Farmacologia dos

Antiarrítmicos
Ritmo Cardíaco Ritmo Cardíaco
www.ccs.uel.br/medicina/ pbl/cardio/capitulo6.asp
O Potencial de
Ação Cardíaco
 Fisiologia e eletrofisiologia cardíaca: nódulo SA,
nódulo AV, Feixe de His e Fibras de Purkinge.
Correntes de sódio, cálcio (canais de cálcio voltagem
dependentes tipo L), potássio, além da bomba
eletrogênica Na+K+-ATPase.

 Arritmias são ausências de ritmo cardíaco.

Disritmias são anormalidades do ritmo cardíaco.

 Podem variar de achados clínicos assintomáticos

acidentais a anormalidades potencialmente fatais.
Arritmias ou disritmias podem ocorrer por
alterações ou anormalidades na formação
(automaticidade) ou na condução do impulso.
Mapeamento eletrofisiológico ou estudos
intrafisiológicos cardíacos são fundamentais
(cateteres que captam sinais elétricos cardíacos).
Mecanismos Básicos das arritmias são por
bloqueio parcial ou total da condução, pós-
despolarização tardia e automaticidade deflagada
e atividade anormal de marcapasso.
As arritmias são classificadas de acordo com o
local de origem (supraventriculares ou atriais e
ventriculares) e freqüência cardíaca
(bradiarritmias ou taquiarritmias).
A isquemia miocárdia constitui um mecanismo
arritmogênico importante potencialmente grave.
Possíveis substâncias envolvidas: NOR, angio II,
potássio e endotelina.
Tratamento não-farmacológico: ablação por
cateter (estudo eletrofisológico que, no circuito
elétrico anormal, tem a ponta aquecida a 60-70º
C), desfibrilação elétrica (cardioversão), implante
de marcapassos ou implante de cardioversor.
Condutas Farmacológicas
Princípios Gerais da utilização clínica dos agentes
antiarrítmicos
1. Identificar e retirar os fatores que comumente precipitam as
arritmias (distúrbios eletrolíticos, isquemia, drogas);
2. Estabelecer os objetivos do tratamento (algumas arritmias
não devem ser tratadas, pacientes assintomáticos,
farmacoterapia adequada);
3. Reduzir os riscos (potencial arritmogênico dos agentes
antiarrítmicos, monitoração da concentração plasmática,
contra-indicações específicas para o paciente).

Classificação mais recente dos medicamentos

antiarrítmicos: Sociedade Européia de Cardiologia (1991),
considerando canais, receptores e bombas eletrogênicas.

Agentes Antiarrítmicos
Mecanismo de ação principal (Vaughan Williams, 1970).
 Agentes Antiarrítmicos
Classe I: bloqueio de canais de sódio
IA: quinidina, procainamida (Procamide®),
disopiramida (Dicorantil®)
Ativas pela via oral, úteis em todas as formas de arritmias,
reações adversas (náuseas, vômitos, hipersensibilidade, a
procainamida pode induzir lupus; quinidina produz diarréia
--- hipocalemia --- potencializa a atividade arritmogênica)
IB: lidocaína (Xylocaína®), mexiletina (Mexitil®)
 Utilizada parenteralmente em UTI para evitar fibrilação
ventricular em pacientes com IAM recente; meia-vida
plasmática curta (lidocaína);
 A mexiletina é um análogo da lidocaína; sofre metabolismo
hepático;
 Arritmias ventriculares;
 Pode causar sonolência e convulsões (lidocaína); tremores
e náuseas (reduzidos com alimentos);
 Fenitoína --- arritmias por digitálicos.
IC: flecainida, propafenona (Ritmonorm®),
encainida
 Ação prolongada pela via oral;
 Suprimem arritmias ventriculares estáveis crônicas;
 Também utilizadas em arritmias supraventriculares, sendo
dessa forma, considerados antiarrítmicos de amplo espectro;
 Flecainida pode ser arritmogênia;
 Propafenona (gosto metálico, constipação intestinal, aumento
da taquicardia ventricular reentrante, bloqueio de receptores
beta-adrenérgicos – broncoespasmo, bradicardia, hipoglicemia,
doença vascular periférica); potencialmente arritmogênica;
 Importante em taquiarritmias recorrentes associadas às vias de
condução anormais (Síndrome de Wolff-Parkinson-White).
Classe II: bloqueio de receptores beta-
adrenérgicos

Exemplos: metoproplol (Seloken®), propranolol

(Inderal®), atenolol (Angipress®), acebutolol,
carvedilol, timolol.

 Utilizados em arritmias atriais e ventriculares;

 Reduzem a incidência de morte súbita por arritmias após
IAM;
 Reações adversas;
 Espectro farmacológico amplo.
Classe III: bloqueio do canal de potássio
Exemplos: amiodarona (Ancoron®), sotalol (Sotacor®),
dofetilida, azimilida e ibutilida.
 Todos esses agentes podem induzir arritmias;
 Prolongam a duração do potencial de ação ventricular, ou
seja, prolongam o período refratário efetivo do músculo
cardíaco.
Amiodarona: possui meia-vida longa (10 a 100 dias),
efeitos adversos severos (acuidade visual por
microdepósitos corneanos, fibrose pulmonar progressiva,
hepatotoxicidade, intolerância TGI, fotossensibilidade,
neuropatia periférica, tremores, ataxia. Importante na
IC, na Síndrome de Wolff-Parkinson-White e arritmias
recidivantes.
Sotalol: tem a menor incidência de efeitos adversos
agudos ou a longo prazo, efeitos adversos relacionados
ao bloqueio de receptores beta-adrenérgicos.
(Rang e col., 2007)
www.dercad.org.br/.../Ativacao_ventricular.jpg
Classe IV: bloqueio de canais de cálcio
Exemplos: verapamil (Dilacor®), diltiazem (Cardizem®)

 Bloqueio do influxo de cálcio (músculo cardíaco);

 Uso em taquicardias atriais;
 Reações adversas: insuficiência cardíaca, constipação,
associação potencialmente perigosa do verapamil com
digoxina;
 Contra-indicado na Síndrome de Wolff-Parkinson-White
(digitálicos idem) – podem facilitar a condução de
impulsos rápidos aos ventrículos, aumentando assim, o
risco de fibrilação ventricular fatal.
Adenosina (Adenocard®)
 Nucleotídeo de ocorrência natural;
 Administrada por injeção endovenosa rápida para o tratamento
das arritmias supraventriculares de reentrada;
 Produção de hipotensão controlada em alguns procedimentos
cirúrgicos e no diagnóstico de coronariopatia;
 Mecanismo de ação decorrente da ativação de receptores
específicos --- ativação da corrente de potássio sensível à
acetilcolina, o que resulta em encurtamento do potencial de
ação, hiperpolarização e lentidão do automatismo cardíaco;
inibe os efeitos eletrofisiológicos do aumento do AMPc
intracelular decorrentes da estimulação simpática; redução das
correntes de cálcio;
 Metilxantinas (teofilina e cafeína) bloqueiam receptores de
adenosina --- aumento da dose; os efeitos podem ser
potencializados em pacientes que sofreram transplantes
cardíacos (hipersensibilidade decorrente da desnervação) ou
dipiridamol (inibidor da captação de adenosina);
 A principal vantagem é que os efeitos adversos tem curta
duração, pois o agente é rapidamente eliminado (assístole
transitória, sensação de peso no tórax e dispnéia).
Medicamentos Antianginosos
 Medicamentos Antianginosos

I - Introdução
 A angina é um síndrome clínica caracterizada por dor ou
desconforto no tórax, nos membros superiores, dentre
outros, desencadeada ou agravada com atividade física ou
estresse; usualmente acomete portadores de doença
aterosclerótica coronariana (DAC); também pode ocorrer por
doença cardíaca valvar, cardiopatia hipertrófica, hipertensão
não controlada e disfunções endoteliais; há outras
situações de dor torácica não relacionada ao coração;
 Controle do tônus do músculo liso vascular (influxo de
cálcio, endotélio vascular – endotelina, angiotensina II,
vasopressina);
(Diretriz de Angina Estável, 2004)
 Medicamentos Antianginosos
I - Introdução
 Classificação:

1) Dor torácica: típica (desconforto ou dor retroesternal +

precipitada por exercício ou estresse + aliviada em repouso ou
por uso de nitroglicerina), atípica (dois fatores anteriores) e
não cardíaca (somente um ou nenhum dos fatores);
2) Tipos: angina estável típica (placa ateromatosa ou ateroma),
instável (angina em repouso, angina de aparecimento recente,
angina em crescendo), variante ou vasoespástica
(vasoespasmo coronariano epicárdico súbito focal ou difuso)
ou mista;

Estratégia terapêutica: aumento da perfusão miocárdica ou

diminuição das necessidades metabólicas do coração.
(Diretriz de Angina Estável, 2004)
II - Tratamento Farmacológico
1) Nitratos Orgânicos ou nitrovasodilatadores
Exemplos: trinitrato de gliceril, mononitrato de isossorbida, nitroprussiato e
nitroglicerina.
 Poderosos vasodilatadores;
 Atuam pela produção intracelular (musculatura lisa vascular) de óxido
nítrico (NO) que estimula a guanilato-ciclase solúvel e aumenta GMPc ---
relaxamento da musculatura lisa dos vasos;
 Ação antianginosa envolve: diminuição do consumo de oxigênio por
diminuição da PA e do débito, redistribuição do fluxo coronariano, alívio do
espasmo coronariano na angina variante;
 Utilizados em todas as formas de angina e na I.C.C.;
 Reações adversas: cefaléia (36%), hipotensão, taquicardia e tolerância
(dose e freqüência de administração – diminuição da capacidade de
geração de NO).
2) Antagonistas de canais de cálcio
Exemplos: Diltiazem, nifedipina, anlodipina (Norvasc®),
nimodipino (Nimotop®), felodipino (Splendil®) e nicardipino
(Amplion®)

 Medeiam a entrada de cálcio extracelular associada com a

despolarização elétrica;
 A nifedipina exerce maior efeito sobre a musculatura lisa da
rede vascular. O diltiazem é intermediário e o verapamil afeta
principalmente o miocárdio;
 Importância na angina variante;
 Podem causar rubor, cefaléia, edema periférico (edema de
tornozelo), hipotensão;
 O diltiazem apresenta efeitos cardiovasculares semelhantes
aos do verapamil; a incidência dos efeitos adversos é menor.
3) Antagonistas beta-adrenérgicos

Exemplos: propranolol, metoprolol, atenolol

 O pindolol e o acebutolol devem ser evitados (menos
efetivos);
 Particularmente úteis nos pacientes com IAM
(administração precoce);
 Podem ser utilizados em associação com os nitratos;

 Diminuem o consumo de oxigênio pelo coração;

 Efeitos adversos.
4) Ativador de canais de potássio
(sensíveis a ATP)

Exemplos: nicorandil (Nikoril®)

 Parece causar hiperpolarização das células, desligando
os canais de cálcio voltagem-dependentes; também
possui ações nitrovasodilatadoras (doador de NO) –
mecanismo ainda não foi totalmente elucidado;
 Importante na angina variante quando associado com
nitratos orgânicos;
 Utilizado em casos de quadros recidivantes.
5) Outros agentes

 Controle de fenômenos tromboembólicos;

 Importantes na angina instável;
 AAS;
 Antagonistas intravenosos dos receptores de
plaquetas - GPIIb/IIIa (abciximabe, tirofibana,
aptifibatida);
 Ticlopidina e Clopidogrel (Plavix®) (são inibidores de
receptores purinérgicos - ADP - que medeiam a
ativação plaquetária dependente de AMPc) –
associados ao AAS;
 Anticoagulantes (warfarina + AAS).
6) Associações de medicamentos

 A terapia de combinação é indicada em alguns casos;

 Avaliar criteriosamente a substituição da monoterapia
pela associação de medicamentos;
 Nitratos e antagonistas-beta;
 Bloqueadores de canais de cálcio e antagonistas-beta;
 Bloqueadores de canais de cálcio e nitratos;
 Bloqueadores de canais de cálcio, antagonistas-beta e
nitratos.
 Problematizações

Paciente portador de choque cardiogênico utiliza, dentre

outros medicamentos, dopamina em doses
dopaminérgicas e dobutamina. Para possibilitar a
reversibilidade de complicação renal foi tembém
prescrito diurético de alça (furosemida). Justifique as
opções farmacológicas e seus possíveis riscos. Um AINE
inibidor não-seletivos da COX poderia influenciar o
quadro acima?
 Problematizações

Paciente portador de ICC descompensada passou a tomar

digitálico e diurético tiazídico. Exames laboratoriais
revelaram que os níveis de peptídeo natriurético do tipo B
(BNP) e de creatina estavam aumentados, além dos
marcadores hepáticos TGO e TGP. Observou-se também uma
hipocalemia importante. Discorra sobre o quadro acima.
 Problematizações

Paciente idoso portador de ICC usuário de digitoxina

(100% metabolizada no fígado) entrou na emergência
de um pronto-socorro com bloqueio atrioventricular
grave. Solicitada a verificação da dosagem sérica do
digitálico, constatou-se que o mesmo estava em
concentrações superiores às terapêuticas. Discorra sobre
o quadro acima, destacando-se um fator que possa tê-lo
desencadeado.
 Problematizações

Justifique as indicações e cuidados, se necessários, dos

medicamentos abaixo utilizados no tratamento da ICC:
Diuréticos
Inibidores da ECA
Inibidores da Fosfodiesterase
Vasodilatadores
Amiodarona
Anticoagulantes
 Problematizações

Paciente com hipertensão não-controlada portador de

angina em crescendo entrou na emergência de um
hospital com uma forte dor no peito. Usuário de AAS, foi
imediatamente tratado com mononitrato de isossorbida.
Após avaliação do quadro, foi prescrita amiodarona.
Após alta hospitalar o mesmo passou a tratar-se com
AAS, amiodarona, diurético tiazídico e antagonista de
canal de cálcio. Justifique os medicamentos no quadro
acima? O uso de beta-bloqueador seria indicado?