Porto Exame Clinico RoteirosP PDF

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Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
4 Roteiro para a anamnese
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Identificação do paciente:
Nome:
Idade: Sexo/gênero: ( M ) ( F ) Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro ( )
Natural de: Procedente de:
Residência (rua, número, bairro, cidade, UF):
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso criança, adolescente, idoso ou incapaz):
Profissão: Local de trabalho:
Religião: Plano de saúde:
Queixa principal ou motivo da consulta

Motivo que levou o paciente a procurar o médico. Transcreva, se possível, as expressões por ele utilizadas
História da doença atual

Permita que o paciente fale sobre sua doença. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas características; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia
como um fio condutor da história e estabeleça, em ordem cronológica, relações entre ele e as outras queixas. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas.
Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)
Interrogatório sintomatológico
Sintomas gerais
Alteração do peso (kg/tempo):
Astenia ( ) Cãibras ( ) Calafrios ( ) Febre ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( )
Pele e fâneros
Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e
alterações das unhas)
Promoção da saúde. Exposição solar (protetor solar), cuidados com pele e cabelos.
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Exame Clínico
Cabeça
Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismos ( )
Olhos
Acuidade ( ) Amaurose ( ) Ardência ( ) Diplopia ( ) Dor ( ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( ) Fotofobia ( )
Lacrimejamento ( ) Nistagmo ( ) Olho seco ( ) Prurido ( )
Promoção da saúde. Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico.
Ouvidos
Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) Vertigem ( ) Zumbidos ( )
Promoção da saúde. Uso de aparelhos auditivos, exposição a ruí dos ambientais, uso de equipamentos de proteção in di vi dual (EPI), limpeza dos ouvidos (com uso de cotonetes ou
outros objetos ou pelo médico)
Nariz e cavidades paranasais

Alteração do olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( )
Cavidade bucal e anexos

Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Dor na ar ticulação temporomandibular ( ) Halitose ( ) Próteses dentárias ( ) Sangramentos ( )
Sialose ( ) Ulcerações ( )
Promoção da saúde. Escovação (dentes e língua, quantas vezes ao dia), último exame odontológico.
Faringe
Dor de garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( )
Laringe
Alterações na voz ( ) Dor ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados)
Vasos e linfonodos
Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência jugular ( )
Mamas
Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar (especificar qual mama) ( )
Promoção da saúde. Autoexame mamário, última ultrassonografia, mamografia (mulheres com idade > 40 anos).
Sistema respiratório
Chieira ( ) Cianose ( ) Dispneia ( ) Dor torácica ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Tosse ( ) Vômica ( )
Promoção da saúde. Exposição a alergênios (qual), última radiografia de tórax.
Sistema cardiovascular
Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforços ( ) Dispneia em decúbito ( ) Ortopneia ( ) Dispneia paroxística noturna ( ) Edema ( )
Síncope ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese fria ( )
Promoção da saúde. Exposição a fatores estressantes, último check-up cardiológico.
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Roteiro Copyright
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Sistema digestório
Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar) ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Distensão abdominal ( ) Dor abdominal ( )
Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Eructações ( ) Esteatorreia ( ) Flatulência ( ) Melena ( ) Hematêmese ( ) Incontinência fecal ( )
Náuseas ( ) Odinofagia ( ) Pirose ( ) Prurido anal ( ) Regurgitações ( ) Sangramento anal ( )
Ritmo intestinal (normal, diarreia, constipação intestinal) ( ) Soluços ( ) Tenesmo ( ) Vômitos ( )
Promoção da saúde. Uso de antiá cidos, laxantes, “chás” digestivos.
Sistema urinário
Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Estrangúria ( ) Nictúria ( ) Oligúria ( )
Incontinência urinária ( ) Polaciúria ( ) Poliúria ( ) Retenção urinária ( ) Urgência miccional ( ) Urina com mau cheiro ( )
Sistema genital masculino

Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose ( ) Hemospermia ( ) Priapismo ( )
Promoção da saúde. Autoexame testicular, último exame prostático ou PSA, uso de preservativos
Sistema genital feminino

Ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, volume de fluxo menstrual, data da última menstruação) ( ) Corrimento vaginal ( ) Disfunções sexuais ( )
Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-menstrual (cefaleia, mastalgia, dor no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia) ( )
Uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção ( )
Promoção da saúde. Último exame ginecológico, terapia de reposição hormonal, último exame de Papanicolaou, uso de preservativos.
Sistema hemolinfopoético
Adenomegalias ( ) Esplenomegalias ( ) Sangramentos ( )
Sistema endócrino
Alterações de pele e fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) ( )
Alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou tardia) ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo ( ) Nervosismo ( ) Relação apetite/peso ( )
Tolerância ao calor/frio ( ) Tremores ( )
Sistema osteoarticular
Atrofia muscular ( ) Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ( ) Deformidades ar ticulares ( ) Deformidades ósseas ( ) Calor ( ) Dor ( ) Dor óssea ( )
Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação de movimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular ( ) Sinais inflamatórios ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a postura, hábito de levantar peso (p. ex., pegar utensílios em locais altos e baixos), movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos,
prática de ginástica laboral.
Sistema nervoso
Alterações da fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crise de ausência ( ) Distúrbios da aprendizagem ( )
Distúrbios da memória ( ) Incoordenação de movimentos ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) Paresias ( ) Parestesias ( ) Síncope ( ) Torpor ( )
Transtornos do sono ( ) Tremores ( )
Promoção da saúde. Uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.
Exame psíquico e condições emocionais

Alucinações visuais e auditivas ( ) Angústia ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) Consciên cia ( )
Dificuldade de permanecer em ambientes fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia) ( ) Hábito de comer cabelos (tricofagia) ( )
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Exame Clínico
Hábito de roer unhas (onicofagia) ( ) Humor ( ) Inteligência ( ) Memória ( ) Orientação (tempo e espaço) ( )
Pensamento (normal, alteração do curso ou conteú do) ( ) Pensamentos obsessivos recorrentes ( ) Sensação de medo constante ( ) Sensopercepção ( )
Tiques ( ) Vômitos induzidos ( )
Antecedentes pessoais (fisiológicos)

Gestação e nascimento
Condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesariano/gemelar/uso de fórceps):
Gestação (normal/complicações):
Ordem de nascimento:
Quantidade de irmãos:
Desenvolvimento psicomotor e neural
Aproveitamento escolar:
Desenvolvimento físico:
Idade em que se iniciaram a dentição:
O andar:
O engatinhar:
O falar e o controle de esfíncteres:
Desenvolvimento sexual
Menarca (idade):
Menopausa (idade):
Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh):
Puberdade (normal/precoce/tardia):
Sexarca (idade):
Antecedentes pessoais (patológicos)

Doenças da infância:
Amigdalites ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Outras (descreva) ( )
Traumatismos e acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas:
Artrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatite ( ) Hipertensão arterial sistêmica ( ) Litíase renal ( ) Malária ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia ( )
Outras (especifique) ( )
Cirurgias:
Transfusões sanguíneas (quantidade/quando/onde/motivo):
História obstétrica:
Gesta __ Para __ Aborto __ (espontâneo ou provocado) Prematuro __ Cesariana __.
Vacinas:
Quais (especifique)/quando/doses:
Alergias:
Medicamentos em uso (quais):
Posologia:
Motivo:
Quem prescreveu:
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Roteiro Copyright
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Antecedentes familiares
Doenças dos familiares
Avós:
Cônjuge:
Filhos:
Mãe:
Pai:
Primos:
Tios:
Hábitos de vida
Alimentação:
Atividades físicas diá rias e regulares:
Consumo de bebida alcoó lica (tipo, quantidade, fre quência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Ocupação atual e ocupações anteriores:
Tabagismo (tipo, quantidade, fre quência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, fre quência, duração do uso, se já houve abstinência):
Viagens recentes (local, perío do de estadia):
Condições socioeconômicas e culturais

Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina popular):
Condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo:
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e amigos):
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5 Roteiro para análise do sintoma dor
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C2
Características semiológicas da dor Plexo cervical
C3 Cutâneo braquial
Localização: C4
Medial
Lateral
T2
T3
Irradiação: C5
T4
T5 Cutâneo
T6 antebraquial
Medial
Qualidade: T7
T8 Lateral
T9
T10
Intensidade: T11
C6
T12
Duração: L1
Ílio-hipogástrico
C7
S3 Radial
Evolução: C8
L2
Ulnar Mediano
Relação com funções orgânicas: Ilioinguinal
Genitofemoral
Fatores desencadeantes ou agravantes: L3

Cutâneo femoral lateral
Obturador
Fatores atenuantes: Femoral
Manifestações concomitantes: L5 L4
Fibular comum
Safenoso
Tipos de dor S1
Dor somática superficial ( ) Dor somática profunda ( ) Dor visceral ( ) Fibular superficial
Dor irradiada ( ) Dor neuropática ( ) Dor psicogênica ( )

C2
C3
Escala descritiva simples de intensidade da dor Plexo cervical C4

C5
C6
Cutâneo braquial C7
lateral
Sem Dor Dor Dor Dor Pior dor T1
Cutâneo braquial medial T2
dor leve moderada intensa muito possível T3
Intercostobraquial T4
intensa T5
T6
T7
T8
Cutâneo antebraquial T9
Escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor T10
T11
Lateral T12
L1
Posterior L2
L3
Medial L4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Dor Dor Dor Pior dor Radial
dor leve moderada intensa muito possível S3 L5
C8
intensa Mediano Ulnar
S1
L1 S2
Escala facial de expressão de sofrimento Obturador
Cutâneo femoral lateral

L2
Cutâneo femoral posterior
Femoral L3
Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa Fibular comum
Safenoso
L5
Tibial
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6 Roteiro para avaliação do estado mental
Identificação do paciente: Máximo Pontos obtidos

Idade: Escolaridade (em anos): Data: normal pelo paciente
Orientação Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Retenção de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memória Repetir os nomes de 3 objetos já referidos 3
Atenção e cálculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relógio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem lá 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar FECHE OS OLHOS 1
Escrever uma frase 1
Função visuoespacial Copiar um desenho 1
Total 30
Adaptado de Folstein (1975).
Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)

Escolaridade Nota de corte mínima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
4-7 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino médio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26
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10 Roteiro para exame físico geral
Avaliação do estado geral
Fácies:
Atitude e decúbito preferido no leito:
Atitude na posição de pé ou postura:
Movimentos involuntários:
Biotipo ou tipo morfológico:
Altura:
Envergadura:
Distância pubovértice:
Distância puboplantar:
Peso:
Índice de massa corporal:
Circunferência abdominal:
Relação cintura‑quadril:
Desenvolvimento físico:
Temperatura axilar:
Tecido celular subcutâneo:
Panículo adiposo:
Musculatura:
Veias superficiais:
Circulação colateral:
Edema:
Enfisema subcutâneo:
Estado de nutrição:
Fala e linguagem:
Marcha:
Nível de consciência:
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11 Roteiro para exame físico da pele
Pele:
Linfonodos:
Nervos:
Sensibilidade:
Pelos:
Unhas:
Mucosas:
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12 Roteiro para exame dos linfonodos
Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada

célula correspondente a sequência da observação, separando-as com “/”.
Linfonodos da cabeça e do pescoço Direito Esquerdo
Nível: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ), VI ( )
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogísticos:
Fístula:
Linfonodos Direito Esquerdo
Axilar ( ), infraclavicular ( ), supraclavicular ( )
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Fístula:
Linfonodos inguinais Direito Esquerdo
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Fístula:
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16 Roteiro para exame físico do sistema respiratório
Vias respiratórias superiores
Nariz:
Faringe:
Laringe:
Brônquios e pulmões
Inspeção e palpação Direito Esquerdo
Forma do tórax
Abaulamentos e depressões
Tipo respiratório
Ritmo respiratório
Amplitude da respiração
Frequência respiratória
Tiragem
Expansibilidade dos pulmões
Percussão Direito Esquerdo
Sonoridade pulmonar
Ausculta Direito Esquerdo
Traqueal
Respiração broncovesicular
Murmúrio vesicular
Estertores
Exp.
Ins. A
Murmúrio
Roncos vesicular
Ins. Exp.
Sibilos
Respiração B
broncovesicular
Ausculta da voz Ins. Exp.
Som traqueal
Pleuras: C
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16 Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular
Pulso radial A. temporal
Parede arterial: A. carótida

comum
Frequência:
Ritmo: A. axilar
Amplitude: A. braquial
Aorta
Tensão: A. ulnar
A. radial
Tipo de onda:
A. femoral
Comparação com o pulso homólogo: comum
Pulsos periféricos (amplitude + a + + + +) Direito Esquerdo A. poplítea

Temporal
Carotídeo
Axilar A. tibial posterior
Braquial A. pediosa
Radial
Ulnar
Femoral A A
C V C V
Poplíteo
A X Y X
Tibial posterior A A
Pedioso
V V
B
Pulso venoso: V V
A A
Turgência jugular:
Pulso capilar: C
Y
V V
Pressão arterial
Local de aferição Deitado Sentado De pé D
Y
Braço direito A A
C V C V
Braço esquerdo
E X X
Perna direita
Y Y
Perna esquerda
Veias periféricas:
Precórdio e regiões circunjacentes
Inspeção – Abaulamentos:
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Roteiro 16 | Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular 375
Palpação Depressões:
Ictus cordis:
Frêmito:
Outros dados :
Ausculta Frequência:
Ritmo:
Bulhas, sopros, estalidos, atrito
FA ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FP ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FT ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FM ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
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16 Roteiro para exame físico das mamas
Mama Direito Esquerdo
Pele
Tamanho
Forma
Simetria
Sensibilidade
Contextura
Consistência
Mamilos Direito Esquerdo
Posição
Retrato mamilar
Secreção
Linfonodos Direito Esquerdo
Axilares
Infraclaviculares
Supraclaviculares
Nódulos ( ) Áreas de condensação ( )
Localização Direito Esquerdo
Tamanho
Limites
Consistência
Mobilidade
Diâmetro
Relação com as estruturas circunjacentes
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17 Roteiro para exame físico do abdome
Inspeção
Pele:
Tecido celular subcutâneo:
Musculatura:
Veias superficiais: Normal ( ) Circulação colateral ( ) Tipo cava superior ( )
Tipo cava inferior ( ) Tipo porta ( )
Forma e volume do abdome: Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Em ventre de batráquio ( )
Pendular ( ) Em avental ( )
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Protruso ( ) Secreção ( ) Equimose periumbilical ( )
Abaulamentos ( ) Localização:
Retração ( ) Localização:
Cicatrizes ( ) Localização:
Movimentos
Respiratórios ( )
Peristálticos ( ) Localização:
Pulsações ( ) Localização:
Palpação superficial
Parede abdominal:
Sensibilidade
Pontos dolorosos: Xifoidiano ( ) Gástrico ( ) Cístico ou biliar ( ) Apendicular ( )
Esplênico ( ) Ureterais ( )
Resistência da parede abdominal
Normal ( ) Contratura voluntária ( ) Contratura involuntária ( )
Continuidade da parede abdominal
Normal ( ) Diástase ( ) Hérnias: Umbilical ( ) Inguinal direta ( )
Inguinal indireta ( ) Femoral ( )
Eventração ( ) Localização:
Pulsações ( ) Localização:
Palpação profunda
Vísceras abdominais:
Dor ( ) Localização:
Manobras especiais
Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal:
Manobra do rechaço:
Manobra da descompressão súbita:
Sinal de Blumberg ( )
Pesquisa do vascolejo:
Sinal de Gersuny ( )
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406 Exame Clínico
Palpação do fígado
Impalpável ( ) Palpável ( ) Hepatomegalia: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( )
Borda hepática ( ) Espessura: Fina ( ) Romba ( )
Superfície: Lisa ( ) Irregular ( )
Consistência: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )
Palpação da vesícula biliar Colecistite
aguda
Palpável: Sim ( ) Não ( ) Sinal de Murphy ( )
Palpação do baço
Colecistite
Impalpável ( ) Palpável ( ) aguda
Infarto
(dorso)
Esplenomegalia agudo do
miocárdio
Magnitude: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( ) Pleurite
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( ) Pleurite
Apendicite
Palpação do ceco aguda
Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( ) Cólica

Palpação do sigmoide renal
Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )

Percussão
Timpanismo ( ) Localização:
Hipertimpanismo ( ) Localização:
Submacicez ( ) Localização:
Macicez ( ) Localização:
Pesquisa de ascite
Forma e volume abdominal: Normal ( ) Globoso ( )
Arco costal
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Plana ( ) Protrusa ( ) Vesícula
Sinal do piparote ( ) Umbigo
Borda externa
Pesquisa de macicez móvel: do músculo
reto abdominal Crista ilíaca
Pesquisa dos semicírculos de Skoda ( )
Ausculta
Ruídos hidroaéreos: Presentes ( ) Ausentes ( )
Massa abdominal
Presente ( ) Ausente ( )
Localização:
Dimensão:
Contorno:
Consistência:
Mobilidade:
Pulsações:
Relação com órgãos abdominais:
Relação com parede abdominal:
Pele da região circunjacente:
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17 Roteiro para exame físico do sistema digestivo
Cavidade bucal
Lábios:
Mucosa oral:
Língua:
Gengivas:
Palatos duro e mole:
Dentes:
Glândulas salivares:
Abdome
Dor:
Inspeção:
Pele:
Tecido muscular subcutâneo:
Circulação venosa:
Forma e volume do abdome:
Cicatriz umbilical:
Abaulamentos:
Retrações:
Veias superficiais:
Cicatrizes:
Movimentos respiratórios:
Movimentos peristálticos:
Pulsações:
Palpação superficial
Sensibilidade:
Pontos dolorosos:
Resistência da parede abdominal:
Continuidade da parede abdominal:
Palpação profunda
Figado:
Veícula biliar:
Ceco:
Colon transverso:
Sigmoide:
Rins:
Manobras especiais:
Percussão
Limite superior do fígado:
Área de macicez hepática:
Pesquisa de ascite:
Ausculta
Ruídos hidroaéreos:
Sopros:
Exame da região anoperineal
Inspeção:
Toque retal:
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18 Roteiro para exame físico dos órgãos

genitais masculinos
Bexiga
Pênis (inspeção e palpação) Reto
Sínfise
Tamanho: pubiana
Vesícula
Prepúcio: seminal
Glande: Uretra
Próstata
Sulco balanoprepucial:
Meato uretral externo: Corpo
cavernoso
Áreas de endurecimento:
Corpo
esponjoso Epidídimo
Placas fibrosas:
Artéria dorsal: Glande
Testículo
Bolsa escrotal
Anomalias congênitas: ou escroto
Lesões:
Bolsa escrotal (inspeção e palpação)
Forma:
Tamanho:
Pele:
Massas escrotais:
Fístulas:
Lesões:
Testículos, epidídimos e canais deferentes (inspeção e palpação)
Posição:
Consistência:
Forma:
Contornos:
Tamanho:
Cordões espermáticos:
Epidídimos:
Canais deferentes:
Transiluminação:
Linfonodos inguinais (inspeção e palpação)
Tamanho:
Consistência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Pele:
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18 Roteiro para exame físico da região anoperineal
Inspeção
Pele:
Orifício anal:
Escoriações ( ) Hemorroidas ( ) Condilomas ( ) Fissuras ( ) Fístulas ( ) Neoplasias ( )
Pólipos ( ) Prolapso da mucosa retal ( )
Toque retal
Canal anal
Tônus do esfíncter anal: Normotônico ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Doloroso ( )
Elasticidade: Normal ( ) Inelástica ( ) Diminuída ( )
“Tumoração”:
Reto:
Paredes:
Próstata:
Tamanho:
Consistência:
Superfície:
Contornos:
Sulco mediano:
Mobilidade:
Parede lateral esquerda:
Parede lateral direita:
Parede posterior:
Lesões:
Vesículas seminais:
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18 Roteiro para exame físico dos órgãos

genitais femininos
Identificação da paciente:
Exame da genitália
Vulva
Implantação dos pelos:
Fenda vulvar: Região
Grandes lábios: pubiana –
monte de
Clitóris: Vênus
Óstio uretral: Comissura

anterior
Hímen: Grande lábio
Clitóris
Introito vaginal: Pequeno lábio
Meato uretral
Umidade:
Glândulas
Secreções: Vestíbulo de Bartholin
valvar Comissura
Malformações: posterior
Lesões: Hímen
Períneo
Integridade: Ânus
Ânus
Hemorroidas:
Pele perianal: Ureter
Toque vaginal (toque unidigital)

Expressão da uretra: Tuba uterina Ovário
Glândulas vestibulares:
Ligamento
Útero
Paredes vaginais: redondo
Colo do útero: Bexiga Fundo de

urinária saco de
Toque bidigital Douglas
Sínfise
Colo do útero: pubiana Reto
Fundos de saco vaginais: Uretra
Toque combinado Clitóris
Útero Pequeno
lábio
Posição: Grande
lábio Vagina
Tamanho:
Forma:
Consistência:
Superfície:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Toque retal:
Exame especular
Vagina:
Colo uterino:
Conteúdo vaginal:
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19 Roteiro para exame físico das articulações

dos membros inferiores
Posição neutra Flexão
Quadril Direito Esquerdo Interna
Flexão
Flexão permanente
Hiperextensão Rotação
Abdução Hiperextensão Flexão permanente Flexão permanente
Rotação em extensão
Posição neutra Flexão
Rotação em flexão Interna Externa
Interna Externa
Rotação em extensão
Hiperextensão Flexão permanente Flexão permanente Rotação em flexão
Joelho Direito Esquerdo

Posição neutra
Flexão
Extensão
Extensão
Flexão
Tornozelos e articulações metatarsofalangianas Direito Esquerdo

Flexão dorsal
Flexão plantar
Posição neutra
Eversão
Inversão
Eversão Inversão
Extensão
Extensão Flexão
Dorsal
Flexão
Flexão
Plantar
Porto 19 novo.indd 441 25/11/11 21:27

19 Roteiro para exame das articulações

dos membros superiores
Ombro Direito Esquerdo
Extensão Flexão
Flexão
Extensão
Flexão e extensão Posição neutra Abdução
Abdução
Rotação em abdução Interna Externa
Externa
Interna
Na posição neutra
Elevação
Rotação em abdução Rotação na posição neutra Elevação
Cotovelo Direito Esquerdo

Flexão
Extensão Supinação Pronação
Flexão
Supinação
Supinação e pronação
Pronação Extensão
Posição neutra Flexão e extensão
Punho Direito Esquerdo Radial Cubital
Flexão
Posição neutra
Extensão
Extensão
Desvio radial dorsal
Flexão Desvio radial e cubital

Desvio cubital palmar
Flexão e extensão
Articulações metacarpofalangianas e interfalangianas Direito Esquerdo Posição neutra
Flexão
Extensão
Flexão Extensão
Polegar Direito Esquerdo

Abdução
Oposição
Posição neutra Abdução Oposição
Porto 19 novo.indd 442 25/11/11 21:27

19 Roteiro para exame físico da coluna vertebral
Coluna vertebral
Curvaturas:
Coluna cervical
Flexão:
Extensão:
Rotação direita:
Rotação esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:
Esquerda Direita
Coluna torácica
Flexão:
Extensão:
Posição neutra Rotação
Rotação direita:
Extensão Flexão Direita Esquerda
Rotação esquerda:
Flexão e extensão Lateralidade
Coluna lombar
Flexão:
Extensão:
Rotação direita: Flexão
Extensão
Rotação esquerda:
Esquerda Direita
Lateralidade
Rotação
Porto 19 novo.indd 443 25/11/11 21:27

20 Roteiro para exame neurológico
Paciente deitado Direito Esquerdo
Motricidade
Mãos‑dedos: flexão, extensão, ab/adução, aperto
Erguer pernas estendidas
Estender/fletir pés e dedos
Mingazzini e Barré
Provas de habilidades
Tônus muscular
Inspeção
Palpação
Movimentos passivos
Trofismo muscular
Movimentos involuntários
Sensibilidade
Tátil
Dolorosa
Térmica
Vibratória
Cinético‑postural
Estereognosia
Prova calcanhar-joelho
Reflexos cutaneoabdominais
Reflexos cutaneoplantares
Sinais meningorradiculares
Rigidez da nuca
Brudzinski
Kernig
Lasègue
Porto 20.indd 472 25/11/11 21:30

Roteiro 20 | Roteiro para exame neurológico 473
Paciente sentado Direito Esquerdo
Nervos cranianos
I – Olfação
II – Acuidade visual
Campos visuais
Fundo do olho
II, III – Pupilas
III, IV, VI – Movimentos oculares
V – Sensibilidade na face e córnea
Musculatura da mastigação
VII – Motricidade facial
VIII – Audição
IX, X – Véu do palato, deglutição
XI – Flexão‑rotação da cabeça
Elevação de ombros
XII – Língua dentro e fora da cabeça
Motricidade da língua
Reflexos
Bicipital
Tricipital
Supinador
Pronador
Flexor dos dedos
Patelar
Aquileu
Prova indicador-nariz
Diadocinesia
Braços estendidos/horizontal
Braços estendidos/vertical
Paciente de pé Direito Esquerdo
Marcha de olhos abertos
Marcha de olhos fechados
Equilíbrio de olhos abertos
Equilíbrio de olhos fechados (Romberg)
Apoiar na ponta dos pés
Apoiar nos calcanhares
Movimentos involuntários
Postura
Porto 20.indd 473 25/11/11 21:30

474 Exame Clínico
Identificação do paciente: Pontos obtidos

Idade: Escolaridade (em anos): Data: Máximo normal pelo paciente
Orientação Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Retenção de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memória Repetir os nomes de 3 objetos já referidos 3
Atenção e cálculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relógio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem lá 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar “Feche os olhos” 1
Escrever uma frase 1
Função visuoespacial Copiar um desenho 1
Total 30
Adaptado de Folstein (1975).
Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)

Escolaridade Nota de corte mínima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
4‑7 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino médio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26
Porto 20.indd 474 25/11/11 21:30

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4 Roteiro para a anamnese

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Queixa principal ou motivo da consulta

História da doença atual

Porto 04.indd 51 25/11/11 17:54

Nariz e cavidades paranasais

Cavidade bucal e anexos

Porto 04.indd 52 25/11/11 17:54

Sistema genital masculino

Sistema genital feminino

Exame psíquico e condições emocionais

Porto 04.indd 53 25/11/11 17:54

Antecedentes pessoais (fisiológicos)

Antecedentes pessoais (patológicos)

Porto 04.indd 54 25/11/11 17:54

Condições socioeconômicas e culturais

Porto 04.indd 55 25/11/11 17:54

5 Roteiro para análise do sintoma dor

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Fatores desencadeantes ou agravantes: L3

Fatores atenuantes: Femoral

Dor irradiada ( ) Dor neuropática ( ) Dor psicogênica ( )

Escala descritiva simples de intensidade da dor Plexo cervical C4

Cutâneo femoral lateral

Porto 05 novo.indd 156 25/11/11 18:00

6 Roteiro para avaliação do estado mental

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Identificação do paciente: Máximo Pontos obtidos

Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)

Porto 06.indd 166 25/11/11 18:03

10 Roteiro para exame físico geral

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Porto 10.indd 244 25/11/11 20:57

11 Roteiro para exame físico da pele

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Porto 11.indd 267 25/11/11 21:02

12 Roteiro para exame dos linfonodos

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada

Porto 12.indd 277 24/11/11 15:07

16 Roteiro para exame físico do sistema respiratório

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Vias respiratórias superiores

Inspeção e palpação Direito Esquerdo

Expansibilidade dos pulmões

Percussão Direito Esquerdo

Ausculta Direito Esquerdo

Ausculta da voz Ins. Exp.

Porto 16.indd 373 25/11/11 21:18

16 Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular

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Parede arterial: A. carótida

Pulsos periféricos (amplitude + a + + + +) Direito Esquerdo A. poplítea

Porto 16.indd 374 25/11/11 21:18

Porto 16.indd 375 25/11/11 21:18

16 Roteiro para exame físico das mamas

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Mama Direito Esquerdo

Mamilos Direito Esquerdo

Linfonodos Direito Esquerdo

Nódulos ( ) Áreas de condensação ( )