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FRANCA
2006
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EDUARDO BATISTA VASCONCELOS
Presidente: __________________________________________________
Profa. Dra. Branca Maria de Oliveira Santos
Universidade de Franca
Titular 1: __________________________________________________
Nome:
Instituição:
Titular 2: __________________________________________________
Nome:
Instituição:
Franca, / / 2006.
DEDICO a Deus pela minha existência e pelo convívio de todos;
à minha família, companheira e amiga, muito mais presente em toda a
trajetória deste trabalho, oferecendo ajuda, compreensão, paciência,
incentivo e ombro. É impossível expressar a sua importância e a
gratidão que sinto;
ao meu pai Vasconcelos, por sempre cobrar de mim mais estudo,
aplicação, generosidade e hombridade. Comemoremos juntos, meu
herói! A bênção, meu pai;
à minha mãe Ester, que nunca precisou me ouvir falar para ter
sempre a resposta correta. Te amo muito!;
à minha irmã Cristiane e ao meu cunhado Marcos, por correrem
atrás de coisas que nem eram suas. Se não fossem vocês, tudo seria
muito mais difícil! Muito obrigado, de coração!;
aos padrinhos de alma, Dr. Jean e Dr. Marcelo, por tudo! Hoje, eu
sou o reflexo do que vocês projetaram. Caminhemos juntos nessa
longa estrada da vida, amigos de outras vidas!;
aos amigos Iraídes e Aécio Jr., por me auxiliarem durante as fases
mais complicadas deste trabalho, de forma companheira e gratuita;
aos meus tios e primos, por sempre se interessarem em saber dos
caminhos trilhados, e ao meu primo Dr. Fabiano Bianchini, pelo
projeto deveras complicado;
ao Weber, por transformar o projeto em uma realidade, cortando,
soldando, fazendo e refazendo o projeto, sempre buscando a
perfeição;
aos amigos pelo carinho e pelos momentos de descontração, o que me
fez suportar o peso de um curso tão difícil;
ao amigo Geraldo Wendell (in memorian) por me auxiliar de todas as
formas possíveis para e execução deste trabalho. Estará sempre na
minha memória e na de todos os que conquistou na sua caminhada.
AGRADEÇO à Profa. Dra. Branca Maria de Oliveira Santos, por me
ajudar a compreender melhor o caminho de um trabalho científico e a
entender as dificuldades que este implica, por entender minhas
limitações e dificuldades na execução deste, e a toda sua família por
me acolher tão bem durante todo esse tempo. Espero que sejamos
sempre amigos. Muito obrigado!
à Profa. Dra. Maria de Fátima, por me auxiliar em um momento tão
difícil desta conquista, onde os desencontros pareciam mais
constantes do que as elevações. Muito obrigado, amiga!
RESUMO
This is descriptive study concerning the kinetic and postural evaluation of patients with or
without scoliosis, in the Physical Therapy program of the FESURV - University of Rio Verde
- GO. The sample was constituted of 31 patients, with or without clinical diagnosis of
scoliosis, taken care in the sectors of Posturology and Rheumatology, respectively. The
patients had been evaluated with a questionnaire that contains number of identification,
information related you the scoliosis, indicative of pain, physical activities, postural and
physical evaluation, and values of lateral side bending movements of pelvis, with the
objective to find differences between the studied groups. The general profile of the patients
was characterized predominantly, of individuals from the feminine gender (87,1%), scoliosis
(71,0%), ages between 50 and 60 years (41,9%) and sedentary (74,2%). The previous test
with flexion of the trunk verified the gibbosity, 26 (83,5%) patient had presented it, being 24
(77,4%) patient with scoliosis in the thoracic or lumbar region, and 2 (6,5%) didn’t have
scoliosis in the to lumbar region of the left side. The patients with scoliosis, 4 (13,0%)
presented gibbosity in the to lumbar region, and 20 (64,5%) in the thoracic region. The
gibbosity in the group of the scoliosis, 10 (32,3%) had it in the right side and 14 (45,2%) in
the left side. Differences had been shown in two groups related to the feet supports and the
pelvic region, where the support from the ones without scoliosis were symmetrical with pelvic
flexion, and the ones with scoliosis had the feet supports asymmetrical and the left, pelvic
higher, characterizing a lateral deviation of the pelvis. Statistically, patients who had
presented gibbosity on the right had developed to greater bilateral amplitude of movement in
the pelvic landslide when compared with the patients with gibbosity on the left side,
independent of the region of the vertebral column in which deformity is revealed. It was
observed, therefore, that the patients with scoliosis, from the asymmetry of the feet supports
and the pelvic inclination, they shown greater alterations in the movements of pelvic landslide
when compared with the patients without scoliosis.
1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 12
1.1 POSTURA: fatores determinantes e influenciadores .................................................. 12
1.2 ESCOLIOSE E OS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO E MENSURAÇÃO .................. 18
2 OBJETIVOS .............................................................................................................. 29
3 METODOLOGIA...................................................................................................... 30
3.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................... 30
3.2 LOCAL DO ESTUDO ................................................................................................ 30
3.3 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ....................................................................... 30
3.4 INSTRUMENTO PARA A COLETA DE DADOS ................................................... 31
3.5 POPULAÇÃO DO ESTUDO...................................................................................... 31
3.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................................... 31
3.7 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO CINÉTICO-FUNCIONAL DA COLUNA
LOMBAR E PELVE ................................................................................................... 32
3.8 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS.......................................................... 38
3.9 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................ 39
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................... 40
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA...................................................................... 40
4.2 DISTRIBUIÇÃO DA GIBOSIDADE ENTRE ESCOLIÓTICOS E NÃO
ESCOLIÓTICOS......................................................................................................... 42
4.3 EXAME FÍSICO E POSTURAL ................................................................................ 43
4.4 AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS DE DESLIZAMENTO PÉLVICO ................ 54
4.5 CARACTERÍSTICAS DA DOR EM PACIENTES ESCOLIÓTICOS E NÃO
ESCOLIÓTICOS ......................................................................................................... 56
4.6 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUANTO À PRÁTICA DE ATIVIDADES
FÍSICAS ...................................................................................................................... 58
CONCLUSÕES...................................................................................................................... 60
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 62
ANEXOS ................................................................................................................................ 66
APÊNDICES .......................................................................................................................... 69
12
1 INTRODUÇÃO
O autor chama a atenção para o fato de que, no plano frontal, diferentes linhas
devem estar no mesmo plano horizontal, como a linha entre as pupilas, entre os maléolos,
entre os mamilos, entre os processos estilóides, entre a cintura pélvica e escapular.
Barreira (1989) apresenta a definição de postura da Academia Americana de
Ortopedia como sendo um arranjo relativo das partes corporais, e como boa postura o
equilíbrio entre as estruturas de suporte, os músculos e os ossos, que protegem o organismo
contra uma agressão ou trauma direto, ou deformidades progressivas que podem trazer
alterações estruturais.
A postura, segundo Oliver e Middletch (1998) é a posição assumida pelo
corpo, quer seja por meio da ação integrada dos músculos operando para contra-atuar com a
força da gravidade, quer seja a mantida durante o repouso ou inatividade muscular.
Segundo Colby e Kisner (1998), ela é uma posição ou atitude do corpo, um
arranjo relativo das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira
característica de alguém sustentar o corpo. Já Roaf (1977 apud SOUZA, 2000) a define como
a posição que o corpo assume na preparação do próximo movimento.
Asher (1976 apud SOUZA, 2000) define postura como a posição do corpo no
espaço que se dá através de um bom relacionamento entre as partes, com o menor esforço,
evitando fadiga. Para Kendall, McCreary e Provance (1995) é a posição do corpo que envolve
o mínimo de estresse das estruturas, com menor gasto de energia, para obter o máximo de
eficiência no uso de suas funções.
Todas essas definições de postura apresentadas demonstram uma concordância
no sentido que ela envolve uma relação dinâmica, na qual as partes do corpo, principalmente
os músculos esqueléticos, adaptam-se mediante estímulos recebidos, refletindo corporalmente
as experiências físicas ou emocionais vivenciadas pelo indivíduo. Portanto, as explanações
dos diversos autores supracitados revelam que a postura tem íntima relação com o
movimento, gasto energético, fadiga, atividades da vida diária e ambiente.
Nesse sentido, Corbin e Noble (1980) consideram que para se ter uma postura
normal, é necessário um sistema muscular equilibrado, assim como seu envoltório conjuntivo.
Esse equilíbrio, segundo Bricot (2001), é estabelecido pela participação, de maneira
coordenada, de fibras musculares tônicas e tônico-fásicas, resistentes à fadiga na manutenção
das posturas, chamando a atenção para o fato de que menos de 10% da população parece
corresponder aos critérios de boa postura, sem apresentar dores.
As adaptações posturais adotadas no decorrer da vida são influenciadas por
modelos imperfeitos com os quais se convive, que acabam sendo integrados, logo, só é
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possível ter uma boa postura se o indivíduo tiver um bom conhecimento do corpo, associado a
estímulos sensoriais e modelos posturais adequados (BRACIALLI; VILARTA, 2001).
Segundo Tribastone (2001) e Oliver e Middletch (1998), a regulação
automática da postura ocorre a partir de informações oferecidas por receptores de visão,
sistema vestibular e pés, oculomotricidade e coluna torácica. Além dos fatores intrínsecos que
influenciam a postura, como é o caso principalmente do sistema muscular, fatores extrínsecos
também devem ser considerados.
Considerando ainda o conceito de postura normal, Bienfait (2001) chama a
atenção para o conceito de globalidade, onde o músculo não pode ser considerado como uma
entidade funcional, mas como elemento constitutivo de um conjunto funcional indissociável:
o tecido conjuntivo fibroso, onde aponeuroses, tendões, ligamentos, tabiques intermusculares
e intramusculares e o tecido muscular contrátil.
Segundo o autor, fisiologicamente, a anatomia do aparelho locomotor é
constituída por dois esqueletos. Um esqueleto passivo e rígido, formado por ossos interligados
por articulações que permitem sua mobilidade, e um esqueleto ativo, formado por um imenso
tecido conjuntivo fibroso, no qual estão incluídos os elementos contráteis motores.
Para ele, as alterações congênitas ou hereditárias do aparelho locomotor, ou
mesmo adquiridas no percurso de uma vida, podem ser classificadas como deformidades, e a
evolução dessas deformidades é um fator que deve ser profundamente observado na prática
clínica.
Várias posturas podem ser assumidas pelo indivíduo no decorrer de um dia,
durante o desenvolvimento de suas atividades. Dentre elas, as mais comuns são a de pé ou
ereta, e a sentada.
Segundo Burke (1971), a postura ereta, na qual o peso corporal é sustentado
pelos membros inferiores, deve resultar de tamanho e potência consideravelmente maiores
nos músculos extensores desses membros e nas porções inferiores do tronco; também é
necessária maior força nos ossos. Os flexores do tronco, liberados de grande parte da tensão
que eles tinham que sustentar, na posição quadrúpede tendem a se hipotrofiar, permitindo que
os órgãos internos abdominais sejam projetados para frente.
Segundo Marques (2000), alterações tônicas ou no comprimento muscular dos
membros inferiores repercutem em retroversão ou anteversão da pelve, o que pode alterar a
congruência das curvaturas da coluna vertebral.
Em se tratando da postura em pé, Basjamian (1987) considera a postura ereta
ideal aquela na qual o eixo de gravidade passaria pela média entre postos colaterais: os
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quadro de Síndrome de Dor Lombar por Má Postura, e concluiu que os maus hábitos posturais
em função do estresse dos nociceptores e o grande número de flexões diárias, realizadas nas
atividades cotidianas, levam a um conseqüente deslocamento do núcleo pulposo para o
compartimento póstero-lateral do ânulo fibroso inervado. Estes fatores encontram-se
associados a uma posição em que a coluna sofre uma grande sobrecarga muscular, ligamentar,
capsular, tendinosa, bem como no complexo ânulo/núcleo, podendo aparecer as dores
lombares.
Kapandji (2000) considera o aparecimento das herniações ou protusões discais
somente em situações prévias de deterioração do disco intervertebral, gerada por
traumatismos repetidos, ou degeneração do disco. Ela aparece normalmente na parte póstero-
lateral do disco, por deslocamento do núcleo pulposo, onde os ligamentos vertebrais são mais
frágeis, e onde se reflete a maioria das compressões anteriores ocasionadas por movimentos
de flexão da coluna, com ou sem descarga de peso sobre a mesma. Isso pode acontecer num
movimento brusco e incalculado, ou na manutenção de posturas onde as curvaturas da coluna
são perdidas. Em especial, isso ocorre com a coluna lombar na posição sentada.
Segundo Magora (1972 apud SOUZA, 2000), as pessoas que realizam
alternância de postura entre de pé e sentada, apresentam baixo índice de dores dorsais, e
Grieco et al. (1989) acreditam que isto se deve à nutrição do disco, que depende do
movimento e da variação da postura.
Segundo os autores, as compressões inadequadas nas partes vertebrais
ocasionadas por posturas incorretas são as principais causas das dorsalgias, ou seja, das dores
nas costas, e o segmento mais acometido é o lombar, em virtude da sua localização e das
forças que atuam sobre si.
Em decorrência de toda a alteração dos componentes articulares supracitados
aparecem as deformidades, que segundo Bienfait (2001) é um termo utilizado com freqüência
em patologia estática, que se apresenta de várias formas, o que leva a confusão quanto à
gravidade da afecção e, principalmente, quanto às possibilidades de tratamento e seu alcance.
Assim, para ele, o termo deformidade está ligado, com freqüência, à ortopedia.
É concernente a deformidades estruturais, em geral ósseas. Normalmente estão ligadas a uma
disfunção do núcleo de ossificação, ou resultantes de uma tensão do tecido conjuntivo que o
alongamento ósseo de crescimento não pôde vencer.
Dentre as deformidades, podem-se destacar as referentes à coluna vertebral,
detectadas em perfil ou no plano das costas do paciente. Em vista perfil se verificam as
cifoses, que culminam no aumento da curvatura torácica em convexidade posterior, e as
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a atenção para o fato de que a estática é controlada por dois sistemas fisiológicos: um sistema
ascendente (equilíbrio estático) e um sistema descendente (adaptação estática), e que uma
perturbação em um sistema ou outro resultará em um processo patológico ascendente ou
descendente. Numa outra abordagem (BIENFAIT, 1995), o autor coloca também que
qualquer desequilíbrio deve ser compensado por um desequilíbrio inverso de mesmo valor e
no mesmo plano, para que o corpo fique em equilíbrio.
Novamente segundo Bienfait (2001), onde o autor considera que o processo
ascendente é oriundo dos pés ou do apoio das pernas sobre os pés, mais especificamente na
região dos tornozelos. A posição de pé assumida pelo homem no decorrer de sua evolução fez
aparecer um requisito de rotação que não existia nos quadrúpedes, e que ainda não foi
adaptado para o homem. Diante dessa colocação, afirma que falta ao homem uma articulação
no tornozelo, que impossibilita o equilíbrio das rotações de todo o membro inferior, razão de
praticamente todos os apoios inadequados dos pés.
Nesse sentido, quando a perna é forçada em rotação externa, leva o tálus e o
calcâneo, ossos do tornozelo, a um movimento em varo, ou seja, ao apoio no bordo lateral do
pé e, como conseqüência, a uma inversão do antepé, formada pelos ossos da região mais distal
dos pés, onde, por mecanismo de compensação, gera-se o pé cavo, com elevação do arco
plantar longitudinal medial.
Inversamente, quando existe uma solicitação em rotação interna dos membros
inferiores, ocorre um movimento de valgo do calcâneo e tálus, levando a uma descarga do
peso corporal no bordo medial do pé, associando-se a um movimento de eversão do antepé
com conseqüente achatamento ou desabamento do arco plantar longitudinal medial, ou
também chamado de pé plano.
O referido autor afirma que um apoio lateral do pé é sempre sinal de uma
rotação do membro inferior, e que em um processo ascendente, o apoio do pé é responsável
pela rotação do membro inferior, e em um processo descendente, ele é sempre a sua
conseqüência.
Ainda em relação ao processo ascendente, o autor coloca que os apoios e
rotações dos membros inferiores desequilibrados correspondem a desequilíbrios em rotações
horizontais pélvicas. Assim o estudo da estática da cintura pélvica mostra que uma rotação
externa do membro inferior em apoio leva a pelve homolateral a uma rotação horizontal
posterior, ou retroversão pélvica, e uma rotação medial leva-a para o lado oposto, para uma
rotação horizontal anterior, ou seja, para uma anteversão pélvica. Portanto, um mau apoio em
pé varo ou valgo é sempre compensado por uma rotação horizontal pélvica, e vice-versa.
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complexa, em que a curva no plano das costas combina-se a uma rotação anormal das
vértebras. A escoliose compensada, definida por curvas torácica e lombar de magnitude
aproximada em direções opostas, pode ser de difícil identificação no exame da coluna
vertebral com o paciente em posição ortostática.
Segundo o autor, a escoliose idiopática é aquela em que não é possível
determinar a causa, e está habitualmente associada a uma curva moderada e regular, enquanto
a causada por anormalidades congênitas ou vertebrais produz com mais freqüência uma curva
curta e acentuada. Quando a escoliose se estende na coluna cervical, particularmente nos
casos de escoliose congênita, pode haver torção assimétrica do pescoço, conhecida como
torcicolo. Nos casos mais graves, o trajeto tortuoso da coluna pode reduzir o seu comprimento
efetivo a tal ponto que a caixa torácica parece repousar sobre as cristas ilíacas.
Ainda segundo o referido autor, a escoliose afeta uma pequena porcentagem da
população, aproximadamente 2%. Nas crianças, a maioria das escolioses tem causa idiopática,
ou seja, desconhecida. Ela se desenvolve na meia infância ou na puberdade. Na infância, a
escoliose ocorre em meninos e meninas em proporções semelhantes. Na adolescência, os
sujeitos do sexo feminino são de cinco a oito vezes mais afetados do que os indivíduos do
sexo masculino.
Para ele, nos adultos, a patologia pode representar uma progressão de uma
condição que teve início na infância, e que não foi diagnosticada ou tratada enquanto o
indivíduo estava em processo de crescimento. Em outras circunstâncias, a escoliose adulta
pode ser causada pela degeneração dos discos intervertebrais na coluna.
Como fatores causais ou predisponentes ao surgimento da escoliose, Bricot
(2001) relaciona anomalias podais e suas conseqüências posturais ascendentes, como rotações
tibiais, alterações dos joelhos, quadril e pelve, e as compensações ao nível da coluna
vertebral.
Uma outra abordagem acerca da escoliose é a de Cailliet (1994), que a
caracteriza, ao lado de outras, como uma deformidade da coluna que causa dor e
incapacidade, cujo diagnóstico, como em todos os problemas musculoesqueléticos, exige
conhecimento da anatomia funcional normal, dos locais nos tecidos capazes de causar dor ou
disfunção, e habilidade para um exame detalhado para a determinação dos desvios da
normalidade.
Para o autor, ela é o mais deformante problema ortopédico com que se
confrontam as crianças, alertando que é uma condição potencialmente progressiva, cujas
alterações estruturais finais podem ser corrigidas apenas cirurgicamente, exigindo, portanto,
23
estabelecimento entre os três e dez anos, com mau prognóstico porque tiveram um período
maior de crescimento e desenvolvimento durante o qual ocorre deformação e deterioração);
adolescente (estabelecimento entre os dez e vinte anos de idade); adulta (estabelecimento
acima dos vinte anos, resultante da degeneração discal em idade mais avançada).
O segundo tipo, a escoliose paralítica, tem como causas mais comuns a
poliomielite, paralisia cerebral e espinha bífida, e finalmente a escoliose congênita, que
aparece e é visível ao nascimento.
Para os autores, a extensão da curva é anotada em graus e é considerada
significante se atingir mais de dez graus, podendo ser convexa para a esquerda ou direita, ou
em casos de curva dupla, para ambos os lados e, de acordo com o ápice de curvatura, as
curvas escolióticas são denominadas em: escoliose cervical (ápice entre C1 e C6); cérvico-
torácica (ápice na junção cérvico-torácica); torácica (ápice entra T2 e T11); tóraco-lombar
(ápice na junção tóraco-lombar); lombar (ápice entre a 2ª e 4ª lombar), e escoliose lombo-
sacra (ápice na junção lombo-sacra).
Após essas colocações acerca da fisiopatologia da escoliose é importante tecer
algumas considerações a respeito da avaliação ou exame clínico postural da referida
deformidade da coluna vertebral, sob a perspectiva de diferentes autores (BIENFAIT, 2001;
REIDER, 2001; SANTOS, 2001; GAGEY; WEBER, 2000; CAILLIET, 1994; O´BRIEN;
DRAYCOTT, 1987; STOKES; MORELAND, 1987).
Vale ressaltar que esses autores fazem abordagens distintas, mas que se
complementam, contribuindo para uma melhor visão desse aspecto tão importante para a
avaliação do problema, deixando transparecer que é indispensável multiplicar-se as
abordagens, não confiar num único exame, e somente acreditar na coerência de uma bateria
de testes.
Assim, segundo eles, o exame inicial deve ser realizado de forma inspecional,
passando por todos os segmentos corporais, com o paciente em posição ortostática, com todas
as possíveis próteses articulares e sem o uso de palmilhas ortopédicas. Para tanto, o paciente
deve ficar de costas para o avaliador, com os pés descalços, sem sofrer qualquer tipo de
manipulação prévia, com os calcanhares levemente afastados (de três a cinco centímetros), e
com abertura anterior dos pés entre oito e trinta graus, cabeça ereta, sem correção voluntária.
Todas as estruturas, desde o alto da cabeça até a fenda glútea sobre o sacro e o
cóccix, passando pela linha média entre os joelhos e os maléolos mediais, devem ser
perfeitamente simétricas, traçando uma linha reta a ponto de um fio de prumo. A cabeça deve
estar perfeitamente centralizada sobre o pescoço. Lateralmente à coluna, as outras estruturas
25
também devem ser simétricas. Os ombros devem encontrar-se no mesmo nível, estando as
escápulas eqüidistantes da coluna. As proeminências das costelas devem respeitar o mesmo
padrão bilateralmente, assim como o ângulo formado pela lateral do corpo com os braços
pendentes relaxados. Os pontos de referência pélvicos devem ser simétricos e nivelados.
Após esse exame inicial, é indicado que o avaliador realize o exame de
gibosidade, ou também chamado teste de Adams, posicionando-se atrás do paciente e
solicitando ao mesmo realizar a inclinação anterior máxima da coluna, ou flexão de tronco,
com os braços pendentes em direção aos pés até onde possível, mas sem forçar. Durante o
movimento de descida do paciente, o avaliador abaixa o olhar, enfocando cada segmento da
coluna vertebral. Assim, se houver assimetria nas regiões paravertebrais ou no gradil costal, o
avaliador pode determinar a região e o segmento da coluna vertebral correspondentes à
gibosidade e à convexidade da escoliose.
A gibosidade, portanto, corresponde a uma rotação vertebral, onde o corpo
vertebral se desloca para o lado da rotação. Desse lado, em se tratando do segmento torácico,
a apófise transversa se posterioriza, levando consigo as costelas com as quais se articulam, e
no segmento lombar, as apófises transversas empurram a massa muscular comum para trás.
Em casos mais avançados, é possível verificar a presença de gibosidade na posição
ortostática, mas desde os primeiros graus de rotação, ela se evidencia em flexão anterior do
tronco.
A gibosidade na região torácica é uma proeminência das costelas sobre a
convexidade da curva da coluna vertebral, geralmente devido à rotação vertebral, a qual é
melhor observada com a flexão anterior da coluna. Na região lombar, a gibosidade é uma
maior proeminência ou volume da musculatura dessa região, e ambas podem se correlacionar
com a magnitude da deformidade vertebral, de forma diretamente proporcional.
Preconiza-se que uma posteriorização da apófise transversa que culmina em
elevação de um dos lados do gradil costal, corresponde a uma anteriorização contralateral
com conseqüente depressão do gradil. Portanto, se existe uma convexidade de um lado que
não coincide com depressão do outro, isso se trata, muito provavelmente de massa muscular
mais desenvolvida. Essa ocorrência tende a acometer em maior proporção a região lombar, já
que não existe gradil costal, e trata-se de um segmento extremamente requisitado
funcionalmente.
O exame da gibosidade também pode ser realizado com o paciente na posição
sentada, onde os sinais de gibosidade podem desaparecer ou atenuar. Caso não aconteça
nenhuma das alternativas, duas hipóteses se configuram: uma compensação de desequilíbrio
26
grupo lateral do tronco, quando encurtados, inclinam para o mesmo lado e rodam para o lado
oposto à coluna lombar e, consequentemente, todo o segmento da coluna acima deste. Dessa
forma, entende-se que os movimentos de deslizamento lateral da pelve, ou também chamados
de inclinação lateral pélvica ou desvio lateral, podem mostrar-se de forma assimétrica entre os
dois lados em pacientes que apresentem escoliose.
2 OBJETIVOS
3 METODOLOGIA
(Figura 4), com 50 centímetros em cada lateral, o suficiente para uma boa sustentação
ortostática do sujeito avaliado, com 8 cm de altura, apoiada sobre quatro pés de borracha. No
centro desta base, encontra-se o TRIÂNGULO PODAL (Figura 5), com 30 graus de abertura
anterior, e que permite o afastamento aproximado de 2,5 centímetros entre os maléolos
mediais, medida esta preconizada para que se componha o polígono de sustentação em
posição ortostática (BRICOT, 2001; GAGEY; WEBER, 2000; DUFOUR et al., 1989). O
polígono é uma medida necessária, segundo os autores, para que sejam evitados a
compensação muscular e o gasto energético que podem alterar a manutenção da postura, já
que esta é próxima da uma situação de repouso, podendo ser mantida por certo tempo antes
que o cansaço apareça. Ademais, pode ser retomada facilmente após qualquer mudança de
posição sem modificação considerável.
Figura 11 - Ponteira do
Podoscópio de Desvio Lateral
– PDL em aproximação ao
trocânter maior (vista lateral)
realização do uso do instrumento para avaliação das inclinações laterais pélvicas e colocado
sobre a Base de Sustentação para o início do procedimento. O pesquisador permaneceu atento
a todas as possíveis compensações adotadas pelo paciente que pudessem alterar os resultados,
orientando os movimentos realizados pelo paciente.
É importante ressaltar que foram realizadas três mensurações para cada lado
(direito e esquerdo), em todos os participantes, e que o valor dessas mensurações a ser
considerado foi baseado na média simples das três aferições.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 2 – Distribuição das freqüências absolutas e percentuais dos pacientes por gênero,
idade e presença de escoliose
ESCOLIÓTICO NÃO ESCOLIÓTICO
TOTAL
IDADE M F M F
N % N % N % N % N %
20 |— 30 1 3,2 1 3,2 2 6,4
30 |— 40 - - 1 3,2 1 3,2 2 6,5 4 12,9
40 |— 50 - - 6 19,4 - - 2 6,5 8 25,9
50 |— 60 1 3,2 11 35,5 1 3,2 - - 13 41,9
60 |— 70 - - 3 9,7 - - 1 3,2 4 12,9
TOTAL 2 6,4 22 71,0 2 6,4 5 16,1 31 100,0
gibosidade à esquerda (61,5%) entre pacientes escolióticos e não escolióticos. Como cerca de
80% da população apresenta dominância à direita, segundo Bricot (2001), sugere-se que a
gibosidade à esquerda surge pela utilização dos membros à direita, que se caracteriza por
movimentos de flexão, inflexão lateral e rotação da coluna para o mesmo lado.
externo, respectivamente. Essas alterações podais podem, depois de um certo tempo, provocar
dores que aparecem, inicialmente, sob a forma de simples peso na região lombar e,
posteriormente, enrijecimentos e contraturas musculares. Vale ressaltar a colocação de Bricot
(2001) de que esses quadros são característicos de um individuo lombálgico.
Os resultados apresentados nas tabelas a seguir podem conter um número
maior de respostas em relação ao total de pacientes em decorrência de alguns assinalarem
mais de uma resposta.
Partindo agora para uma análise global dos resultados, observa-se uma
distribuição semelhante entre os apoios podais, direito e esquerdo, para o grupo dos
escolióticos e uma distribuição idêntica para os achados bilaterais nos apoios dos pacientes
não escolióticos (Tabelas 4 e 5).
É visível, em ambas as situações, uma maior freqüência de calcâneo varo, no
apoio direito (40,0%) e esquerdo (39,4%), seguida de calcâneo valgo esquerdo (21,1%) e
direito (20,0%). Ao se proceder à análise, diferenciando-a entre os escolióticos e não
escolióticos se observa, também, um predomínio de todas as alterações nos pacientes
escolióticos.
Ao agrupar os pacientes que apresentaram alterações nos apoios podais por
45
semelhante entre as duas avaliações (joelho direito e esquerdo), onde novamente o grupo dos
pacientes escolióticos apresenta o maior número das alterações observadas. É visível, em
ambas as situações, uma maior freqüência de joelhos rodados medialmente (35,1%)
respectivamente, e em hiperextensão à direita (24,3%) e à esquerda (29,7%).
Observa-se ainda que as alterações do joelho foram também detectadas no
grupo dos não escolióticos, de maneira assimétrica entre os dois joelhos, porém com
predominância para a hiperextensão à direita (10,8%) e à esquerda (5,4%) no total dos
achados inspecionais. O maior número de alterações observadas foi para o joelho direito.
Esses resultados serão cotejados à luz das apreciações de alguns autores como
Amatuzzi, Hernandez e Nardelli (apud BARROS FILHO; LECH, 2001), Bienfait (2001),
Santos (2001) e Marques (2000).
Para eles, a análise dos joelhos é de extrema importância, pois é dela que
surgem as principais hipóteses diagnósticas da postura geral do indivíduo. Dados como idade,
sexo, profissão, atividade física ou prática de esporte, também são importantes no preâmbulo
da ficha clínica. A exemplo, o sexo está relacionado com a atividade esportiva e com as
atividades de vida doméstica e seus vícios posturais, sempre prejudiciais ao aparelho
locomotor.
Assim, o exame ortopédico do joelho deve ser feito de maneira sistemática,
devendo-se anotar todos os detalhes referentes ao segmento analisado, ou ao comportamento
geral do corpo. A inspeção inicia-se com a observação do paciente em pé, de frente e de
perfil, onde se observa o alinhamento dos membros inferiores. As deformidades de cada
segmento podem ser observadas bilateralmente ou apenas de um lado.
Em vista anterior, pode-se verificar a presença de desalinhamentos dos
membros inferiores, como o joelho valgo, com conseqüente aproximação da articulação do
joelho à linha média do corpo, e aumento da pressão sobre as superfícies laterais desta
articulação. Os indivíduos do sexo feminino normalmente apresentam um pequeno desvio dos
joelhos para a linha média do corpo, em decorrência da pelve mais alargada que a do homem,
chamada ginecóide. Isso é chamado de joelho valgo fisiológico. O encurtamento de músculos
como o ilíaco, psoas maior e menor, pectíneo, grácil, e adutores do quadril, que compõem a
cadeia muscular ântero-interna do quadril, aproxima os membros inferiores da linha média do
corpo e podem gerar o joelho valgo como deformidade, acompanhado de rotação medial da
mesma articulação, tanto no sexo masculino quanto no feminino, assim como aumento da
lordose lombar e flexão do quadril.
O joelho varo, segundo os autores, onde se afastam os membros inferiores da
47
linha média do corpo, pode ser gerado por deformidade estrutural óssea, assim como por
adaptação da musculatura esquelética às atividades exercidas pelo indivíduo, e levam ao apoio
inadequado na região medial do joelho, podendo levar ao desgaste precoce da articulação e a
quadros de dor, além da influência biomecânica na funcionalidade da mesma. Essa
deformidade, como decorrência da adaptação muscular, pode ocorrer pelo encurtamento dos
músculos abdutores do quadril, os uniarticulares como glúteos, ou adutores biarticulares,
como grácil, sartório e semi-membranoso, que compõem a chamada “pata-de-ganso”, e que
tracionam a perna pela tíbia para o meio e para cima, aproximando a borda medial do joelho e
expondo a lateral, empurrando-a para a lateral.
Com relação ao joelho fletido, que se analisa em vista perfil, os autores
referem que ocorre uma incapacidade ativa do paciente em extender completamente o joelho
na posição ortostática, por bloqueio articular ou como conseqüência de deformidade em
flexão do joelho, em decorrência do encurtamento dos músculos da região posterior da perna
e coxa, como os ísquiotibiais, poplíteo e gastrocnêmio, por exemplo. Este tipo de deformidade
pode levar à desarmonia da articulação patelo-femoral, já que esta fica sempre em
compressão, o que torna a articulação sujeita a processos de desgaste e lesão, como a
condromalácia patelar ou mesmo a artrose do joelho.
O joelho hiperextendido, também chamado de recurvado, se caracteriza pela
posteriorização, em vista perfil, da articulação do joelho, e ocorre pelos mesmos motivos
descritos para o joelho fletido. O encurtamento, neste caso, pode ser concomitante do músculo
sóleo que, em posição de pé, por sua inserção proximal na tíbia, a traciona posteriormente, e
do músculo quadríceps, na região anterior da coxa, que extende o joelho, ou de cada um de
maneira isolada.
O joelho rodado medialmente, segundo os referidos autores, normalmente
ocorre em decorrência de encurtamentos musculares relacionados a esta articulação, e deve
ser separado do encurtamento de todo o membro inferior, onde se verificam outros músculos
envolvidos no encurtamento. A exemplo, o músculo poplíteo, ou alguns adutores, como os
músculos da “pata-de-ganso”.
Em relação ao joelho rodado lateralmente, os autores colocam que o mesmo
apresenta-se de forma contrária ao rodado medialmente, onde a perna roda sobre a coxa,
diferente da rotação lateral de todo o membro inferior e que os músculos envolvidos no
encurtamento são preferencialmente os da região do quadril. Alguns músculos que têm ação
sobre a articulação do quadril, como o tensor da fáscia lata, o tracto ílio-tibial, ou mesmo os
adutores uniarticulares do quadril, que também são rotadores mediais do quadril, rodam
48
agora em vista lateral, deve-se compará-la no posicionamento com a espinha ilíaca póstero-
superior, localizada logo abaixo da depressão cutânea, na região superior da nádega.
Numericamente, a diferença na altura entre essas duas estruturas não deve ser diferente de
dois centímetros para um sujeito normal. Uma diferença maior do que esta caracteriza uma
pelve antevertida, e uma diferença menor é característica de pelve retrovertida.
Para o aparecimento da pelve antevertida, considera-se o encurtamento da
musculatura pertencente à cadeia muscular ântero-interna do quadril, onde os músculos ilíaco,
psoas maior e menor, e reto femoral desempenham importante papel, pois tracionam suas
origens para frente e para baixo. O músculo psoas maior, particularmente, por sua inserção
proximal ao nível das últimas vértebras da coluna torácica e todas as vértebras lombares,
traciona esta parte da coluna vertebral para frente, favorecendo o aumento da lordose lombar,
alterando a descarga de peso ascendente e descendente, que repercute normalmente sobre a
terceira vértebra lombar, que é o ápice desta curvatura. Dessa forma, apoios dos membros
inferiores em rotação medial levam à anteversão da pelve.
Considerando a pelve retrovertida, enfoca-se agora a musculatura pertencente à
cadeia posterior, em particular os ísquiotibiais, que também podem originar o joelho valgo ou
varo, e o glúteo máximo, que também pode levar à deformidade em extensão e rotação lateral
do quadril. Além disso, apoios dos membros inferiores em rotação lateral são geradores da
pelve retrovertida.
Portanto, após a reflexão de todas as apreciações dos autores, que os músculos
que apresentam importância nas alterações da pelve também exercem outras funções em
outros segmentos, como a coluna e os joelhos.
Pela análise inspecional desse segmento, nos pacientes do estudo, conforme
mostra a Tabela 8, pode-se observar, inicialmente, um número maior de achados inspecionais
para o grupo dos pacientes escolióticos, o que não afasta o grupo dos não escolióticos de
apresentarem também algumas alterações na pelve.
Partindo agora para uma análise global dos resultados da tabela, observa-se
uma distribuição distinta entre os dois grupos, onde o grupo dos pacientes escolióticos
apresenta um maior número de alterações observadas em elevação da pelve direita (50,0%),
seguida pela elevação da pelve esquerda (16,6%). Já o grupo dos pacientes não escolióticos
apresenta, em maior número, alterações da pelve em anteversão (10,0%), seguida de elevação
à esquerda (6,7%).
Considerando, portanto, os resultados obtidos, é possível observar a
prevalência da discrepância entre as pelves direita e esquerda em elevação, no grupo dos
pacientes escolióticos, em decorrência da aproximação observada entre o ombro e a crista
ilíaca do lado côncavo da curva escoliótica. Essa configuração demonstra o encurtamento da
cadeia muscular lateral do tronco, o que não aconteceu com o grupo dos pacientes não
escolióticos, onde o achado mais comum foi a anteversão pélvica, com conseqüente
encurtamento da cadeia ântero-interna do quadril ou posterior da perna.
Apreende-se, portanto, que os pacientes escolióticos apresentam encurtamento
de grupos musculares diretamente relacionados à coluna vertebral, onde se destacam os
músculos multifídios e os rotadores, pertencentes à cadeia posterior da coluna vertebral, no
grupo profundo, que são geradores da escoliose, além dos músculos intertransversários,
pertencentes ao mesmo grupo muscular, porém acarretando a inclinação lateral da coluna,
com conseqüente aproximação dos segmentos vertebrais do lado da concavidade da curva
escoliótica, o que não aconteceu com o grupo dos não escolióticos, que apresentou
encurtamento relacionado à musculatura da pelve e membros inferiores.
Passando agora à análise do ombro, como segmento ascendente após inspeção
da pelve, procurou-se por alterações das cinturas escapulares como protusão, retração, rotação
medial ou lateral, e elevação à esquerda ou à direita. Assim como a cintura pélvica, os ombros
não foram analisados individualmente, mas sim em conjunto, por entender que, nestes
segmentos, a análise mais interessante para o diagnóstico cinético-funcional é a dos
segmentos indissociados, para a determinação da postura geral de cada indivíduo pertencente
ao estudo. Ademais, nenhum dos pacientes avaliados apresentou qualquer discrepância
significante entre o ombro direito e o esquerdo.
Antes de verificar os resultados obtidos pela avaliação física dos indivíduos
envolvidos no estudo, para o esclarecimento sobre as possíveis alterações encontradas na
coleta de dados, optou-se novamente pela explanação das mesmas, segundo diferentes autores
(BRICOT, 2001; LECH et al. apud BARROS FILHO; LECH, 2001; SANTOS, 2001;
MARQUES, 2000; SOUCHARD, 1990).
51
composto pelos músculos iliocostais lombar, torácico e cervical, longo do tórax, pescoço e
cabeça, espinhal do tórax e pescoço; e o segundo composto pelos músculos semi-espinhal do
tórax, pescoço e cabeça, multifídio, rotadores, interespinhais, intertransversários, esplênio do
pescoço e da cabeça.
Em se tratando do grupo superficial e os músculos intercostais, verifica-se no
seu encurtamento a acentuação das curvas da coluna vertebral. Quanto ao longo do tórax, seu
encurtamento pode resultar em retificação da curvatura torácica quando age bilateralmente,
assim como o espinhal do tórax, e escoliose, quando unilateralmente. O músculo longo do
pescoço promove inclinação lateral da cabeça, enquanto o longo do pescoço realiza extensão
e rotação da cabeça. O músculo espinhal do pescoço realiza extensão de cabeça.
Enfocando o grupo profundo, destacam-se os músculos multifídios e rotadores,
extremamente importantes no processo de aparecimento da escoliose. Outros como o semi-
espinhal do pescoço e da cabeça, esplênio do pescoço e da cabeça, realizam extensão e
rotação da cabeça. Os interespinhais aumentam as lordoses cervical e lombar, enquanto os
intertransversários promovem inclinação lateral da coluna.
Após estas considerações, entende-se, novamente, a importante relação dos
músculos em todas as regiões do corpo, e como o encurtamento dos mesmos pode trazer
conseqüências na postura geral do indivíduo.
Ao se observar os resultados gerais relacionados à cintura escapular (ombros
direito e esquerdo) e apresentados na Tabela 9, verifica-se que a maioria das alterações foi
novamente para o grupo dos pacientes escolióticos, o que não afastou os pacientes não
escolióticos de apresentarem também alguns dos possíveis achados, ainda que em freqüências
menores.
pesquisa. Entende-se que seriam dados necessários para a determinação do processo evolutivo
da postura do indivíduo, mas a pesquisa transcorreu acerca dos movimentos da coluna lombar
e pelve e da comparação entre estes movimentos e a postura dos pacientes.
Correlacionando a avaliação inspecional com o exame cinético e funcional do
deslizamento pélvico nos sujeitos da pesquisa, observa-se a influência dos apoios podais e da
posição da pelve para a execução e determinação das amplitudes de movimento. Nos
pacientes escolióticos, onde a assimetria dos pés e a elevação unilateral da pelve se
manifestaram, a amplitude de movimento apresentou maior discrepância quando comparada à
dos pacientes não escolióticos, com os apoios podais e pelve equilibrados.
Como referido anteriormente por Defino (2002), os padrões álgicos devem ser
observados nos pacientes escolióticos, em qualquer posição que este assuma, ou nas
mudanças destas. A dor, sintoma geralmente associado a distúrbios da coluna vertebral, foi
citada por praticamente todos os pacientes (93,5%), com exceção de dois participantes
(6,5%), um de cada grupo (Tabela 12).
determinação da significância entre elas. Vale ressaltar que o número de respostas ultrapassou
o número de sujeitos, já que um mesmo paciente assinalou mais de um item. Pelos resultados
observa-se ainda que a maior freqüência de dor foi na região lombar, seguida pelos membros
inferiores, e que a dorsalgia (dor na coluna torácica) só foi referida por pacientes escolióticos
(18,6%).
Para Defino (2002), a dor, a deformidade e a incapacidade são as queixas mais
freqüentes relacionadas à coluna lombar. A dor deve ser caracterizada pela sua localização,
tipo, extensão, irradiação, fatores de melhora e piora, fenômenos concomitantes, horário de
aparecimento e duração.
Para ele, a dor pode estar localizada somente na região lombar, quando há
traumatismo, osteoartrite ou espondilólise; na região lombar e no membro inferior, como
conseqüência de hérnia de disco ou estenose do recesso lateral; ou somente no membro
inferior, por estenose do canal vertebral. A irradiação da dor para o membro inferior sugere o
envolvimento das raízes nervosas, e os sintomas monorradiculares geralmente acompanham a
distribuição dos dermátomos.
Seguindo esse mesmo raciocínio, pode-se observar uma semelhança de
freqüência de dor na coluna cervical e nos membros superiores. A exemplo do caso anterior,
Barros Filho e Marcon (1997 apud BARROS FILHO; LECH, 2001) afirmam que várias
afecções da coluna cervical podem se manifestar por dor irradiada para os membros
superiores, por compressão das raízes cervicais. Para cada nível neurológico existe uma
distribuição sensitiva.
Ao se avaliar a intensidade da dor referida pelos pacientes dos dois grupos,
observou-se que a maioria (75,9%) apresentava dor moderada-limitante, referindo que, em
algum momento, esta impedia a realização parcial de atividades da vida diária ou profissional.
Considerando o número de pacientes que referiam dor forte-incapacitante (20,7%) e dor leve
(3,4%), é possível sugerir uma projeção de que o quadro álgico tende a evoluir com a
progressão da deformidade.
Quando argüidos sobre a freqüência da dor referida, numa escala de esporádica
(menos de 2 dias/semana), freqüente (de 2 a 4 dias/semana) e constante (acima de 4
dias/semana), observou-se que, novamente, a maioria dos pacientes apresentavam quadro
álgico constante (72,4%).
As dores apresentam-se com determinada constância, de acordo com o tipo de
lesão tecidual presente. Consideram ainda os vários tecidos envolvidos na geração da dor,
citando que no tecido ósseo a dor é centrada sobre as vértebras deformadas e aparece como
58
uma dor surda, que aumenta nos movimentos; a dor discal, como uma dor aguda, manifestada
na posição sentada ou de pé, agravada aos movimentos de flexão anterior da coluna, ou
quando se coloca carga sobre a coluna, sendo esta uma dor sem tempo de latência; a dor
ligamentar, não imediata, em queimação, quando no final dos movimentos ou na manutenção
prolongada de posturas as mais variadas; a dor muscular manifestada no movimento, agravada
na contração; e a dor nervosa, do tipo filiforme, que piora nos movimentos (SALLÉ;
RICARD, 2002).
Segundo Biot e Stortz (1993), as dores na coluna não são referidas por mais de
que 20% dos escolióticos, mas são importantes para a identificação dos padrões da
deformidade, como curvas escolióticas em evolução ou comprometimento do canal
raquidiano.
Segundo Rosa, Gaban e Pinto (2002), as adaptações morfológicas do tecido
muscular às posturas podem propiciar menor qualidade de vida por diminuição da
flexibilidade e surgimento de quadro álgico, dentre outros fatores. Já para Barros Filho e
Basile Júnior (1995), qualquer fator que interfira no equilíbrio entre a força do músculo e a
flexibilidade da estrutura onde este se insere, pode ser gerador de um quadro doloroso, o que
se chama “fator de segurança articular”. Nesse caso, a articulação torna-se vulnerável em
decorrência de solicitações anormais das estruturas capsulares e do desarranjo entre
flexibilidade e acionamento motor eficiente.
A maioria dos pacientes (74,2%) afirmou que não praticam qualquer tipo, além
das atividades da vida diária ou profissional, sendo que os demais (25,8%) afirmaram que
praticam alguma atividade, com finalidade de treinamento. Em todos esses casos a referência
foi a caminhada.
Exemplificando como a presença de um quadro patológico pode inviabilizar a
prática de atividades físicas, Rosa, Gaban e Pinto (2002) consideram que o tônus muscular
neurogênico aumentado, associado à presença de dor e diminuição da extensibilidade do
conjuntivo, são fatores que dificultam a solicitação das fibras musculares posturais e,
consequentemente, impossibilitam a manutenção de uma boa postura em qualquer atividade.
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CONCLUSÕES
REFERÊNCIAS
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66
ANEXOS
67
APÊNDICES
70
______________________________ _____________________________
Eduardo Batista Vasconcelos Assinatura do Participante
Pesquisador
1- IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Sexo: ( )M ( )F Idade:__________________
3- INDICATIVO DE DOR
( ) Sim ( ) Não
TORNOZELO/PÉ TORNOZELO/PÉ
A: VALGO A: VALGO
D E
B: VARO B: VARO
C:CAVO C:CAVO
D: PLANO D: PLANO
CINTURA A: ANTEVERSÃO
PÉLVICA
(PELVE D e E) B: RETROVERSÃO
C:ELEVAÇÃO
ESQUERDA
D: ELEVAÇÃO DIREITA
CINTURA A: PROTUSO
ESCAPULAR
(OMBRO D e E) B: RETRAÍDO
C: ROTAÇÃO MEDIAL
D: ROTAÇÃO LATERAL
E: ELEVAÇÃO
ESQUERDA
F: ELEVAÇÃO DIREITA
CABEÇA A: PROTUSA
B: RETRAÍDA
C: ROTAÇÃO
ESQUERDA
D: ROTAÇÃO DIREITA
E: INCLINAÇÃO
ESQUERDA
F: INCLINAÇÃO
DIREITA
G: FLETIDA
H: EXTENDIDA
D - Direito E - Esquerdo
1- 1-
2- 2-
3- 3-
Média D: Média E:
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