SEMIOLOGIA I
Avaliação do Paciente para Procedimentos Cosméticos
Todo procedimento cosmético tem um impacto
psicológico e a psique agirá proeminentemente em
resposta aos resultados obtidos. De fato, o biomédico
esteta atual deve estar apto a reconhecer as patologias
psicológicas e controlar os potenciais problemas que elas
possam criar ou, até mesmo, negar-se a realizar o
procedimento. Como desempenhar essa tarefa de modo
equilibrado e consciente, é o assunto desta aula.
Ao discutir os aspectos psicológicos da cirurgia
cosmética, esta aula abordara também: a mudança do
papel do cirurgião, aconselhamento e avaliação,
condições psicopatológicas, o paciente insatisfeito e o
paciente litigioso.
Comportamento do Biomédico
Por que inquirir sobre a personalidade do biomédico
numa aula que discute a avaliação psicológica de um
paciente candidato a procedimento cosmético? A resposta
está relacionada ao fado de que “É responsabilidade do
biomédico a avaliação do paciente,” e ele não pode
avaliar psicologicamente esse paciente se não conhecer a
ele próprio.
Biomédicos estetas devem ter um insight e uma
empatia ao lidar com seus pacientes. Em termos gerais
um insight significa o que se pode saber da outra parte, o
que é falado e o que não é falado. Por exemplo, um
biomédico ouve o seu paciente apresentar razoes
reconhecidas (ou escondidas) para a intervenção. O
biomédico então pergunta: qual é realmente a razão?
A palavra empatia origina-se do germânico
einfuhling, que significa sentimento próprio para com
alguém ou com algo, o que não deve ser confundido com
a palavra similar simpatia. Isso significa não apenas
sentimento de compaixão ou brandura, envolve também
uma projeção imaginaria de si próprio nas experiências de
outras pessoas. Quando ao se comunicar com seu paciente
consegue perceber tanto insight quanto empatia, o
profissional está ativamente apto, mais do que
passivamente a avaliar esse paciente.
O biomédico esteta atual deve desempenhar esses
diversos papeis: biomédico, técnico, psicólogo, interprete
e artista. O fato é que se o profissional permite que seu
papel como biomédico, de controlar e liderar seja
subjugado a papeis secundários como dividir
responsabilidades e lidar mutuamente com o problema,
sua autoridade inquestionável pode ficar ameaçada.
Nesses casos um profissional está apto a reagir
pessoalmente e até emocionalmente. Isso é verdade para
todos os biomédicos: pesquisadores têm documentado
que profissionais da estética são resistentes a mudanças e
tendem a reagir defensivamente quando acuados. 1 Desta
forma, esse processo criara confusões de papeis e ilusões.
Esta confusão de papeis e esta ilusão em torno da
biomedicina atual é uma realidade. O biomédico esteta
atual deve responder a esses fatores sem se deixar derrotar
pessoal ou profissionalmente. Para ajudar nesta questão,
deve: primeiramente conhecer a si mesmo e aceitar o fato
do seu papel estar distante de um sacerdócio; 2 segundo
abordar os problemas assertiva e afirmativamente;
terceiro, e mais importante, ter uma noção clara das
motivações do paciente e de suas expectativas em relação
ao procedimento.
De uma perspectiva mais clara, os fatos indicam que
os pacientes estão do lado dos biomédicos e que
normalmente esperam menos de seus procedimentos do
que os biomédicos biomédicos esperam deles mesmos.
Apesar desses fatos, entretanto, o paciente pode expressar
uma motivação consciente pelo procedimento estético
enquanto falha completamente em reconhecer e expressar
desejos e expectativas inconscientes. Dessa forma, o
paciente pode perguntar uma coisa quando na verdade
esta querendo saber outra. O paciente pode falar antes do
procedimento num determinado nível de forma lógica e
razoável. No pós-operatório, entretanto, esse mesmo
paciente com desejos e expectativas inconscientes e
frustradas, pode falar num nível completamente diferente,
usualmente soando quase que infantil.
Sob tais circunstancias o biomédico deve "ouvir"
atentamente o que o paciente não fala, e o que ele fala. O
biomédico deve procurar determinar em que nível o
paciente esta falando e, só então, deve responder. E
respondendo, não ha valor em falar ao paciente que ele
deve agir de uma forma realista e madura, nem deve o
biomédico adotar uma abordagem retaliatória ou
defensiva. O biomédico é um especialista, um líder e
deve manter-se flexível, porem, mantendo o controle.
Aconselhamento e Avaliação
Não existe uma forma padrão de abordagem na
entrevista de aconselhamento e avaliação. Cada
biomédico deve entrevistar seu paciente de acordo com
seu próprio estilo e personalidade.
Aconselhamento
O objetivo primário do aconselhamento e ter um
contato real e substancial com o paciente. Isto deve ser
acompanhado de uma observação ampla e cautelosa, além
de ouvir bastante o paciente. Biomédicos são treinados
para observar, mas usualmente estão pouco preparados
para ouvir. Entretanto o grande segredo de uma sessão de
aconselhamento é uma escuta intensa. A entrevista deve
ser conduzida de forma ininterrupta, num consultório com
privacidade, no qual não sejam perturbados por outras
pessoas. Tal atenção fala ao paciente melhor do que
palavras eloquentes, no momento o biomédico pertence
apenas a este paciente, que vale a pena ser escutado
porque tudo o que fala e importante. Tal momento irá
oferecer ao biomédico as bases para o insight e a empatia.
Durante a sessão de aconselhamento, o paciente deve
falar mais que o biomédico. Os pacientes devem ser
encorajados a falar mais quanto ao que eles esperam do
biomédico do que o que eles não esperam. As
expectativas do paciente para uma mudança devem
revelar o quanto eles estão preocupados com a sua
condição física, mais do que com mudanças psicológicas
ou em sua personalidade. Através desta entrevista, o
biomédico deve estar alerta para as expectativas que são
baseadas em fantasias, mais do que em realidades.
De modo a encorajarem os pacientes a exporem suas
verdadeiras motivações e expectativas quanto ao
procedimento, é aconselhável perguntar de forma simples
e usando perguntas abertas. Um modo prático é levar o
paciente a responder as questões, "quem, o que, quando,
por que?"
Escute atentamente as respostas do paciente.
Enquanto o paciente explica, suas respostas dirão se ele é
um caso-problema. Respostas que lidam com os
sentimentos mais do que aspectos práticos, ou respostas
expressas vagamente mais que especificamente são
indicativos de problemas emocionais que necessitam de
investigação futura. Por exemplo, imagine que o
biomédico pergunte ao paciente: "O que você espera desta
cirurgia?" Se o paciente responder: "Eu espero ser feliz",
o paciente esta falando implicitamente que ele deseja mais
do que melhoras físicas de sua cirurgia.
Quando aconselhando, o cirurgião deve discutir as
limitações e alternativas do procedimento. O biomédico
deve também admitir incertezas, desde que estas sejam a
melhor proteção contra a manipulação do paciente.
Finalmente, e importante para o biomédico terminar
sua sessão de aconselhamento num período calmo, e
depois perguntando ao paciente: "Existe algo mais que
você deseja falar?" Esta pergunta, quando formulada com
sinceridade, pode suscitar uma resposta muito importante.
Por exemplo, o paciente pode falar: "estou me
divorciando". Devido ao fato de o procedimento
cosmético ser eletivo, ele deve ser realizado quando o
paciente estiver relativamente livre de situações
estressantes. Com este tipo de resposta, o biomédico
saberá sondar mais profundamente as verdadeiras
motivações para a cirurgia.
Como afirmado previamente, o objetivo primário da
sessão de aconselhamento é fazer contato ou estabelecer
mutuas confiança e responsabilidades individuais entre o
biomédico e o paciente. Esta ligação facilitara a ambos
em circunstancias não esperadas de uma cirurgia
cosmética.
Avaliação
O aconselhamento é seguido por uma avaliação, na
qual o biomédico tem um papel primário avaliando o
paciente tanto psicológica quanto fisicamente. A
avaliação física é fundamental no procedimento
cosmético. Até porque, as pessoas são inicialmente
reconhecidas pela sua aparência e apenas posteriormente
são apreciadas sinceramente pelo caráter, pelo seu
intimo.3 Alem do mais, quando os pacientes não possuem
essas faculdades interiores em um grau muito obvio, eles
devem confiar amplamente em sua aparência física para
ajuda-los nos seus contatos sociais. Apesar de esses
pacientes serem cuidadosamente rotulados como
superficiais ou narcisistas, talvez a sociedade devesse ser
menos crítica nesses casos. Muitos desses pacientes ficam
bastante agradecidos com uma mínima melhora
cosmética. Ademais, pesquisadores tem mostrado que não
existe uma correlação entre a deformidade física e a
satisfação pós-operatória. 45
O biomédico deve discutir todas as alterações
prospectivas com o paciente, visto que alterações de
aparência sem permissão são severamente desapreciadas.
O paciente atual tem-se tornado rebelde diante do
biomédico que faz um "tratamento silencioso”. 6 Esta
mudança radical de atitude é demonstrada por Sirott,7 um
pesquisador que cita que o paciente muito frequentemente
expressa insatisfação com a falta de comunicação do
medico sobre seu diagnostico e tratamento. Pesquisas têm
documentado que a aceitação e a satisfação das alterações
físicas atingidas por procedimentos estéticos variam
inversamente com a idade, o que pode explicar por que
uma mudança muito dramática alterando a aparência da
face é usualmente inaceitável para pacientes idosos. 8
Finalmente, o biomédico deve tomar cuidado para
não assumir mais responsabilidades do que possa
preencher.4 Isso resultara no sentimento de impotência
por parte do biomédico, com consequências negativas
para ambos os lados.
Embora necessite de proteção, no que diz respeito ao
procedimento proposto, o biomédico não deve
supervalorizar possíveis complicações físicas.
Complicações são especialmente desagradáveis em
pacientes cosméticos, visto que pesquisadores têm
mostrado que os pacientes normalmente não se recordam
das discussões pré-operatórias sobre as complicações. 9
Ao explicar por que uma complicação pode
acontecer, o paciente pode interpretar que ela ira
acontecer. Logo, complicações devem ser discutidas de
uma forma geral, mais do que num contexto especifico.
Por exemplo, o biomédico deve falar ao paciente que
pode ocorrer um avermelhamento, um edema, às vezes
algum sangramento e que essas condições usualmente são
temporárias e reversíveis. Mais importante é o biomédico
deixar claro que ele tratara qualquer uma dessas
complicações no caso de elas ocorrerem. Os biomédicos
não percebem que quando uma complicação ocorre, o
paciente esta frequentemente com medo que o seu
biomédico fique chateado, ou ate o abandone.
Consequentemente, a mensagem mais importante que o
biomédico pode passar ao seu paciente é a de que ele
tratara qualquer complicação, se esta porventura ocorrer.
Quando discutir as complicações, o biomédico deve
ser otimista ao falar. Melhor do que dizer: "Apenas 1%
dos meus pacientes sangram", é preferível falar: "Mais de
99% dos meus pacientes não sangram".
Avaliação Psicológica
Esta avaliação é uma responsabilidade do biomédico.
Seu propósito é desmascarar os medos e os desejos do
paciente e avaliar o quanto eles podem trazer problemas
no futuro. Esta avaliação propiciara condições
psicológicas a serem reconhecidas e controladas.
Ha uma necessidade mínima para o biomédico de
usar rotineiramente testes psicológicos ou avaliações
rotineiras de psiquiatras e psicólogos. Quando uma
avaliação preliminar revelar casos graves, como os que
serão discutidos na seção posterior, uma avaliação
psicológica detalhada é essencial, e uma procedimento
pode ser ate contraindicado.
Nos casos mais usuais, entretanto, as condições
psicológicas não devem ser vistas como contraindicações.
Pesquisas revelam que sintomas psicológicos em si não
representam necessariamente um pior prognostico
psicológico. 9 Mais que isto, as pesquisas tem mostrado
que os pacientes cosméticos usualmente desenvolvem
menos sequelas emocionais do que outros pacientes. 4
Provavelmente isto ocorre porque os pacientes
cosméticos escolhem o seu procedimento, mais do que
tem esta decisão seja formulada por outros para eles.
O biomédico deve fazer todo o esforço para
identificar e discutir problemas de personalidade do
paciente, mas em nenhuma circunstancia o biomédico
deve operar com o intento de resolver este problema. Por
outro lado, como a pesquisa acima indicou, usualmente
não existe a necessidade de usar um procedimento
somente tendo como base problemas emocionais. Da
mesma forma que com problemas físicos, como, por
exemplo, diabetes, um problema emocional deve ser visto
como uma condição que deve ser identificada e
controlada, não necessariamente como uma
contraindicação.
Paciente-Problema
O termo paciente-problema e uma categorização
inadequada que leva a má interpretação, já que ela rotula
o paciente; tende a isentar o biomédico da resolução do
problema, uma tarefa na qual o biomédico é mais
proficiente. E apesar deste termo ser conveniente, e de
nós todos o utilizarmos, muitas vezes, não tem lugar
numa avaliação.
Psicologicamente falando, não se pode resolver um
problema emocional, a menos que o individuo aceite e
admita a sua responsabilidade. No caso de um
procedimento cosmético, o biomédico deve ter a sua
parcela de responsabilidade pelo paciente se tornar um
problema, não pela condição psicológica do paciente, mas
por permitir que a condição crie um problema. Tanto a
avaliação prognostica do paciente como o tratamento por
si só são inadequados. 4,11
Mais frequentemente, pacientes-problema surgem
porque durante a entrevista inicial, o biomédico falhou em
fazer com que esse paciente aceitasse responsabilidades
pelas suas próprias decisões, expectativas e
comportamentos. Visto que parte da responsabilidade do
biomédico e observar se o paciente aceitara suas próprias
responsabilidades nessas áreas. Logo, o biomédico deve
assumir total responsabilidade pelo caso, o que inclui
fazer com que o paciente assuma sua responsabilidade por
suas próprias decisões, expectativas e comportamentos.
Lembre-se de que o paciente que resiste em aceitar o
mútuo contrato de responsabilidade com o biomédico
representa um potencial paciente-problema. Apesar de
esta responsabilidade ser também outro fardo pesado para
o biomédico, ela é a melhor garantia contra futuros
problemas com o paciente.
Durante a avaliação inicial, meça quão realísticas são
as motivações dos pacientes e suas expectativas para com
o procedimento. Provavelmente, mais importante, o
biomédico deve confiar em seu julgamento intuitivo, isto
é, se o biomédico sentir-se intuitivamente desconfortável
ou ansioso sobre aceitar o caso, ele deve ou encaminhar
esse paciente ou marcar com esse paciente uma nova
consulta. Se, mesmo após essa segunda consulta o
biomédico continuar sentindo-se desconfortável, ele não
deve atuar nesse paciente.
Condições Psicopatológicas
Apesar de o biomédico esteta não necessitar ser um
psiquiatra ou um psicólogo, quando um tratamento é
preocupante, existem cinco condições psicopatológicas
que o biomédico deve estar apto a reconhecer, diferenciar
e diagnosticar: (1) a desordem psiconeurótica, (2) a
desordem psicótica, (3) a desordem de personalidade, (4)
a síndrome policirúrgica e (5) o fingimento.
O paciente psiconeurótico é caracterizado por
sintomas somáticos, preocupação e ansiedade. Tais
sintomas, normalmente servem ao paciente, porque lhes
são como uma defesa psicológica contra o estresse e os
conflitos. Com o aconselhamento adequado, o neurótico
usualmente se transforma num excelente paciente.
Entretanto, sem esse aconselhamento, o neurótico pode se
tornar ainda mais ansioso e desesperado, e tornar o seu
biomédico igualmente desesperado.
De uma forma preocupante, o neurótico pode lidar
apenas com uma discussão limitada sobre as
complicações pós-operatórias. O neurótico normalmente
esta atento a possíveis complicações, sendo a principal
necessidade desse paciente uma reafirmação de confiança,
mais do que o alerta.
O paciente psicótico não tem a capacidade de suprir
as demandas simples da vida. Esse paciente está em
constante conflito mental e emocional e foge para dentro
de sua ilha psicológica, vivendo livre da realidade e do
estresse. Desde que o paciente psicótico não tenha uma
reserva emocional para lidar com o procedimento efetivo,
uma consulta psicológica é recomendável num
procedimento pré-operatório. O tipo mais comum de
paciente psicótico é o esquizofrênico. O sintoma mais
óbvio é a confusão e a projeção da confusão
esquizofrênica é a chave diagnostica. Por exemplo, se um
biomédico sente-se indubitavelmente confuso depois de
entrevistar e avaliar um paciente, o biomédico deve
considerar que esse paciente possa ser esquizofrênico.
 O esquizofrênico também pode ser reconhecido pelos
pensamentos desorganizados e pela resposta emocional
plana. Esquizofrênicos não são necessariamente fora de
contato com a realidade, nem todos eles têm delírios e
alucinações. Entretanto, o esquizofrênico não é apto a
expressar-se empaticamente e a mostrar um genuíno
senso de humor. O paciente esquizofrênico usualmente
não e perigoso, entretanto, a maioria dos profissionais fica
desconfortável ao lidar com esse paciente, desta forma,
esse paciente se beneficiara de uma consulta psicológica.
O paciente esquizofrênico paranóide, por outro lado,
é uma exceção: este é perigoso. Um indivíduo paranóide é
caracterizado por sentimentos de desconfiança,
perseguição e uma extrema preocupação com si próprio.
Um indicador do perigo envolvido é o aumento da
incidência de homicídios envolvendo cirurgiões que
procederam a cirurgias eletivas nesse grupo de pacientes.
Essa situação alarmante chamou a atenção nos EUA com
o assassinato, em 1978, do Dr. Vasquez Anon, um médico
plástico que se negou a ver um paciente paranóide depois
de ter realizado nele uma rinoplastia secundaria. Este caso
este completamente documentado e existem mais dois
casos publicados de pacientes que assassinaram seus
cirurgiões. 12,13
Em resumo, qualquer paciente que exiba tendência
paranóide deve ser referido ao psiquiatra. Se, entretanto, o
biomédico está seguro suficiente para atuar em um
paciente paranóide, ele deve ter em mente que indivíduos
paranóides necessitam de um aconselhamento meticuloso
e frequentes visitas pós-operatórias.
O paciente com desordem de personalidade
representa um tipo diferente do neurótico e do psicótico.
Sua desordem é caracterizada por um defeito antigo de
personalidade, e os sintomas são revelados pelo seu
comportamento, mais do que mental ou emocionalmente.
Este paciente sente-se enganado devido a uma
personalidade inadequada. Exemplos comuns desses
distúrbios são o abuso de substâncias, o comportamento
impulsivo e o narcisismo grave. Infelizmente, o paciente
com problema de personalidade é pouco talentoso em
notar seu problema e tenta persuadir o biomédico a fazer
com que as coisas passem a dar certo para ele com o
procedimento. Isso torna o diagnostico difícil, mas o
biomédico que opera numa tentativa de aliviar a
desordem de personalidade deste paciente estará
cometendo um grave erro. O biomédico não pode
acrescentar o que esta faltando - habilidade de sentir
profundamente e genuinamente.
O paciente com desordem de personalidade deve ser
aconselhado de uma maneira um pouco diferente do que o
paciente neurótico. O biomédico deve manter o controle,
centrado em fatos e evitando qualquer encontro
emocional. O paciente irá conformar-se, ou reagir
satisfatoriamente, ou mudar para outro biomédico que ele
possa manipular. A equipe do biomédico deve ser
orientada para reconhecer a desordem de personalidade
porque o paciente usualmente baixará sua guarda,
revelando os seus traços manipulativos. Também e útil ter
em mente que o paciente com desordem de personalidade
é mais sujeito a processar um biomédico por ma prática.
Classificações secundárias, como depressão,
tendências obsessivo-compulsivas e histeria, podem ser
encontradas sob a forma de condições neuróticas ou
psicóticas e, ocasionalmente, até sob a forma de desordem
de personalidade.
O paciente deprimido é reconhecido por sentimentos
de falta de esperança, baixa autoestima e falta de
autoajuda. Falando genericamente, o paciente deprimido
deve ser tratado antes do procedimento eletivo, porque
durante o pós-operatório imediato ele pode ter sua
depressão exacerbada. Paradoxalmente, entretanto,
procedimentos estéticos para pacientes deprimidos por
longo tempo parecem, usualmente, ter efeito terapêutico.
O paciente obsessivo-compulsivo fala mais e mais,
sempre amparado em explicações e justificativas lógicas.
O paciente compulsivo exaure o biomédico com suas
inquisições, explanações e preocupações teóricas. Esse
paciente não olha nos olhos a pessoa com quem ele fala
enquanto expõe as suas interpretações. É um paciente
difícil de lidar, mas não é um paciente perigoso.
O paciente histérico é caracterizado por conflitos
emocionais e conversões físicas. O paciente histérico
típico é inconstante, bastante reativo e impulsivo, mas
não necessariamente carrega essas características de
necessidade de atenção. O paciente histérico pode
repentina e involuntariamente mostrar uma perda e uma
desordem de certas funções físicas, usualmente expressas
com uma síndrome global histérica - também denominada
reação conversiva.
Não existem linhas claras de demarcação entre as três
categorias psicogênicas maiores ou entre as classificações
secundarias das desordens. A questão, entretanto, e a
diferenciação entre o paciente neurótico e o psicótico
(vide anexo I). A solução depende da combinação do grau
da sintomatologia do paciente e da resposta ao
aconselhamento.
O paciente neurótico deprimido, por exemplo,
responderá com cesta restauração da segurança e
expressará alguma esperança. O paciente psicótico
deprimido, por outro lado, se tornara ainda mais
deprimido. O biomédico pode argumentar com o paciente
neurótico obsessivo-compulsivo. Mas com o psicótico
obsessivo-compulsivo ainda se tornara mais
argumentativo. Os sintomas histéricos neuróticos
usualmente melhorarão dramaticamente durante o
aconselhamento. Os sintomas histéricos psicóticos, por
outro lado, se tornarão ainda mais manifestos, podendo
ate progredir para um estado de catatonia discreta. Os
sintomas paranóides individuais também aumentarão com
a atenção. Hoje em dia, as maiores autoridades acreditam
que os pensamentos paranóides ou os temperamentos
paranóides, em qualquer paciente, serão sempre variantes
da esquizofrenia paranóide ou da personalidade
paranóide.
Tendências de despersonalização, que são indicativos
de uma desordem de personalidade mais do que uma
desordem psicótica ou neurótica, diminuirão durante o
aconselhamento se eles forem de natureza defensiva. Mas
se forem profundamente arraigados, entretanto, se
tornarão ainda mais profundos.
A síndrome policirurgica3 é caracterizada por um
desejo insaciável para fazer "mais uma" cirurgia. O
paciente com síndrome policirúrgica demanda pelo
procedimento, é usualmente e bem-sucedido em ser
submetido a ela. O procedimento cosmético, por oferecer
ao paciente o lucro de preencher desejos inconscientes, é
especialmente importante nesse vicio cirúrgico. Knorr et
al.15 conduziram um estudo com 692 pacientes numa
tentativa de identificar características especificas de um
paciente cosmético "insaciável". Os pesquisadores
acharam que as características de personalidade de
pacientes "viciados" cosméticos são similares as daqueles
viciados psicológicos, isto e, baixa autoestima e
sentimentos de inadequação na personalidade e nos seus
relacionamentos sexuais e do trabalho. Gifford4 descreveu
que "o tão temido paciente cosmético insaciável" é um
daqueles que usualmente tem uma fixação ilusória a um
defeito menor, uma atitude paranóide em relação ao
médico/biomédico e uma atitude de perseguição em
relação aos outros.
Esses pesquisadores concluíram que a personalidade
viciada clássica pode estar "ligada" ao procedimento
estético, eles também concordam que, posteriormente,
mais do que aceitar a responsabilidade sobre seus
problemas, o viciado em cirurgia tende a negar as causas
externas por meio do novo procedimento cosmético e a
culpar o biomédico por não resolver seus problemas com
a intervenção. Margo representa um caso típico de
paciente policirúrgico. Ela não gostava do seu sorriso. Em
torno dos seus 29 anos de idade, já tinha feito dois lifts
faciais, uma rinoplastia, uma blefaroplastia e três
revisões. Historicamente, ela tinha sido adotada quando
criança sentia-se culpada e inútil. Depois dos
procedimentos cirúrgicos, Margo perdeu seu marido, seu
patrimônio e sua vontade de viver.
Um segundo caso ainda mais exemplar é o de uma
enfermeira submetida a 56 cirurgias eletivas. Ela teve o
diagnostico da síndrome de Munchausen (vide anexo II),
uma forma de vício cirúrgico grave. Ela esteve muito
próxima de morrer devido a complicações de uma dessas
cirurgias desnecessárias.
O procedimento é uma fantasia para o viciado em
cirurgia, e a sua fantasia o conduz á vários
médicos/biomédicos, e de clinica para clinica, e de um
procedimento menor para procedimentos maiores. 16 O
paciente viciado em cirurgia necessita de psicoterapia;
mas, infelizmente, esse viciado usualmente torna-se
resistente a seguir esse tipo de tratamento. Mesmo assim,
o biomédico deve desencorajar o procedimento e
recomendar a psicoterapia. Mesmo permitindo a esse
paciente uma nova consulta, "um cartão de esperança",
que pode distanciar a insistência cirúrgica do paciente.
O fingidor conscientemente produz sintomas que são
falsos e grosseiramente exagerados. O fingidor procura
obter do procedimento um ganho monetário, seja de
companhias de seguro, submetendo-se a um
procedimento necessário sem pagar, forjando sintomas
adversos pós-operatórios. O fingidor é reconhecido
durante uma sessão de aconselhamento pela sua
sintomatologia simples, tão simples quanto obvia. Ha
uma marcada discrepância entre os sintomas reclamados e
o estresse e incompatibilidade com os achados objetivos
dos exames físicos. Esse paciente também mostrará uma
falta de cooperação com o exame físico e subestimará sua
própria apresentação. Por exemplo, o paciente irá parecer
excessivamente honesto e excessivamente bom.
Não se fica confortável com o fingidor; este é o
sintoma diagnóstico-chave. Entretanto, o biomédico
cauteloso não rejeitará o procedimento imediatamente.
Contrariamente ele falara algo do tipo: "Eu não me sinto
confortável discutindo este tipo de problema com você e
sugiro que você procure outro biomédico e outro
aconselhamento."
Rejeição do Paciente pelo Biomédico
De uma forma ideal, através do uso cuidadoso de
seleção, o biomédico não rejeitará um paciente
imediatamente, mas tomará a decisão de realizar o
procedimento, de adiar ou de referir o paciente. O
paciente agudamente deprimido ou o paciente em situação
de crise emocional deve ter seu procedimento adiado.
O paciente psiconeurótico ou com desordem de
personalidade, tendo sido confrontado em uma entrevista
de avaliação com realismo, irá aceitar esse realismo e agir
responsavelmente, tornando-se um paciente cooperativo,
ou não ira voltar e ira procurar outro lugar. O paciente
psicótico, reconhecido por um comportamento
desorganizado e respostas inapropriadas será
encaminhado ao psiquiatra. O fingidor, bem como
qualquer outro paciente que faça o biomédico sentir-se
desconfortável, deve ter seu procedimento negado
baseado no fato de que, simplesmente, o biomédico não
esta confortável com esse paciente.
Em resumo, existem quatro tipos de pacientes com
psicopatologias que o biomédico deve reconhecer
significando sempre uma recusa em realizar o
procedimento; ao mesmo tempo, numa tentativa de evitar
rejeita-los de forma direta:
1. O paciente paranóide. Tais pacientes são perigosos e
capazes de expressar suas tendências homicidas
contra os profissionais.
2. O paciente esquizofrênico com uma fixação ilusória.
Embora sejam usualmente perigosos, esses pacientes
são altamente suscetíveis a fazerem manifestações
psicológicas adversas graves pos-operatoriamente,
pelas quais eles sempre culparão o biomédico.
3. O paciente com síndrome policirúrgica. Esse
paciente estará sempre insatisfeito com o resultado da
cirurgia. O paciente se tornara mais viciado com a
cirurgia, e simplesmente estará sempre à procura de
mais cirurgias desnecessárias.
4. O fingidor. Esse paciente não apenas se recusara a
pagar a conta, mas também tentara processa-lo para
obter um dinheiro adicional.
Paciente Insatisfeito
A despeito do aconselhamento, de uma avaliação
astuta e de uma preocupação com as psicopatologias,
alguns pacientes ficarão insatisfeitos com seu resultado
pós-operatório. Muitas das condições em nossa sociedade
levarão a insatisfação do paciente. Hoje estamos na era
dos "provedores de saúde, consumidores de saúde e a
indústria da saúde”. 17 Apesar dos incríveis avanços
tecnológicos terem ampliado a esfera da medicina estética
moderna, eles também tendem objetivamente a tornar a
medicina mais incompreensível ao publico. Isso cria um
sentimento perigoso de ser a medicina estética super-
remunerada, o que por definição causara insatisfação.
A perspectiva própria do biomédico, sobre o
resultado cirúrgico fortemente influenciará a reação do
paciente e a sua impressão. Uma pesquisa documentou
que a expectativa do bio/médico sobre ele próprio
usualmente excede a expectativa do paciente sobre o
bio/médico1. Uma pesquisa psicológica indica que quando
se nega ou se evita pensamentos negativos, a pessoa está
apta a projetar esses sentimentos em outra pessoa. Logo,
se o biomédico experimentar um desapontamento inicial,
ele deve tomar muito cuidado para não projetar isso no
paciente. Ao invés, o biomédico deve reconhecer e
resolver os seus sentimentos de insatisfação antes de
confrontar com a insatisfação do paciente.
Frente ao sentimento de insatisfação, o biomédico
deve temporariamente se separar do paciente, enquanto
silenciosamente expressa o seu desapontamento,
descontentamento ou ressentimento 18. Durante um curto
período de introspecção, o biomédico pode trabalhar os
seus sentimentos pessoais e perceber que ainda está mais
tomado pela raiva sobre um paciente "impulsivo" ou
"desagradável".
Tendo reconhecido seus próprios sentimentos de
insatisfação, o biomédico ira descobrir que o melhor
método de resolver tais sentimentos, bem como ajudar o
paciente nos seus sentimentos negativos subsequentes, é
escutá-lo longa e cautelosamente.
Escutar não significa que o biomédico deva
concordar com o paciente, mas deve significar ao paciente
que o biomédico esta preocupado sobre a sua dor, seja ela
psíquica ou física. A dor psíquica machuca tanto quanto a
dor física, e o paciente necessita ser ouvido quando esta
sendo machucado. Quando o biomédico aprende a
controlar os seus sentimentos pessoais de
desapontamento, através da introspecção e da escuta do
paciente, ele tem então um canal com o paciente.
De acordo com a literatura, existem três causas
importantes da insatisfação do paciente com o
procedimento cosmético: (1) a complicação física ou
desapontamento com a mudança anatômica; (2) uma
expectativa psicológica não realística; e (3) uma perda do
entendimento ou da ligação do biomédico com o
paciente19.
Ao lidar com complicações, e útil lembrar-se que não
interessa o quão bem aconselhado este foi, o paciente
cosmético presta pouca atenção para a possibilidade de
complicações.9 Tão logo ocorrem, as complicações vem
como um choque e podem, ainda, causar mais sentimento
de culpa ao paciente pela sua decisão em submeter-se a
uma cirurgia cosmética. Nesses casos, a confiança do
paciente na cirurgia estética deve ser reafirmada antes de
se preocupar em discutir o procedimento secundário com
esse paciente.
Nesse estagio, é importante que o biomédico não
tente se explicar ou negar a existência da possível
complicação. Tal ato tenderá a implicar culpa da parte do
biomédico e a projetar a culpa no paciente. Tais
explicações usualmente têm resultados inesperados. Um
paciente, depois de o seu biomédico ter explicado sobre
uma complicação, pode ficar com raiva deste, não devido
à complicação, mas pela frustração de se ter entusiasmado
com a cirurgia cosmética.
Pode-se lidar facilmente com complicações físicas,
após o biomédico ter resolvido os seus problemas
pessoais de desapontamento e avaliado a reação
emocional do paciente. Uma vez concordado em fazer um
procedimento secundário, entretanto, o biomédico deve
usar de cautela para observar se este será iniciado e
seguido com o mesmo espírito entusiástico do
procedimento inicial.
Não se pode lidar com expectativas não realísticas.
Não tem valor dizer ao paciente que ele não devia ter
esperado tanto ou escutado os amigos. Esta abordagem irá
unicamente agravar a situação. Nesse momento, o
biomédico deve aceitar o fato que o seu paciente tem
expectativas não realísticas. O que foi feito, foi feito, e
não é possível voltar. De uma forma positiva, pesquisas
mostram que a maioria dos pacientes insatisfeitos com o
resultado devido a expectativas não realísticas não
continua a se sentir infeliz eternamente, bem como
terminam compensados emocionalmente 9.
Visto que a falta de comunicação tem sido
documentada como a maior causa para os processos de
ma prática medica 1, é essencial que o biomédico eletivo
estabeleça uma comunicação forte e positiva com o seu
paciente. Não existe forma de instruir um biomédico a
estabelecer uma conexão favorável. E uma questão de
estilo individual. Mas, em fazendo isso, é essencial que,
como estabelecido previamente se escute reservada,
sensitiva e inteligentemente e se responda
afirmativamente ao paciente mais do que defensivamente.
A insatisfação pós-operatória não necessariamente é
igual a litígio. A tristeza do paciente insatisfeito origina-
se e está relacionada com a própria percepção do paciente,
sua autoimagem e suas fantasias. Esses sentimentos se
transformam em raiva direcionada ao biomédico apenas
quando o paciente sente que de alguma forma o
biomédico agiu errado com ele.
O aspecto psicológico mais importante sobre as
insatisfações pós-operatórias é que a maioria delas é
resolvida com o tempo e visitas de retorno 18.
Paciente Litigioso
Quase todas as dificuldades de um paciente
submetido a uma cirurgia eletiva envolvendo cirurgiões
competentes se desenvolvem porque o médico falhou em
preencher as expectativas do paciente.20 Logo, esta é a
premissa de que o paciente litigioso deve ser visto como
uma criação do bio/médico. O reconhecimento e a
aceitação dessa premissa jogam um pesado fardo de
responsabilidade sobre o biomédico, mas esta é a melhor
garantia do biomédico contra a má pratica.
Um paciente de boa-fé não vai ao biomédico com a
intenção de processá-lo. Ao contrário, o paciente vai em
total confiança, completamente preparado para se referir
ao seu biomédico como "meu biomédico".21 É no meio
das relações biomédico-paciente que a maioria dos
processos por má prática se inicia. De uma forma mais
simples, excetuando-se os casos em que existe uma razão
legitima para o litígio, isto é, provada negligencia ou
dano, a maioria dos pacientes processa seus cirurgiões ou
biomédicos porque tem seu sentimento atingido.
Biomédicos estetas devem voltar-se para seus
pacientes e trabalhar para estabelecer uma relação que
permanecera entre eles, mesmo que desapontamentos se
desenvolvam no pós-operatório.
Nos casos ocasionais em que ha uma razão legítima
para o litígio, o biomédico deve confiar no seu seguro de
ma pratica. Certamente, os efeitos do litígio na má prática
não são de todo negativos. Eles têm servido para melhorar
as rotinas da medicina e dos hospitais, ao mesmo tempo
em que expõem os profissionais que constantemente
erram.
Três sugestões específicas para lidar com o paciente
insatisfeito que você sente que se tornará litigioso são:
(1) estar suficientemente seguro, ou ao menos parecer que
sim, dessa forma não levando a insatisfação do paciente
ou hostilidade de forma subjetiva; (2) evite a tentação de
tentar discutir com o paciente; e (3) mais importante,
tentar entender o paciente e tentar ser entendido por ele.
Ao lidar com um paciente que não é de boa-fé ou que
não está com a razão, inicialmente, a mesma abordagem
deve ser usada. Isto é, não responder emocionalmente ou
defensivamente.
procedimento cirúrgico, cabendo ao biomédico a
responsabilidade de gastar algum tempo e usar do senso
comum e do conhecimento para determinar se esse
paciente cairá em algumas das categorias expressas, para
os quais o procedimento deve ser negado. Caso contrário,
o biomédico deve assumir a responsabilidade de fazer
esse paciente perceber que ele deve assumir
responsabilidades pelos seus próprios sentimentos,
expectativas e decisões.
Temos percorrido um longo caminho desde 1949,
quando Linn e Goldman postularam que todo paciente
cosmético cirúrgico era, com efeito, "um paciente
psiquiátrico".22 Atualmente, a cirurgia e os procedimentos
cosméticos são aceitos como uma prática legitima, e
ambos os sexos estão engajados em sua necessidade para
uma melhora da aparência física.
Apesar de a literatura indicar que o paciente
cosmético tende a ser mais psicologicamente instável que
outros pacientes, as mudanças em nossa sociedade irão
indubitavelmente resultar em uma mudança nesses
achados. Observa-se que a referenda prévia, de achados
de sintomas psicológicos não significa necessariamente
prognostico psicológico pior. A maioria dos pacientes
atualmente está feliz com o resultado de seus
procedimentos cosméticos, e a maioria das insatisfações é
resolvida com o tempo e com consultas de retorno.
Uma relação biomedico-paciente harmônica é
absolutamente fundamental na avaliação do paciente e nas
suas varias nuanças da dos procedimentos estéticos. Sob
tal relacionamento, os procedimentos cosméticos, com
todos os seus percalços psicológicos, constroem uma das
mais intrigantes e desafiadoras facetas da biomedicina
moderna.

Conclusão
As raízes da relaçao biomédico-paciente são
estabelecidas durante a entrevista inicial, que deve ser
devotada para a avaliação e para o aconselhamento. A
palavra-chave para evitar futuros problemas é a
prevenção. Distante do reconhecimento do paciente
patológico é compreensível que termos como
"esquizofrênico paranóide" ou "síndrome policirúrgica"
não entrem imediatamente na mente do biomédico.
Se, entretanto, o biomédico se sentir desconfortável,
ansioso ou onipotente com o resultado de uma entrevista,
então deve perceber que alguma coisa esta acontecendo e
que merece a sua atenção. Isto não necessariamente
implicará que um paciente se tornara um problema ou que
deva ser rejeitado. Entretanto, isso indica a existência de
um conflito psicológico que deve ser resolvido antes do
Referências 12.Wright MR: The psychology of rhinoplasty, Fac Plast
Surg 5:109, 1988.
1. Wright MR: Self-perception of the elective surgeon and
some patient perception correlates, Arch Otolaryngol
13.Hinderer UT: Dr Vasquez Anon's last lesson, Aesth
106:460, 1980.
Plast Surg 2:375, 1978.

2. Mangold W: Informed consent and its implications in

14.Wright MR, Wright WK: A psychological study of
family practice, Fam Pract 2:31, 1971.
patients undergoing cosmetic surgery, Arch Otolaryngol
101:145, 1975.
3. Menninger KA: Polysurgery and polysurgical
addiction, PsychanalQ 3:1 73, 1934.
15. Knorr FF, Edgerton MT, Hoopes JE: The insatiable
cosmetic surgery patient, Plast Reconstr Surg 40:285,
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review of some clinical observations. In Goldwyn RM,
editor: The unfavorable results In plastic surgery:
16.Wright MR: Surgical addiction: a complication of
avoidance and treatment, Boston, 1972, Little, Brown.
modem surgery, Arch Otolaryngol 1 1 2:870, 1986.

5. Goldwyn RM, editor: The unfavorable results in plastic

surgery: avoidance and treatment, Boston, 1972, Little,
Brown.
6. Katz J: The silent world of doctor and patient, New
York, 1984, Free Press.
7. Sirott L, Waitzkin H: Holism and self-care: can the
individual sueceed where society fails? In Sidel VW,
Sidel R, editor: Reforming medicine, New York, 1 984,
Pantheon.
8. Bruck HC Corrective rhinoplasty, Arch Otolaryngol
97:441, 1973.
17.Thomas L: The lives of a cell: notes of a biology
watcher, New York, 1 974, Viking Press.
1 8. Wright MR: Management of patient dissatisfaction
with results of cosmetic procedures, Arch Otolaryngol
106:466, 1980.
19.Baker TJ: Patient selection and psychological
evaluation. In Webster R, editor: Clinics in plastic
surgery: the aging face, Philadelphia, 1978, WB
Saunders.

20.Wright MR: The problem patient: prevention and

9. Goin J, Goin MK: Changing the body: psychological
effects of plastic surgery, Baltimore, 1981, Williams &
Wilkins.
10.Edgerton MT, Jacobsen WE, Meyer E: Surgical
psychiatric study of patiens seeking plastic (cosmetic)
surgery: ninety-eight consecutive patients with minimal
deformity, Br]PlastSurgM-Mb, 1961.
treatment, J Dermatol Surg Oncol 10:5, 1984.
21.Moore EB: Whatever happened to ... A lawyer talks
about medical malpractice, J Tenn Med Assn 25 1, April
1970.
22.Linn L, Goldman IB: Psychiatric observations
concerning rhinoplasty, Psychosom Med 11:307, 1949.

11.Wright MR: The problem patient: prevention and

treatment, I Dermatol Surg Oncol 10:5, 1984.

Anexo I
Neurose e Psicose
Neurose
A palavra neurose foi criada pelo médico escocês
Wiliam Cullen no fim do século 18, para designar
distúrbios das sensações e movimentação corporal, sem
uma lesão anatômica correspondente na rede nervosa.
No início do século 20 o termo popularizou-se graças
à difusão das idéias de Freud e da Psicanálise,
significando conjuntos de sintomas resultantes
principalmente de conflitos psicológicos e recalques
inconscientes.
Este conceito prevaleceu na Psiquiatria até a década
de 60, em que os transtornos mentais eram distribuídos
em dois grandes grupos: psicoses e neuroses.
Às psicoses, consideradas doenças mentais mais
graves, atribuíam-se causas orgânicas ou funcionais; as
neuroses, tidas como menos graves, teriam origem nos
conflitos emocionais e traumas psicológicos.
As pesquisas das últimas décadas mostraram que esta
distinção não se sustenta; nas neuroses, embora os
eventos vitais tenham capital importância, mecanismos
químicos de neurotransmissão participam, também, da
produção e manutenção dos sintomas, e os fatores
genéticos são igualmente significativos. Considera-se que,
nas neuroses, a autodeterminação e capacidade de
discernimento não são afetadas seriamente. Em muitos
casos, o tratamento apenas psicológico não é suficiente,
sendo necessário o suporte medicamentoso, até para
possibilitar maior aproveitamento da psicoterapia e
conforto do paciente ao longo da resolução de seus
conflitos. Na atual classificação oficial de doenças (C.I.D.
- 10), são registrados os seguintes transtornos neuróticos:
Fóbico-ansiosos,
Transtornos de ansiedade,
Obssessivo-compulsivo,
Reações de estresse e transtornos de ajustamento,
Transtornos dissociativos,
Somatoformes e outros, onde se incluem neurastenia e
despersonalização. Cada um desses quadros apresenta
subdivisões e formas com sintomas diferentes, que só o
psiquiatra pode distinguir e tratar adequadamente.
Psicose
Psicose designa um transtorno mental profundo em
que, basicamente, são falseadas as relações do sujeito com
o mundo exterior. Mas, além das relações com os outros
estarem prejudicadas, a pessoa tem problemas de
entendimento de seus pensamentos, sentimentos e
emoções. Normalmente, ela não tem consciência do seu
desajustamento e muito menos de suas causas. Assim, ela
se isola, o que nos leva a entender suas reações como
defesas para manter vivo o organismo.
Em 1966, o Webster’s dictionary (vol. II, p. 1833)
definia assim o termo psicose: “Profunda desorganização
mental, da personalidade ou do comportamento que
resulta de uma incapacidade do indivíduo para tolerar as
exigências do seu meio social, seja por causa da
enormidade do stress que lhe é imposto, seja devido à sua
inadequação ou debilidade adquirida de seu organismo,
especialmente do seu sistema nervoso central, ou, ainda, à
combinação desses fatores, que podem se manifestar por
transtornos da percepção, do pensamento ou do afeto...”
Há pouco mais de 50 anos, as psicoses eram divididas
em orgânicas - por condições médicas ou relacionadas a
substâncias (drogas psicoativas e fármacos) - e funcionais
- sem uma base orgânica observável que explicasse os
transtornos da percepção, da memória, do pensamento e
da afetividade. Estas eram tidas como padrões
comportamentais aprendidos, mas, paradoxalmente,
chamadas de doenças mentais. Estavam classificadas em
3 grupos: esquizofrenia, paranóia (hoje, transtorno
delirante) e maníaco-depressiva (hoje, transtorno do
humor).
Sobre as causas (etiologia) das psicoses que não
tinham base orgânica observável, a Psiquiatria e a
Psicologia há meio século se perguntavam: “São elas
causadas por obscuras lesões ou por disfunções de uma ou
mais glândulas endócrinas? São hereditárias? Estão
relacionadas com o desenvolvimento do organismo? Há
uma psique (mente) com seus dinamismos próprios
funcionando independentemente do corpo? São os fatores
do ambiente causas fundamentais? São as frustrações das
necessidades pessoais a principal fonte dos transtornos
comportamentais?” (Herbert A. Carroll, Mental Hygiene.
New York: Prentice Hall, 1947, p. 177.)
Por essa época, admitia-se que os resultados de
pesquisas para apontar a hereditariedade como causa
principal dos transtornos acima citados estavam longe de
ser conclusivos. Dizia Carroll, na sua obra citada: “Nunca
foi demonstrado que um complexo transtorno
comportamental, como a esquizofrenia, é transmitido na
base mendeliana de acordo com o princípio de gens
dominantes e recessivos” (p.178). Da mesma forma, o
tipo de organismo não era visto como o responsável pelos
transtornos psicóticos, como aventara Kretschmer: o tipo
gordo (pícnico) tenderia à maníaco-depressiva e o atlético
e o magro (leptossomático), à esquizofrenia. Os cuidados,
a educação e os exemplos dos pais, para muitos
estudiosos, teriam maior peso que a hereditariedade.
Nascer e se desenvolver num lar de pais psicóticos ou
neuróticos é estar predisposto a ter uma personalidade
mal integrada. E, finalmente, para alguns psicólogos e
sociólogos, o lar, a escola e a sociedade em geral,
insistindo na competição, ambição e sucesso das crianças
e jovens, estariam continuamente criando um bom
número de pessoas mentalmente desequilibradas e
desajustadas em seu meio social.
Carroll afirmava em sua obra: “O problema da
etiologia das psicoses funcionais não está totalmente
resolvido”(p.182). Pouco mais de 50 anos depois, nos
perguntamos: já foi?
Embora seja relativamente fácil reconhecer na prática
clínica a diferença entre um Transtorno Neurótico e
Psicótico, não é claramente possível distingui-los no nível
conceitual, pois ambos se caracterizam muito mais pela
sintomatologia apresentada do que por definições
específicas.
No entanto, a raiz da diferenciação de ambos os
diagnósticos está localizada no grau de reconhecimento
do próprio paciente de sua enfermidade.
Por exemplo, o portador de sintomas neuróticos (em
suas mais variadas formas) tem certa crítica de que "algo
de errado" está acontecendo consigo, enquanto o psicótico
não tem essa crítica e atribui seus sintomas (se é que os
reconhece) como derivados de causas externas e mesmo
sobrenaturais.
Uma pessoa com um Transtorno Obsessivo
Compulsivo (considerado uma neurose) é capaz de
perceber que seus pensamentos são intrusivos,
imperiosos, acompanhados de "pensamentos mágicos (de
que se não fizer tal coisa, poderá ocorrer uma catástrofe) e
que, embora não tenham um sentido claro, obrigam-na a
realizar determinados atos que absolutamente não se
justificam.
Já um paciente com um Transtorno Paranóide se sente
perseguido e acredita mesmo que haja algum nível de
conspiração contra ele, embora não consiga justificá-lo.
Em última análise, pode-se dizer, então, que a grande
diferença entre essas duas "patologias" está na presença
da CRÍTICA e do JUÍZO presentes na neurose e ausentes
na psicose.

Anexo II
Síndrome de Münchhausen
É caracterizada pela produção de sintomas físicos pelo
sujeito, de forma intencional, para que receba tratamentos
médicos. Entre as características da síndrome, podemos
citar a mentira patológica e a peregrinação em busca de
médicos, terapeutas e hospitais para receber tratamento.
O DSM – IV, o Manual Diagnóstico e Estatístico de
Doenças Mentais, classifica a síndrome de Münchhausen
no grupo de Transtornos Factícios e especifica a
predominância de sintomas físicos. Para isso, estabelece
os seguintes critérios de diagnóstico:
A) produção ou simulação intencional de sintomas e
sinais predominantemente físicos;
B) o papel de doente é o que motiva o
comportamento;
C) ausência de incentivos externos para o
comportamento (ganho econômico, fuga de
responsabilidade legal ou melhora de bem-estar físico).
Não pode ocorrer exclusivamente durante o curso de
outra doença do eixo I, como a esquizofrenia.
Diagnóstico.
O diagnóstico da Síndrome de Münchhausen é
bastante complexo e exige atenção a detalhes para além
dos critérios diagnósticos. É imprescindível que se
conheça o histórico médico do paciente, onde podem ser
encontrados dados como o número e os lugares de
internação nos últimos anos, além dos motivos de saída
do hospital, uma vez que grande parte dos pacientes nessa
condição abandona o recinto contra orientação médica.
Prestar atenção em alguns sinais pode ser bastante
significativo, entre eles:
- Incompatibilidade das histórias contadas;
- Grande conhecimento da terminologia médica, sem
se preocupar com as consequências das doenças a que se
atribui (belle indiférence);
- Comportamentos autodestrutivos;
- Presença dos sintomas sem a doença de base;
- Dificuldade de responder aos tratamentos médicos
adequados para o quadro físico;
- Resposta aos tratamentos de placebo;
- Exacerbação dos sintomas quando o paciente sabe
que está sendo observado.
É importante ressaltar a semelhança das características
com alguns sintomas de adoecimento psicótico, como a
esquizofrenia. Todavia, é marcante na Síndrome de
Münchhausen a ausência de sintomas psicóticos, o que
facilita o diagnóstico, sem descartar a possibilidade de
associação da condição de transtorno de personalidade,
como Borderline.
Tratamentos possíveis.
O principal objetivo de qualquer tratamento para a
Síndrome de Münchhausen é evitar os danos decorrentes
de procedimentos médicos que não são necessários ao
paciente. Além disso, o tratamento deve objetivar o
estabelecimento de algum tipo de relação terapêutica,
apesar de não existir ainda um consenso acerca da melhor
abordagem psicológica para esse problema. O
acompanhamento psiquiátrico é extremamente relevante
nesses casos.
A observação cuidadosa e o esforço para compreender
o diagnóstico são imprescindíveis. Assim, é importante
ressaltar o caráter humano da formação da equipe
biomédica para acolher pacientes com a síndrome de
Münchhausen, uma vez que muitos desses pacientes são
confundidos com mentirosos, simuladores. Nesses casos,
no lugar de ajudar o paciente, a equipe acaba
estabelecendo relações aversivas e, em alguns casos,
chega a processar o paciente legalmente ou a puni-lo com
atendimento de baixa qualidade e desumano. A melhor
opção é sempre evitar o confronto, permitindo que o
paciente conheça sua situação gradualmente, visando à
cooperação e à aceitação do tratamento. É preciso que o
paciente compreenda que sua situação não é física, mas
psíquica, para que as chances de aderir ao tratamento
aumentem. O uso de antidepressivos e outros
medicamentos parece ser eficaz apenas nos casos em que
há um transtorno afetivo concomitante.
Exemplos Clínicos.
O seriado House apresentou por oito temporadas o
cotidiano de um médico dentro de um hospital lidando
com enigmas diagnósticos. Entre esses, o nono episódio
da segunda temporada – “A Decepção” (Deception) –
apresentou um caso de Síndrome de Münchhausen que
pode ser bastante ilustrativo sobre as condições e a
relação que os pacientes estabelecem com o sistema
médico e o tratamento.
É importante lembrar que, em alguns casos, a
Síndrome de Münchhausen pode se estabelecer na relação
mãe-bebê, dessa forma, a mãe provocaria sintomas no
filho para que depois pudesse buscar tratamento. Nesses
casos, trata-se da Síndrome de Münchhausen por
Procuração, justamente quando a doença é provocada em
outra pessoa próxima, na maioria das vezes, os próprios
filhos. Nesses casos, é importante o afastamento imediato
da mãe para tratamento e da criança para que receba
cuidados específicos. Sobre esse assunto o Discovery
Home&Health lançou, em 2011, a série de documentários
“Minha Mãe, Minha Assassina” (Münchhausen Moms)
que conta a história de mulheres com esse padrão de
comportamento.