Característica

DIEGO VARA / REUTERS

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APARECENDOU?
Os médicos dizem que estão tendo mais sucesso em comer pessoas, mas ainda não está claro o que pode
estar evitando os números de mortalidade para pacientes com infecções moderadas a graves. ByHeidi Ledford

temporada, que começou em 20 de outubro, e a conformidade Em todo o mundo, histórias semelhantes estão

M
experimentou a pandemia em ondas de
punição, mas Chennai, na Índia, resistiu a uma
inundação de seis meses,
de acordo com Bharath Kumar
Tirupakuzhi Vijayaraghavan.
TheApolloMainHospital, onde
Vijayaraghavanworksasaninten-
qualquer região do mundo tem
especialista em cuidados intensivos, nunca ficou sobrecarregado, mas
estava implacavelmente ocupado. Embora o número de pessoas com
COVID-19 tenha finalmente começado
do público com as medidas de saúde
ures. “Todo mundo está exausto”, diz ele. “Tornou-se um
problema de saúde sem fim para sempre.”
Uma luz brilhante que ele pode apontar é a taxa de
mortalidade cada vez menor em sua unidade de terapia intensiva.
Em abril, até 35% dos que estavam na unidade com COVID-19
morreram e cerca de 70% dos que usavam ventiladores
morreram. Agora, a taxa de mortalidade em terapia intensiva para
pessoas com a doença caiu para 30%, e para os ventiladores está
em torno de 45–50%. “Isso em si foi um alívio”, diz
surgindo. Charlotte Summers, médica intensivista da
Universidade de Cambridge, no Reino Unido, diz que os
dados coletados pelo National Health Service (NHS) do
país mostram um declínio nas taxas de mortalidade 1 ( veja
'A mortalidade cai'). Médico-críticoDerekAngus em
a Universidade de Pittsburgh, na Pensilvânia, diz que a equipe
de estatísticas de seu hospital também viu reduções ao longo
do tempo. “Sem questionar,
nós venoteamos a mortalidade por adrenalina ”, diz Angus.

para cair em meados de outubro, Vijayaraghavan se Vijayaraghavan. “Todas as coisas sendo iguais, os pacientes têm uma melhor

preocupa com o possível impacto do festival chance de sair vivo. ”

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 As estações não são totalmente óbvias.
têm sido drogas milagrosas, tecnologias não novas e
nenhum grande avanço nas estratégias de tratamento
para a doença que infectou mais de 50 milhões e matou
mais de
1,2 milhões em todo o mundo. Mudanças na demografia
dos que estão sendo tratados podem ter contribuído para
aumentos críveis na sobrevivência. E em muitos hospitais,
parece claro que
médicos estão obtendo melhor desempenho incremental em
tratamento de COVID-19 - particularmente cuidados de saúde
sistemas tornam-se menos sobrecarregados. Ainda assim, esses ganhos
podem ser eliminados aumentando as cargas de caso
em todo o mundo.
Vijayaraghavan credita as melhorias na mortalidade em sua
instituição à experiência adquirida com dificuldade, uma
melhor compreensão de como
usar esteróides e evitar drogas e procedimentos não
comprovados.
MarcusSchultz, um especialista em cuidados intensivos
no Centro Médico da Universidade de Amsterdã, na Holanda,
concorda, acrescentando que levou tempo para perceber que
os tratamentos padrão eram
entre os mais eficazes. “No meio do ano, eu
acho que foram repetidos 20 anos de pesquisa em agudo
dificuldade respiratória ”, diz ele. "Tudo foi
feito de novo, e tudo veio com o mesmo resultado. ”
Crunchingthenumbers
Os pesquisadores têm lutado para descobrir se as taxas de
mortalidade do COVID-19 estão realmente caindo. Os
cálculos podem ser complexos. As taxas de letalidade
dependem de testes: um país que testa apenas pessoas
com sintomas graves, por exemplo, terá superdimensionado
taxa de letalidade em comparação com uma em que
o teste assintomático é amplamente difundido.
As taxas de mortalidade em unidades de terapia intensiva podem enganar se
os dados demográficos das pessoas admitidas mudarem ao longo do tempo.
Por exemplo, muitos hospitais
relatou alto número de pacientes mais jovens como
a pandemia passou.
Os dados detalhados necessários para corrigir essas
diferenças têm sido difíceis de encontrar em muitos
países, e isso frustra Andrew
Levin, economista da DartmouthCollege em Hanover,
NewHampshire. “Não tenho
os dados que cientistas e funcionários da saúde pública
devem ter ”, diz ele.
Como resultado, levou algum tempo para os
pesquisadores determinarem se o número de mortes por
infecção por SARS-CoV-2 está realmente caindo,
especialmente para pessoas mais velhas, diz o
epidemiologista Ali Mokdad, da University
ofWashingtoninSeattle.Mokdadandhiscol-
ligas têm monitorado dados globais, com foco nos Estados
Unidos e na Europa.
Análise provisória, hesays, que inclui
dados da AmericanHospitalAssociation,
agora sugere que o número de fatalidades por infecção
pode ter caído em 20%.
Os médicos intensivistas dizem que o tratamento
FONTE: REF. 1
melhorou, mas nem sempre de maneiras fáceis.
Vijayaraghavan andothers
creditashift inmindset. Nos primeiros dias da pandemia,
COVID-19 foi visto como algo
assustador e novo - e digno de recorrer
para intervenções comprovadas em um ato desesperado para
salvar pacientes. “Infelizmente, muito do discurso inicial foi
complicado pelo barulho sobre como essa doença era
totalmente diferente ou totalmente nova”, diz Vijayaraghavan.
"Essa distração causou mais danos - fomos todos
provavelmente envenenados para escapar da pista."
Summers aponta para o furor em torno da
hidroxicloroquina, amalariadrugthatsome
estudos iniciais sugeridos podem ajudar a tratar COVID-19.
A possibilidade desencadeou uma corrida contra a droga,
com alguns médicos e políticos defendendo seu uso sem
fortes evidências de que era eficaz. Em junho, um grande
estudo no Reino Unido 2 mostraram que o medicamento não
beneficiou pessoas hospitalizadas com COVID-19.
Enquanto isso, esse estudo e outros sugeriram que a
hidroxicloroquina pode estar prejudicando alguns pacientes,
em particular por causar danos ao coração, e
especialmente quando combinada com o antibiótico
azitromicina 3 -
Centenas de ensaios clínicos hidroxicloroquinecínicos
foram lançados, desperdiçando recursos e esforços que poderiam
ter sido direcionados para outro lugar, diz
Summers. “Em termos de pacientes hospitalizados, a
hidroxicloroquina está morta”, diz Summers. "Isso é uma coisa
a menos para nos preocuparmos."
Chasingmiracles
Os médicos de terapia intensiva apontam para as
preocupações iniciais sobre o aumento da produção de
proteínas chamadas citocinas, que podem acelerar as
respostas imunológicas em algumas pessoas com COVID-19
grave. Esse fenômeno, conhecido como 'tempestade de
citocinas', estimulou o interesse no uso de terapias
direcionadas para atenuar as respostas imunológicas.
Vijayaraghavan diz que isso levou alguns médicos na Índia a
tratar
QUEDAS DE MORTALIDADE
A taxa de mortalidade COVID-19 caiu em cerca de 21.000 pessoas internadas em unidades de cuidados intensivos na Inglaterra entre março e
junho de 2020. As reduções na mortalidade foram aparentes mesmo após o ajuste para idade, sexo, etnia e condições de saúde pré-existentes.
4.000
Número de internações hospitalares
3.000
2.000
1.000
0
40
Porcentagem de mortes
30
20
10
0
1 de março
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COVID-19 com tocilizumabe, um anticorpo que bloqueia a
atividade da citocina interleucina-6 (IL-6). Mas, parece que
o tratamento
pode ter tornado os pacientes mais suscetíveis a
outras infecções, um risco particular em regiões onde bactérias
resistentes a medicamentos são comuns.
Desde então, estudos adicionais mostraram que, embora os
níveis de IL-6 estejam elevados em algumas pessoas com
COVID-19 grave em comparação com
indivíduos saudáveis ou aqueles com infecções leves, eles
não são elevados quando comparados com outros com
desconforto respiratório agudo 4
Os pesquisadores têm olhado - sem sucesso
cesso - em formas específicas para atenuar as respostas imunológicas
em pessoas gravemente enfermas por décadas, diz Angus. “E nós
temos de 20 a 30 anos de falha-
tentando melhorar o resultado com as terapias que tentam
para bloquear a cascata de citocinas. ”
Alguns estudos confirmaram o pessimismo de Angus. Um
teste de outro anticorpo bloqueador de IL-6 chamado
sarilumabe nos Estados Unidos foi interrompido porque não
mostrou nenhum benefício, e um estudo com tocilizumabe
também não encontrou nenhum efeito nas taxas de
mortalidade de COVID-19 5 Um grande ensaio clínico
randomizado e controlado de tocilizumabe ocorrendo no Reino
Unido deve ter um resultado antes do final de dezembro, diz
Summers.
Em contraste com as drogas mais direcionadas, cobertor
supressão do sistema imunológico;
oids demonstrou reduzir as taxas de mortalidade quando
usados para tratar COVID-19 grave. Em 16 de junho, o
UKRECOVERYtrial descobriu que um esteróide comum
chamado dexametasona poderia reduzir as fatalidades por
COVID-19 em até um terço quando administrado a pacientes
que requerem oxigênio suplementar ou estão em ventiladores 6
(No entanto, Summerscautions thatdexameth-
um tratamento não foi mostrado para carregar
um benefício para pessoas com o COVID-19mild que não precisam de
suporte de oxigénio, possivelmente porque
Admissões em cuidados intensivos para COVID-19
Mortalidade não ajustada em 30 dias
5 de abril 3 de maio 7 de junho
Início da semana
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Característica
ele enfraquece as defesas contra o próprio vírus.)
Alguns médicos de terapia intensiva já estavam administrando
baixas doses de dexametasona a pacientes gravemente
enfermos como parte de seu tratamento padrão para desconforto
respiratório agudo, mas a segurança dessa abordagem era
debatida. Os resultados do ensaio RECOVERY encorajam mais
para usar os medicamentos, e as doses eram baixas o suficiente
para que as infecções não aumentassem, diz Vijayaraghavan.
Até agora, os esteróides são o único medicamento que
mostrou ter um efeito dramático
onCOVID-19mortality. “Qualquer um que seja muito
doente deve receber esteróides ”, diz Angus. "E tudo o mais
é um jogo de dados."
O medicamento antiviral remdesivir, desenvolvido pela
empresa biofarmacêutica Gilead Sciences em Foster City,
Califórnia, foi demonstrado por um estudo do Instituto Nacional de
Saúde dos EUA para estadias em hospitais em curto prazo 7 Como
subsequente
ensaio coordenado pelo WorldHealthOrgan-
ização descobriu que a droga tinha pouco ou nenhum efeito sobre a
mortalidade, mas o alimento e o medicamento dos EUA
No entanto, a administração o aprovou para o tratamento de
COVID-19 em 22 de outubro.
Centenas de outras terapias estão sendo testadas contra
COVID-19, mas muitos dos estudos em andamento são muito
pequenos para produzir resultados convincentes em breve. Entre
os mais avançados estão os estudos de anticorpos contra
SARS-CoV-2
- anticorpos purificados administrados individualmente ou
em coquetéis, ou plasma sanguíneo rico em anticorpos
retirado de pessoas em recuperação da doença.
Estudos de plasma convalescente têm sido dificultados
nos Estados Unidos pela ampla disponibilidade do tratamento
fora dos ensaios clínicos, mas o ensaio RECOVERY do
Reino Unido espera ter dados sobre essa abordagem de um
ensaio grande, randomizado e controlado este ano. Enquanto
isso, um estudo aberto de 464 pessoas na Índia constatou
que o plasma convalescente não
evitar moderar COVID-19; de progredir
para doença grave ou morte reduzida 8
Testes de anticorpos purificados são um sondador
forma, como aqueles que avaliam a mistura de dois
anticorpos produzidos pela biotecnol-
ogy firmRegeneronPharmaceuticals inTarry-
cidade, Nova York, que foi administrada ao presidente dos
EUA, Donald Trump. Principalmente alvo
pessoas com sintomas de COVID-19 em crianças. Apesar das
afirmações de Trump de que o tratamento foi uma “cura”,
grandes testes do coquetel ainda não foram concluídos e não
há evidências de que ele tenha um impacto nas taxas de
mortalidade do COVID-19.
Alguns estudos em pessoas com doença leve
tenho mostrado que o tratamento com este antibode-
Ies podem reduzir as hospitalizações. No entanto, em outubro,
os Institutos Nacionais de Saúde dos EUA suspenderam um
ensaio de um anticorpo produzido pela empresa farmacêutica
ElliLillyinIndianapo-
Lis, Indiana, em pessoas hospitalizadas com COVID-
19após encontrar nenhum benefício do tratamento.
Regeneron também interrompeu a inscrição em um
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teste de seu coquetel de anticorpos para pessoas com sintomas
graves.
Os pesquisadores também estão procurando descobrir se os
medicamentos que previnem coágulos de sangue - uma marca-padrão
inesperada do COVID-19 - poderiam ser
administradas com doses maiores ou mais precoces durante a infecção.
Angus gostaria de ver estudos que testassem as
combinações desses tratamentos. Ele é um investigador
para REMAP-CAP (Randomized, Embedded,
Multi-factorial, AdaptivePlatform
Trial forCommunity-AcquiredPneumonia), a
ensaio que abrange mais de 260 locais em 19 países e foi
projetado para permitir que os tratamentos sejam
addedor caiu. “Por exemplo, o remdesivir pode ser melhor
na presença de esteróides”, diz ele. “Precisamos de testes
que randomizem simultaneamente várias escolhas”.
Voltar à rotina
Alguns pesquisadores de cuidados intensivos são céticos
das chances de que uma medicina altamente eficaz
será encontrado, citando décadas de tentativas fracassadas
para encontrar uma 'bala mágica' para dificuldade respiratória
aguda. "Além de uma vacina, acho que as diferenças no resultado
serão impulsionadas por coisas como outras formas de fornecer
oxigênio ou ajudar
Qualquer um que esteja muito doente
shouldgetsteroids.
E tudo mais é
crapshoot. ”
pacientes em suas trocas gasosas ”, diz Schultz.
Nos primeiros dias da pandemia, os médicos
ficaram alarmados com a rápida deterioração de algumas
pessoas com COVID-19, diz EddyFan, um
médico intensivo na UniversityHealth
Rede inToronto, Canadá. “Havia muitas incógnitas sobre a
melhor maneira de gerenciar isso”, diz ele. “Como o
paciente pode se deteriorar muito rapidamente, a ideia era
colocá-los em um ventilador e tubo de respiração
rapidamente para evitar a deterioração.”
Mas, em retrospecto, os médicos podem ter sido
excessivamente zelosos às vezes. Schultzrecallsask-
fazendo com que os pacientes saiam de seus telefones celulares assim
ele poderia colocá-los em um ventilador, butacandi-
data para um namorado ou normalmente não seria
o suficiente para manter uma conversa telefônica. Como
médicos se sentem confortáveis em tratar
pessoas com COVID-19, muitos perceberam que cedo
ventilação não era necessária, diz Fan.
Infelizmente, o público começou a se tornar
preocupado que os próprios ventiladores estivessem causando
danos, diz Summers. Agora, diz ela, as famílias ficam chateadas
quando os médicos recomendam que seus entes queridos sejam
colocados em um respirador - mesmo quando não há outras
maneiras adequadas de fornecer oxigênio. “A narrativa que você
ouviu é que ventiladores matam pessoas”,
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ela diz. "Isso tem sido particularmente inútil."
Os centros de saúde do NHS com as taxas de mortalidade mais
baixas durante a pandemia usada até
tiladores, mas não muito cedo. Eles seguiram
protocolos para quando usar os dispositivos, diz
Summers.
Em última análise, Summers e outros atribuem possíveis
quedas nas taxas de mortalidade mais para apoiar as práticas
de saúde padrão do que para
avanços médicos. “São as pequenas coisas”, diz Angus.
Isso pode significar que manter as taxas de morte
baixas e medidas para reduzir
missão. Em Singapura, onde COVID-19 morreu
As taxas estão entre as mais baixas do mundo, o médico
intensivista Jason Phua, do Alexandra Hospital, diz que a
chave para o sucesso do país é suprimir a transmissão,
para que os hospitais nunca fiquem lotados. Relatórios
iniciais de mortalidade de Wuhan abordado
97% para pessoas com COVID-19 que estavam em ventiladores, diz
ele. Em Cingapura, as taxas de mortalidade em unidades de terapia
intensiva têm sido inferiores a 15%. "Eu não acho que é porque
estamos reutilizando
as drogas corretas ”, diz ele. “Eu penso o que está acontecendo-
escrever é que os outros ficam oprimidos. ”
Em resposta à pandemia, muitos hospitais expandiram
rapidamente o número de leitos de terapia intensiva, mas
isso significou trazer pessoal extra de outros
departamentos. Com o tempo, esses membros da equipe
se tornaram mais
familiarizado com cuidados intensivos, aprender a recuperar
nize os padrões que podem transmitir quando um paciente
está prestes a se deteriorar. E os hospitais aprenderam a fazer a
triagem daqueles que apresentam fatores de risco para doenças mais
graves, fazendo com que os pacientes observem com mais atenção.
Em última análise, reduzir a taxa de mortalidade do
COVID-19 em 10–20% seria uma grande vitória em uma ala
de terapia intensiva, diz Levin. Mas isso ainda deixaria o
número de mortes relativamente alto, especialmente entre os
idosos, nos quais a taxa de letalidade se aproxima de 30%
para aqueles com mais de 80 anos. Em vez disso, diz ele,
suprimir a transmissão é a melhor maneira de reduzir as
mortes de COVID-19: “No grande esquema das coisas, do
ângulo das políticas públicas, precisamos dizer: 'Vamos
garantir que as pessoas na casa dos 70 e 80 anos não façam
isso' não ser infectado. '”
Heidi Ledford é um repórter sênior para Natureza em Londres.
1 Dennis, JM, McGovern, AP, Vollmer, SJ & Mateen, BA Crit.
CareMed. https://doi.org/10.1097/ CCM.0000000000004747
(2020).
2 O Grupo Colaborativo RECOVERY. N. Engl. J. Med.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022926 (2020).
3- Bessière, F. et al. JAMA Cardiol. 5, 1067–1069 (2020). Sinha, P.,
4 Matthay, MA e Calfee, CS JAMA Intern. Med.
180, 1152–1154 (2020).
5 Stone, JH et al. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/
NEJMoa2028836 (2020).
6 O Grupo Colaborativo RECOVERY. N. Engl. J. Med.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436 (2020).
7 Beigel, JH et al. N. Engl. J. Med. https://doi.org/10.1056/
NEJMoa2007764 (2020).
8 Agarwal, A. et al. Br. Med. J. 371, m3939 (2020).