Giovanna Ferian, TXII
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
(Dra. Valéira Casella)
OBJETIVOS
- Identificar os principais fatores predisponentes.
- Diferenciar o quadro clínico nas diferentes faixa
etárias.
- Relacionar a ITU e a FSSL (febre sem sinais
localizatórios)
- Entender a patogênese e o principal agente
etiológico da ITU (infecção do trato urinário)
- Métodos indicados para coleta adequada da urina.
- Uroculturacomo padrão ouro
- Saber tratar ITU
DEFINIÇÃO
- ITU acontece quando se tem crescimento significativo
no trato urinário de bactérias geralmente Gram –
- Pode ser cistite (restrita a bexiga) ou pielonefrite
(até a pelve renal)
EPIDEMIOLOGIA
Em menores de 1 ano de idade é mais frequente
em meninos e a partir dessa idade é mais frequente
nas meninas, até a fase adulta.
Éa infecção mais comum na infância. É mais
comum nas meninas, exceto nos primeiros 3 meses
de vidanos não circuncisados.
Pico nos 3-5 anos e na adolescência.
PATOGÊNESE
- A ocorrência da ITU depende:
 Da virulência da bactéria
 Fatores predisponentes do hospedeiro
- A bactéria da flora fecal e seu itinerário possível
até o trato urinário. Portanto a etiologia mais
frequente é a E. coli, que faz parte da microbiota
normal do intestino, entre outras.
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Ou seja, temos 2 vias: ascendente e hematogênica.
A via hematogênica que ocorre mais frequentemente
nos RN e nos pacientes com endocardite bacteriana.
Note que aqui a etiologia pode ser diferente do
habitual.
Da bexiga – ascendendo ao rim.
1-FATORES DO HOSPEDEIRO:
Fatores que tem efeito de proteção:
 Washout urinário: aumenta a excreção do
patógeno (fluxo urinário vai do rim a bexiga)
 Características antimicrobianas da urina:
↓ ph, presença de polimorfonucleares,
glicopoteína de Tamm-Horsfall (diminui a
aderência bacteriana à bexiga)
Fatores que favorecem a infecção:
 Constipação: favorece ITU porque dificulta
o esvaziamento completo da bexiga. A massa das
fezes, empurra a bexiga.
 Receptores para P-fimbria da E coli, as
quais se aderem ao trato urinário, dificultando a
sua saída no washout
 Alterações anatômicas (malformação com
refluxo vesico-ureteral/obstrução)
 Alterações funcionais – como bexiga
neurogênicae disfunção miccional
 OBS.: Washout urinário: o fluxo urinário
descendente até a bexiga é um fator de proteção,
já que leva a excreção do hospedeiro. Lembrando
que o fluxo urinário normal (sem refluxo vésico
ureteral ou estase, como ocorre em patologias
urinárias obstrutivas, ex. estenose da junção
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uretérico-piélica) podem ajudar a impedir a  OBS.: A infecção por Proteus é mais comum em
aderência da bactéria no epitélio do trato meninos não circuncisados.
urinário, necessário para início do processo da E. coli
ITU. A constipação leva maior possibilidade da Ela sobe contra o fluxo urinário, mas se tiver o refluxo,
bactéria colonizar o períneo e portanto ITU.
este fator facilita.
2-FATORES DO PATÓGENO
(E. coli):

 Adesinas: fimbrias (pili) que se

ligam/aderem aos receptores do trato urinário,
nas células uroepiteliais, resistindo a função do
trato urinário de “jogar bactérias para fora”
levando a apoptose e hiperinfecção.
 A E. coli tem flagelos para ajudar na sua
movimentação também.

 Libreração de toxinas: disfunção e morte

uroepitélio – secreta fator 1 neutralizante
citotóxico, que destrói neutrófilos.
 Cápsula de polissacáride: interfere na fagocitose
 Sistema de captação de ferro (aerobactin), útil no
metabolismo da bactéria, através do siderófilos.
(Proteus mirabilis):
Produz uréase que prova alcalinização da urina,
precipita fosfato, carbonato e magnésio. Com isso,
forma cristais e pedras de estruvita com bactérias.
ETIOLOGIA DA ITU
Écausado por bactérias, que vem da flora intestinal
e ascendem o trato urinário. Mas também pode ter
infecção hematogênica, por sepse ou no período
neonatal (em geral, quando tem ITU no período
neonatal tem-se associação a anomalia no trato
urinário)
- Escherichia coli: mais frequente patógeno
(bactéria de origem entérica)
- RN: E coli, Estreptococos do grupo B
- Imunodeprimidos: E. coli, Candida
- Agentes de ITU hospitalar: E. coli, Candida,
Enterococos, Enterobacter e Pseudomonas
- Outros agentes: gonococo, estafilococo, Proteus,
Klebsiela, Clamídia
- Vírus: Adenovírus – cistite hemorrágica
- Outros vírus que causam cistite em
imunodeprimidos são: citomegalovírus e poliovírus.
FATORES DE RISCO PARA ITU
- Sexo feminino (maiores de 1 ano)
- Sexo masculino não circuncidado (fimose é um
fator de risco)
- Refluxo vesico-ureteral/uropatia
obstrutiva/aderência labial
-Treinamento para usar o toalete: o Treinamento
para o uso de toalete pode predispor a retenção
urinária, dependendo de como ela é realizada (por
exemplo, se for punitiva).
- Disfunção miccional/bexiga neuropática
- Higienização inadequada em meninas às micções
- Infecção por oxíuros: prurido anal levando
bactérias para uretra
- Constipação: migração de bactérias e obstrução
urinária pelas fezes impactadas - Qualquer alteração
inervação da bexiga e/ou intestino pode levar a
alteração no esvaziamento vesical, retenção
urináriae ITU.
- Bactérias com fimbrias p: aderência no uroepitelio
- Atividade sexual
- Gestação
CAUSAS PARA INFECÇÃO URINÁRIA

 OBS.: Os adenovírus podem causar ITU, com

sintomas de cistite (disúria, polaciúria) com
predomínio de hematúria. Neste caso a urocultura
virá negativa, pois se trata de vírus. Diagnóstico, se
importante, pode ser feito por cultura de vírus. Só é
realizada em pacientes imunodeprimidos com
necessidade de confirmar o diagnóstico etiológico.
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- Litíase: altera a motilidade, litíase por Proteus
ou Pedras por cálcio
- Hidronefrose: refluxo ureteral, pelve e
cálices dilatados
- Corpo estranho: altera a motilidade
- Divertículos ureterais
- Bexiga neurogênica: a parede fica flácida
Lembrando que hidronefrose é a dilatação do
sistema pielocalicial. Em criança pode ser causado
principalmente por: obstrução (estenose de junção
ureteropiélica, estenose de junção uretérico vesical
e válvula de uretra posterior), refluxo vesico
ureteral e menos frequentemente alterações na
motilidade do ureter.
A válvula de uretra posterior é uma malformação do
sexo masculino que ocorre intra-utero, assim como
outras malformações que podem ocorrer, que impede o
adequado esvaziamento vesical. A bexiga fica contraindo
para eliminar a urina e ocorre hipertrofiada sua parede,
levando a retenção e aumento da pressão dentro da
bexiga, e secundariamente ao refluxo vesico ureteral e
hidronefrose.
Então o Ultrassom fetal pode mostrar pouco líquido
amniótico, bexiga de paredes espessadas e
hidronefrose. Logo que a criança nasce esse
diagnóstico deve ser confirmado com exames como
ultrassom e uretrocistografia miccional (passa
sonda uretra, injeta constraste e verifica a
obstrução na uretra e alterações na bexiga).
Clinicamente se não fez o diagnóstico antenatal, o
paciente apresenta jato urinário fraco no sexo
masculino, palpação de massa em hipogastrio
(bexiga) e possibilidade de ITUs de repetição.
- Uterocistografia miccional: refluxo vesicoureteral
Neste exame verificamos os graus de refluxo vesico
ureteral (quando presente) pelo exame
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uretrocistografia miccional, que tambem faz diagnóstico
de vávula de uretra posterior. Graus V e eventualmente
IV tem indicação cirúrgica, os outros graus melhoram
espontaneamente com a idade. Neste caso só
acompanhamos se vai evoluir com ITU e tratar.
MALFORMAÇÕES DO TRATO
URINÁRIO - Duplicação completa o ureter
QUADRO CLÍNICO
- Cistite
- Pielonefrite
- Bacteriúria assintomática
O quadro clínico varia conforme a idade do
paciente e o local da infecção.
A cistite tem disúria e polaciúria, desconforto após
a diurese e geralmente não tem febre.
A pielonefrite é infecção no parênquima renal, onde há
produção de quantidade maior de interleucinas e
portanto o quadro clínico é mais exuberante com febre
(pode ocorre em crianças febre sem sinais localizatórios)
dor abdominal à palpação supra púbica, irritação, bebê
fica mais choroso, vômitos e recusa alimentar. Nas
crianças maiores o sinal do Giordano pode estar
presente. Bacteriúria assintomática é quando o paciente
não tem sintomas e a urocultura é
positiva. Só trata se estiver gestante. Deve ser
acompanhada.
1. MENORES DE 2 ANOS: -
História de ITU anterior
- Temperatura > 40°C: pode ser a manifestação
única - Dor à palpação supra púbica
- Meninos não circuncidados
- FSSL: T > 39°C ≥ 48 horas/chance de 6-
8%/urocultura sempre
- A presença de outro foco não afasta ITU
(IVAS/GECA/OMA) 2-3%
- Outros sintomas:
RN – Hiperbilirrubinemia, Irritabilidade, Diminuição
apetite, Déficit de crescimento
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- Nessa faixa etária não se consegue diferenciar -Genitália: fimose, adesão lábios, vulvovagintes,
cistite de pielonefrite, então a conduta deve ser corpo estranho na vagina, doenças sexualmente
sempre tratar como pielonefrite. transmissíveis
 - Verificar se há Giordano +
OBS.:
- GECA = gastroenterite (diarréia aguda) - Abdome: massa, dor abdominal
- OMA= otite média aguda.
Podem coexistir, inclusive em bronquiolite!
- No RN pode ocorrer uma colangite com aumento
da bilirrubina por ITU (bactéria inflamar os canais
biliares) e o paciente apresenta icterícia, baixo
ganho ponderal, irritabilidade, febre e anorexia.
 Massa abdominal renal
- Malformações área da coluna lombosacral:
ENTÃO NOS LACTENTES OS SINTOMAS SÃO BEM
INESPECÍFICOS! mielomeningocele, tumores, alteração inervação
bexiga
Pode ter só febre sem sinais localizatórios (febre - Crescimento
menor que 1 semana cuja história e exame físico
não apresentam alterações). - Pressão arterial

 OBS.: Fimose (aderência balonoprepucial)

2. CRIANÇAS predispõe à ITU. Vulvovaginites também
MAIORES: - Febre (migração do patógeno). Giordano + somente
em crianças maiores. Massa Abdominal:
- Sintomas urinários (disúria, urgência miccional, aumento da bexiga/ hidronefrose. Pode haver
polaciúria, perda de controle esfincteriano, déficit de crescimento em ITUs de repetição.
hematúria macroscópica) HAS: relacionada com cicatrizes renais por ITUs.
- Dor abdominal
- Dor em flanco (indica pielonefrite) EXAME DE URINA
-Raramente perda de peso, HAS (cicatriz) ou Giordano INDICAÇÃO DE COLETA DE EXAME DE URINA
+
- Crianças maiores podem ter sinais e sintomas
 Menor de 2 anos com pelo menos 1 fator de risco
para ITU:
mais dirigidos ao trato urinário.
T ≥ 39° com FSSL/Pacientes graves/Dor
PIELONEFRITE ESPECIFICAMENTE suprapúbica/Febre > 24 horas
- Queda do estado geral, febre alta, inapetência, *Fatores de risco: má formação e ITU recente,
dor lombar, Giordano + por exemplo

PESQUISA DE ANTECEDENTES
 Maiores de 2 anos: Dor abdominal/Giordano
+/Disúria/Febre alta/Incontinência urinária aguda
- Sintomas crônicos: incontinência, esvaziamento
inadequado AAP: indica coleta por cateterização em toda
criança sem controle esfincteriano e jato médio
- Constipação intestinal crônica: fator de risco
para os que tem controle! Isto é, sem controle
- ITU prévia: tem maior chance de ter outra itu esfincteriano – coletar por sonda
- Refluxo vesico ureteral - Saco coletor: 85% de falso +
- Doença febril prévia Útil quando resultado é negativo
- História familiar: anomalias renais Triagem: não colher cultura
- Malformação antenatal Saco coletor:
- HAS: a itu pode evoluir para cicatriz renal, área de
hipoperfusão e aumento de renina levando a HAS.
- Déficit de crescimento: itu de repetição
- Mulheres sexualmente ativas

EXAME FÍSICO
- Avaliar outros focos de febre
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- Jato médio: higienização e solicita que despreze o
primeiro jato urinário e colete o restante num
potinho. Para isso o paciente deve ter controle
miccional adequado. Não depende da idade e sim
do controle esficteriano adequado.
- Saco coletor: se não tiver a possibilidade de coletar em
quem não tem controle esficteriano por cateterização
pode ser feito mas a possibilidasde de falso + é alta por
contaminação. Se vier normal com certeza afasta, mas
se vier alterado pode ser infecção ou não. Ideal coletar
por cateterização e se esta for contra indicada
(malfomações locais na uretra,por
exemplo) coletar por punção supre pubica
com agulha.
NÃO SE AVALIA O EXAME DE URINA EM CRIANÇA
SEM SABER COMO FOI COLETADA!!!!
Se coletada por saco coletor e no resultado
apresentar leucocitúria, às vezes coletando por
cateterização o exame é normal! Existe a
possibilidade de contaminação!! Cuidado!
- Cateterização:
95% de sensibilidade,
falso negativo é baixo.
99% especificidade
Colher cultura
- É feita no paciente que não tem controle
esfincteriano é padrão ouro
- Indicação de punção suprapúbica:
Raramente é feito
Fimose grave
Adesão labial em
sexo feminino
Resultado de cultura
por sonda

Urina I por fitinha:
- 88 % sensibilidade
- Esterase leucocitária: + sugestivo/inflamação
(Kawasaki) – esterase é uma enzima do leucócito.
- Nitrito positivo: altamente provável/ bem
específico
- Nitrito negativo: pouco sensível nos lactentes,
porque urinam em menos de 4h e precisamos de
pelo menos 4h pra estar presente; não afasta itu
- Piúria: ≥ 10.000 leucócitos/mm³ (10-20/campo) –
é uma leucocitúria. Urina deve ser encaminhada
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rapidamente – Esterase leucocitária positiva – é
uma substancia produzida por leucócitos.
Piúria = presença de leucócitos na urina e
bacteriúria = presença de bactérias na urina
 OBS.: Quando solicitamos o exame de urina
tipo I e urocultura (padrão ouro para ITU, desde
que bem coletada) o resultado de Urina I é
fornecido primeiro. Se temos suspeita clínica,
motivo pelo qual solicitamos exames e na Urina
I bem coletada que vem com aumento dos
leucócitos e/ou presença de nitrito é altamente
sugestivo de ITU. O nitrito é altamente
especifico (raramente é falso+), falso negativo é
comum. E porque é importante? A urina é rica
em nitrato e a enzima da bactéria da ITU
(enterobactéria) pode produzir urease que
transforma o nitrato em nitrito. Daí a sua
importância. Se quadro clínico sugestivo e
exame de urina I compatível = provável ITU.
Iniciar o tratamento. Confirmação e padrão
ouro= urocultura +.
Quando o nitrito está positivo é altamente
sugestivo, mesmo com leucócito baixo. Já o
nitrito negativo, não afasta a hipótese.
- O padrão ouro é a urocultura.
EXAMES LABORATORIAIS
- Ureia/Creatinina: se ITU de repetição ou suspeita de
IRA
- Hemograma: leucocitose com neutrofilia (pode ser
normal)
- Hemocultura: chance de bacteremia em 4-9% -
não é rotina, só se faz quando é grave.
- PCR/VHS: velocidade de hemossedimentação
- Cintilografia renal: A cintilografia renal com DMSA é
solicitada para verificar a presença de cicatrizes (setas)
após a ITU. Cicatrizes diversas levam a diminuição do
tamanho renal e perda da função desse rim progressiva.
O DMSA também pode ser útil em casos em que a
confirmação da pielonefrite é de grande importância. A
imagem é diferente da cicatriz e o computador define.
Raramente solicitamos para tal. Não faz na fase aguda,
faz geralmente 6 meses após a infecção para verificar
cicatriz.

O DTPA e o DMSA são exames realizados na
medicina nuclear. O DTPA não avalia cicatriz mas
pode evidenciar dilatações entre outras alterações.
Lembrem-se para refluxo vesico ureteral o exame é
a UCM!
DIAGNÓSTICO
- Urina por saco coletor: cultura ≥ 100.000 col/ml
- Urina por sonda: cultura ≥ 50.000 col/ml
- Urocultura falsamente negativa (itu):
 Uso de antibiótico prévio
 Fluxo urinário muito alto
 Obstrução do ureter: não chega à bexiga
 Diagnóstico por cintilografia renal
O método de coleta é importante para fechar o
diagnóstico de ITU> Tem que ter a bactéria e o
número de colonias preconizado para confirmar o
diagnóstico. Por exemplo: na impossibilidade de
coletar por cateterismo/punção supra púbica o saco
coletor será o método não é Indicado, mas as vezes
o único método disponivel) o número de colonias
definido para confirmar a ITU é > de 100.000
col/ml. Por cateterismo (sondagem vesical) > que
50.000 col/ml. Por punção supra púbica direto na
bexiga) qualquer bactéria é infecção.
A urocultura ajuda a definir o uso do melhor ATB.
- Itu sem piúria: muito raro – repetir exames
- Bacteriúria sem piúria: quadro muito inicial de ITU
- colonização (bacteriúria assintomática)
- Piúria estéril: Itu bacteriana parcialmente
tratada Infecções virais/tb renal
Infecções próximas do ureter e bexiga:
apendicite
Uretrite (doença sexualmente
transmissível)
Doença de Kawasaki
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-FSSL: bacteremia oculta
(Pnenumococo/Hemófilos) - Vulvovaginite
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- Uretrite
- Cálculo renal
- Corpo estranho vaginal
- Apendicite
- Kawasaki: piúria e dor abdominal (vasculite)
- Disfunção da bexiga ou intestino
TRATAMENTO
HOSPITALIZAÇÃO:
- Comprometimento do estado geral ou num quadro de
sepse. Além disso, se ela tiver baixa adesão ao
tratamento, vomito/desidratação. Se tiver maior risco de
evolução grave: < 3 meses, imunodeprimidos e doenças
urinárias prévias, como litíase.
VIA ORAL:
- Criança saudável, ITU não complicada ou
PIELONEFRITE em BEG
- Exame físico sem alterações
- Capaz de receber líquidos VO
- Pais confiáveis
- Antibiótico VO empírico após coleta da urocultura
- ITU febril: 10 - 14 dias
- Cistite afebril: 3 – 5 dias
- Domiciliar: amoxilina + clavulanato, cefuroxina,
Nitrofurantoína (não dar em menores de 2 anos que
não se sabe se é pielonefrite ou cistite).
- Outras orientação: Hidratação adequada, micções
frequentes, controle da constipação intestinal e
controle da febre e da dor (evitar AINEs pela lesão
renal)
HOSPITALAR ENDOVENOSO
- Toda criança < 4 semanas febril com ITU
- Toda criança com risco de bacteremia e meningite,
toxemiada, desidratada
- Toda criança que não pode/aceita via oral
- Imunodeprimidos
- Cefotaxime ou ceftriaxone ou ampicilina +
gentamicina