MODELO PARA ELABORAÇÃO DE CASO CLÍNICO

1-INTRODUÇÃO

O volume do total do sangue em adulto normal corresponde à cerca de cinco

litros, contendo os três tipos de células sanguíneas: hemácias, leucócitos e
plaquetas. Mas para que essas células sejam produzidas são necessários vários
nutrientes como o ferro, a cobalamina, o ácido fólico, e outros componentes
como o ácido ascórbico. ( OLIVEIRA, 2009).

A anemia é considerada um distúrbio fisiológico de maior prevalência, não há

estudos que mostrem números oficiais para a anemia megaloblástica, mas a
estimativa é que atinja um terço da população mundial. Com predominância nos
países em desenvolvimento, trata-se de uma condição clínica caracterizada pela
diminuição do hematócrito, da concentração de hemoglobina ou da
concentração de hemácias no sangue. Esses valores abaixo dos de referencia,
diferem conforme a idade, sexo ou localização geográfica do paciente. A anemia
não representa um diagnostico definitivo e sim um achado laboratorial que
demanda criteriosa investigação etiopatogênica. Para que um individuo seja
considerado portador de anemia deve apresentar concentração de hemoglobina
inferior a 13g/dL no homem adulto, 12g/dL na mulher e em crianças entre seis e
quatorze anos de idade, 11g/dL na mulher grávida e em crianças entre seis
meses e seis anos. (TOMICH, et al, 2012).

Anemia megaloblástica é caracterizada pela incapacidade de utilização

apropriada da vitamina B12 pelo corpo. Essa incapacidade pode causar defeitos
na síntese do DNA que conduz a um conjunto comum de anormalidades
hematológicas da medula óssea e do sangue periférico. A cobalamina e o ácido
fólico são necessários para a síntese de DNA e hematopoese, assim, com a
deficiência de um destes fatores, faz com que as hemácias não consigam
produzir DNA prejudicando a maturação nuclear. (ESCOTT-STUMP, 2011).
 A anemia megaloblástica é um distúrbio hematológico raro, é uma anemia
macrocítica em que a principal alteração morfológica dos eritrócitos é o aumento
de seu tamanho, o termo “megaloblastose” refere-se a uma anormalidade
05
morfológica dos núcleos de seus progenitores na medula óssea. Essa
anormalidade é identificada através do exame bioquímico, o hemograma onde o
VCM (volume corpuscular médio), CHCM, e o HCM se mostram aumentados. As
anemias megaloblásticas ocorrem por uma alteração na síntese de DNA, que se
caracteriza por um estado em que a divisão celular se torna lenta, a despeito do
crescimento citoplasmático. Esta anormalidade nada mais é do que uma
assincronia da maturação do núcleo em relação ao citoplasma, as células se
preparam para uma divisão que não ocorre e, como resultado, acabam se
tornando maiores. (TOMICH, et al, 2012).

Imagem 01: eritrócito normal e eritrócito aumentado

Fonte: www.usjt.br

A terapia nutricional tem o objetivo de minimizar a anemia sempre que

possível, fornecendo alimentos que não agridam as ulceras bucais,
característico do paciente com essa anemia. Combater a anorexia, evitar déficits
neurológico, se o tratamento for postergado ou insuficiente. Podem aparecer
sintomas psiquiátricos como depressão, psicose e mania. Corrigir a existência
de anemia perniciosa para impedir a evolução para câncer. Para essa terapia o
recomendado é que a dieta seja normoglicídica, mas dando preferências aos
carboidratos complexos, e normolipidíca, Suplementar a dieta com ferro,
vitamina C, outras vitaminas do complexo B (ácido fólico) e cobre. Se o paciente
apresentar ulcera bucal, o ideal é utilizar uma dieta suave ou liquida,
especialmente com alimentos leves. Sempre que possível ofertar alimentos
fontes de vitamina B12, como fígado, peixe, aves, ovos, leite de soja, e
alimentos enriquecidos com essa vitamina, sendo que sua ingestão diária em
media é de 2 a 30mg. E a ingestão média adequada do selênio pode ser útil
para fornecer glutationa. (ESCOTT-STUMP, 2011).

2- ATENDIMENTO NUTRICIONAL

 Identificação do paciente

Nome: A.M.S.F.
Hospital: venerável ordem terceira
Sexo: feminino Data de nascimento: 23/08/1969 Idade: 43 anos
Enfermaria: Mãe Valdomira leito: 03
Data da internação: 24/04/2013
Data da avaliação: 06/05/2013

 Dados Clínicos:

Diagnóstico de admissão:

Anemia megaloblástica

História da doença atual:

Paciente internada com diagnostico de Anemia megaloblástica, por
deficiência de vitamina B12.

Historia da doença pregressa:

Nega
Historia familiar:
Nega

07
Atendimento nutricional

 Sintomas gastrointestinais/ gerais

Data: Data: Data: Data: Data:

06.05.2013 07.05.2013 08.05.2013 09.05.2013 10.05.2013
Náuseas Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Vômitos Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Diarreia Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Constipação Presente Presente Presente Ausente Ausente
Distensão Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
abdominal
Hiporexia Presente Presente Presente Presente Presente
Disfagia Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Odinofagia Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Outros: Presente Presente Presente Presente Presente
úlceras
bucal

Pacientes com anemia megaloblástica apresentam hiporexia, pois a

presença de glossite diminui a vontade de comer, devido à diminuição na
sensibilidade das papilas gustativas, e as ulceras bucal favorecem esse quadro.
A paciente se encontra com constipação, devido ao uso da medicação Antak.
 08

 Exame Físico

Data: Data: Data: Data: Data:

06.05.2013 07.05.2013 08.05.2013 09.05.2013 10.05.2013
Cabelo Sem queda Sem queda Sem queda Sem queda Sem queda
Olhos Hipocorados Hipocorados Hipocorados Hipocorados Hipocorados
Conjutiva Hipocoradas Hipocoradas Hipocoradas Hipocoradas Hipocoradas
Lábios Normal Normal Normal Normal Normal
Dentes Com prótese Com prótese Com prótese Com prótese Com prótese
Gengiva Normocorada Normocorada Normocorada Normocorada Normocorada
Salivação Normal Normal Normal Normal Normal
Língua Glossite Glossite Glossite Glossite Glossite
Pele Hidratada Hidratada Hidratada Hidratada Hidratada
Mãos(região Hipocoradas Hipocoradas Hipocoradas Hipocoradas Hipocoradas
palmar)
Unhas Normal Normal Normal Normal Normal
Região periorbital Sem depleção Sem depleção Sem depleção Sem Sem depleção
depleção
Bola gordurosa Sem depleção Sem depleção Sem depleção Sem Sem depleção
de Bichart depleção
Escápula -- -- -- -- --
Sinal da asa Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
quebrada
Região do tríceps Com depleção Com depleção Com depleção Com Com depleção
depleção
Região do bíceps Sem depleção Sem depleção Sem depleção Sem Sem depleção
depleção
Ombros Proeminentes Proeminentes Proeminentes Proeminente Proeminentes
s
Abdome Plano Plano Plano Plano Plano
Musculatura Sem depleção Sem depleção Sem depleção Sem Sem depleção
temporal depleção
Musculatura Sem depleção Sem depleção Sem depleção Sem Sem depleção
interóssea depleção
Musculatura -- -- -- -- --
supra e
infraclavicular e
fúrcula esternal
Musculatura -- -- -- -- --
paravertebral
Musculatura -- -- -- -- --
estriada
Edema de Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
membros
inferiores 09
Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Edema de
membros
superiores
Ascite Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente
Anasarca Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

A paciente apresenta olhos hipocorados, possivelmente devido a deficiência

de vitaminas lipossolúveis, principalmente deficiência de vitamina E. Sua
conjuntiva e a região palmar também estavam hipocorados, isso ocorre porque
com a anemia a distribuição do aporte de oxigênio diminui e o organismo tenta
se adaptar, mas há uma possível deficiência de vitamina A. Sua língua
apresentava glossite, que é derivada da falta de vitaminas do complexo B. A
região do tríceps apresentava depleção e os ombros estavam proeminentes,
devido à baixa ingestão de lipídeos e proteínas.
 10

 Avaliação antropométrica

Método Data:06.05.2013 Classificação Data:13.05.2013 Classificação

Valor valor
Peso atual 53 kg 51,5 kg
(kg)
Peso usual 57 kg 57 kg
(kg)
Peso ideal 49,7 kg 49,7 kg
Peso ajustável -- --
Peso seco -- --
Altura 1,54 cm 1,54 cm
IMC (kg/m²) 22,3 Eutrofia 21,7 Eutrofia
% peso ideal 106.6 % Eutrofia 103,6 % Eutrofia
% peso usual 92,9 % 90,3 %
% perda de 7% Perda 9,6 % Perda grave
peso significativa
CB 23,5 cm 24,5 cm
% CB 79,1% Desnutrição 82,4 % Desnutrição
moderada leve
CMB 18,7 cm 24,5
% CMB 85,7 % Desnutrição 146,3% Eutrofia
leve
CC -- --
CQ -- --
RCQ -- --
Perímetro do 14 cm 14 cm
pulso
C. panturrilha 28,9 cm 28,9 cm
PCT (mm) 15 mm 15 mm
%PCT 61,2 % Desnutrição 61,2 % Desnutrição
grave grave
PCB (mm) 10,4 mm 10 mm
PCSE (mm) -- --
PCSI (mm) -- --
% Gordura -- --
 11
Na primeira avaliação nutricional realizada no dia 06.05.2012, verificou-se
que o peso da paciente estava adequado para sua altura, porém a adequação
da circunferência do braço apontou uma desnutrição moderada indicando que há
depleção proteica e lipídica, e a adequação da circunferência muscular do braço
apontou uma desnutrição leve mostrando que há depleção de musculatura. A
adequação de sua prega cutânea triciptal, que indica reservas lipídicas, mostrou-
se com desnutrição grave. Estes parâmetros de desnutrição podem está
refletindo na avaliação antropométrica porque a ingestão alimentar da paciente
esta inadequada.

Durante a segunda avaliação nutricional, seu quadro nutricional mostrou uma

melhora, a adequação da circunferência do braço passou de desnutrição grave
para desnutrição leve. A adequação da circunferência muscular do braço passou
de desnutrição leve para eutrofica, porém sua adequação da prega cutânea
triciptal se manteve em desnutrição grave. Indicando que as reservas proteícas
melhoraram, porém as reservas de lipídeos ainda são inadequadas.
 12

 Exame bioquímico
Data: 29.04.2013 Valores Valores de referencia
Hemácias 3.820.00 4,5 a 6.000,000
Hemoglobina 10,8 13,5 a 18
Hematocrito 31,8 40 a 54
VCM 83,2 78 a 98
HCM 28,3 27 a 34
CHCM 34,0 32 a 36
RDW 14,5 11,6 a 14,5
Plaquetas 277,000 150,000 a 500,000
VPM 8,3 6,2 a 11
PCT 0,229 0,150 a 0,425
PDW 16 12 a 16,5
Leucócitos 7,000 6,000 a 8,000
Basófilos % 0 0 a 2%
Eosinófilos % 1 0,5 a 4%
Metamielocitos % 0 0 a 1%
Bastões % 0 0 a 3%
Segmentados % 66 37 a 70%
Linfócitos % 26 20 a 55%
Monócitos % 7 2 a 10%
Glicose – jejum 52 mg/dL 60 a 99mg/dL
Potássio 4,4 mEq/L 3,5 a 5,1 mEq/L
Sódio 138 mEq/L 136 a 145 mEq/L

Ao avaliar os exames bioquímicos confirmou-se o quadro de anemia da

paciente, uma vez que os valores de hemácias, hemoglobina e hematocrito
estão abaixo dos níveis desejados. Sua glicemia estava baixa devido ao
prolongado tempo em jejum.

13

 Interação fármaco-nutriente

Medicamento Interação Efeito colateral

Antak (protetor gástrico) Constipação intestinal Sonolência, mal-estar,
tontura.
Noripurum (Antianêmico) Pode ter sua absorção Náusea; vômito; diarreia;
diminuída por antiácidos cólica abdominal; queda
de pressão; cãibras nas
pernas.
Dipirona (analgésico) Aumenta à ação do Reações alérgicas
álcool e diminui a ação graves, erupções
da ciclosporina. cutâneas
Fonte: www.medicina.net

Ao usar os medicamentos a paciente relatou sonolência e náuseas,

possivelmente como efeito colateral da medicação.
 14

 Diagnóstico nutricional

Segundo os exames físicos, a avaliação antropométrica, e a ASG, a paciente

encontra-se em estado eutrofico, porém com as reservas lipídicas e proteicas
abaixo do desejável.
 15

 Recordátorio 24 horas
Data: Data: Data: Data: Data:
06.05.2013 07.05.2013 08.05.2013 09.05.2013 10.05.2013
Alimentos Alimentos Alimentos Alimentos Alimentos
consumidos consumidos consumidos consumidos consumidos
Desjejum Pão e café Pão e café Pão e café -- Pão e café
com leite com leite com leite com leite
Lanche Água de Água de Pão e suco Suco de Mingau de
da coco coco de acerola laranja aveia
manha
Almoço Água de -- -- -- --
coco
Lanche Pão -- -- -- --
da tarde
Jantar -- Pão -- -- --
Ceia -- Mingau de Mingau de Mingau de Mingau de
aveia aveia aveia aveia
 16

 Cálculos da dieta

Data: Data: Data: Data: Data:

06.05.2013 07.05.2013 08.05.2013 09.05.2013 10.05.2013
g CHO 97,5g 113,76g 109,76g 72,16g 125,92g
g PTN 14,75g 20,47g 20,52g 7,5g 22,3g
g LIP 4,75g 10,15g 10,22g 6,8g 16,17g
Kcal CHO 390 kcal 455 kcal 439,04 288,6 kcal 503,6 kcal
kcal
Kcal PTN 59 kcal 81,88 kcal 82,08 kcal 30 kcal 89,2 kcal
Kcal LIP 42,75 kcal 91,35kcal 91,98 kcal 61,2 kcal 61,2 kcal
Kcal total 491,75 628,23 613,1 kcal 379,8 kcal 654 kcal
ingerida kcal kcal
% CHO 79,3 % 72,4% 71,6% 76% 77%
% PTN 12 % 13% 13,4% 7,9% 13,6%
% LIP 8,7 % 14,6% 15% 16,1% 9,4%
% de 31,9% 40,7% 39,8% 24,6% 42,4%
ingestão
do VET
g PTN/kg 0,27g 0,38g 0,38g 0,14g 0,42g
de peso
Kcal não 183,3 kcal 167,0 kcal 161,8 kcal 291,5 kcal 158,6 kcal
proteico/g não não não não não
N2 proteicos. proteicos. proteicos. proteicos. proteicos.

A dieta oferecida pelo hospital é uma dieta liquida, com valores nutricionais
adequados, porém em relação ao VET está hipocalórica, uma vez que, a
ingestão diária atinge em media apenas 35,8% do valor energético das
necessidades. O que poderá acarretar na perda acentuada de peso, podendo
levar a paciente ao estado de desnutrição.
 17

 Prescrição dietoterápica

O calculo do valor energético total (VET): 1540 kcal/dia segundo a formula

de Harris e Benedict 1919.

O fator atividade utilizado foi 1,2 (acamado). O fator injuria utilizado foi 1,0
(paciente não complicado), devido a paciente apresentar o quadro de anemia
megaloblástica.

 Macronutrientes

g/kg PA/dia g/dia Kcal %VET

Carboidratos 3,1 g 181,2g 725 kcal 50%
Proteínas 1,5g 79,5g 318 kcal 21,9%
Lipídeos 0,79g 45,2g 407,4 kcal 28,1%
Fonte: Krause, 2011

 Micronutrientes

Vitamina/mineral Quantidade
Acido Fólico 200 µg
Cobre 3 mg
Ferro 14 mg
Selênio 70 mg
Vitamina A 800 µg
Vitamina B12 50 a 300 µg
Vitamina C 60 mg
Vitamina E 10 mg
Fonte:www.anvisa.gov.br
 18

3- CONDUTA NUTRICIONAL

A dieta da paciente será por via oral, de forma liquida, fracionada em seis
refeições diárias, ofertada em temperatura ambiente.

A dieta será normocalórica em torno de 31 kcal/g, pois a paciente encontra-se

no estado nutricional eutrofico. Será uma dieta hiperproteica, com
recomendação de 1,5g/ kg, a fim de aumentar suas reservas proteicas, quanto
aos carboidratos e aos lipídeos serão incluídos de forma normoglicidica e
normolipidica, onde serão priorizados os carboidratos complexos e os ácidos
graxos mono e poliinsaturados. pois não há indícios da anemia ser uma doença
catabólica.

As recomendações dos micronutrientes serão conforme indicados pelas

DRI’S.

 Acido Fólico – pode substituir a vitamina B12, se ela estiver ausente,

apesar de seu mecanismo ainda ser desconhecido, além de ser parte
essencial na divisão do DNA.

 Cobre - pode ajudar a corrigir a anemia. Encontrado em alimentos como

os produtos marinhos (especialmente os frutos do mar tais como as
ostras, lulas e siris, que concentram o cobre da água de mar ao se
alimentarem mediante filtração), as carnes orgânicas (como o fígado,
rins), grãos inteiros, amendoim, nozes, amêndoas, sementes de girassol,
passas, legumes (feijão, grãos-de-bico e lentilhas) e o chocolate, já que o
pó do cacau contém 36,4 mg de cobre por quilograma.
 Ferro- Atua no processo respiratório de transporte de oxigênio e dióxido
de carbono no organismo. Presente nos alimentos como a Costelas de
porco, vitela, cordeiro, fígado de vitela, farinha de peixe, mexilhão cozido,
Rim, coração, gema do ovo de galinha, Pão de cevada, pães integrais
19 e
enriquecidos, cereais, aveia crua, Salsa, grão-de-bico cozido, ervilha
cozida, lentilha cozida, agrião, beterraba crua, Grãos integrais ou
enriquecidos, nozes, castanhas, feijão vermelho, frutas secas, Melado de
cana-de-açúcar, rapadura, açúcar mascavo, Pimentão, Chocolate meio
amargo.

 Selênio – pode ser útil para fornecer glutationa (protege as células de

substancias cancerígenas e da peroxidação lipídica). Encontrado em
alimentos como a castanha do Pará, castanha de caju, aveia, arroz
integral, cereais integrais, atum, frutos do mar, fígado, frango, brócolis,
pepino, repolho alho e cebola.

 Vitamina A – ajuda na normocoloração da conjuntiva. Encontrada em

alimentos como peixes, fígado de peixe, manteiga, requeijão e a gema do
ovo.

 Vitamina B12 – usada para amenizar a glossite, e na correção da anemia.

Encontrada nas carnes vermelhas, fígado, ovos, laticínios, vegetais em
conserva ou fermentados, como o tofú.

 Vitamina C – Participa da formação das células vermelhas do sangue, e

como ela produz colágeno ajuda na cicatrização das feridas. E é
importante para prevenção de problemas nas gengivas, já que é comum o
portador de anemias apresentarem gengivas hipocoradas. A vitamina C é
facilmente encontrada em alimentos como as frutas cítricas, na goiaba,
manga, mamão e morango, alem de vegetais como brócolis, broto de
couve-de-bruxelas, repolho, espinafre, agrião, couve, pimentão e pimenta
malagueta.

 Vitamina E – a deficiência dessa vitmina ficou evidente no exame físico

quando a paciente apresentou olhos hipocorados , sendo possível
encontrar essa vitamina em alimentos como grãos integrais, germe de
trigo, óleo de milho, nos ovos, nos brócolis, no broto de feijão, no
 espinafre, na soja, e nos vegetais com folhas verdes, alem de ser um
importante antioxidante.
20

É importante também o consumo de fibras especialmente as insolúveis, para

auxiliar nas funções do transito intestinal, sendo seu valor diário de 30g. Essas
fibras são encontradas em alimentos como Farelo de trigo, Arroz integral,
Granola e grãos inteiros em geral, Cenoura, Pepino e a Abóbora.
 21

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- ESCOTT-STUMP, Sylvia. Nutrição relacionada ao diagnóstico e tratamento/

Sylvia Escott-Stump; [tradução Fabiana Buassali]. – 6. Ed. – Barueri, SP:
Manole, 2011.

2- KRAUSE: alimentos, nutrição e dietoterapia/ L. Kathleen Mahan, Sylvia

Escott-Stump; [tradução Natalia Rodrigues Pereira... et al.]. –Rio de Janeiro:
Elsevier, 2011.

3- OLIVEIRA, E. A. S. Anemia ferropríva, anemia megaloblástica, anemia

aplásica, Brasil, 2009.

4- TOMICH, B.P., ROCHA, R. D. R., FERREIRA, M. F. R., Anemia

megaloblástica, Brasil, 2012.

5- ANVISA. URL:http//www.anvisa.gov.br, portaria nº 33, de 13 de janeiro de

1998.

6- URL:http//www.medicina.net

7- URL:http/www.usjt.br