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DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO: Qualquer pessoa proveniente da China ou outra àrea afectada e que apresente em
menos de 14 dias Febre, Tosse e Dificuldade de respirar. Ou qualquer pessoa que esteve em contacto com um doente confirmado e
que apresente pelo menos um dos sintomas acima descritos.
Nome do doente:_____________________________________________________
Informação Clínica
1
Sintomas do paciente (marque todos os sintomas relatados):
□ História de febre/calafrio □ Falta de ar □ Dor (marque todas as opções aplicáveis)
□ Fraqueza geral □ Diarréia ( ) Muscular ( ) Peito
□ Tosse □ Náusea/vômito ( ) Abdominal ( ) Articulação
□ Dor de garganta □ Dor de cabeça
□ Coriza □ Irritabilidade /Confusão
□Outros,especifique__________________________________________________________________________
Sinais do paciente:
Temperatura: [___][___][___] □°C / □ F
Marque todos sinais observados e Exames realizados:
□ Exsudato de faringe □ Coma
□ Injeção conjuntival □ Dispnéia / taquipnéia
□ Convulsão □ Auscultação
□ Raio-X pulmonar anormal
□ Outros, especifique:__________________________________________________________________________
O paciente viajou nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas? □ Não □ Sim □ Desconhecido
Se sim, por favor especifique os lugares que o paciente viajou:
País Cidade
1. ________________________________ ________________________________
2. ________________________________ ________________________________
3. ________________________________ ________________________________
O paciente visitou qualquer unidade(s) sanitária(s) nos últimos 14 dias antes do início de sintoma? □ Não □Sim
□Desconhecido
O paciente teve contacto 1 com uma pessoa com infecção respiratória aguda nos últimos 14 dias antes ao início dos
sintomas? □ Não □ Sim □ Desconhecido
Se sim, ambiente de contacto (marque todo que é aplicável):
□ Ambiente de cuidados de saúde □ Ambiente de família □ Local de trabalho □ Desconhecido
2
□ Outro, especifique:________________________________________________________________________
O paciente teve contacto com um caso provável ou confirmado nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas? :
□ Não □ Sim □ Desconhecido
Visitou algum mercado de animais vivos nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas? □ Não □ Sim
□ Desconhecido