Contraste - Farmacologia

MEIOS DE
CONTRASTE
FARMACOLOGIA
CONCEITO DOS MEIOS DE
CONTRASTE
Os métodos de diagnóstico que utilizam
as propriedades dos raios-X, bem como
os de outra natureza, necessitam de
meios de contraste para diferenciar as
densidades dos tecidos humanos.
Ossos = alta % de cálcio = tecido denso =
absorvem muito RX = radiopaco
CONTRASTE
Tecidos moles = grande qtde de água
(densidade 1) = absorvem pouco RX
Em ordem crescente por densidade, temos:
1. Ar (pulmão, trato digestivo)
2. Tecido adiposo
3. Músculo
4. Cartilagem
5. Fibras elásticas e colágenos
6. Osso
CONTRASTE
Maior densidade = absorve mais a
radiação = mais claro resulta o filme =
estrutura hiperdensa
Menor densidade = absorve menos a
radiação = mais escuro = estrutura
hipodensa
A espessura de tecidos semelhantes
também podem resultar em tonalidades
diferentes
CONTRASTE
EM TERMOS AMPLOS, MEIOS DE

CONTRASTE RADIOLÓGICOS, SÃO
COMPOSTOS QUE, UMA VEZ DENTRO
DE ESTRUTURAS ORGÂNICAS,
CONSEGUEM DAR ÀS MESMAS, MELHOR
DEFINIÇÃO DE IMAGEM NOS
DISTINTOS MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICOS
CLASSIFICAÇÃO DOS MEIOS DE
CONTRASTE
Por sua solubilidade (a mais
importante):
Inssolúveis = não dissolvem na água
nem em gorduras
Hidrossolúveis = se dissolvem na
água
Lipossolúveis = se dissolvem em
gorduras
CONTRASTE
Por sua capacidade de absorver
radiação:
Negativos = absorvem menos
radiação que os tecidos adjacentes
(radiotransparentes)
Positivos = absorvem mais radiação
que os tecidos adjacentes (radiopacos)
CONTRASTE
Por sua administração:
Orais
Parenterais = via intraarterial ou intravenosa
Endocavitários = administração do contraste
por uma via de comunicação natural da cavidade
com o meio exterior (enema, fistulografia)
Intracavitários = administração do contraste
através da parede da cavidade (colangiografia
transoperatória)
HISTÓRICO DOS MEIOS DE
CONTRASTE
Cura da sífilis na década dos anos 20
Uma das drogas utilizadas = Iodeto de
sódio (NaI)
As radiografias não ficavam muito boas
para avaliar rins, ureteres e bexiga
Havia a necessidade de uma droga
iodada que pudesse ser administrada por
via intravenosa
A maioria das substâncias sintetizadas
eram tóxicas aos seres humanos
PRINCÍPIOS GERAIS
O contraste em um filme de Raio-X é
causado pela variação de absorção do
material que está sendo irradiado
A absorção depende:
1. No. atômico dos átomos presentes na
molécula
2. Concentração destas moléculas
3. Espessura do segmento irradiado
PRINCÍPIOS GERAIS
RX de tórax
Os ossos, os pulmões preenchidos pelo ar, o
coração e os outros tecidos produzem um contraste
“natural”
RX de abdomen
Órgãos de composição similar, diferenças de
absorção muito pequenas, mínimo contraste,
pouca definição das imagens
A introdução de substâncias de baixa densidade
(gases) dentro de órgãos ou estruturas
circundantes reduz a absorção = meios de
contraste negativos
PRINCÍPIOS GERAIS
Substâncias com alta densidade

radiológica contém átomos de
número atômico alto (bário ou iodo)
Tais substâncias aumentam a
absorção de raios-X no corpo e são
conhecidas como meios de contraste
positivo
ESTRUTURA E PROPRIEDADES
DOS MC RADIOLÓGICOS
Sulfato de bário
O bário é empregado na forma de sulfato
insolúvel para diagnóstico do trato gastro-
intestinal
Se perfuração é suspeitada, deve-se usar um
MC iodado hidrossolúvel pois o organismo é
incapaz de eliminar o sulfato de bário se este
entrar na cavidade abdominal
O BaSO4 é disponível como “pó” ou
suspensão
Para demonstrar o duplo contraste, o

Sulfato de bário é misturado com dióxido
de carbono, ou um agente formador de
gás é tomado em adição
Concentração comum para as preparações
de bário é 1g/ml
Duplo contraste = métodos especiais =
2,5g/ml
MC hidrossolúveis
MC derivado do triiodobenzeno
O Iodo é o único elemento que combina 3
propriedades essenciais para a produção de
MC
1. Alta densidade
2. Comportamento químico que permite ligações
firmes com a molécula de benzeno
3. Baixa toxicidade
O conteúdo de iodo da molécula básica
é extremamente alto
COOH = ligação salina ou
COOH amídica, solubilidade
1 aquosa
I I
6 2 I = componente que produz
contraste
R1, R2 = redução da
5 3
R2 R1 toxicidade e lipofilia
4
R2 = via de eliminação
I
As substâncias mostradas na próxima
figura, foram produzidas pela variação
da molécula básica de triiodobenzeno.
A despeito do grande número de
substâncias sintetizadas, as relações
entre a estrutura química e o principal
comportamento biológico das
moléculas está bem documentado
MC convencionais altamente
hipertônico
Ácido diatrizóico (1953) está contido em
numerosos produtos e foi o MC mais
largamente utilizado para urografia,
angiografia e TC por 3 décadas
Em virtude de seu grupo COOH estar
conectado diretamente no anel de
triiodobenzeno, é um ácido forte,
formando sais que são solúveis em água
As duas cadeias laterais (NHCOCH3)
melhoram a solubilidade
reduzem a ligação às proteínas
(aumenta habilidade de ser filtrado
pelo glomérulo)
melhora sua tolerância
Substância eliminada quase
exclusivamente por via renal
MC de baixa osmolalidade – não-
iônicos especialmente
Com a utilização foi se tornando
claro que muitos efeitos colaterais
dos MC foram causados mais pela
osmolalidade do que pela
quimiotoxicidade
Foram sintetizados MC com menor
atividade osmótica
MC NÃO-IÔNICOS
Melhor tolerância neural
Substituição rápida em mielografia
A incidência de reações gerais, como
náuseas e vômitos, e às vezes reações
alérgicas e idiossincráticas, é muito
mais baixa com MC não-iônico
MC NÃO-IÔNICOS
Não contém cargas elétricas
Não contém cátions como sódio e
meglumina
São protegidos de forma
consideravelmente melhor por
cadeias hidrofílicas laterais
MC NÃO-IÔNICOS
Resultado = mínima ligação às proteínas
e inibição enzimática e distúrbios
reduzidos nas membranas biológicas
Melhor tolerância geral para os pacientes
Raramente observa-se náuseas e vômitos,
urticária, edema de mucosas, aumento da
resistência respiratória e efeitos no
sistema cardiovascular
OSMOLALIDADE EFEITOS ADVERSOS
CAUSADOS PELA ALTA HIPERTONICIDADE
MC não-iônicos = baixa atividade osmótica,

comparado com os MC iônicos
convencionais
Com a mesma qtdd. de iodo, a osmolalidade
a 37o.C pode ser até 2,5 vezes mais alta no
MC não-iônico
Efeitos colaterais causados pela alta
osmolalidade:
Dor vascular
Lesão endotelial
Distúrbios na barreira hemato-encefálica

Bradicardia
Aumento da pressão na circulação pulmonar
Em alta dosagem, independente do
modo de uso, alta osmolalidade causa
vasodilatação geral e queda de pressão
sangüínea, hipervolemia e diurese
De que maneira um MC não-

iônico difere de outro MC não-
iônico?
MC não-iônicos diferem (por causa

de sua estrutura química) em
relação a osmolalidade, viscosidade
e propriedades específicas das
substâncias.
MC IÔNICOS
Também é possível produzir MC iônico de
baixa osmolalidade
Existe um MC iônico restrito a angiografia
(ioxaglato sódio-neglumina = Hexabrix)
porque não tem nem a tolerância neural,
nem a tolerância geral dos compostos não-
iônicos.
2 anéis de triiodobenzeno conectados via uma
cadeia
MC IÔNICOS
Esta duplicação do peso molecular não tem
influência nas propriedades básicas da
molécula
Boa solubilidade
Eliminação renal
Falta de absorção intestinal
Alta viscosidade e uma taxa aumentada de
reações gerais são sérias desvantagens do
ioxaglato
MC para colecistocolangiografia intravenosa
Como em urografia, também há diversos
MC disponíveis, quimicamente muito
similares
Iodipamida (Biligrafina) é o protótipo dos
MC I.V. biliares.
É eliminado em sua maior parte com a bile
sem que as moléculas sofram alterações
químicas (metabolismo)
Como em urografia, também há diversos
MC disponíveis, quimicamente muito
similares
Iodipamida (Biligrafina) é o protótipo dos
MC I.V. biliares.
É eliminado em sua maior parte com a bile
sem que as moléculas sofram alterações
químicas (metabolismo)
Ligação com proteínas plasmáticas =
retardam a filtração glomerular
Grupos ácidos e propriedades lipofílicas da
molécula permitem o uso do mecanismo
hepático de transporte do ânion =
eliminação biliar de metabólitos ácidos
naturais
Tamanho da molécula (dímero) excede o
limiar de peso molecular requerido para
eliminação biliar
MC para colecistografia oral
Grupo ácido é ligado ao anel benzeno via
uma cadeia
Ácidos muito mais fracos que os MC para uso
IV.
Agentes contrastantes estão ligados à
proteínas
MC orais biliares são monômeros
Cátions
Os MC iônicos para angiografia, urografia,
TC, colecistografia IV. E colegrafia oral são
solúveis em água somente como sais.
Os sais são formados pelo organismo
Bases livres de iodo são usadas para
dissolver o MC iodado ácido
Os cátions introduzidos dentro do corpo
com o MC são livremente móveis e são
eliminados independentemente dos ácidos
Cátions
A farmacocinética dos ácidos não é afetada
pelos cátions
Similar ao ânion, o cátion difunde no
espaço extracelular com pouca extensão
intracelular e é eliminado quase que
exclusivamente pelos rins
Meglumina = melhor solubilidade de seus
sais = cátion bem tolerado
Cátions
Meglumina – desvantagens:
Alta viscosidade
Efeito diurético mais forte
MEIOS DE
CONTRASTE
FARMACOCINÉTICA
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
INFLUENCIADAS PELOS
AGENTES DE CONTRASTE
IODADOS NOS ÓRGÃOS E
NAS ESTRUTURAS
VASCULARES
EFEITOS NA VISCOSIDADE
SANGÜÍNEA
4 fatores que alteram viscosidade
sangüínea:
1. Viscosidade da fase suspensa
2. Tamanho da célula
3. Deformabilidade da célula
4. Capacidade de formar agregados de

hemácias, induzidas por proteínas
plasmáticas
EFEITOS NA VISCOSIDADE
SANGÜÍNEA
Os agentes de contraste agem em todos
esses fatores
Para o agente determinar menor
distúrbio na viscosidade deve ter baixa
osmolalidade, baixa densidade e baixa
viscosidade inerente ao meio de
contraste utilizado
Esses fatores são mais importantes do que
a natureza iônica ou não-iônica
EFEITOS NA COAGULAÇÃO
Principalmente através da inibição da

polimerização da fibrina e da agregação
plaquetária
Agentes não-iônicos tem menor efeito
adverso à coagulação quando utilizados
em concentrações mais elevadas em
comparação a dose convencional dos
meios iônicos ou de baixa osmolalidade
O efeito anticoagulante com meios
iônicos em angiografia e angioplastia
coronária é curto e desaparece assim que
o agente é excretado
Necessária utilização concomitante de uma
substância antitrombolítica
Agentes não-iônicos devem ser
utilizados principalmente em pacientes
de alto risco, por sua menor toxicidade e
menor risco
Quanto mais tóxico o agente de

contraste, mais anticoagulante
Cateteres e seringas
Vidro X plástico = vidro é mais
potente na ativação da coagulação
Poliuretano mais que polietileno
EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
Agentes não-iônicos = menor efeito
adverso = menor osmolalidade,
quimiotoxicidade e ligação com o
cálcio
Vários mecanismos de efeitos no
sistema cardiovascular:
EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
1. Efeito central no coração = diminui a
contratilidade cardíaca (efeito bomba)
- osmotoxicidade e quimiotoxicidade,
deslocamento do oxigênio e a natureza
(I ou NI)
- dose dependente
- efeito cumulativo (angiografia!)
EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
1. Efeito central no coração = efeito
direto ou indireto na eletrofisiologia
- na freqüência cardíaca (arritmias)
- na velocidade de condução
intracardíaca (arritmias)
- na duração do precesso de
despolarização/repolarização (arritmias)
- no limiar para fibrilação ventricular
(dose dependente)
EFEITOS NA FUNÇÃO
CARDIOVASCULAR
2. Efeito periférico no coração = aumenta o
volume plasmático = vasodilatação =
hipotensão com taquicardia reflexa
- devido a hiperosmolaridade
- 2ário. a inibição da acetilcolina no sangue e
nos tecidos e a liberação de histamina
- na duração do precesso de
despolarização/repolarização (arritmias)
- no limiar para fibrilação ventricular (dose
dependente)
EFEITOS NA FUNÇÃO
PULMONAR
Broncoespasmo subclínico – menor grau
com NI
Aumento da permeabilidade vascular =
edema agudo não cardiogênico
Agentes iônicos aumentam a
permeabilidade vascular e, portanto, o
extravasamento de água para os pulmões
Pode diminuir com administração de
corticosteróides
EFEITOS NA FUNÇÃO RENAL
Os rins excretam (filtração glomerular)
99% dos agentes de contrastes
hidorssolúveis, sendo o restante
eliminado pelo fígado, bile, intestino,
suor, lágrima e saliva
Contrastes com sal de sódio tem maior
concentração urinária do que com
meglumina
O sódio é livremente reabsorvido pelos
túbulos renais, enquanto a meglumina
não é reabsorvida
Insuficiência renal (IR) caracteriza-se
por deterioração da função renal abrupta
e rápida
O contraste produz vacuolização do
citoplasma das células tubulares renais
(nefrose osmótica) = mais agressivo o
fator químico do que a osmolalidade
Mecanismos de IR induzida por MC:
1. Alterações hemodinâmicas por efeito
direto
2. Obstrução intratubular
3. Lesão das células tubulares
4. Efeito pré-renal na hipotensão e/ou

desidratação
5. Mecanismos imunológicos
A nefrotoxicidade com IR é definida por
aumento da concentração de creatinina
sérica com oligúria nas primeiras 24
horas, persistindo por 2 a 5 dias
O pico de piora da função renal 2ária. ao
contraste ocorre por volta do 5o. ao 10o.
dia após sua administração e a
recuperação demora 2 a 3 semanas
A IRA induzida por contraste em
pacientes com função renal normal é +/-
0,6% (em ambulatoriais), 4-5%
(internados /urografia) e 8,2%
(internados/angiografia)
3a. causa de disfunção renal em
ambiente hospitalar, suplantada apenas
por hipotensão e complicações pós-
cirúrgicas
1% dos pacientes precisam de diálise
Taxas são maiores em pacientes com
nefropatia diabética (70%), antecedente
de doença renal (22%) e nos que
recebem injeções de contrste com
intervalos muito curtos
Fator de risco mais importante=
desidratação
Em vários casos existe dificuldade em se
avaliar o dano renal após o contraste
A proteinúria e dosagem de enzimas
urinárias são bons marcadores de lesão
renal
Radioisótopos podem ser utilizados para
avaliar a função renal logo após a
administração dos agentes de contraste
Estudos da farmacocinética dos MC

não-iônicos mostrou que 90+/- 6%
do iohexol e 86+/- 11% do iopamidol
são excretados na urina após 24
horas de sua administração
FATORES DE RISCO DEFINITIVOS

IR prévia (Cr maior ou igual a 1,5 mg/dl)
Diabetes mellitus-insulino dependente
FATORES MENOS COMUNS
IR induzida por contraste prévio
Ins.Card.Cong. e infarto do miocárdio
prévio
Idade avançada
FATORES MENOS COMUNS

Desidratação
Mieloma múltiplo
Hiperuricemia
Vigência de outras medicações nefrotóxicas
Altas doses de contraste *
Dawson = alta osmolalidade (até 6 vezes

maior que a do plasma) e a quimiotoxicidade
inerente aos agentes de contraste podem
participar da patogênese da lesão renal
Aumento da produção de adenosina
intrarenal, que é proporcional a osmolalidade
do agente (+ elevada com o uso de agentes
iônicos) e a presença de endotelina podem
participar do mecanismo de lesão renal (altera
a bomba de cálcio)
Para a proteção renal, existem

experimentos sobre o uso de antagonista
do receptor endotelina A na redução da
nefropatia induzida pelo contraste
A utilização de NaCl a 0,45% 12 horas
antes e depois da administração do
agente pode trazer benefícios profiláticos
mas só é possível em pacientes
internados
DOSE
Rosovsky = MC. NI.
250 a 800ml
228 pacientes angiografia
Nenhum fator de risco para IR
Não houve alteração nos seus níveis de
creatinina após o exame
MC não-iônico = menor elevação na
creatinina sérica em indivíduos com IR
prévia
Katholi = MC iônico e não-iônico = 70

pacientes sem disfunção renal =
angiocoronariografia
Conclusão = vale a pena utilizar não-
iônico também em pacientes com função
normal
Resumo = ainda há controvérsias quanto
a utilização de não-iônico em indivíduos
com função renal normal apenas para
evitar nefrotoxicidade
EFEITOS NA BARREIRA HEMATO-
ENCEFÁLICA
MC iodado não penetra no SNC quando
a barreira hemato-encefálica encontra-se
íntegra
Alta hidrossolubilidade e baixa
lipossolubilidade
A ação direta pela hiperosmolalidade e
pela carac. da estrutura de suas
moléculas podem alterar a
permeabilidade da barreira permitindo
at
ENCEFÁLICA
IMPORTANTE = nem todos os
capilares cerebrais tem BHE, razão pela
qual algumas áreas realçam pelo
contraste sem que represente aspecto
patológico
Após 1 hora de administração
endovenosa em doses elevadas, a
concentração no líquor é de cerca de 1%
a do sangue (pequena parcela atinge o
SNC)
ENCEFÁLICA
Devido a grande sensibilidade do tecido
encefálico a qualquer “insulto”, essa
pequena qtdd. pode desencadear reações
adversas, especialmente em paciente
hipertenso, condição que pode tornar a
BHE permeável
Pré-medicação com corticosteróides (?)
= aumenta a integridade da barreira =
redução da neurotoxicidade
ENCEFÁLICA
Convulsões = 0,2% pacientes angiografia
0,4% pacs. arco aórtico
Cegueira cortical transitória = efeitos do
contraste no lobo occipital
Pacientes com doença cerebral isquêmica ou
hemorrágica = maior no. de complicações em
neuroangiografia = aumento do risco de embolia
arterial, efeitos hemodinâmicos (vasoespasmo),
alterações da permeabilidade da BHE por maior
sensitividade ao contraste
EFEITOS NA FUNÇÃO HEPÁTICA
Agentes usados em angiografia visceral

aumentam pouco as enzimas hepáticas,
com pico máximo de 48 a 72 horas após
administração.
E.V. = não houve aumento significativo
dessas enzimas
Há casos relatados de necrose hepática
após administração combinada via
endovenosa e colangiografia
EFEITOS NA FUNÇÃO
TIREOIDIANA
Não interferem diretamente na glândula
mas podem alterar a produção de seus
hormônios por injeção de iodo no
sangue
Preparações contêm sempre pequena
qtdd. de iodo livre
Hipertireoidismo = pode se manifestar
quadro clínico, mesmo quando latente,
e/ou determinar crise tireotóxica
EFEITOS NA PAREDE DOS VASOS
Podem lesar as paredes dos vasos

Efeito relacionado a quimiotoxicidade
dos agentes, mas principalmente, a
osmolalidade da substância utilizada
(razão da escolha dos não-iônicos)
EFEITOS NOS TESTES DE
LABORATÓRIO
Os agentes de contraste não interferem em
exames laboratoriais como: glicose, uréia,
creatinina, sódio, potássio, cálcio e cloreto
Pequena interferência: dosagem de ferro,
cobre, proteína total e fosfatase = 12 a 24
horas após contraste
O ioxaglato (iônico de baixa osmolalidade)
pode alterar a dosagem de TGP

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MEIOS DE

EM TERMOS AMPLOS, MEIOS DE

Substâncias com alta densidade

Para demonstrar o duplo contraste, o

MC não-iônicos = baixa atividade osmótica,

Distúrbios na barreira hemato-encefálica

De que maneira um MC não-

MC não-iônicos diferem (por causa

4. Capacidade de formar agregados de

Principalmente através da inibição da

Quanto mais tóxico o agente de

3. Lesão das células tubulares

4. Efeito pré-renal na hipotensão e/ou

Estudos da farmacocinética dos MC

FATORES DE RISCO DEFINITIVOS

FATORES MENOS COMUNS

Dawson = alta osmolalidade (até 6 vezes

Para a proteção renal, existem

Katholi = MC iônico e não-iônico = 70

Agentes usados em angiografia visceral

Podem lesar as paredes dos vasos

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