AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA

Anamnese

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________________________________
Data de nascimento: ____ /____ /____ Idade: _______ Sexo: ________________________
Endereço: _________________________________________________________________
Bairro: _____________________Cidade: _______________ Fone:_____________________
Colégio em que estuda:_____________________________________ Série:_____________
Nome do pai: ________________________________________________Idade: _________
Profissão: ___________________________________ Escolaridade:___________________
Nome da mãe: ______________________________________________Idade:___________
Profissão:_________________________________ Escolaridade: _____________________
Estado civil do casal:_________________________________________________________
Posição da criança na família:__________________Número de irmãos: ________________

2. ENCAMINHAMENTO (ou referência): ___________________________________________

3. MOTIVO DA CONSULTA (queixa):

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- Atitude da família diante da queixa:

Da mãe: __________________________________________________________________
Do pai: ___________________________________________________________________
Outros parentes: ___________________________________________________________
Da escola: ________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES PESSOAIS
- Concepção (Desejado? Planejado?):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

- Gestação:
Enjoou? _____ Acidente na gestação? __________________________________________
Alguma doença? Qual?______________________________________________________
Condições emocionais? _____________________________________________________
Medicação? _______________________________________________________________

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 Acompanhamento pré-natal? _________________________________________________
Outras informações?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Condições do nascimento:
Parto natural? ____________ Cesariana? ________________ Fórceps? _______________
Reações do bebê ao nascer:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Reação da família ao nascimento da criança:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

(Caso a criança tenha sido adotada, informar sobre a gestação e parto, idade da adoção,
se a ela sabe que é adotada):
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

5. DESENVOLVIMENTO:
- Alimentação
Amamentou? ___________ Quanto tempo? ____________________________________
Até que idade usou mamadeira? ______________________________________________
Rejeitou alimentação? ______________________________________________________
Atualmente como se alimenta? _______________________________________________
- Sono
Apresenta insônia? _________Sonambulismo? __________Solilóquio? _______________
Range os dentes? __________ Sono agitado ou profundo? _________________________
Dorme em quarto separado dos pais? ______Acorda durante a noite? ________________
Durante a noite passa para a cama dos pais? ___Dorme durante o dia? _______________
Apresenta medo de dormir só? _______________________________________________
Observações adicionais:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Psicomotricidade
. Com que idade?
Apresentou sustentação e equilíbrio da cabeça __________________________________
Engatinhou _______ Sentou _________ Deu os primeiros passos ___________________
. Apresentou anomalias ao andar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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- Liberdade e Ação
Desenvolve atividades práticas, como pôr e tirar sozinho a roupa? _________ Sabe
abotoar-se? ________Destro ou sinistro? _______________________________________
Como se deu esse processo? _________________________________________________
- Higiene
Reage quanto a hábitos higiênicos? ____________________________________________
- Desenvolvimento da linguagem
Há estímulos adequados nessa área? ___________________________________________
Apresenta algum transtorno da fala? ___________________________________________
Controle dos esfíncteres:
Anal diurno? __________________Vesical diurno?________________________________
Apresenta enurese? ________________________________________________________
Desde quando apresenta controle de suas necessidades fisiológicas?
_________________________________________________________________________
Como se deu o processo de aquisição desse controle?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
- Sociabilidade e brinquedos
A criança brinca? ___________________________________________________________
Com quem brinca? _________________________________________________________
Quando brinca? ____________________________________________________________
Onde brinca? ______________________________________________________________
Faz amigos facilmente? ______________________________________________________
- Saúde
Como é sua saúde? _________________________________________________________
Fez ou faz algum tratamento? ________________________________________________
Quais? ___________________________________________________________________
Toma ou tomou alguma medicação?___________________________________________
Qual? ___________________________________________________________________
- Escolaridade e atividades domésticas
Com que idade entrou na escola? _____________________________________________
Quais as escolas que freqüentou?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Como foi sua adaptação ao ambiente escolar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Organiza-se para as atividades pedagógicas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qual a atitude diante dos professores e colegas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pulou alguma série?_________________________________________________________
Foi reprovado? Por quê?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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 Como está sua aprendizagem escolar?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qual a área de conhecimento em que apresenta dificuldades?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Estuda sozinho(a)? _________________________________________________________
Quando sente dificuldade, quem procura para pedir ajuda em casa?
_________________________________________________________________________
A pessoa que ajuda nas dificuldades escolares tem paciência? ______________________
Tem obrigações em casa? Quais?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Oferece ajuda para realizar tarefas domésticas? __________________________________
- Reações Emocionais
Como reage a ordens? ______________________________________________________
Como reage às frustrações? __________________________________________________
Como reage às proibições? ___________________________________________________
Atende melhor com doçura ou severidade? _____________________________________
A quem obedece mais prontamente? __________________________________________
É submetida a punições? ______ De que tipo? ___________________________________
Apanha? _______ Em que situação? ___________________________________________
Normalmente, a criança é:
(__) Agressiva (__) Cortada (__) Malcriada
(__) Teimosa (__) Carinhosa (__) Birrenta
(__) Dependente (__) Autoritária (__) Ciumenta
(__) Meiga (__) Agitada (__) Independente
(__) Tímida (__) Sensível (__) Tranqüila
Como é o relacionamento com:
Pai: ______________________________________________________________________
Mãe: ____________________________________________________________________
Irmãos: __________________________________________________________________
Outros parentes: __________________________________________________________
- Sexualidade
Apresenta curiosidade?______________________________________________________
Há masturbação? __________________________________________________________
Teve jogos sexuais? _________________________________________________________
Diante das diversas situações, que tipo de orientação é dada?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS
- Pessoais
Apresentou alguma doença? _________________________________________________
Acidentes sofridos? _________________________________________________________
Febre alta? _____________________ Convulsão? ________________________________

Tomou vacina? _____________ Houve reações? _________________________________

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 Diante desses itens, qual o compromisso dos pais?
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_________________________________________________________________________

- Familiares
Há pessoas doentes na família? _______________________________________________
Que tipo de doença? ________________________________________________________
Outras observações:
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7. DINÂMICA FAMILIAR, SOCIAL E ECONÔMICA

Situação econômica da família? ________________________________________________
Quem trabalha da família? ____________________________________________________
Os pais vivem juntos? ________________________________________________________
A criança participa das atividades sociais da família? Quais?
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Há algum tipo de comparação que os pais fazem entre os filhos?
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8. DESCRIÇÃO DE UM “DIA DA CRIANÇA”:

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9. PERCEPÇÃO DOS PAIS

Como percebem e vêem seu(sua) filho(a)?
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Relate algumas qualidades de seu(sua) filho(a):
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Como acha que seu filho o percebe?
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Ser pai significa:
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Ser mãe significa:
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 Relate como é a relação com o seu filho:
Mãe:
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Pai:
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Gostaria de relatar algo que não foi perguntado?

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10. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

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Data da Anamnese: ______/______/______

Assinatura do responsável pela criança

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