FORMULÁRIO TRIAGEM CORONAVÍRUS

NOME: _____________________________________________________________
PESO: _____________________
IDADE: ______ SEXO: _______ TEL/CEL: __________________________________
END.:
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MOTIVO DE PROCURA DA UAPS:

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QUEIXA DE SINTOMAS RESPIRATÓRIOS: ( ) SIM ( ) NÃO

( ) TOSSE ( ) DOR DE GARGANTA ( ) DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
OUTROS SINTOMAS, QUAIS?
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APRESENTOU FEBRE? ( ) SIM ( ) NÃO

SINAIS VITAIS: FC: ______ SaT: _______ PA: _______ FR: _______ TEMP: _______
CASO SUSPEITO DE SD GRIPAL? ( ) SIM ( ) NÃO
NOTIFICAÇÃO IMEDIATA NO SITE.
AVALIAÇÃO PARA ESTRATIFICAÇÃO:
COMORBIDADES? ( ) SIM ( ) NÃO
o Doenças cardíacas crônicas
o Doença cardíaca congênita• Insuficiência cardíaca mal controlada
o Doença cardíaca isquêmica descompensada
o Doenças respiratórias crônicas
o DPOC e asma mal controlados
o Doenças pulmonares intersticiais com complicações
o Fibrose cística com infecções recorrentes
o Displasia broncopulmonar com complicações
o Crianças com doença pulmonar crônica da prematuridade
o Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5)
o Pacientes em diálise
o Imunossupressos
o Transplantados de órgãos sólidos e de medula óssea
 o Imunossupressão por doenças e/ou medicamentos (em vigência de
quimioterapia/radioterapia, entre outros medicamentos)
o Portadores de doenças cromossômicas e com estados de fragilidade imunológica (ex.:
Síndromede Down)
o Diabetes (conforme juízo clínico)

OUTRAS: ________________________________________________________
COMORBIDADES COMPENSADAS? ( ) SIM ( ) NÃO
FAZ USO DE MEDICAMENTOS DE USO CONTÍNUO: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAIS:______________________________________________________________________
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CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE:
( ) CASO LEVE
( ) CASO GRAVE

CONDUTA:

CASOS LEVES: CASOS GRAVES:

( ) SINTOMÁTICOS
( ) REAVALIAR EM 48 HORAS SE
NECESSÁRIO. (TELEFONE/PRESENCIAL)
( ) OSETALMIVIR (*GRUPO DE RISCO)
( ) ISOLAMENTO 14 DIAS.
( ) LIGAR 192 / SOLICITAR TRANSPORTE
SANITÁRIO COM ENCAMINHAMENTO
PARA UNIDADE DE REFERÊNCIA
( ) ORIENTAÇÃO PARA SE DIRIGIR A
UNIDADE MAIS PRÓXIMA PARA COLETA
DE SWAB SE TRANSPORTE.

( ) ISOLAMENTO DE CONTATOS ( ) OSETALMIVIR

DOMICILIARES POR 14 DIAS.
( ) EVITAR CONTATO FÍSICO
( ) ATESTADO MÉDICO DE 14 DIAS (CID
( ) ATESTADO MÉDICO DE 14 DIAS
10:J11 – SD GRIPAL OU B34.2 – COVID 19)
(CID 10:J11 – SD GRIPAL OU B34.2 –
( ) FORNECER ATESTADO PARA COVID 19)
CONTATOS DA CASA (CID 10:Z20.9
( ) FORNECER ATESTADO PARA
DATA: ____/_____/____
ASSINATURA E CARIMBO: