14 Novembro 2018

MÓDULO DE APARELHO RESPIRATÓRIO

Asma
Tema A
[MD] [D] [T] [GD]

Joana Marques
joana.isabel.silva.marques@gmail.com www.ekos.pt
 14 Novembro 2018

Símbolos

PERGUNTA DE EXAME

IMPORTANTE

MNEMÓNICA

INFORMAÇÃO EXTRA

LER NA DIAGONAL

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ASMA - DEFINIÇÃO

Inflamação crónica da via aérea

DEFINIDO POR:

História clínica com Sibilância, dispneia, aperto torácico, tosse.

Variabilidade ao longo do tempo.
sintomas respiratórios Sintomas podem ser desencadeados.

Obstrução fluxo expiratório Por espirometria, com padrão obstrutivo.

variável Resposta à broncodilatação
(tratamento ou espontâneo) (FEV1 mais 12% E 200mL)
OU
Por Peak Expiratory Flow

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ASMA - EPIDEMIOLOGIA

Elevada Incidência e Prevalência

Uma das doenças crónicas mais comuns do mundo. Cerca de 300 milhões.
Mais comum em países desenvolvidos.

Mortalidade a reduzir
Taxas de mortalidade maior nos idoso, mulheres e raça negra

Afeta todas as idades

Pico aos 3 anos de idade.
Nas crianças é 2x mais frequente nos rapazes.
Nos adultos, incidência igual para os 2 sexos.

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ASMA – PATOLOGIA

Inflamação crónica

Hiperreatividade brônquica

Remodeling da via aérea

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ASMA – PATOLOGIA

Inflamação crónica

Aumento do número de células

Ativadas IgE
inflamatórias ativas

Epitélio infiltrado por eosinófilos,

mastócitos, macrófagos e linfócitos T

Resposta TH2 predominante

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ASMA – PATOLOGIA

Hiperreatividade brônquica

Alteração fisiológica característica da

Ativadas IgE
asma

Broncoconstrição excessiva a agentes

inalados, mediada por IgE

Desgranulação de mastócitos

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ASMA – PATOLOGIA

Remodeling da via aérea

Pode causar limitação funcional irreversível

Hipertrofia e hiperplasia de músculo

Angiogénese
liso, edema e infiltração inflamatória

Aumento da deposição de colagénio Hiperplasia mucosa

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ASMA – ETIOLOGIA

Fatores Ambientais Suscetibilidade Genética

Atopia Polimorfismos (ex: recetores β)
Influencia hormonal
Exposição a tabaco

Exposição ocupacional

Obesidade

Infeções

Perpetuação de resposta TH2

Hygiene hypothesis

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ASMA – CLÍNICA

Sintomas comuns
Variabilidade de sintomas
Sibilância (espontaneamente ou após tratamento)

Sintomas habitualmente piores

Dispneia
à noite ou pela manhã
Podem ser agravados pelo exercício.
Aperto torácico

Tosse
(crónica)

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ASMA – CLÍNICA

Sinais

Sibilos ou roncos
expiratórios

Hiperinsuflação

Exame objetivo pode ser normal na asma controlada.

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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

O diagnóstico de asma requer a documentação de hiperreatividade
brônquica e reversibilidade de obstrução

Espirometria é utilizada para documentar

padrão obstrutivo e reversibilidade
PROVAS FUNÇÃO
RESPIRATÓRIA Melhoria da obstrução
Redução de FEV1
(FEV1) ≥12% e 200mL

Espirometria pode ser normal na doença controlada

Peak expiratory flow pode ser útil para documentar a

variabilidade de fluxo expiratório
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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

O diagnóstico de asma requer a documentação de hiperreatividade
brônquica e reversibilidade de obstrução

Testes de boncoprovocação podem ser necessários.

Utilizam-se broncoconstritores (metacolina ou exercício),
PROVAS FUNÇÃO com redução 20% da FEV1
RESPIRATÓRIA
Hiperinsuflação com aumento do volume residual,
capacidade total

DLCO é normal ou aumentado

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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

Radiografia do tórax pode ser normal.
Pode mostrar hiperinsuflação.

IMAGIOLOGIA TC-tórax pode ser útil para diagnóstico diferencial.

Sem alterações sugestivas de asma.

Eosinofilia, aumento de IgE

ANÁLISES Testes epicutâneos

(não úteis para diagnóstico, mas para tratamento)

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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

Avaliar controlo de
sintomas

Avaliar fatores de risco

de mau prognóstico

Avaliar função
pulmonar

Avaliar tratamento

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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

Avaliar controlo Nas últimas 4 semanas houve queixas de:
de sintomas 1. Sintomas durante o dia >2 vezes por
semana?
2. Despertar noturno pela asma?
3. Necessidade de SOS >2 vezes por semana?
Avaliar fatores de risco 4. Limitação da atividade pela asma?
de mau prognóstico
Bem controlado, se todas não
Parcialmente controlado se 1-2 sim
Mal controlado se 3-4 sim
Avaliar função
pulmonar

Avaliar tratamento

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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

Avaliar controlo de
sintomas
Fatores de risco para exacerbação:
• Sintomas não controlados
• Corticoide inalado não prescrito
• Má adesão ao corticoide; técnica inalatória incorreta
Avaliar fatores de risco
• Utilização de SABA em grande quantidade
de mau prognóstico
• FEV1 baixo (<60%)
• Maior reversibilidade ao broncodilatador
• Problemas psicológicos ou socioeconómicos
• Exposição a tabaco ou alergénios
Avaliar função
• Comorbilidadades: obesidade, rinossinusite crónica,
pulmonar
alergia alimentar
• Eosinofilia na expetoração ou soro
• Gravidez
• 1 ou mais exacerbações graves no último ano.
Avaliar tratamento

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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

Avaliar controlo de
sintomas

Avaliar fatores de risco

de mau prognóstico

Quanto avaliar função pulmonar:

Avaliar função • Antes de iniciar tratamento
pulmonar • 3-6 meses após inico de tratamento
• Anual

Avaliar tratamento

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ASMA – DIAGNÓSTICO & AVALIAÇÃO

Avaliar controlo de
sintomas

Avaliar fatores de risco

de mau prognóstico

Avaliar função
pulmonar

Avaliar capacidade de realizar os inaladores.

Avaliar Avaliar adesão terapêutica.
tratamento Avaliar efeitos adversos.
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ASMA – TRATAMENTO

Terapêutica de SOS

Tratamento de manutenção

Tratamento de exacerbações

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ASMA – TRATAMENTO

SOS

β-agonistas de curta ação

1ª linha

Os doentes devem ter sempre disponível uma terapêutica para alívio

sintomático.

SABA têm menor eficácia broncodilatadora.

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ASMA – TRATAMENTO

Tratamento de manutenção

Objetivos
❶ Aliviar sintomas
❷ Reduzir risco de exacerbações
❸ Reduzir dano da via aérea
❹ Reduzir efeitos adversos

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ASMA – TRATAMENTO

Tratamento de manutenção Farmacológico

Broncodilatadores Controladores

Para alívio rápido de sintomas. Atua no processo inflamatório

subjacente
Sem efeito no processo
inflamatório subjacente Corticoides inalados

Agonistas β2 Corticoide sistémico

Anticolinérgicos Antileucotrienos

Teofilina Anti-IgE
Imunoterapia
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ASMA – TRATAMENTO

Tratamento de manutenção Farmacológico

Corticoide inalado - • Tratamento de 1ª linha.

ICS • Reduz sintomas e reduz exacerbações.

β-agonistas de longa • Podem ser associados a ICS na asma grave

ação -LABA • Não devem ser usados em monoterapia

Anti-muscarínicos - • Apenas para doentes sob ICS+LABA com mau controlo

LAMA
Antagonista recetores • Podem ser usados como terapêutica de manutenção
dos leucotrienos - LTRA • Menos eficazes que ICS.
• Pode ter efeitos adicionais
Teofilina
• Estreito intervalo terapêutico

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ASMA – TRATAMENTO

Tratamento de manutenção Farmacológico

>1 exacerbação
em 1 ano Passo 5
Passo 4
Sintomas
esporádicos Passo 3 ICS+LABA
Passo 2 ICS+LABA +LAMA outro
ICS+LABA média/alta tratamento
Passo 1
baixa dose dose (Anti-IgE,
ICS baixa dose anti-IL5)
Manutenção

Altern: ICS Altern:

Altern: LTRA ou média/alta dose ICS+LABA+LAMA
Ou ICS baixa dose Ou ICS alta dose Altern: corticoide
teofilina oral baixa dose
+LTRA (ou +LTRA (ou
teofilina) teofilina)

Alívio SABA em SOS SABA em SOS ou ICS/formoterol baixa dose

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ASMA – TRATAMENTO

Tratamento de manutenção Farmacológico

Escalar
Se descontrolo sintomático ou exacerbações.
terapêutica

Descalar
terapêutica Bom controlo sintomático nos últimos 3 meses

• Doentes no passo 5.
• Anticorpo monoclonal IgE (omalizumab) na asma alérgica reduziu
exacerbações
• Anti-IL5 (mepolizumab, benralizumab ou reslizumab) na asma
eosinofílica grave
• Termoplastia brônquica – técnica nova, que aplica radiofrequência
para destruição de músculo liso. Mostrou redução de exarcebações.
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ASMA – TRATAMENTO

Tratamento de manutenção Não-farmacológico

Cessação tabágica

Atividade física

Evicção de alergéneos

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ASMA – EXACERBAÇÕES

Frequentemente, a 1ª exacerbação leva ao diagnóstico de asma.

Broncoconstrição aguda, não responsiva a terapêutica de manutenção.

AVALIAR GRAVIDADE
Ligeiro a moderado Grave
Consegue completar Não consegue
frases, não agitado. completar frases, Muito grave
agitado. Confuso, obnubilado,
Polipneia, não usa
músculos acessórios, Polipneia (FR>30) , usa auscultação silenciosa
FC 100-120bpm, músculos acessórios, FC
SatO2 90-95% >120bpm, SatO2 <90%
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ASMA – EXACERBAÇÕES

Diagnóstico de
Asma agudizada

História clínica

Exame objetivo

Gasimetria arterial, exames laboratoriais,

Exames complementares Radiografia do tórax

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ASMA – EXACERBAÇÕES

Tratamento

SABA (câmara expansora), de 20/20 minutos,

Broncodilatadores
+ SAMA (efeito aditivo); ponderar aminofilina

Corticóide sistémico Prednisolona (1mg/kg)

Oxigénio O2 suplementar para Sat 93-95%

Ventilação VNI vs VMI

Hipercápnia na gasimetria é um indicador de necessidade de VMI

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