UNIVERIDADE FEDERAL DO PARÁ

INSTITUTO DE TECNOLOGIA
ESPECIALIZAÇÃO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Nome: Tárcio dos Santos Cabral

QUESTIONÁRIO
1. DADOS SÓCIO-ECONÔMICO

IDENTIFICAÇÃO INICIAL NOME (EMB): IDADE: 39

a) Gênero: masculino X feminino ⃝ Outro

b) Raça: Branca ⃝ Negra X Parda ⃝ Indígena ⃝ Amarela ⃝

c) Escolaridade: Fundamental incompleto ⃝ fundamental completo ⃝ Ensino médio

incompleto ⃝ Ensino médio completo X Ensino superior ⃝ qual _______________

d) Estado civil: Solteiro ⃝ Casado X união estável ⃝ separado ⃝ viúvo ⃝

e) Número de filhos: 1 ⃝ 2 X 3 ⃝ 4 ou mais ⃝

f) Renda familiar: 1 salário ⃝ 2 salários X 3 salários ⃝ Acima de 4 salários ⃝

g) Condições de moradia: Própria ⃝ alugada X financiada ⃝

h) Tipo de moradia: Madeira ⃝ Alvenaria X Misto ⃝

Número de moradores 4 Números de cômodos 5

2. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

a) Quais os agravos que faz parte de sua ficha epidemiológica:

IVAS ⃝ Tuberculose x Hanseníase ⃝ HAS ⃝ DM ⃝ Covid-19 ⃝

Hepatite Viral. Qual ________ ⃝ Dengue ⃝ Chycungunya ⃝ Zika ⃝
Malária ⃝ Câncer ⃝ Qual _________ Alzheimer ⃝ Parkinson ⃝ AVC ⃝

b) Já foi afastado por problema de saúde? Sim x Qual Tuberculose Não ⃝

c) Já fez alguma cirurgia? Sim ⃝ . Qual _____________________________ Não x

d) Já teve Doença Sexualmente Transmissível Sim ⃝ Não x

e) Quais as vacinas que já tomou: FA ⃝ Hepatites ⃝ Qual ______ Sarampo x

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ESPECIALIZAÇÃO EM ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Gripe ⃝ Tétano x Raiva x Covid-19 ⃝ Outra ____________________________

f) Já adoeceu em função das atividades relacionadas ao trabalho? Sim ⃝ Não x

g) Caso a resposta Sim, foi aberto a CAT? Sim ⃝ Não ⃝

h) Possui Cartão do SUS Sim x Não ⃝

i) É Tabagista? Sim ⃝ Não x

3. É Etilista? Sim ⃝ Não x

4. DADOS OCUPACIONAIS

a) Descreva sucintamente as atividades laborais de seu entrevistado?

Atua como técnica em regulação de serviços públicos

b) Como se tornou profissional na sua área? Curso X Treinamento Informal ⃝

Sem treinamento ⃝ Outros ⃝

c) Qual o tempo de serviço na sua área?

1 a 4 anos ⃝ 5 a 8 anos ⃝ 9 a 12 anos x Acima de 12 anos.

d) Recebeu capacitações?

Sim x Não ⃝

e) Qual a média de afastamento do trabalho (Demissão) em meses?

Menos de 3 m x 6m ⃝ 9m ⃝ 12 m ⃝ mais de 15 m ⃝

f) Recebeu Salário Desemprego? Sim ⃝ Não x

g) Qual a área de atuação? Zona urbana ⃝ Zona rural x

h) Quantas horas/ dia de trabalho na sua área? 6h x 8h ⃝ 10 h ⃝ 12h ⃝

i) Quais os riscos que você está exposto no seu trabalho?

Químico ⃝ físico ⃝ ergonômico ⃝ biológico x Acidente

j) Qual a área de ocupação no trabalho?

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Saúde ⃝ Administrativo ⃝ Transporte ⃝ Segurança ⃝ Higienização/Limpeza ⃝

Manutenção/ Engenharia x Construção ⃝ outros ⃝

k) Quais dificuldades encontradas no desenvolvimento das atividades Laborais?

Sem Treinamento ⃝ Administrativo ⃝ Material de EPI ⃝ Transporte x Segurança ⃝

l) Ocorreu afastamento do trabalho por motivo de saúde? Sim x Não ⃝

m) Realizou exames ADMICIONAIS? Sim x Não ⃝

n) Realiza exames ANUAIS DE CONTROLE? Sim ⃝ Não x

L) Você considera ADEQUADO o espaço físico destinado ao seu trabalho:

Sim ⃝ Não x

M) Qual a Norma Regulamentadora que o trabalhador se enquadra? NR 10

N) Você já participou de CIPA? SIM ⃝ NÃO x

O) Você acha que a sua saúde pode ser afetada pelas suas atividades Profissionais?

Sim x Não ⃝

P) Caso SIM! Descreva Suscintamente.

Quando em campo a atividade em céu aberto promovia exposição ao sol causando

desconforto, em ambiente confinado existia a exposição a um nível alto de ruídos e
odores de combustéveis.