Giovanna Ferian, TXII
DOENÇA HEMOLÍTICA DO RN ∙ Adultos em drogas injetáveis
(Dra. Maíra)
- Essa doença é caracterizada pela presença de
anemia hemolítica consequente à ação de anticorpos
maternos anti-Rh do tipo IgG e digeridos aos
eritrócitos Rh+ do feto, com manifestação clínica
variável de acordo com a intensidade do processo
- É um grupo de doenças que envolvem a
incompatibilidade materno-fetal do sistema Rh, ABO e
outros sistemas sanguíneos
- É causa considerável de morbimortalidade em nosso
meio
- A isoimunização ou haloimunização consiste na
formação de anticorpos (Ac) contra antígenos (Ag)
provenientes de indivíduos da mesma espécie
- Na gestação isso ocorre quando há passagem
transplacentária de hemácias fetais para a circulação
materna desencadeando, na gestante, uma produção
de anticorpos que posteriormente causarão hemólise
fetal
INCOMPATIBILIDADE RH
 Rhogan: mãe Rh- com coombs negativo (não
- Presença de Ag D Rh +
 sensibilizou) vai tomar com 28 semanas a vacina. É
- Ausência de Ag D Rh –
- Doença Hemolítica do Rh: presença de anemia
hemolítica pela ação de anticorpo materno anti-Rh
tipo IgG contra eritrócitos Rh+ do feto

Incompatibilidade Rh: Mãe Rh -, pai Rh + e RN Rh +
 Pode ser que a mãe tenha contato com o sangue
fetal durante a gravidez/parto. A mãe que não
tem o anti-D passará a produzir anticorpos contra
as hemácias que possuem o anti-D.
- A incompatibilidade ABO confere alguma proteção
contra a D-imunização, já que as hemácias fetais que
entram na circulação da mãe são rapidamente
destruídas por produzirem uma resposta antigênica,
antes que possam estimular a formação dos AC contra
oD
- Anticorpos
∙ Gestantes portadoras da variante Du: aquelas que não
apresentam parte do antígeno D raramente produzem
Ac anti-D quando seus fetos são antígeno D+
∙ Eventualmente mães D- podem ser imunizadas por
fetos variante Du positivo
- Imunização pode ser decorrente de:
∙ Quantidade e frequência da hemorragia
transplacentária
∙ Transfusão sanguínea Rh incompatível
∙ Utilização de uma mesma seringa com sangue
compartilhada por vários indivíduos com e sem
antígeno D
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- Imunização: hemorragia feto-materna é a presença
de Hb fetal entre as hemácias maternas
∙ Principalmente na 28ª semana e no parto, mas
também pode acontecer no 1º e no 2º trimestre de
gestação
Coombs: exame de sangue IgG específico.
- Após o contato, o IgM vem primeiro. Se houve
contato sanguíneo entre mãe e filho com
incompatibilidade Rh, a mãe passará a produzir
anticorpos contra o sangue do bebê. Depois do IgM
vem o IgG.
- Pode ser direto ou indireto. Se vier positivo significa
que já houve contato e que a mãe está produzindo
anticorpos.
- O exame direto é realizado no bebê, e o exame
indireto é realizado na mãe durante a gestação.
* Detecta anticorpo anti-D.
-
porque houve contato em algum momento
- Mãe com coombs -
sensibilizada
uma gama-globulina que não deixa o Rh+ do bebê
fazer com que a mãe produza anticorpos.
- Se o bebê nascer e for Rh+ a mãe deve tomar a
vacina novamente, porque pode ser que tenha
ocorrido contato sanguíneo no parto e a mãe
desenvolva anticorpos e prejudique caso geste um
bebê Rh+ em uma próxima gestação.
PATOGENIA
- Mãe Rh – e RN Rh +
- A resposta materna ao antígeno eritrocitário
compreende a resposta primária e a secundaria
- Resposta imune primária: desenvolve-se lentamente
 O Ac anti-D pode ser detectado entre a 4ª e a 9ª
semana até no máximo 6 meses após injeção de
antígeno D (ou pai Rh+)
 De início, a resposta envolve a produção de IgM
(que não atravessa a placenta) e, posteriormente,
a conversão em IgG (que atravessa a placenta e

pode produzir a hemólise fetal anticorpos anti-
Rh atravessam a placenta e destroem as hemácias
do bebê)
- Segunda exposição ao antígeno D: invoca a produção
rápida de Ac IgG (memória imunológica), sendo que
exposições posteriormente são acompanhadas de
elevação do número e da avidez dos anticorpos e
consequentemente maior gravidade da doença
hemolítica

 OBS.: A mulher pode ser primigesta, mas
pode ser que ela tenha tido outra gestação e não
detectou. Pode ser que tenha ocorrido um
abortamento sem ela estar ciente e, dessa forma,
ela pode ter entrado em contato com o sangue do
bebê.
CAUSAS DE ISOIMUNIZAÇÃO MATERNA
- Processos fisiológicos: hemorragia feto-materna
anteparto e intraparto
- Processo patológico: aborto espontâneo, gravidez
ectópica, DPP e trauma abdominal
- Procedimentos obstétricos: amostra de vilo coriônico,
amniocentese, cordocentese, versão cefálica externa,
remoção manual da placenta e aborto terapêutico
- Iatrogênico: administração de sangue autólogo
Qualquer que seja a causa da imunização, na próxima
gravidez os Ac maternos IgG anti-D atravessam a
placenta a partir de 12 semanas de idade gestacional,
recobrem e destroem os eritrócitos fetais D positivos.
ERITROBLASTOSE FETAL
- 1ª gravidez: passagem de hemácias fetais Rh + para
o sangue da mãe Rh –
- Parto: organismo materno fabrica anticorpos anti-Rh
- 2ª gravidez: passagem de anticorpos anti-Rh à
circulação fetal; mulher sensibilizada produz muitos
anticorpos anti-Rh
Hemólise fetal
- O mecanismo básico é a hemólise extravascular que
ocorre principalmente no baço, em decorrência da
ação de Ac maternos tipo IgG (anti-D) sobre as células
vermelhas fetais Rh+
- A circulação mais lenta e a maior quantidade de
glóbulos vermelhos nesse locai irá favorecer a rotura
da membrana celular, ocorrendo modificação de sua
forma para esferócitos
- Se hemólise muito intensa, poderá ocorrer também
hemólise intravascular, no período pré-natal
- Como consequência o feto desenvolve: anemia,
causando hipoxemia tecidual e estimulando a
eritropoiese medular.
 - Correção da anemia: concentrado de glóbulos
Aparecem células vermelhas nucleadas (jovens
eritroblastos) na circulação
- Com a intensificação, a eritropoiese causa alterações
em sua arquitetura hepática, modificando a circulação
local e podendo levar a hipertensão portal e ao
comprometimento da função celular, com a
diminuição da produção de albumina
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Giovanna Ferian, TXII
- Pela queda da pressão coloidosmótica, desenvolve-
se edema generalizado
- Outras alterações sucedem efusões pleurais com
hidrotórax e edema pulmonar, podendo chegar até à
hipoplasia pulmonar pela compressão dos órgãos
edemaciados
- Hidropsia fetal: doença hemolítica grave + queda da
pressão coloidosmótica, que levam à
descompensação cardíaca
 Lactente hidrópico: pálido, edemaciado,
flácido, exigindo ressuscitação, baço e fígado
aumentados, equimoses difusas ou petéquias,
dispneia e colapso circulatório
- Casos mais graves: acompanham trombocitopenia e
neutropenia
Devido à incompatibilidade Rh grave podemos ter:
1. Hidropsia fetal
2. Encefalopatia bilirrubínica ou também conhecido
por kernicterus (paralisia cerebral)
Encefalopatia bilirrubínica
- Kernecterus é a impregnação da bilirrubina indireta
nos núcleos da base ocorrendo diminuição de
oxigênio em neurônios
- Ocorre pela grande oferta de bilirrubina ao
hepatocrito e à deficiência na captação e conjugação
da bilirrubina, esta eleva-se rápida e progressivamente
no plasma que atravessa a barreira hematocerebral,
principalmente em prematuros
Indicações de EXT logo ao nascimento

- Exsanguíneotransfusão: troca do sangue do bebê
sangue que não tenha anticorpo contra o sangue do
bebê
- RN com sinais de hidropsia fetal
- Aqueles que as mães têm antecedentes de óbitos
fetais ou neonatais por doença hemorrágica do Rh ou
que na gestação atual já tenham indícios de DH Rh
grave e sinais clínicos ou laboratoriais da doença
- Antecedentes maternos de sensibilização pelo
antígeno
TRATAMENTO
irradiados tipo O- vias cordocentese para prolongar a
gravidez até ao redor de 34 a 35 semanas e diminuir a
morbimortalidade perinatal. No RN, transfusão de
glóbulos ABO compatível e Rh-
- Prevenção da hiperbilirrubinemia: realizar a EXT para
evitar lesão cerebral, corrigir anemia, fototerapia e
adjuvante

Conduta pré-natal
- A mãe deve realizar a tipagem sanguínea e fator Rh
- Na mãe Rh– é fundamental a realizar tipagem
sanguínea e Rh do parceiro
- Na vigência de parceiro com Rh+, a gestante deverá
realizar mensalmente a partir da 16ª semana de
gestação uma pesquisa de anticorpos anti-Rh no
sangue periférico (teste de coombs indireto)
- Enquanto o Teste de Coombs Indireto resultar
negativo a gravidez deverá cursar normal
DIAGNÓSTICO
- Pós-Natal: sangue no cordão umbilical
- Rotina utilizada em todas as gestantes O- internadas
no centro obstétrico:
 Tipagem sanguínea (ABO e Rh) e do Coombs direto 
Bilirrubina total: BD e BI
- Bilirrubina na hemólise: alta
- Hb, hematócrito e reticulócitos
Hb, Ht e ret. na hemólise: baixos
Se mãe com coombs indireto +, se RN com coombs
direto + e BI ≥ 4 e/ou Hb < 13% em cordão umbilical,
também se preconiza EXT precoce, pois o bebê já está
com hemólise por doença hemolítica.
PREVENÇÃO
- “Vacina” Rhogan: imunoglobulina anti-D IM na 28a
semana de gravidez para sensibilização da mãe
- Ao nascimento:
∙ Se o teste de Coombs indireto na mãe for negativo até
o final da gestação, realizar teste de Coombs direto no
RN
∙ Se o RN for Rh+ e o teste de coombs direto for
negativo, a gestante deverá receber imunoglobulina
anti-D (Rogan) IM até 72h após o parto
∙ Se o RN for Rh- não há necessidade da
imunoglobulina (não formará anticorpos)
INCOMPATIBILIDADE ABO
- É a causa mais comum de doença hemolítica do RN
- Ocorre quase exclusivamente em mães tipo
sanguíneo O e RN tipo A ou B
 Mãe tem anti-A e anti-B
- As principais diferenças com incompatibilidade Rh são a
benignidade (icterícia) e a anemia, que é mais rara
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- Conceito: a isoimunização ABO resulta da interação
entre os anticorpos maternos anti-A e anti-B e
correspondentes aos eritrócitos A ou B da criança
- Manifesta-se por meio de uma icterícia neonatal
precoce/ patológica (menos de 24h de vida) que é
dependente da passagem de anticorpos, tipo IgG, anti-
A ou anti-B da mãe para o feto
ETIOPATOGENIA
- A sensibilização pelo sistema ABO tem sido descrita
não só como isoimune mas também como heteroimune

não precisa ter contato sanguíneo da mãe com o
bebê
- A produção de Ac materno inicia antes da gestação
por estímulos da presença de antígenos A e B
existentes em outros elementos além do sangue,
como nos tecidos, alimentos, vacinas, bactérias
intestinais, linfócitos T e B, protozoários e vírus, sendo
responsáveis pela sensibilização prévia das mães O
HEMÓLISE NEONATAL
A doença deve-se a entrada de Ac da classe IgG anti-A
ou anti-b maternos na circulação fetal e subsequente
reação com eritrócitos fetais
- Destruição das hemácias do RN provocada por Ac da
classe IgG no compartimento extravascular com a
formação de esferócitos
- O baço é o órgão responsável, as hemácias recobertas
por AC aderem aos receptores Fc de macrófagos,
deformando suas membranas celulares e liberando
esferócitos a circulação para posterior destruição
40 a 50% dos casos de incompatibilidade ABO o
primeiro filho é afetado.
Os Ac reagem com os antígenos A ou B pode até levar
a reação de Coombs direto positivo, geralmente fraca
ou até negativa
- Os RNPT tem seus antígenos mais esparsos do que
os RN de termo, estando mais protegidos da
incompatibilidade ABO
- A conduta pré-natal dispensa maiores cuidados
- O risco de doença hemolítica ABO pode também
aumentar em gravidezes sucessivas
∙ O que torna a doença hemolítica por
incompatibilidade Rh mais grave com
incompatibilidade ABO ou sem incompatibilidade?
- Ex.: mãe O- e RN A+ ou mãe O- e RN O+.
A incompatibilidade ABO é menos grave, não evolui
com hidropsia. Quando há incompatibilidade ABO e
Rh, ocorre uma proteção, pois os anticorpos vão
querer ocupar o mesmo lugar na hemácia do fato. Os
 Giovanna Ferian, TXII

anticorpos da ABO serão mais rápidos, então quando - Hematológico: tipagem sanguínea da mãe e do RN
os da Rh chegarem para ocupar esses espaços, eles já ∙ Hb e Ht pode ser normal ou discretamente diminuídos
estarão ocupados. Como a incompatibilidade ABO não com aparecimento de esferócitos no sangue periférico
é tão grave, haverá um fator de proteção. ∙ Reticulocitos
A incompatibilidade ABO confere alguma proteção ∙ Microesferocitose
contra a D-imunização, já que as hemácias fetais que
entram na circulação da mãe são rapidamente
- Bilirrubina: BTF
destruídas por produzirem uma resposta antigênica,
antes que possam estimular a formação dos Ac contra - Testes do Coombs Direto
o D. ∙ Coombs direto pode ser positivo em 10% dos casos
- DH Rh: presença de anemia hemolítica pela ação de ∙ Frequentemente é negativo
Ac maternos anti-Rh (D) tipo IgG contra eritrócitos ∙ Presença de anticorpos
Rh+ do feto.
Risco de isoimunização: - Teste do Eluato
- 16% (sem incompatibilidade ABO) ∙ Detecta anticorpo anti-A ou anti-B no sangue do
- 2% (com incompatibilidade ABO) cordão ou do RN
∙ Consiste em desligar o anticorpo do antígeno de
DOENÇA HEMOLÍTICA ABO – critérios superfície da hemácias, através de um processo de
lavagem das hemácias em solução salina,
- Presença de incompatibilidade ABO
centrifugação, banho e identificação do anticorpo
- RN Rh compatível
∙ Sensibilidade de 97%
- Presença de icterícia precoce (< 24h)
- Icterícia com intensificação rápida e/ou cujos níveis
de BI sejam superiores a 15mg/dl, durante as TRATAMENTO E PREVENÇÃO
primeiras 72h de vida - Fototerapia
∙ Hiperbilurrubinemia DHRN-ABO
QUADRO CLÍNICO ∙ Depende do peso ao nascer, nível de bilirrubina
sérica e dias de vida do RN
- Geralmente RN apresentam-se bem e desenvolvem
icterícia de pequena intensidade
Indicação de fototerapia em RN de termo e PT limite –
- A precocidade da icterícia não se associa com maior
gravidade do quadro nível de bilirrubina sérica
- Anemia geralmente é leve ou ausente
- Raramente determina palidez clinicamente > 38
detectável e a hidropsia fetal e a natimortalidade 35 a 37 semanas > 38
parcialmente não existe Idade semanas com risco semanas
com risco ou 35 a 37 sem risco
semanas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL sem riscos
- Nas formas leves pode ser confundida com icterícia < 24h 8 10 12
fisiológica 25 a 48h >/= 9 >/= 1 >/=13
- As formas graves possuem semelhança com a 49 a 72h >/= 11 >/= 13 >/= 15
doença hemolítica por Rh
>72h >/= 13 >/= 15 >/= 17
- Microesderocitose

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Risco: incompatibilidade de Rh, ABO, irmão tratado,

descendente asiático e índio, cefalohematoma, perda
1. Hematológico tipagem sanguínea – mãe O e RN A ou de peso > 7%.
B
- Hemoglobina, reticulócitos e esferocitose
2. Bilirrubina
3. Testes imunológicos: teste de coombs direto e teste
do eluato