TIREOIDE E HIPERTIREOIDISMO

Anatomia

● As duas estruturas vasculares principais sao a arteria tireoidea superior - ramo direto da
carotida externa, que entra no lobo superior da glandula - e a arteria tireoidea inferior -
que sai do tronco tireocervical da aorta e entra na glandula perpendicularmente na
regiao superior.
● As duas estruturas nervosas que se relacionam com a glandula sao os nervos laringeos,
originados do vago: o laringeorrecorrente e o laringeo superior - que, vindo do torax pelo
vago, entram na regiao laringea para controle das funcoes vocais.
■ Laringeorrecorrente controla os movimentos de aducao e abducao das
cordas vocais, importante para a respiracao.
■ Laringeo superior controla a movimentacao mais fina das cordas vocais,
promovendo tração das cordas vocais e permitindo alteraçoes no timbre da
voz
● Paralelamente à tireoide, estao as glandulas paratireoides.

Fisiologia

● Essa glandula respeita e age de acordo com o eixo hipotalamo-hipofisário, em que o

hipotálamo produz o TRH (hormonio liberador de tireotrofina), que estimula os tireotrofos
hipofisarios a produzir TSH. O TSH, por sua vez, estimula a tireoide a produzir e liberar
T4 e T3. T4 e T3 em grande quantidade no sangue, faz alça de feedback negativo sobre
a liberacao de TSH e TRH.
● Assim, as doencas podem ser primárias, originadas na glândula, ou centrais, originadas
no eixo.

Hipertireoidismo
● Seja qual for a origem do problema, há níveis elevados de T4 e T3.
● No hipertireoidismo primário, a glândula produz muito hormonio por
defeito próprio e esses hormonios realizam feedback negativo,
fazendo com que os niveis de TRH e TSH estejam baixos. A
principal causa é a doença de Graves.
● No hipertireoidismo central, a glândula produz muito hormônio por
estímulo excessivo do TSH. Assim, mesmo com o feedback

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 negativo, o TSH permanece alto. A principal causa é o adenoma de
hipófise, normalmente microadenoma.

● Os níveis de T4 sericos são 20x maiores do que os de T3, pois o T4 é o melhor

hormônio circulante. É o T3, no entanto, que tem ação biológica sobre os tecidos, por
ser capaz de adentrar o núcleo das células, onde há receptores para o hormônio
tireoidiano. A partir do momento que o T4 entra no citoplasma das células, ele é
metabolizado em T3 a fim de que possa produzir seus efeitos por meio da desiodase
(enzima que faz a retirada de um iodo).
● O TSH atua sobre a unidade funcional da tireoide, o folículo tireoidiano - que é um
conjunto de células foliculares organizadas ao redor de uma membrana basal e vaso
sanguineo, para secreção de hormônios na corrente.
■ As células foliculares acumulam solucao coloidal, rica em materia prima
necessária para a producao de hormônio.
■ Células parafoliculares produzem calcitonina, que tinham funcao sobre o
equilibrio calcio-fosfato no inicio evolutivo dos mamíferos.
■ É dentro da unidade funcional que a atividade principal da glandula
acontece, lá existe um armazenamento de substratos para a producao de
hormonios, como a tireoglobulina - proteína fabricada dentro do folículo - e
o iodo - captado da vascularizacao. A enzima TPO (tireoperoxidase) é a
responsável pela produção de T4 e T3, associando a tireoglobulina com 4
e 3 iodos, respectivamente. O hormônio mais produzido é o T4.
■ O eixo hipotálamo hipofisário atua estimulando a tireoide pela ação do TSH
sobre a tireoide, que aumenta a produção hormonal tanto por maior
ativação da TPO, quanto por hipertrofia do folículo (aumento na produção
de tireoglobulina e quantidade de iodo).
● A tireoide tem mecanismos de autorregulacao da produção hormonal.
■ Na carencia de iodo, a glandula aumenta a sensibilidade dos receptores de
TSH - TPO torna-se mais ativa e foliculo sofre hipertrofia.
■ Quando há excesso de iodo, a glandula diminui a sensibilidade dos
receptores de TSH - TPO torna-se menos atuante e foliculos acumulam
menos substratos.

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 ● Quando a glândula não está em funcionamento fisiológico, seja para a hiperproducao
hormonal, seja para a hipoproducao, a tentativa de correcao pode provocar piora.
■ Numa glândula em funcionamento fisiológico, a exposicao a maior
quantidade de iodo faz com que haja uma diminuicao da sensibilidade do
receptor de TSH, diminuindo a produção hormonal.
■ Numa glândula hipofuncionante, a oferta de iodo faz com que a glândula
rejeite o substrato e produza ainda menos hormônios, piorando o
hipotireoidismo, o que é chamado de Efeito Wolff-Chaikoff. Esse efeito é
muito encontrado na Tireoidite de Hashimoto.
■ Numa glândula hiperfuncionante, paradoxalmente, a oferta de iodo faz com
que a glândula produza ainda mais hormônios, piorando o hipertireoidismo,
no chamado efeito Jod-Basedow. Esse efeito é principalmente encontrado
na Doenca de Graves.

Doenca de Graves

● A doenca de Graves, ou doença de Basedow-Graves, é marcada à ectoscopia pela

facies basedowiana (50% dos pacientes) e por uma tireoide difusamente aumentada
(bócio difuso) que causa sinais e sintomas de tireotoxicose (sindrome do
hipertireoidismo).
● A causa da doença de Graves é autoimune - sao anticorpos produzidos pelo proprio
organismo, que atuam sobre a tireoide aumentando sua produção hormonal. O mais
característico dos anticorpos conhecidos é o anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb), que
estimula o receptor de TSH, simulando uma hiperestimulacao da hipofise sobre a
glândula. Como uma das acoes do TSH é de hipertrofia da glândula, o bócio surge.
■ Nem todo paciente com TRAb positivo tem a Doença de Graves manifesta,
mas quase todo paciente com D. Graves tem o TRAb positivo.
■ Existe um anticorpo que é um marcador universal das doencas da tireoide,
sendo mais característico das tireoidites (quando ele destroi a glândula), o
anti-TPO. A concentracao sérica do TRAb na doença de graves é
muuuuuito maior que a do anti-TPO, que é presente em cerca de 80% dos
pacientes com essa patologia, mas não tem ação suficiente para combater
o estímulo do TRAb.

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 ● A tireotoxicose (sinais e sintomas do hipertireoidismo) não é diferenciável de uma
síndrome adrenérgica. A dosagem de catecolaminas, no entanto, é normal no paciente
com tireotoxicose e isso se justifica pelo fato de que o paciente com tireotoxicose se
torna mais sensivel à ação das catecolaminas pela ação do T4-T3. Esses pacientes,
pela ação intensa dos hormônios tireoidianos, passam a expressar elevada quantidade
de receptores adrenergicos.

Beta-1 Beta-2

● Vasodilatacao periferica
● Taquicardia - cronotropismo ● Pele quente
● Aumento da contratilidade - ● Sudorese - pele umida
Inotropismo ● Calor
● Nervosismo ● Broncodilatacao - relaxa musculo
● Perda de peso - lipolise liso
● Aumenta secreção de renina ● Aumenta glicogenolise
● Aumento do debito cardiaco - PAS ● Aumenta secreção de renina
aumenta ● Diminui resistencia periferica -
diminui PAD

● O peso normal da tireoide normal é de 20g, sendo uma tireoide mais pesada que isso,
uma tireoide com bócio - 80-90% dos pacientes tem bócio.
● O paciente com Doença de Graves pode manifestar tambem exoftalmia (proptose
ocular) de forma comum nos pacientes e é causada por ativação dos fibroblasnos na
regiao periorbitaria. Fibroblastos presentes nos olhos tem receptores específicos ao
TSH, que sao ativados, fazendo com que os fibroblastos iniciem sua funcao (aumento da
deposicao de proteinas e interleucinas inflamatórias para a cicatrizaçao). Uma das
substancias depositada pelos fibroblastos é o ácido hialurônico, que faz preenchimento,
isso, aliado à inflamacao gerada pelas interleucinas, expande a área periorbitaria,
fazendo com que o globo ocular se projete para o exterior.
● Não sao sintomas comuns, mas podem ocorrer: mixedema pré-tibial (5% dos pacientes)
e acropatia de extremidades (baqueteamento digital).

Diagnóstico

● Criterio Clinico: bócio, tireotoxicose, oftalmopatia, ...

● Critério laboratorial: A definicao da origem da doença como periferica ou central pelos
exames laboratoriais.

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 ■ Doença de Graves: T4 alto (VR: 1-2) e TSH baixo (VR: 0,5-5)
■ Dosagem de T3 pode ser pedida em caso de incerteza com a dosagem do
TSH e T4 (TSH alto e T4 baixo) num paciente com clínica sugestiva. Se o
T3 for aumentado, confirma diagnostico de hipertireoidismo. Se o T3 for
normal, provavelmente se trata de uma Doença de Graves inicial, em que o
eixo tenta realizar o equilíbrio.
■ TRAb pode ser solicitado para esclarecer a causa em paciente com exame
físico atípico e critérios laboratoriais presentes e permite diferir entre uma
Doença de Graves sem bócio ou uma tireoidite em fase inicial (que cursam
com hipertireoidismo, inicialmente - por um ataque inflamatório à glândula,
o hormônio armazenado cai na corrente sanguinea - evoluindo só após
algum tempo para hipotireoidismo)
■ RAIU - Teste de absorcao de iodo radioativo - o normal é que a glândula
estoque 5-20% do iodo ingerido em 24 horas. Se a glândula acumula mais
que 20%, está hiperfuncionante (graves), se ela acumula menos de 5%,
esta hipofuncionante (tireoidite).
■ Cintilografia difere da RAIU por avaliar a imagem além da quantificacao da
absorcao do iodo radioativo. A cintilografia não deve ser utilizada no
procedimento inicial de diagnostico de hipertireoidismo, mas somente em
pacientes em que se sabe haver um nódulo e com hipertireoidismo, para
descartar neoplasia produtora de hormonio. Na cintilografia de doença de
graves, espera-se uma captação difusa do iodo. Na cintilografia com
captacao por um nodulo especifico - Doença de Plummer. Podem haver
tambem vários nodulos que captam - bócio multilobular tóxico.
Tratamento

● Controle clínico medicamentoso é a primeira linha de tratamento. Como o TRAb

hiperexcita receptores adrenergicos, aumentando a ação da TPO, as medicacoes
buscam agir nesse processo. Drogas antitireoidianas:
■ Metimazol bloqueia a TPO
■ Propiltiouracil bloqueia a TPO e bloqueia a conversao periférica de T4 em
T3
■ Na prática, o Metimazol, embora não aja nas duas vias, é a droga de
escolha e mais utilizada. É mais acessivel financeiramente e prescrito em
dose única. O propiltiouracil é mais caro e tomado em 3 doses diárias.
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 ■ Betabloqueadores - propanolol - bloqueiam os receptores beta (tanto beta
1 quanto 2) e tambem tem funcao de inibir a desiodase (diminuindo a
disponibilidade de T3).
■ A terapia com drogas antitireoidianas deve ser tentada por 1 a 2 anos, pois
sao muito toxicas (alergia, rash cutaneo, nauseas, hepatotoxicidade,
granulocitose) e normalmente não toleradas pelo paciente.
■ A dose deve ser controlada de acordo com a dosagem de T4L. O TSH não
é utilizado, pois, mesmo com o tratamento, os tireotrofos hipofisários não
normalizam a produção de TSH antes de um prazo de cerca de 1 ano.
■ Após 2 anos, alguns pacientes tem melhora. Se não houve melhora após
esse periodo, passa-se para a segunda linha terapeutica.
● Radioiodoablacao é indicada em pacientes com falha terapeutica após 2 anos ou em
que os efeitos colaterais não são tolerados pelo paciente.
■ Contraindicacoes: gestantes, exoftalmia grave (ocorre agravamento após a
radio), bócio volumoso (pois o volume elevado torna a tireoide importante
emissor de radiacao).
● Cirurgia - tireoidectomia subtotal - é indicada quando há contraindicacao à
radioiodoablacao e não controle com medicacao antitireoidiana.
■ É raro encontrar um paciente com indicacao para cirurgia. Normalmente é
indicada em pacientes com bócio muito volumoso e queixa estética.
■ Quando indicada a tireoidectomia, durante 6 semanas antes deve ser
administrado metimazol e propiltiouracil para evitar que haja crise
tireotoxica durante o procedimento cirurgico. Durante 2 semanas deve-se
administrar iodo para gerar efeito de Wolff-Chaikoff (a glândula ja esta
inibida pelas drogas, como se fosse uma glândula hipofuncionante. Assim,
com a administracao de iodo, ela se torna ainda menos funcionante,
reduzindo de tamanho e sangrando menos no procedimento).

Complicacoes da tireoidectomia subtotal

● Lesao do nervo laringeo superior causa alteracao no timbre vocal, dificultando emissao
dos sons agudos. Essa lesao ocorre quando da disseccao da arteria tireoidea superior
● Lesao do nervo laringeo recorrente unilateral parada da abducao unilateral com
rouquidao. A lesao bilateral causa insuficiencia respiratoria - cordas vocais não abrem
mais. A lesao é gerada ao dissecar a arteria tireoidea inferior.
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 ● A tireoidectomia subtotal é a tecnica indicada, por deixar uma porção da glândula perto
da arteria tireoidea inferior, onde a disseccao poderia lesar o nervo laringeorrecorrente e
gerar insuficiencia respiratoria.
● A principal complicacao da tireoidectomia, no entanto, não é a lesao de nervos, mas sim
a lesao das glandulas paratireoides.
■ As paratireoides são vascularizadas por pequenos capilares que, à simples
manipulacao da tireoide podem ser obstruidos, causando isquemia das
paratireoides.
■ Hipoparatireoidismo com reducao na produção do paratormonio (PTH)
causa reducao no calcio sérico (hipocalcemia transitoria se a lesao for
isquemica ou persistente se a lesao for mais grave).
■ Todo paciente submetido a tireoidectomia total ou subtotal deve ser
investigado ativamente para hipoparatireoidismo causando hipocalcemia:
● Sintomas de hipocalcemia - reflexo aumentado, fadiga, cansaco,
hiperexcitabilidade muscular, cãibras, parestesia
● Pesquisa de sinais de Chvostek - percussao na topografia no nervo
facial gera pequenas contracoes no labio superior - e Trousseau -
insuflacao do esfigmo 20mmHg acima da PAS por 3 minutos induz
hipocalcemia gerando contracao dos musculos do antebraco - mao
em garra.
● Dosagem de calcio serico.

Outras causas de hipertireoidismo

● Bócio multinodular toxico

○ Segunda principal causa de hipertireoidismo primário
○ Diagnostico: confirmar hipertireoidismo primário e cintilografia para demonstrar
nódulos captadores
○ Risco maior de cancer do que o adenoma, pois são muitos nódulos. A indicacao é
de realizar uma intervençao mais agressiva: radioablacao ou tireoidectomia.
● Adenoma de Plummer
○ Terceira principal causa de hipertireoidismo primário
○ Diagnostico: confirmar hipertireoidismo primário e cintilografia para identificar
nódulo captador

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 ○ Como o problema é controlado e quanto mais funcionante é o nódulo, menor a
probabilidade de malignidade (nodulos frios são mais propensos a serem
malignos), realizam-se tecnicas menos invasivas: radioablacao, injecao de
substancia ou nodulectomia minimamente invasiva.

Crise tireotoxica ou tempestade tireoidiana

● A crise tireotoxica é a tireotoxicose com sintomas mais intensos, aflorados.

● A principal causa de desenvolvimento da crise é quadro infeccioso em paciente com
doença de graves.
● A sintomatologia do paciente com sintomas exacerbados, graves, sugere a crise
tireotoxica. Sinal muito presente em provas é a frequencia cardíaca acima de 150bpm.
● O tratamento é identico ao tratamento de graves, mas, ja que a mortalidade é maior,
internacao em UTI é requerida, alem do betabloqueador e droga antitireoidiana
(propiltiouracil é utilizado para inibir duas vias de produção hormonal - TPO e desiodase)
e radioablacao.

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