Aula teórica 4 – Tratamento da obesidade

Objetivos:

1. Redução de fatores de risco associados e melhora da qualidade de vida

2. Promoção da reeducação alimentar e atividade física
3. Identificação e tratamento de comorbidades
4. Acompanhamento e manutenção dos resultados a longo prazo
5. Uso de medicamentos de forma criteriosa
6. Valorização da participação da família
7. Racionalização das expectativas
8. Empatia do profissional

Isso pode ocorrer sem que o paciente normalize o IMC, uma redução de 36 para 31 mantém o paciente obeso
mas já tem repercussão positiva no controle da pressão, glicemia e sobrecarga articular.

Base do tratamento:

1. Dieta + exercícios + mudança nos hábitos de vida → Para sempre!

2. Terapia de caráter multidisciplinar

Outras questões estratégicas:

1. Investigar uso de drogas associadas ao ganho de peso

2. Pesquisar distúrbios de comportamento
3. Conhecer o ambiente familiar e de trabalho (ações que modificam o ambiente costumam
promover resultados melhores que as ações individuais)
4. Buscar estratégias motivacionais para facilitar a adesão terapêutica
5. Informar o paciente sobre os detalhes de cada proposta
6. Fazer screening de complicações relacionadas ao excesso de peso
7. Desenvolver um plano exequível com expectativas reais

Tratamento farmacológico:

1. Recomendado para IMC acima de 30, acima de 25 associado a outros fatores de risco (HAS,
DM, dislipidemias) ou refratários ao tratamento não medicamentoso
2. A medicação não elimina a necessidade de outras estratégias, a perda de peso não é o único
objetivo e a participação do médico é fundamental
3. Não deve ser indicado quando os riscos superam os prováveis benefícios, nem para
crianças (com exceção de casos dramáticos, análise caso a caso) e gestantes
4. Uma droga ideal não deveria gerar efeitos colaterais a longo prazo, deveria promover uma
redução de peso dose dependente e eliminar apenas gordura → Ela não existe!
5. A situação atual promove uma banalização do tratamento
6. Não devem ser propostas medicações com potencial de abuso

Drogas disponíveis:

1. Desenvolvidas para obesidade e liberadas para uso prolongado:

a. Sibutramina: inibe a recaptação de serotonina
b. Orlistat: inibe a absorção intestinal de gordura
 2. Desenvolvidas para outras doenças, mas utilizadas na obesidade pelos efeitos sistêmicos:
a. Fluoxetina: ação serotoninérgica
b. Bupropiona: ação dopaminérgica e noradrenérgica
c. Topiramato: anticonvulsivante, controle da compulsão
d. Metformina: pode gerar perda de peso discreta
e. Análogos do GLP1: ação no SNC, retardo do esvaziamento gástrico (liraglutida,
dulaglutida, semaglutida)
3. Drogas liberadas para uso a curto prazo (apenas nos EUA):
a. Dietilpropiona, mazindol, fentermina, fenilpropanolamina
4. Drogas não liberadas e comumente usadas:
a. Cafeína, ephedra, Ma Huang, guaraná

Dúvidas frequentes:

1. Alguma medicação substitui dieta e exercícios? Não

2. Posso recuperar alguns quilos ao suspender a medicação? Sim
3. Qual a melhor dosagem? Análise individualizada
4. Preciso perder apenas “alguns quilinhos”, devo usar remédio? Não
5. Preciso perder peso rápido, posso usar uma “fórmula”? Não
6. Posso usar medicamento apenas no início para acelerar o processo? Talvez sim
7. Posso utilizar duas medicações? Sim

Drogas lançadas recentemente nos EUA:

1. Lorcaserina/belviq: retirada do mercado por aumento do risco de câncer

2. Qsymia/qnexa: fentermina (mecanismo de ação anfetamina like) + topiramato (controle da
compulsão). No Brasil só é permitido a prescrição de topiramato
a. Ao longo dos estudos houve abandono de 38% dos participantes, maior no grupo
placebo, efeitos adversos como ansiedade, irritabilidade e alterações na atenção
foram comumente relatados
3. Contrave: bupropiona (antidepressivo) + naltrexona (antagonista opioide)
a. 21% dos pacientes deixaram de utilizar as medicações por causa dos efeitos
colaterais, ao longo dos estudos houve abandono de 50% dos participantes

Cirurgia bariátrica:

1. Critérios para seleção:

a. Faixa de IMC: ele deve ser > 40 ou entre 35 e 40 com comorbidades associadas +
refratariedade ao tratamento não cirúrgico (algumas diretrizes indicam acima de
dois anos)
b. Limite de idade: limite mínimo de 18 anos e máximo normalmente de 65, mas
algumas pessoas mais velhas possuem condições plenas de obter benefícios
cirúrgicos
c. Comprometimento com a cirurgia: a manutenção de resultados, reposição
vitamínica, atividade física, orientação alimentar e psicológica
d. Cessar alcoolismo e tabagismo (ao menos 30 dias antes da cirurgia, risco de trombose
no pós-operatório)
 e. Avaliação de limitações psíquicas
2. Técnicas cirúrgicas:
a. Gastroplastia com Y de Roux / bypass gástrico
i. Bons resultados a longo prazo: 83% com glicemia e hemoglobina glicada
normais após 5 anos e normalização da glicemia em 91% dos casos após 14
anos
ii. Gera redução da grelina e aumento da produção de GLP-1
iii. Envolve participação a longo prazo, vínculo com a equipe, cuidados com
alimentação e reposição vitamínica
b. Gastrectomia de Sleeve
i. Inicialmente achava-se que era uma técnica puramente restritiva, mas possui
ação sobre o GLP-1 por aceleração do trânsito e alteração de flora bacteriana
ii. Mais de 60% do excesso de peso é perdido após 1 ano e possui impacto
significante no controle de comorbidades
c. Técnica de Scopinaro (derivação bilio-pancreática)
i. Técnica abandonada por gerar desnutrição muito acentuada
d. Banda gástrica
i. Técnica também abandonada por incidência significativa de complicações a
médio prazo e resultados decepcionantes a longo prazo
3. Redução do peso no pré-operatório:
a. Reduz o risco cirúrgico, facilita a técnica e seleciona os pacientes mais dedicados
b. SPA pode ser efetivo para perder algum peso e mudar hábitos de vida
4. Balão intra-gástrico:
a. Tem limitações, a maioria dos pacientes que utilizam e retiram acabam recuperando
o peso

Pontos importantes para uma cirurgia bem sucedida:

1. Perda de peso no pré-operatório

2. Escolha da técnica cirúrgica adequada
3. Identificação e controle de comorbidades
4. Entrosamento da equipe multidisciplinar
5. Não compactuar com a ansiedade do paciente pela cirurgia
6. Conhecimento e experiência (curva de aprendizado da equipe)
7. Acompanhamento add eternum (após 5 anos menos de 10% das pessoas estão indo às
consultas)

Avaliação geral do paciente:

1. Metabolismo: peptídeo C, insulina, glicemia, perfil lipídico, TGO, TGP, γGT, TSH, cortisol,
homocisteína
2. Clínica: PA, doenças ortopédicas, respiratórias, doenças do sono, composição corporal
3. Psicossocial: transtornos psíquicos, meio familiar e de trabalho
4. Hábitos de vida: tabagismo, etilismo, atividade física, alimentação
5. Considerar com o paciente: objetivos, periodicidade dos encontros, adesão a grupos de
acompanhamento, mudanças de hábito, profissionais de apoio, participação da família
6. Drogas: avaliar o tempo, segurança, eficácia e custo-benefício
7. Manter o paciente sempre informado!