulmão  expande  
•   Pulmão  -­‐  15%  derrame  no  diagnóstico  e  50%  no  curso   •   Avaliar  sintomas;  
da  doença.   •   Avaliar  o  PS.  
•   Sobrevida  global  4  -­‐  7  meses:    
o   Sobrevida  depende  do  tipo  histológico;   ENTENDENDO  O  QUE  ACONTECE:  
o   Pulmão  e  TGI  tem  os  piores  indicadores;  
o   Mesotelioma  (tumor  primário  da  pleura);  
o   Motivo  de  interrupção  da  QT.  
 
MESOTELIOMA:  
•   O  Mesotelioma  é  uma  neoplasia  do  mesotélio,  tecido  de  
origem   mesodérmica.   Ele   cresce   preferencialmente  
sobre   as   superfícies   serosas   e   atinge   mais  
frequentemente   a   pleura,   em   81%   dos   casos,   o  
peritônio  em  15%,  e  o  pericárdio  em  4%.  
 
•   Ocorre  com  maior  frequência  entre  pessoas  acima  de  50   OBS:  Paciente  neste  caso  é  candidato  a  pleurodese.  
anos  e  é  mais  prevalente  em  homens  que  em  mulheres.    
No  caso  do  tórax,  local  mais  comum  do  MESOTELIOMA   O  QUE  PODE  ACONTECER..  
MALIGNO,   o   tumor   envolve   o   pulmão   e   penetra   nas  
fissuras  interlobares  encarcerando  o  órgão.  
•   Um  diagnóstico  preciso  e  rápido  melhora  a  sobrevida.  O  
prognóstico   é   reservado   e   mais   de   80%   de   óbitos  
ocorrem   nos   primeiros   12   meses.   Cerca   de   95%   dos  
pacientes  vão  a  óbito  até  24  meses  após  o  diagnóstico.  
A   evolução   é   ainda   pior   quando   o   diagnóstico   correto  
não  é  alcançado.    
•   O  diagnóstico  definitivo  é  feito,  PRINCIPALMENTE,  
 
através  de  histopatologia,  com  material  obtido  por    
biópsia  cirúrgica  ou  por  agulha.   PLEURODESE:   indução   da   aderência   entre   os   folhetos  
•   A  incidência  esperada  do  MESOTELIOMA  MALIGNO  para   pleurais.  
a   população   mundial   é   de   1   a   2   casos   por   milhão   de   •   A   pleurodese   é   um   procedimento   cirúrgico   realizado  
habitantes   ao   ano,   mas   existe   uma   grande   variação   com   o   intuito   de   provocar   uma   obliteração   do   espaço  
regional.   pleural,   impedindo   o   acúmulo   de   liquido.   Em   geral,   é  
O  ÚNICO  AGENTE  CIENTIFICAMENTE  RECONHECIDO  COMO   realizada  por  toracoscopia.    
CAUSADOR  DE  MESOTELIOMA  MALIGNO  É  O  AMIANTO  OU   •   Só   faz   pleurodese   em   derrame   pleural   neoplásico,  
ASBESTO.   pneumotórax   recorrente   e   pode   ate   levar   em  
  consideração  em  casos  de  quilotórax.  
MECANISMO  DA  DISPNEIA:   OBS:   Paciente   quem   não   expande   o   pulmão   após   o  
•   Caquexia;   procedimento   de   toracocentese   NÃO   é   candidato   a  
•   Shunt;   pleurodese.  
•   Atelectasia;    
•   Compressão  diafragmática;   Indicação:  
•   Linfangite:   A  linfangite  é   uma  infecção   de   um   ou  mais   •   Expansão  pulmonar;  
vasos   linfáticos   e   é   causada,   habitualmente,   por   •   Melhora  da  dispneia;  
estreptococos.   •   Ps>1.  
•   TEP.   è   Pode  necessitar  de  reintervenção  (Falha  10-­‐15%).  
   
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Objetivo  da  pleurodese?   suspeitada   quando,   na   drenagem   do   pneumotórax,  
o   Qualidade  de  vida.   houver  saída  de  sangue  vivo.    
•   Tratamento   drenagem   pleural   com   14f   no   segundo  
espaço  intercostal  na  linha  hemiclavicular.    
•   50%   recorrência   1   ano   de   pneumotórax   espontâneo  
primário.  
 
CLASSIFICAÇÃO:  
1.   Pneumotórax  espontâneo  primário:  
•   Recebe   esta   dominação   quando   não   decorre   de  
nenhum  evento  traumático  conhecido  e  também  não  há  
historia   clinica   ou   sinais   radiológicos   de   uma   doença  
pulmonar   preexistente.   Apesarda   ausência   de  
pneumopatias  previas,  estudos  mostram  que  alterações  
anatômica   como   pequenas   bolhas   (blebs)   são  
identificadas   em   tomografias   e   toracoscopias  
superiores   pulmonares   em   cerda   de   80   a   90%   desses  
pacientes.  
•   Cigarro  é  o  principal  fator  de  risco;  
 
2.   Pneumotórax  espontâneo  secundário:  
  •   Ocorre   em   sobreposição   a   uma   doença   pulmonar  
  preexistente;  
CATETER  DE  LONGA  PERMANÊNCIA  
•   Principal  causa:  DPOC;  
•   Melhora  da  dispneia;    
•   Pulmão  encarcerado;   3.   Pneumotórax  traumático:  
•   Expectativa  de  vida  >  1sem;   •   Decorre   de   um   trauma   torácico   direto,   aberto   ou  
•   Pleurodese  espontânea  50%.   fechado;  
   
CASO  CLINICO  5:   4.   Pneumotórax  Hipertensivo:  
15   ANOS,  LONGILINEO,   FEMININO,   DOR  TORACICA   SUBITA   •   A   instalação   de   um   mecanismo   valvular   ao   nível   da  
APÓS   ESFORÇO,   DISPNEIA   SÚBITA,   TAQUICARDIA,   ruptura  da  via  aérea  periférica  ou  no  sitio  de  laceração  
SUDORESE,  HIPOTENSÃO  LEVE,  HIPERTIMPANISMO  HTX  D   da   pleura   visceral   pode   resultar   em   pneumotórax  
hipertensivo,   uma   das   poucas   condições  
potencialmente   fatais   em   pneumotórax.   Nas   maiorida  
dos  casos,  o  pneumotórax  hipertensivo  é  traumático,  e  
se  significado  patogênico  é  mais  danoso  se  instalado  no  
HTX   direito.   Essa   diferença   se   deve   ao   fato   de   que   as  
estruturas   mediastinais   desse   lado   são  
predominantemente   venosas   e,   portanto,   mais   fáceis  
de  serem  comprimidas.  
 
  Concentração   de   trama   vascular   5.   Pneumotórax  iatrogênico:  
a  esquerda;  Diminuição  da  perfusão  devido  a  compressão  da   •   Causado   por   um   procedimento   medico   invasivo.   Ex:  
veia  cava  por  conta  do  desvio  de  mediastino;  Rebaixamento   Punção   transtorácica,   punção   venosa   central  
do   diafragma.   Pulmão   atelectasiado   à   direita   (não   (subclávia),  toracocentese..    
observamos  tramas  vasculares)    
  TTO:  Dependendo  do  quadro  clinico  da  apresentação  inicial,  
DERRAME  PLEURAL  POR  PNEUMOTORAX   do   tamanho   do   pneumotórax   e   da   presença   ou   não   de  
•   A   ocorrência   de   derrame   pleural   concomitante   não   é   doença   preexistente,   o   manejo   pode   variar   da   observação  
comum   em   casos   de   pneumotórax.   Quando   isso   ambulatorial  a  internação  ate  um  procedimento  cirúrgico.  
acontece,   deve-­‐se   cogitar   a   possibilidade   de   que   esse    
liquido   seja   sangue.  Isso   pode   ocorrer   pela   ruptura   de  
uma  aderência  pleural  no  momento  em  que  o  pulmão  
se   afasta   da   parede   pela   presença   do   pneumotórax.  
Como   essas   aderências   costumam   ser   vascularizadas  
pela   circulação  intercostal,   tendo,   portanto,   circulação  
sistêmica,   o   sangramento   pode   ter   um   volume  
importante,   levando   a   necessidade   de   um  
procedimento   pleura   imediato.   Essa   condição   é  
 
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QUILOTORAX    
•   O   quilotórax   pode   ocorrer   de   forma   espontânea   ou    
traumática;    
•   A   forma   espontânea   é   relatada   após   esforço   de   tosse,    
vomito  e  em  consequência  de  traumas  do  parto,  em  RN.    
Sua  forma  mais  frequente  está  associada  ao  linfoma.  O    
cateterismo  de  veia  central  pode  ser  causa  de  quilotórax    
por  lesão  direta  do  ducto  torácico  a  esquerda  ou  por  sua    
obstrução   do   ducto   secundaria   a   trombose   venosa    
central.    
•   Ocorre  com  maior  frequência  no  espaço  pleural  direito    
por  dissecção  da  pleura  mediastinal  posterior  e  ruptura    
da   mesma   junto   ao   ligamento   pulmonar   direito;   é    
menos   comum   a   esquerda,   e   pode   ser   bilateral   em    
alguns  casos;    
•   Dispneia,   tosse   e   dor   torácica   estão   associada   a    
presença  de  liquido  no  espaço  pleura;    
•   O   quilotorax   deve   estar   presente   as   possibilidades    
diagnosticas   que   surgem   frente   a   um   derrame   pleural    
em   pos-­‐op   da   cirurgia   torácica   ou   trauma   torácico   ou    
toracoabdominal,   ppt   quando   há   quando   volume   de    
drenagem;    
•   A  ausência  do  aspecto  leitoso,  típico  do  quilotorax,  não    
exlcui  o  diagnostico,  podendo  ocorrer  quando  há  jejum    
ou  sangramento  simultaneamente;    
•   TTO   clínico:   drenagem   pleural   (dependendo   do    
volume),   suporte   nutricional   agressivo,   corrigindo   a    
hipovolemia,  a  imunossupressão  e  a  perda  de  poteínas    
e  eletrólitos.    
•   TTO   cirúrgico:   a   pleurodese   pode   ser   uma   alternativa    
em   paciente   com   más   condições   para   a   anestesia,    
considerando-­‐se  que  pode  ser  feita  sob  anestesia  local    
com  sedação.    
•   A  ligadura  do  ducto  torácico  tem  indicação  quando  não    
há   resposta   adequada   as   medidas   conservadores,    
situação  traduzida  por  drenagem  maior  do  que  1,5L/dia    
em  adultos  e  superior  a  10mL/kg  de  peso  corporal/dia    
em  crianças,  drenagem  maior  ou  igual  a  1L/dia  por  mais    
de  5  dias  ou  persistência  de  drenagem  de  quilo  por  mais    
de  14  dias.      
   
A   DEFESA   DA   CAVIDADE   PLEURAL   É   A   EXPANSÃO    
PULMONAR.    
   
HIDROPNEUMOTORAX  (à  esquerda)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Líquido  +  ar  no  espaço  pleural.