Ficha de Inscrição

Curso de Monitorores de Ecoturismo de São Bernardo do Campo

Dados de Identificação
Nome:........................................................................... Sexo F ( ) M ( )
Nascimento..../.../.... Número do RG .........................................
Número do CPF........................................
Estado civil: ......................
Possui filhos? ( ) Não ( )Sim. Quantos? ..........
Endereço: Rua ......................................................Número.........................
Bairro:...............................Cidade:..................................... Estado: ................................
CEP:..............................
Tel. Residencial: ( ) ................ Cel. ( ).............. Tel. Contato: ( )..............
Nacionalidade:........................................ Naturalidade:.........................................
E-mail:..............................................................
Facebook:..............................................................

Escolaridade
( ) Ensino fundamental completo
( ) Cursando o Ensino fundamental - _____ ano
( ) Cursando o Ensino Supletivo - ____% completo
( ) Graduação completa ou cursando – curso: ___________________
( ) Outro .................................

Trabalho e Renda
Principal Fonte de Renda: ...........................................................................
Trabalha atualmente? ( ) Não ( )Sim
Empresa / Órgão / Entidade: ...........................................................................
Cargo/função:............................................ Tempo de serviço:......................
Endereço profissional:.......................................................................................
Bairro:................................................... N°................. CEP:............................
Cidade:............................ UF:............................Tel (com):..............................
Horário de trabalho: ...........................................................................
Relação com o Curso
Como soube do curso: ...........................................................................
Porque deseja fazer o curso de formação de monitores de ecoturismo:

_____________________, _____ de ________ de 2015.

___________________________________
Nome e Assinatura do Candidato
 Termo de conhecimento de risco

1. Informações Pessoais:

Nome completo: ______________________________________________________Nascimento: _____/_____/______

RG ou CPF: _______________________ E-mail: _______________________________________________________

Problemas de saúde ou condições físicas especiais que possam prejudicar a prática segura das atividades:
________________________________________________________________________________________________
(Exemplos: cirurgias recentes, problemas na coluna, gravidez, diabetes, labirintite, tonturas, problemas cardíacos,
problemas de pressão e alergias, dentre outros. Em caso de dúvidas, esclareça antes do início das atividades).

Nome para contato em caso de urgência: ______________________________________________________________

Telefone do contato de urgência: __________________________Grau de parentesco: __________________________

2. Perigos e Riscos

O curso de formação de monitores de ecoturismo envolve diversas atividades lúdicas, de ecoturismo e em ambientes de
natureza, que não deixam de oferecer riscos com consequências leves e até menos graves, os quais podem ser
gerenciados e minimizados. Neste sentido, é importante que o participante conheça os principais perigos e saiba que o
curso goza de procedimentos e protocolos que minimizem qualquer risco inerente às atividades através de uma gestão
de segurança.

Os principais perigos e riscos são:

 Sentir fadiga/cansaço podendo causar desmaios, aceleração vascular ou baixa na pressão;
 Levar picadas de insetos ou ter contato com água fria causando sintomas alérgicos;
 Contato com outros tipos de animais, inclusive peçonhentos;
 Escorregar ou cair de altura variada podendo causar torções ou até mesmo fraturas;
 Ficar muito exposto ao sol podendo causar problemas de pela ou até insolação;
 Se distanciar do grupo podendo se perder em ambiente desconhecido.

Portanto, o participante deve ficar atento às informações e seguir as dicas de segurança:

 Informar previamente seu estado de saúde; (exemplos: cirurgias recentes, problemas na coluna, gravidez,
diabetes, labirintite, tonturas, problemas cardíacos, problemas de pressão e alergias, dentre outros. Em caso
de dúvidas, esclareça antes do início das atividades);
 Estar vestido adequadamente com calça de malha ou outro modelo leve, tênis, camiseta e boné;
 Fazer uso de protetor solar e hidratação permanente, portanto levar protetor e garrafa cantil;
 Levar medicamentos de uso regular ou recomendado, bem como repelente de insetos e objetos de higiene
pessoal;
 Ter todas as dúvidas sobre riscos, procedimentos e segurança esclarecidas.

3. Declaração

Declaro para os devidos fins:

 Ter sido informado dos riscos decorrentes da prática de atividades lúdicas, de ecoturismo em ambientes de
natureza.
 Gozar de boa saúde e ter informado, por escrito, qualquer condição médica adversa, diferente da
normalidade, bem como doenças pré-existentes e/ou uso de medicamentos.
 Ter todas as minhas dúvidas sobre riscos, procedimentos e segurança esclarecidas.
 Tenho ciência de que qualquer ato meu, contrário às informações recebidas e orientações da equipe do
curso, podem causar danos a minha integridade física e a de outras pessoas, comprometendo-me em não
fazê-lo, assumindo os riscos por atitudes impulsivas, impensadas e irresponsáveis, que por dolo ou culpa
venha a fazer.

Data: _____/_____/_____ Assinatura do participante: _________________________________________________

 Termo de direito de uso de imagem

Neste ato, eu, ___________________________________________________________, portador da Cédula de

identidade RG nº.____________________________________, inscrito no CPF/MF sob nº
_________________________________, residente à Av/Rua ___________________________________ , nº.
_________, município de São Bernardo do Campo, AUTORIZO a Prefeitura Municipal de São Bernardo do Campo,
em parceria com o Parque Ecológico Imigrantes, a fazer uso de minha imagem captadas durante o CURSO DE
MONITORES DE ECOTURISMO DE SÃO BERNARDO DO CAMPO, da qual sou o (a) detentor (a) dos direitos
autorais.

Esta autorização se faz para quantas edições e exemplares de divulgação institucional do curso se fizerem necessárias,
não havendo outro ônus para a presente nem para as futuras edições, em qualquer língua.

__________________, _____ de ________________ de 2015.

_________________________________________________________
Assinatura do participante