Luísa de Lima Magalhães - 2020.

1 - Radiologia II  

Radiologia torácica em neonatologia - Aula 1 - 04/02

 
Objetivos de Aprendizagem:  
★ Descrever a importância da radiografia de tórax nos distúrbios respiratórios e 
cardíacos do período neonatal separando os casos que precisam realizar outros 
exames de imagem. 
★ Descrever os principais distúrbios respiratórios do RN relacionando com os 
fatores de risco, quadro clínico e alterações radiológicas. 
★ Reconhecer as principais alterações pulmonares e cardíacas das cardiopatias 
congênitas na radiografia correlacionando com o sítio anatômico da 
malformação. 
★ Reconhecer hérnia diafragmática congênita relacionando com o quadro clínico e 
alterações radiológicas. 
★ Citar os principais tipos de barotrauma reconhecendo suas apresentações na 
radiografia. 
★ Recordar os tubos e drenos identificando suas posições corretas na Radiografia. 
★ Enumerar as complicações decorrentes da colocação dos tubos e drenos 
reconhecendo essas complicações na Radiografia. 
 
 
OBS:  
- Causas de desconforto respiratório (dispnéia) no RN ​→ ​ Pulmonares, Cardiopatias 
Congênitas, Doenças Neurológicas, Anomalias, Miscelânea… 
- A radiografia tem um papel essencial no primeiro olhar de um RN cançado.  
- Diagnóstico diferencial de pneumonia neonatal: deficiência de surfactante, má 
formação congênita pulmonar, aspiração de mecônio, taquipnéia transitória e doença 
cardíaca congênita.  
 
 
Taquipneia Transitória do RN:  
★ Pulmão do feto intra útero: cheio de líquido, alta pressão interna. Ao entrar em 
trabalho de parto esse pulmão vai amadurecendo e começa a ocorrer a 
reabsorção desse líquido. Ao passar pelo canal de parto esse líquido sai mais 
ainda - constrição do tórax durante o parto. (Fisiológico) 
★ Retardo na absorção do líquido pulmonar – Síndrome dos pulmões úmidos. 
★ Doença de ocorre em ​RN A termo ​e em pós cesárea eletiva (que ainda não 
entrou em trabalho de parto, ausência de constrição do tórax durante o parto.). 
★ Angústia respiratória benigna, devendo desaparecer nas primeiras 48 horas - RN 
provavelmente ​não vai ser intubado​.  
★ Clínica logo após o nascimento. 
★ A taquipnéia é o principal achado e tem evolução benigna e autolimitada. 
 
 
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★ Achados radiológicos : 
 

 
 
- O que causa essa opacidade é a presença de líquido nos pulmões do RN. 
- Não apresenta consolidações grosseiras! 
- Edema nas VAs (parede brônquica e bronquíolos) também pode estar 
presente na síndrome da aspiração do mecônio. São áreas 
hipertransparentes devido ao aprisionamento do ar (não consegue expirar 
completamente pois a parede brônquica está espessada, cheia de líquido).  
- Seta branca: fissura espessada, se eu vejo a fissura está com líquido. 
- Seta vermelha: obliteração do seio costofrênico, pequeno derrame. 
- O padrão é difuso pois o líquido ocupa o pulmão todo.  
- Por mais que o comprometimento pulmonar seja extenso é esperado que 
seja um quadro autolimitado.  
 

 
 
Síndrome do Desconforto respiratório do RN:  
- A membrana dos alvéolos são revestidas por pneumócitos, e eles são os responsáveis 
pela produção de surfactante (mantém a tensão alveolar, se eu não tiver surfactante o 
alvéolo colaba).  
- Fisiologicamente nós só produzimos surfactante quando estamos A termo.  
★ Doença da membrana hialina. 
★ Doença que ocorre em ​Pré-termo​. 
★ Fatores de risco: prematuridade, cesárea e diabetes materno. 
★ Deficiência de surfactante, que mantém a estabilidade alveolar. 
★ Aumento tensão superficial e diminuição da distensibilidade dos alvéolos, 
colapso e atelectasia dos mesmos. 
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★ Provavelmente o RN vai está em um quadro grave, ​intubado. 

★ Achados radiológicos:  
 

 
- Padrão difuso, homogêneo, fino e simétrico  
 

 
 
Síndrome da Aspiração do Mecônio: 
★ Ocorre em um RN que teve sofrimento intra útero.   
- Durante a vida fetal o mecônio fica no trato gastrointestinal, normalmente não se tem 
eliminação de mecônio intra útero. Quando o feto passa por algum processo de hipóxia 
o sistema nervoso é ativado e o esfíncter anal é relaxado, assim ocorre a eliminação de 
mecônio dentro do útero que se mistura com o líquido amniótico, podendo ser 
aspirado.  
★ Hipóxia/sofrimento fetal provocam eliminação intraútero do mecônio, que pode 
ser aspirado. 
★ Doença que ocorre em ​Pós-termo​ e d ​ eprimidos graves​ com dificuldade 
respiratória. 
★ O que o mecônio aspirado faz? obstrução brônquica, aprisionamento de ar 
(edema de VAs) e pneumonite química (mecônio é uma substância irritativa, 
causando inflamação). 
★ Desconforto respiratório grave, ​necessita de suporte ventilatório​.  
★ Processo obstrutivo + Inflamatório. 
★ Aprisionamento aéreo. 
★ Aumento resistência pulmonar 
★ Barotrauma (complicação) ex. ​pneumotórax 
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★ Achados radiológicos: 
 

 
 
- Presença de consolidações, padrão grosseiro, heterogêneo, pode lembrar 
o padrão de uma pneumonia.  
- Áreas hiper aeradas gerando as hiper transparências (o ar vai entrar mas 
não vai conseguir sair). 
- Pneumotórax na imagem da direita. 
 

 
 
 
Pneumonia Neonatal:  
★ Maioria de etiologia bacteriana, também por fungos ou vírus. 
★ Precoce (3 dias): Aspiração intra uterina de líquido amniótico infectado / 
Transplacentária / Aspiração no canal de parto. 
★ Tardia: durante a internação ao após a alta. 
★ Amplo espectro de imagem, padrões grosseiros e heterogêneo  
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- Difusa, grosseira, mais - Local/lobar  
a direita  
 
- Atenção para o timo na radiografia da direita (formato de vela), não é a lesão 
focal causada pela pneumonia  
- A pneumonia só tem a imagem de sua lesão bem definida quando estiver 
pegando a fissura. A imagem do timo tem margens bem definidas mas não está 
na fissura, então podemos afirmar que não é um lesão por pneumonia e sim o 
timo.  
- Alteração causada pela pneumonia na imagem direita: focal em lobo inferior 
direito (se estivesse em lobo médio iria borrar o contorno cardíaco). 
 
Atelectasia Pulmonar:  
★ Principais causas:  
•​ Obliteração ou colapso dos alvéolos (hemorragia ou agentes depressores, 
prematuridade ou imaturidade da musculatura respiratória)  
•​ Obstrução brônquica 
 

  
 
 
 
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Complicações das doenças vistas anteriormente:  

★ A distensão alveolar e das vias aéreas terminais pode determinar ruptura 
alveolar. 
★ Esforço respiratório repetido, uso da ventilação assistida com pressão positiva e 
medidas de ressuscitação podem levar a essa distensão alveolar e 
consequentemente a possíveis complicações.  
★ Doenças que geralmente levam a essas complicações: síndrome da aspiração do 
mecônio e síndrome do desconforto respiratório do RN.  
 
Enfisema intersticial: 
★ Hiperdistensão alveolar ou das vias aéreas terminais. 
★ Ruptura do alvéolo e escape do ar para o interstício. 
 
- O E.I é uma complicação da síndrome do 
desconforto respiratório do RN (observar o pulmão direito).. 
- 1: pneumotórax 
- 2: enfisema intersticial (setas) 
- 3: padrão difuso, uniforme, fino, simétrico e homogêneo  
- Geralmente paciente intubado  

 
 
Pneumomediastino: 
★ O ar disseca as bainhas broncovasculares chegando no mediastino. 
★ Não tem muita alteração no pulmão. 
★ Estrelinha = timo  
★ Tem ar ao redor do timo 
 
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Pneumotórax: 
★ O ar rompe na pleura visceral e ganha os espaços pleurais causando 
pneumotórax. 
★ Observar o sinal do sulco profundo (1) 
★ No RN/criança/paciente que faz rx deitado em AP nem sempre vai dar pra ver a 
linha do pneumotórax bem definida, pode aparecer só o sinal do sulco profundo.  
 

 
 
 
Pneumopericárdio: 
★ O ar passa para o espaço pericárdico e provoca pneumopericárdio. 
★ Geralmente paciente está intubado/grave 
★ Síndrome do desconforto respiratório do RN pode ter sido causa dessa 
complicação.  

 
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Cardiopatias congênitas: 
★ O Rx é pobre para avaliação dessas doenças, faz apenas um triagem diante dos 
quadro de taquidispnéia, então é necessário pedir um ECO. 
★ Nessas cardiopatias o RN também nasce taquidispneico.  
★ Ao solicitar o Rx eu tenho que avaliar: 
 
Tamanho e Forma do coração: 
➔ Cardiomegalia: lesões obstrutivas do lado esquerdo 
➔ Cardiomegalia extrema: lesões associadas com átrio D dilatado 
➔ Fallot: coração com forma de bota  
➔ Transposição dos grandes vasos: mediastino estreito 
Vascularização Pulmonar: 
➔ Redução nas cardiopatias cianóticas 
➔ Aumento: - Hiperfluxo pulmonar 
- Congestão venocapilar 
Arco Aórtico: 
➔ Arco aórtico à direita ( 20% Fallot e 30% Truncus arteriosus) 
 
OBS:   
1. Situs:​ ele não é determinado pelo Rx, o situs verdadeiro é determinado em você 
saber qual lado está o átrio que recebe o sangue sistêmico (AD) e onde está o 
átrio que recebe o sangue dos seios pulmonares (AE) e o situs está em você 
determinar que existe uma concordância atrioventricular, esse átrio que recebe 
o sangue sistêmico tem que se comunicar com esse ventrículo que manda o 
sangue para o pulmão, e esse átrio que recebe o sangue das veias pulmonares 
(oxigenado) tem que se comunicar com esse ventrículo que manda o sangue 
para aorta, MAS através do Rx eu não consigo ver isso, então grosseiramente nós 
temos uma ideia de situs pelo Rx se baseando na posição da ponta do coração, 
pela posição do fígado e da bolha gástrica . Devo observar também a posição do 
arco aórtico, que deve estar para a esquerda.  
- Situs Solitus: Configuração anatômica normal (ápice cardíaco aponta para esquerda, 
bolha gástrica a esquerda e fígado a direita).  
- Situs Inversus: exata inversão do situs solitus 
- Situs Ambigus: Diferente do solitus e do inversus 
 
 

 
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2. Trama vascular pulmonar​:  

- Reflete a dinâmica cardiovascular que acompanha as cardiopatias. 
- Trama normal em calibre e em distribuição:  
➔ Fluxos sistêmico e pulmonar balanceados  
➔ Dos hilos até 2/3 internos dos campos pulmonare  
➔ Não visível no 1/3 externo  
➔ Dominância nos lobos inferiores em relação aos superiores  
➔ Calibre diminuído do hilo para periferia 

 
 
Hipofluxo pulmonar: 
★ Obstrução ao fluxo pulmonar e/ou regurgitação tricúspide ou pulmonar. 
★ Sangue não chega ao pulmão → hipertransparência pulmonar. 
 

 
- Esse paciente nasceu com uma estenose gravíssima da artéria pulmonar, se eu to 
com a artéria pulmonar fechada vai passar pouco sangue para o pulmão, se chega 
pouco sangue o pulmão vai ser muito preto no Rx (hipertransparência difusa). 
- Eu posso ter uma alteração na transparência pulmonar determinada por uma 
cardiopatia congênita. Eu posso visualizar mais vasos ou menos vasos por causa 
de uma má formação que está no coração e não necessariamente no pulmão. 
- Outra coisa que esse paciente tem: a ponta do coração está para cima.  
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- Eu não consigo dar o diagnóstico da estenose a partir do Rx, mas a radiografia vai 
fazer uma triagem. 
- Na verdade esse diagnóstico deve ser feito no pré-natal.  
 
Hiperfluxo pulmonar: 
★ Cardiopatias com shunt E – D 
★ Apenas aumento do fluxo  

 
- Nesse paciente o coração dele não fechou, então ele tem uma comunicação 
interventricular (essa comunicação também pode existir entre os doi átrios).  
- A pressão sanguínea normalmente é maior no lado esquerdo do coração, nesse 
caso de má formação o sangue vai ter mais facilidade de ir para o ventrículo 
direito e não para a aorta, isso vai fazer com que o ventrículo esquerdo precise 
trabalhar mais. 
- Quando esse sangue cai no VD ele vai para o pulmão, ou seja o pulmão vai estar 
recebendo todo sangue que era para receber que vem do lado direito (das cavas) 
mais o sangue que vem do VE. Portanto, vai chegar mais sangue que o normal no 
pulmão (hiperfluxo pulmonar) e vou ter um aumento a longo prazo de câmara 
cardíaca direita e esquerda. 
 
Hipertensão venocapilar pulmonar: 
★ Lesões obstrutivas à esquerda ou qualquer situação que ocasione disfunção do 
ventrículo esquerdo. 
★ Falha da câmara esquerda/ aumento da pressão do lado esquerdo do pulmão 
★ Estrela = VE hiperplásico  
 
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- Esse paciente nasceu com o VE hipoplásico, ele não desenvolve/funciona. Já que 
o VE não funciona o AE vai começar a aumentar e ficar insuficiente. Atrás do AE 
ficam as veias pulmonares que se comunicam com as vênulas e em seguida os 
capilares. Na hora que esse pressão no AE aumenta muito vai gerar um ​regime 
de hipertensão venocapilar pulmonar/falha de câmara esquerda​ (vai ter mais 
sangue chegando pela artéria pulmonar nos capilares que envolvem os alvéolos). 
- Os capilares por sua vez estão nas paredes dos alvéolos, quando eu tenho um Rx 
de hipertensão venocapilar pulmonar com edema intersticial e edema alveolar a 
água vai cair para dentro do alvéolo, causando um edema agudo de pulmão.  
- Causas do adulto que podem levar a uma hipertensão venocapilar pulmonar: 
estenose mitral (o sangue não passa do átrio E para o ventrículo E), infarto do VE, 
HAS de longa data, estenose de valva aórtica…  
 
Trama vascular e área cardíaca normais:  
★ Defeitos acianogênicos com discreto shunt E – D 
 

 
- Eu posso ter um Rx normal, com transparência e área cardíaca normal e mesmo 
assim ter uma cardiopatia grave. 
 
 
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Tetralogia de Fallot: 
★ CIV (comunicação interventricular) 
★ Estenose via saída (VD)  
★ Espessamento da parede de VD  
★ Aorta desviada, cobrindo a CIV: 
​•​ Aorta desviada para direita sobre a CIV 
​•​ Aorta recebe sangue dos dois ventrículos 
 
- Arco aórtico do lado direito, pulmão preto, coração em bota (ápice/ponta do VD 
para cima). 

 
★ Coração com forma de bota 
★ Ápice para cima 
★ Tamanho coração geralmente normal  
★ Fluxo pulmonar normal ou reduzido 
 

 
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- Hipertransparência, bota e arco aórtico desviado. 
- Eu posso não ter a hipertransparência, ela vai depender da gravidade da 
estenose. Se eu tiver uma estenose grave quase não vai ter sangue no pulmão, 
então ele vai ta bem preto.  
 
Anomalia Ebstein:  
★ Anomalia da valva tricúspide  
★ “Atrialização” do ventrículo direito e insuficiência da valva tricúspide 
★ Há sobrecarga de volume do VD pela regurgitação 
★ Essa é a cardiopatia que cursa com a maior cardiomegalia. 
 
- É uma má formação da válvula tricúspide causando sua insuficiência, você fica 
quase que com uma cavidade única, coitado do VD pois ele vai bombear o sangue 
na sístole mas a tricúspide não funciona e o sangue volta para o átrio, na hora 
que o sangue volta para o átrio aumenta o volume diastólica atrial e o átrio vai 
dilatando e dilatando, as câmaras direitas dilatam muito (​aumento de AD E VD​).  
- Cardiomegalia e ponta do coração para cima.  

 
 
Hérnia Diafragmática Congênita:  
★ Descontinuidade do diafragma (buracos no diafragma) 
★ Herniação das vísceras abdominais para o tórax 
★ Herniação intraútero ​resulta em hipoplasia e hipertensão pulmonar​ (o pulmão 
do feto não se desenvolve adequadamente, intestino sobe e ocupa o espaço que 
deveria se ocupado pelo pulmão que está se desenvolvendo) 
★ Localização:  
​•​ ​Póstero lateral esquerda (80-85%) – Hérnia de Bochdalek ​→ mais comum 
​•​ Retroesternal  
​ •​ Antero lateral direita (10-15%) – Hérnia de Morgagni 
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​ •​ Central 
 
★ Diagnóstico Intraútero: peristalse no tórax 
​•​ USG e RM 
​• ​Massa heterogênea no tórax  
​• ​Visualização dos órgãos abdominais no tórax  
​•​ Peristalse no tórax 
​•​ Polidrâmnio pela compressão esofágica 
 

 
 

 
- Em caso de dúvida: exame físico (ausculta de peristalse no tórax), USG, por 
ultimo contraste com bário.  
 
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Revisando: 
Taquipnéia transitória do RN (ttrn): 
 

 
- Sem consolidação grosseira 
- Com proeminência intersticial 
- Líquido na fissura  
- Pulmão quase normal (lá em cima é o timo que é grande) 
 
Síndrome do desconforto respiratório do RN: 
 

 
- Padrão difuso, bilateral, homogêneo, micronodular, simétrico, intubado... 
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Pneumonia Neonatal: 
 

 
- Poderia ser mecônio (padrão de infecção) 
- A pneumonia é uma inflamação por infecção 
 
Síndrome da aspiração de mecônio: 
 

 
- Padrão grosseiro, consolidação, na direita tem um pneumotórax com sinal do 
sulco profundo. 
 
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Hipofluxo: ​1 - coração grandinho, oligoemia, hipertransparência e VD 
Hiperfluxo: ​2- CIV 
Hipertensão venocapilar: ​3