CLAUDIA COSTA FABRIS

A MATURAÇÃO ESQUELÉTICA DO PUNHO E DA MAO E SUA

RELAÇÃO COM A CURVA DE CRESCIMENTO PUBERAL
BSCCSO
Ex. 1 BSCCSO

C)
FLORIANÓPOLIS, 2002.
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 CLAUDIA COSTA FABRIS

A MATURAÇÃO ESQUELÉTICA DO PUNHO E DA MAO E SUA

RELAÇÃO COM A CURVA DE CRESCIMENTO PUBERAL

Monografia apresentada à Coordenação do

Curso de Especialização em Radiologia da
Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para a obtenção do
titulo de Especialista em Radiologia

Professor Dr. Jose Edu Rosa

FLORIANÓPOLIS, 2002.
Ao meu esposo Velcides e aos meus filhos
Vítor e Raul, razão de minha luta e
perseverança, obrigada pelo amor, carinho,
esforço, pela compreensão e colaboração
durante estes meses.
 AGRADECIMENTOS

A Deus por permitir que eu galgasse mais esse degrau.

Ao meu pai Santos e minha mãe iris por nortearem minha formação.

Ao Professor Dr. José Edu Rosa pela orientação na elaboração deste trabalho e
pela paciência.

Aos professores do curso pelos conhecimentos transmitidos, pela confiança,

amizade e oportunidade.

Aos meus colegas que contribuíram para que eu concluísse mais essa etapa.

Aos funcionários DeImo, Hone e Zulenir pela atenção e dedicação.

/4 minha irmã Cleide e ao meu cunhado Dejair, minhas sobrinhas Renata e

Greici, que me acolheram com dedicação e carinho durante o curso.

Ao Alexandre pelo apoio na hora da digitação.

"Não basta ensinar ao homem uma especialidade ,
porque se tornará uma máquina utilizável e não
uma personalidade. É necessário que adquira um
sentimento, um senso prático daquilo que vale a
pena ser empreendido, daquilo que é belo , que é
moralmente correto".
ALBERT EINSTEIN
 CLAUDIA COSTA FABRIS

A MATURAÇÃO ESQUELÉTICA DO PUNHO E DA MAO E SUA RELAÇÃO

COM A CURVA DE CRESCIMENTO PUBERAL

Esta monografia foi julgada adequada para obtenção do titulo de

Especialização em Radiologia em sua forma final pelo Curso de Especialização
em radiologia.

Florianópolis, 20 de junho de 2002

Prof. José Edu Rosa (Presidente)

Prof. Cleo Nunes de Souza (Membro)

Prof. Murillo José N. de Abreu

 RESUMO

Entende-se que o tecido ósseo possui propriedades que permitem sua

alteração no stress provocado por músculos ou por outras forças É quando
ocorre a remodelação. A ortodontia muito se beneficia dessa remodelação óssea,
uma vez que todo indivíduo em desenvolvimento apresenta uma fase em que é
possível alcançar os melhores resultados ortodônticos, com menor esforço, em
menor tempo e com prognóstico mais favorável. Tal fase é facilmente detectada
pela análise da maturação esquelética feita através das radiografias de mão e
punho que auxiliam na predição do Surto de Crescimento Puberal. Sabe-se que,
muito freqüentemente, a idade dentária de um indivíduo não é coincidente com a
idade cronológica e com a idade esquelética. Por meio da radiografia de mão e
punho pode-se reconhecer a idade esquelética de um indivíduo e escolher a
melhor fase para intervenção ortoclôntica. Além disso, é importante ressaltar que
uma única tomada radiográfica de uma criança pode mostrar cicatrizes de
interrupção no crescimento, indicando a presença de doenças passadas ou outras
interrupções e, também, pode revelar distúrbios no desenvolvimento esqueletal e,
se for o caso, tornando possível a investigação das causas e do momento que
estas alterações ocorreram. 0 objetivo do presente estudo foi mostrar as
possibilidades e etapas do desenvolvimento humano, por intermédio de
radiografias carpais, buscando-se na literatura as bases para a discussão. Com
base na revisão literária, descreve-se alguns acidentes anatômicos e estruturas
relevantes e mostra-se quais mudanças são significativas para a determinação da
fase do Surto de Crescimento Puberal.
 ABSTRACT

It is understood that the bone tissue has a property that allows its
alteration due to a stress provoked by muscles or other forces; is when it occurs a
transformation. The orthodontic benefits a lot from this bone tissue transformation,
because every person in development presents a phase in which is possible to
reach the best orthodontic results with little effort and tissue and a better favorable
pragmatic. Such phase is easily detected by analysis of the skeletal maturation
through a hand and fist x-rays that help a lot in the prediction of the puberal
growth. It is known that very frequently the person's dental age does not match
with the chronological and skeletal age.Through the hand and fist x-rays, we can
recognize the person's skeletal age and take advantage of the best phase for the
orthodontic intervention. Besides this, it is important to mention that only one x-ray
in a child could show scars interruption in the growth, that could indicate the
presence of past diseases or other interruption and also reveal disturbances in the
skeletal development and, if it is the case, it would facilitate Investigation on when
and why such alterations occurred.
The objective of the present study is to show the stages of the human being
development through the hand and fist x-rays, using the literature as a base for
discussion. From the literary revision some anatomical accidents and relevant
structures are described, showing which changes are significant to determine the
phase of the puberal growth.
 SUMARIO

RESUMO 6

ABSTRACT 7

1 INTRODUÇÃO 10

2 PROPOSIÇÃO 12

3 REVISÃO DA LITERATURA 13

3.1 Crescimento 13

3.2 Desenvolvimento 13

3.3 Surtos de Crescimento 13

3.3.1 Primeiro surto de crescimento 14

3.3.2 Segundo surto de crescimento 14

3.3.3 Terceiro surto de crescimento 14

3.4 Surto de Crescimento Puberal 15

3.4.1 Conceito 15

3.4.2 Importância 15

3.4.3 Equivalência etária 16

3.5 Idade Cronológica 17

3.6 Idade Esquelética ou Óssea 17

3.6.1 Importância da determinação da idade óssea 18

3.7 Anatomia Radiográfica de Mão e Punho 19

3.8 Correspondência do Estágio Esquelético da Mão Direita e Esquerda 24

3.9 Indicadores Ósseos do Surto de Crescimento Puberal e suas

Relações com a Curva Padrão de Velocidade de Crescimento Estatural 24
3.9.1 Avaliação do pisiforme e hamato 24

3.9.2 Avaliação das epífises falangianas 26

3.9.3 Avaliação do osso sesamóide 29

3.9.4 Avaliação da epifise radial 31

3.10 Menarca 32
 3.11 Os Indicadores Ósseos do SCP Localizados na Curva de
Crescimento Estatural Direcionado para o Planejamento Ortode•ntico 33
3.12 0 Fim do Crescimento 36

3.13 Métodos de Avaliação da Idade Óssea 37

4 DISCUSSÃO 39

5 CONCLUSÕES 46

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 47
 10

1 INTRODUÇÃO

A diversidade genética e racial e as influências ambientais têm um

efeito marcante sobre o índice de desenvolvimento da criança e do adolescente
pré-puberais, de forma que a idade cronológica não reflete necessariamente o
desenvolvimento que um indivíduo tenha passado em direção a maturidade
fisiológica (CHAPMANN,1972).
Um entendimento da relação entre a idade de crescimento esquelético
puberal máximo e outros critérios de maturação física, podem ser de valor em
conjunto com o cuidado da criança, durante o seu crescimento (BJORK. HELM,
1967).
0 crescimento do indivíduo limita-se pelas características da espécie e
pelas codificações genéticas, existindo máximo de crescimento pré-determinados.
0 crescimento humano deve ser considerado para cada indivíduo isoladamente,
pois depende da interação organismo-ambiente, podendo a qualquer momento
sofrer desvios e perturbações. 0 crescimento pode ser apresentado como a
somatória de fenômenos celulares, bioquímicas, biofísicos e morfológicos, cuja
interação é feita segundo um plano pré-determinado pela herança e modificado
pelo ambiente. As inúmeras possibilidades de combinação genéticas multiplicam-
se as indefinidas influências ambientais, para fazer da variabilidade individual uma
regra e não uma exceção (MOYERS,1991).
Os ossos da mão e do punho analisados, através da radiografia carpal.
servem como indicadores para determinar a época de ocorrência do Surto de
Crescimento Puberal e estabelecem a idade esquelética. É neste penado que se
cla um maior nível de crescimento físico na criança. A radiografia de mão e punho
quando analisada em correlação com a Surto de Crescimento Puberal,
proporciona uma visão mais abrangente e real da idade óssea do indivíduo, pois
somente a idade cronológica, não serve corno parâmetro exato para se descobrir
o pico de velocidade de crescimento puberal do ser humano (CHAPMANN, 1972).
Entende-se que a compreensão dos eventos relacionados ao
crescimento é de suma importância na pratica ortoclônfica clinica atual Os
estágios de maturação esquelética têm urna influência decisiva no diagnóstico,
planejamento, prognóstico e resultado final do tratamento ortockintico e/ou
 11

ortopédico. Acredita-se que as decisões relativas ao emprego de forças

ortodõnticas extra-bucais, à colocação de aparelhos ortopédicos funcionais, a
extrações dentarias, ou a necessidade e a época da cirurgia ortográfica são
baseadas, mesmo que parcialmente, em ponderações advindas do referido
estagio de maturidade do indivíduo.
Tendo em vista a necessidade de estudos sobre o tema e sua
relevância para a Ortodontia, este estudo foi desenvolvido com o intuito de
mostrar as possibilidades e etapas do desenvolvimento humano, através de
radiografias de mão e punho, buscando-se na literatura bases para essa
discussão. Fundamentando-se na revisão literária, descreve-se os indicadores
ósseos que identificam a idade esquelética do paciente, observando: a
mineralização do sesamáide; a relação epifise/diafise dos dedos e do radio: o
aparecimento inicial de centros ósseos; a definição e caracterização do pisiforme
e hamato pela diferenciação de suas formas. Estes dados são correlacionados a
uma curva padrão de velocidade de crescimento puberal. Considera-se ainda que
a avaliação da ocorrência da menarca, discutida ao longo deste trabalho, também
é importante, uma vez que ocorre no período de puberdade, após o pico de
crescimento.
 12

2 PROPOSIÇÃO

Propõe-se neste trabalho, através de uma revisão da literatura

direcionada, estudar e identificar a época do aparecimento e da maturação de
alguns centros ósseos da região da mão e do punho encontrados na radiografia
carpal durante a fase do Surto de Crescimento Puberal (inicio, pico máximo e fim) e
estabelecer o relacionamento com a curva de velocidade de crescimento estatural,
analisando se são dados confiáveis para auxiliar o planejamento do tratamento
executado pelo profissional de ortodontia/ortopedia
 13

3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Crescimento

Enlow (1982) acredita que vários fatores podem atuar sobre o

crescimento. São eles: sexo, idade, hereditariedade, desnutrição, doenças, etnia,
hábitos, fatores sócio-econômicos e clima.
Moyers (1991) define crescimento como sendo o aspecto quantitativo
do desenvolvimento biológico, sendo medido em unidade de aumento por unidade
de tempo, ou seja, centímetros por ano ou gramas por dia. O crescimento enfatiza
as mudanças dimensionais que aparecem normalmente durante o
desenvolvimento e pode resultar em aumentos ou diminuições de tamanho,
mudança na forma ou proporção, complexidade, textura etc. Crescimento é
mudança em quantidade.
Para Mercadante (1996), crescimento é o aspecto quantitativo por meio
do qual a matéria viva torna-se maior.

3.2 Desenvolvimento

Proffit e Fields (1995) referem-se ao desenvolvimento como sendo

todas as mudanças unidirecionadas que ocorrem naturalmente na vida de um
indivíduo, desde sua existência como uma célula isolada até sua elaboração
como unidade multifuncional, terminando na morte.

3.3 Surtos de Crescimento

Moyers (1991) reúne dados clássicos propostos por vários

pesquisadores e classifica as principais etapas de crescimento, relacionando-as
da seguinte forma:
 14

3.3.1 Primeiro surto de crescimento

Começa no nascimento e vai até os 3 anos, época em que atinge sua

maior amplitude, terminando com o estabelecimento da dentição decidua.

3.3.2 Segundo surto de crescimento

Surto intermediário em que ocorre uma pequena aceleração no

crescimento. Começa no fim da dentição decidua e termina no momento em que
aparece o primeiro molar permanente, ou seja, entre 6 e 7 anos de idade para as
meninas e 7 e 9 para os meninos.

3.3.3 Terceiro surto de crescimento

Corresponde ao Surto de Crescimento Puberal e dá-se entre 11 e 12

anos de idade para as meninas e 14 e 15 para os meninos.
Flagg e Taranger (1980) afirmam que o desenvolvimento ósseo das
meninas aos 6 anos de idade é igual ao dos meninos aos 7. Entretanto , as
meninas, aos 14 anos, têm o mesmo desenvolvimento ósseo que os meninos.
aos 16 anos. Em média, as meninas alcançam a maturidade total
aproximadamente aos 17 anos, enquanto o mesmo grau de maturidade é atingido
Por volta dos 18 anos e meio nos meninos.
Langlade (1993) acompanhou o crescimento de 114 meninos e 104
meninas entre 3 e 20 anos. Concluiu que há três surtos de crescimento. 0
primeiro acontece aos 3 anos de idade e é o de maior amplitude; o segundo
ocorre entre 6 e 7 anos no sexo feminino e 7 e 8 anos no sexo masculino; o
terceiro corresponde ao período puberal que ocorre entre os 11 e 13 anos no
sexo feminino e entre 13 e 15 anos no sexo masculino.
 15

3.4 Surto de Crescimento Puberal (SCP)

3.4.1 Conceito

Mercadante (1996) define Surto de Crescimento Puberal como uma

fase de intenso crescimento que acontece na puberdade, fazendo parte dos
fenômenos físicos ocorridos durante a maturação do aparelho sexual e da
capacitação reprodutiva. Este surto acontece na adolescência, de modo geral,
entre 10 anos e meio e 15 anos, com uma relativa precocidade para os indivíduos
do sexo feminino. A época da puberdade traz uma diferença importante no
tamanho final do corpo, porque quanto mais precoce o final da puberdade, menor
o adulto e vice-versa. Esse cessar precoce do crescimento após a maturação
sexual é particularmente mais definido nas meninas. E é responsável pela grande
diferença do tamanho adulto entre homens e mulheres. As meninas amadurecem
mais cedo, em média, e terminam seu crescimento antes dos meninos
Benemann, Sampaio, Bertold (1997) concluem em seus trabalhos que
vários fatores podem afetar o período puberal e seus indicadores maturacionais.
São eles: fatores sócio-econômicos, clima, nutrição, hereditariedade, raça,
exercícios físicos, enfermidades e sexo. Esta variabilidade poderá ser notada na
velocidade, no tempo e no caráter do crescimento, assim como no tamanho
definitivo alcançado. O Surto de Crescimento Puberal ocorre, em média, da
seguinte forma: a) o inicio da-se aos 10 anos de idade cronológica nas meninas e
aos 12 anos nos meninos; b) o pico de velocidade de crescimento puberal ocorre
por volta dos 12 anos nas meninas e 14 anos nos meninos; c) o fim do Surto de
Crescimento Puberal acontece por volta dos 15 anos nas meninas e 17 anos nos
meninos.

3.4.2 Importância

Segundo Silva Filho et al. (1989), do ponto de vista clinico. o Surto de

Crescimento Puberal é um período vantajoso para certos tipos de tratamentos
ortoclônticos/ortopédicos e deve ser levado em consideração por existir neste
período um surto de crescimento das dimensões faciais deveras importante.
 16

Mercadante (1996) concluiu que o ortodontista conta com um tempo

delimitado de boa colaboração por parte dos pacientes. Portanto, não se justifica
um período de tratamento muito extenso em uma época não apropriada, na qual
os resultados não são visíveis. 0 fato de usar a aparatologia por um tempo muito
prolongado, fatalmente provocará um cansaço por parte do paciente, com
prejuízos na sua colaboração, dificultando a realização de um tratamento ideal.
0 autor ainda ressalta que acompanhar a curva de crescimento das
crianças é um trabalho muito importante, porque se pode identificar uma série de
problemas. Com base nos dados estatísticos, pode-se construir tabelas que
permitem ao ortodontista fazer uma avaliação mais precisa. Uma criança normal,
depois dos quatro anos de idade, cresce entre 5 e 6 cm por ano. Quando há o
acompanhamento periódico da curva de crescimento qualquer desvio significativo
é prontamente identificado.

3.4.3 Equivalência etária

Moyers (1991) avaliou que, em virtude de o desenvolvimento dos

indivíduos dar-se em diferentes padrões, produzindo variabilidade, aqueles que
têm uma mesma idade cronológica não são necessariamente do mesmo tamanho
nem estão no mesmo estágio de maturação e desenvolvimento. Deste modo, é
constatado um problema: como comparar indivíduos da mesma idade
cronológica, mas com variações nos estágios de desenvolvimento biológico? Um
determinado número de idades de desenvolvimento tem sido sugerido como um
método para solucionar esse problema. Assim, fala-se em idade esquelética.
geralmente baseada na ossificação carpal; idade dentária, baseada no número de
dentes calcificados ou irrompidos; idade cronológica, expressa em anos e meses
desde o nascimento.
Depois da avaliação de 100 radiografias de mão e punho feitas em 45
crianças, Carpenter e Lester (1993) concluíram que havia discrepância
signi fi cativa entre as idades óssea e cronológica, quando analisadas em
diferentes regiões da mão, em ambos os sexos. Para crianças com idade inferior
a 10 anos, a radiografia de mão deveria ser usada na sua totalidade, dando-se
menor ênfase aos ossos carpais.
 17

Para Bjórk e Helm (1967), o ser humano tem várias idades que se
referem a aspectos distintos de seu desenvolvimento e sua determinação esta
baseada em diferentes aspectos do desenvolvimento individual.

3.5 Idade Cronológica

Tavano (1998) ressalta que a idade cronológica é o guia de menor

confiabilidade para a avaliação do crescimento e do desenvolvimento, pois além
das diferenças determinadas pelo sexo, existem variações individuais da
velocidade em que uma criança se transforma em adulto, além das influências
genéticas, ambientais, nutricionais etc. Para algumas crianças, todo o
desenvolvimento fisiológico realiza-se rápido e energicamente e seu período total
de crescimento é curto, para outros, ao contrario, é moroso e precisa de uma fase
muito mais longa.
Benemann, Sampaio, Bertold (1997) utilizam o termo idade cronológica
para exprimir a quantidade de tempo de vida de um indivíduo e pode ser utilizado
para determinar em que época ocorrem determinados fatos
Hagg e Taranger (1982) encontram grande diferença de idade
cronológica nos eventos de crescimento puberal entre os sexos e entre indivíduos
do mesmo sexo. Eles afirmam que a idade cronológica considerada isoladamente
pouco contribui para a estimativa do crescimento e desenvolvimento geral do
corpo, em especial o da face, sobretudo em períodos de grandes variações como
a puberdade.
Rossi, Amorim e Pacheco (1999) confirmam que a idade cronológica
pode ter pouco ou nenhum lugar na determinação do estagio maturacional de
uma criança, não se constituindo num parâmetro confiável para determinar o
potencial de crescimento remanescente. Isto se justifica pelo fato de o Surto de
Crescimento Puberal (SCP) não ocorrer na mesma época em todos indivíduos.

3.6 Idade Esquelética ou õssea

Para Benemann, Sampaio e Bertold (1997), a idade esquelética é

definida através da avaliação do estagio em que se encontram os diferentes
 18

centros de ossificação como ombro, cotovelo, joelho, punho, mão, pé etc.. ou

através de comparações desses centros de ossificação com um atlas
padronizado.
Tavano (1998) ressalta que a idade óssea ou esquelética é o indicador
comumente usado nos estudos sobre crescimento e desenvolvimento, sendo
considerada um verdadeiro registro da idade biológica. Sua determinação é
baseada nas mudanças esqueléticas ocorridas durante o desenvolvimento as
quais podem ser visualizadas e avaliadas em radiografias de áreas selecionadas
do corpo, durante todo o período de crescimento. 0 desenvolvimento esquelético
é um dos mais úteis instrumentos de quantificação da maturidade, visto que os
centros de ossificação do esqueleto passam por um padrão relativamente fi xo de
mudanças em tamanho e forma, podendo ser identificados e descritos com base
nas radiografias.
De acordo com Chaves e Ferreira (1999), a maturação óssea mais
característica para uma determinada idade cronológica é definida como idade
óssea. É estimada com base nas mudanças que ocorrem durante o
desenvolvimento nas diversas regiões do esqueleto e que são observadas e
avaliadas por meio de radiografias. Os aspectos do desenvolvimento ósseo, mais
comumente estudados para a determinação da idade óssea são: a) a época de
surgimento dos ossos; b) as mudanças de tamanho, forma e/ou contorno dos
ossos e c) o estágio de desenvolvimento das epífises dos ossos longos.

3.6.1 Importância da determinação da idade óssea

Segundo Silva Filho e Sampaio (1992), os indicadores radiológicos do

processo de maturação esqueletal podem ser utilizados sistematicamente pelos
especialistas das áreas de Ortodontia e Ortopedia Facial, como importante
subsidio para as conclusões diagnósticas — as projeções prognósticas — num
esforço de instituir o melhor elenco possível de condutas terapêuticas.
Ursi (1994) destaca que se pode estimar a idade óssea por meio das
radiografias de mão e punho para o planejamento no tratamento ortodõntico,
autor avaliou o crescimento ósseo, apresentando curvas determinantes dos
diferentes estágios de desenvolvimento, desde o nascimento, passando pela
 19

infância, pubescência e fase adulta final. Ele aborda especificamente a curva do

Surto de Crescimento Puberal (SCP) e a sua relação com o crescimento
craniofacial cotejando com o desenvolvimento estatural, recomendado no
planejamento ortodõritico/ortopédico.
Longui (1996), por sua vez, ressalta que a estatura final é obtida
quando ocorre a fusão completa entre a epifise e a diáfise dos ossos. Assim, o
crescimento linear relaciona-se à idade óssea e não necessariamente à idade
cronológica. Em crianças normais, conhecendo-se a idade óssea, é possível
prever a estatura final. Este conhecimento é importante para o acompanhamento
clinico evolutivo no tratamento de pacientes que possuem estatura abaixo da
média populacional. No planejamento ortodõntico, é importante saber em que
fase se encontra e o quanto ainda resta de crescimento esquelético.
Mercadante (1996) apresenta um estudo sobre idade óssea em que
destaca a radiografia de mão e punho, mostrando a anatomia da região, os
estágios epifisários e sua aplicação na curva do SCP, relacionando os eventos
sobre cada fase da curva. Ressalta, também, a importância do emprego da idade
óssea na determinação da época do crescimento relacionando com o tratamento
ortodântico.
Para Tavano (1998), nos diferentes segmentos corporais, tanto a idade
quanto à velocidade com que a maturação óssea progride são variáveis. Qualquer
parte do esqueleto pode ser utilizada para a determinação da idade óssea, porem,
na prática, a região de mão e punho é a mais freqüentemente utilizada por
apresentar as seguintes vantagens: a) a radiografia é obtida através de técnicas e
aparelhagens simples; b) é de fácil avaliação, c) o paciente pode ser devidamente
protegido durante a tomada radiográfica; e d) em uma área relativamente
pequena está presente um grande número de centros ósseos, o que ajuda a obter
diversas informações importantes como o formato, o grau de maturação, a ordem
e a época de aparecimento dos ossos.

17 Anatomia Radiografica de Mão e Punho

Mercadante (1996) considera a determinação da maturidade

esquelética através das radiografias de mão e punho como parte da listagem dos
 20

exames complementares utilizados para diagnóstico e planejamento do

tratamento ortodõntico. As radiografias de mão e punho ajudam, de uma maneira
simples e precisa, o ortodontista na determinação da idade óssea individual,
detectando, através dos eventos de ossificação, o período de Surto de
Crescimento Puberal. Para tanto, é preciso que se conheça a anatomia da mão e
do punho, dividida em três regiões: carpo, metacarpo e dedos. Na região do carpo
existem oito ossos dispostos em duas fileiras de quatro. No sentido lateromedial
os ossos da fileira proximal são: escafoide, semilunar, piramidal e pi siforme. Os
da fileira distal são: trapézio, trapezoide, capitato e hamato. Os ossos do
metacarpo unem a região carpal às respectivas falanges e são enumerados de
um a cinco, do polegar ao dedo minima Junto à parte interna e distal do
metacarpo (1) encontra-se o osso sesamoide medial (ulnar sesamoide ou adutor
sesamoide). Os dedos são em número de cinco, tendo cada um três falanges com
suas epífises (falange proximal, mediana e distal), exceto o polegar, que so tem
duas falanges (proximal e distal).
Greulich e Pyle (1959) demonstram, através de uma radiografia de
mão e punho, os 30 centros de ossificação que podem ser observados e
visualizados com facilidade. Apesar das irregularidades que podem ocorrer, os
centros estão enumerados abaixo, na seqüência em que normalmente aparecem:

1 - Capitato;
2 - Hamato;
3 - Epífise distal do rádio;
4 - Epífise da falange proximal do terceiro dedo;
5 - Epífise da falange proximal do segundo dedo:
6 - Epífise da falange proximal do quarto dedo;
7 - Epífise do segundo metacarpo;
8 - Epifise da falange distal do primeiro dedo;
9 - Epífise do terceiro metacarpo;
10- Epífise do quarto metacarpo;
11 - Epífise da falange proximal do quinto dedo;
12- Epífise da falange média do terceiro dedo;
13- Epífise da falange média do quarto dedo;
 21

14- Epifise do quinto metacarpo;

15- Epífise da falange média do segundo dedo;
16- Piramidal;
17- Epifise da falange distal do terceiro dedo;
18- Epifise da falange distal do quarto dedo;
19- Epifise do primeiro metacarpo;
20- Epífise da falange proximal do primeiro dedo;
21- Epífise da falange distal do quinto dedo;
22- Epífise da falange distal do segundo dedo;
23- Epífise da falange média do quinto dedo;
24- Semilunar;
25- Trapézio;
26- Trapez6ide;
27- Escaf6ide;
28- Epifise distal da ulna;
29- Pisiforme; e
30- Sesamáide ulnar polegar.

Estes centros de ossificação são demonstrados nas Figuras 1 e 2, a

seguir.
 22

("N

FD41

F.

FIGURA 1 - ESQUEMA DA MAO, MOSTRANDO TODOS OS OSSOS DO PUNHO, CARPO, METACARPO

E DEDOS. FERREIRA (1996).
 23

FIGURA 2- RADIOGRAFIA DA MAO E PUNHO DE UMA MENINA DE 13 ANOS

GREULICH 8E. PYLE (1959).
 24

3.8 Correspondência do Estágio Esquelético das Mãos Direita e Esquerda

Chapmann (1972) salientou que os "ossos redondos" e o fator epifisário

são relevantes na determinação da idade óssea. Ele analisou vários indicadores
como centros carpais e tarso, constatando assimetria bilateral entre os lados
direito e esquerdo. Porém, a escolha não afetou a estimativa da idade óssea, que
pode ser realizada em qualquer um dos lados.
Hágg e Taranger (1982) compararam radiografias da mão direita e
esquerda de 450 crianças no Alabama Hillman Hospital. Embora partes
homólogas dos dois lados do esqueleto tenham apresentado consideráveis
diferenças no desenvolvimento, a maior parte das evidências confirma a tese de
que, para todos os objetivos práticos, discrepâncias entre os dois lados são muito
insignificantes para constituir uma fonte de erro na determinação do estágio
esquelético.
Tavano (1998) mostra que, na obtenção da radiografia para a
determinação da idade óssea através do indice carpal, a mão esquerda é a mais
utilizada.

3.9 Indicadores Ósseos do Surto de Crescimento Puberal e suas Relações

com a Curva Padrão de Velocidade de Crescimento Estatural

São descritos a seguir os estágios epifisários e momentos de

ossificação encontrados na radiografia carpal, explicando o significado de cada
um, assim como o estágio em que eles se encontram em relação ao SCP

3.9.1 Avaliação do pisiforme e hamato

Grave (1973) determinou o estágio de maturação óssea de um

indivíduo em relação à época do seu pico de velocidade de crescimento puberal
(PVCP), estudando 88 indivíduos aborigines australianos mediante análise
radiográfica dos eventos de ossificação da mão e punho. Dentre os eventos
analisados, foi destacada a ossificação inicial do pisiforme e o desenvolvimento
 25

ósseo do ganchoso nos estágios I e II (G-I, inicio da formação do gancho

radiopaco no interior do osso, G-II, nítida evidência do gancho radiopaco). Ele
concluiu que, na maioria dos indivíduos, os eventos de ossificação do pisiforme e
ganchoso, estágio I, precederam o PVCP, com intervalos de tempo de um ano e
um mês a um ano e sete meses antes, a ossificação do sesamáide coincidiu em
41% nos indivíduos femininos e em 73% nos masculinos e o estágio II do osso
ganchoso coincidiu com o PVCP em 50% ou mais da amostra.
Hãgg e Taranger (1982) relatam que o osso pisiforme segue um
padrão de crescimento e desenvolvimento típico, a partir de um único centro.
Porém, este osso situa-se numa posição tal que sua imagem radiográfica
confundi-se com o osso piramidal, dificultando sua visualização.
Tibério e Vigorito (1989) estudando 150 crianças brasileiras
leucodermas, entre 8 e 15 anos, com referência á ossificação dos ossos
pisiforme, ganchoso, falanges média e proximal dos dedos 2 e 3, concluíram que
o SCP teve inicio na faixa etária de 10 a 11 anos no grupo feminino e na de 11 a
12 anos no grupo masculino, sendo que o PVCP estaria em torno dos 13 a 14
anos nas meninas e entre 15 e 16 anos nos meninos. 0 inicio da ossificação dos
ossos pisiforme e ganchoso (estágio G-I) ocorreu 1 a 2 anos antes do inicio do
surto de crescimento, para ambos os sexos, o estagio G-Il do osso ganchoso
ocorreu em torno dos 12 anos no grupo feminino e dos 13 anos no grupo
masculino. 0 inicio da união epifiseidiáfise, em ambos os sexos coincidiu com a
diminuição da velocidade de crescimento.
Benemann, Sampaio e Bertold (1997), com base nos trabalhos de
Grave e Brown (1979), confirmam em um de seus estudos, que a ossificação do
pisiforme e hamato ocorre no período circumpuberal, porém mais cedo que o
PVCP. O pisiforme é um osso arredondado, seguindo desta forma o padrão de
formação típico, a partir de um único centro de ossificação. 0 método utilizado
para a avaliação da época de ocorrência do osso pisiforme como indicador de
maturidade biológica baseia-se no seu aparecimento inicial. Benemann, Sampaio
e Bertold (1997) citam Greulich e Pyle (1959) os quais relatam que a ossificação
inicial do pisiforme ocorre entre 7 e 10 anos no sexo feminino e 10 e 11 anos no
sexo masculino, um ano antes do PVCP. Baseados nas afirmações dos autores
citados, Benemann, Sampaio e Bertold (1997) ressaltam que, a ossificação inicial
 26

do pisiforme indica que o SCP está na iminência de ocorrer. De acordo com

Grave e Brown (1979), o estágio de aparecimento do pisiforme ocorre em média
um ano antes do PVCP. O hamato, por ser um osso de forma arredondada.
apresenta também ossificação a partir de um único centro, assim como o
pisiforme. A análise da época de ocorrência do hamato como indicador de
maturidade biológica na puberdade é baseada na imagem radiográfica do seu
gancho radiopaco. O hamato possui duas fases de análise: a) estágio 1 do
hamato (H1), em que ocorre o aparecimento da imagem do gancho com
radiopacidade bem pequena, b) estágio 2 do hamato (H2), mostrando um maior
desenvolvimento com uma imagem bastante radiopaca. Benemann, Sampaio e
Bertold (1997) afirmam que o H1 ocorre, em média, um ano antes do PVCP, mais
ou menos na época do pisiforme, e que o estágio de ossificação final do gancho
radiopaco, ou seja, o H2, acontece muito proximo do PVCP.

3.9.2 Avaliação das epífises falangianas

Grave e Brown (1979) afirmaram que os eventos da ossificação de

mão e punho podem ser usados pelos ortodontistas para avaliar a atividade de
crescimento e descreveram uma série de eventos ósseos que podem ser usados
como marcadores do crescimento. Os autores resumem esses eventos em três
fases: acelerativa, pico de crescimento máximo e desacelerativa. Na primeira
fase, ocorre a igualdade entre o tamanho das epifises e diafises. No pico de
crescimento, ocorre o capeamento epifisário. Na terceira fase, ocorre a união das
epífises com as diáfises no terceiro dedo e, progressivamente, de distal para
proximal, nas falanges dos dedos e do rádio.
Leite et al. (1984) estudaram, em radiografias de mão e pulso de 19
meninos e 20 meninas, dois indicadores de maturação óssea: a ossificação do
osso sesamoide e as epífises e diáfises dos ossos longos da mão. Concluíram
que, durante uma fase mais precoce da infância, os ossos carpais poderiam ser
usados como indicadores de maturação. Num período posterior da infância e na
puberdade, as mudanças que ocorrem nos ossos metacarpos e falanges
oferecem melhores informações sobre o estado de desenvolvimento do indivíduo.
 27

Mercadante (1996) define estágio epifisário como sendo o grau de

ossificação da cartilagem de crescimento localizada entre a epífise e a diáfise e,
portanto, a maneira pela qual a epifise inicia e aumenta sua ossificação, até se
unir à diáfise nos ossos longos. Esses estágios epifisários ocorrem primeiro nas
falanges distais, depois nas proximais e, por último, nas falanges médias. Estes
fenômenos epifisários, nos dedos, também obedecem a uma seqüência,
aparecendo primeiro no polegar e depois nos demais dedos (1 ao 5)
Radiograficamente, em ossos muito jovens as epífises não são visualizadas. Em
seguida aparece um pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em
lateralidade até chegar á mesma largura da diáfise. Quando suas larguras se
assemelham, tem-se o inicio do Surto de Crescimento Puberal. A partir dai, a
epífise começa a emitir um prolongamento lateral (capearnento da diáfise pela
epífise), indicando o pico de velocidade de crescimento. Depois a porção central
da cartilagem vai sendo substituida pela fusão óssea (união inicial entre a epífise
e a diáfise) e, finalmente, observa-se uma fusão total visualizando-se somente
uma linha de união (união total entre a epifise e a diáfise), ocorrendo o término do
crescimento ósseo.

Ferreira (1996) descreve as epífises dos ossos longos, que passam por
uma série de modificações desde o surgimento até atingir sua maturidade. Veja a
Figura 3.
 28

A C E

FIGURA 3 - ESTÁGIOS EPIFISÁRIOS

A - Epifise menor que a diafise (forma de disco);

B - Epífise = Diafise (mesma largura);

C - Capeamento epifisario;

D - Inicio da união epifisaria;

E - União total epifisaria; e

F - Senilidade (sem linha de união).

Chaves e Ferreira (1999), ao observarem radiografias de pacientes

muito jovens, constataram que as epifises não são visualizadas. Com a evolução
da idade começa a aparecer um pequeno ponto de ossificação, que vai
aumentando em lateralidade até chegar a mesma largura da diafise. Em seguida,
a epífise começa a aumentar lateralmente (capeamento) e a região central da
cartilagem vai sendo substituida pela fusão óssea (união inicial), finalmente,
ocorre a fusão total, em que se observa apenas a linha de união (Figura 3).
Tavano (1998), com o objetivo de determinar a época do Surto de
Crescimento Puberal (SCP), desenvolveu vários estudos que enfatizam a
importância de determinadas ossificações ou fases do desenvolvimento epifisario
nos ossos da mão, em detrimento da utilização dos Atlas. 0 autor conclui que
estes estudos atendem mais objetivamente as necessidades dos ortodontistas.
 29

3.9.3 Avaliação do osso sesamáide

Com propósito de analisar os dados das radiografias carpais e

dentárias a fim de correlacioná-los com o surto de crescimento puberal/estatural,
Bjórk e Helm (1967) estudaram 52 indivíduos, sendo 32 do sexo masculino e 20
do sexo feminino. Nas radiografias carpais, foi registrada a primeira evidência do
osso sesamoide. Os autores concluíram este estudo realçando que o
aparecimento do osso sesamáide indicou a proximidade do pico.
Grave e Brown (1979), com o objetivo de determinar a relação entre o
pico de velocidade de crescimento puberal/facial e os diferentes indicadores de
maturação óssea da mão e punho, após um estudo profundo dos dados de uma
amostra de 61 indivíduos do sexo masculino e 34 de sexo feminino mostraram
que a ossificação do sesamáide denuncia o momento do PCVP.
Com o mesmo intuito, Pileski et al. (1973), realizando um estudo com
108 meninas e 91 meninos, dos 3 aos 18 anos, procuraram verificar se a
presença ou a ausência do sesamoide (da articulação metacarpo-falangiana do
dedo polegar) poderia proporcionar informação clinicamente útil com relação ao
inicio da velocidade máxima de crescimento mandibular durante a adolescência.
Os pesquisadores concluíram que a ausência do osso sesamoide significa que
74,7% dos meninos e 78% das meninas ainda terão sua velocidade maxima de
crescimento mandibular; a idade média de aparecimento do osso sesamoide foi
de 13 anos e 22 dias para os meninos e de 10 anos e 88 dias para as meninas; e
que o aparecimento do osso sesamoide é um indicador valioso da puberdade,
contudo, a velocidade maxima de crescimento mandibular pode ocorrer antes do
aparecimento do osso sesamoide.
Por sua vez, Mercadante (1996) constatou que o inicio da calcificação
do sesamoide ocorre, em média, entre 10 e 12 anos nas meninas e 12 e 15 anos
nos meninos.
Bjórk e Helm (1967) afirmam que a possibilidade de prever a idade de
máximo crescimento puberal na altura corporal através de outros critérios foi
avaliada com base longitudinal. 0 estudo foi realizado em 20 meninas e 32
meninos, todos dinamarqueses. Houve uma intima associação entre a idade de
máximo crescimento na altura corporal e a idade óssea, quando a ossificação do
 30

sesamoide ulnar metacarpo-falangiana do dedo ocorreu. 0 sesam6ide não

ossificou após o crescimento esquelético puberal máximo, isto ocorreu,
geralmente, um ano antes; a menarca, ao contrário, não ocorreu antes desta
idade, ela foi registrada até alguns anos mais tarde.
Franco et al. (1996) realizaram urra revisão da literatura que esclarece
como o clinico pode utilizar-se da radiografia carpal (ou películas radiográficas
periapicais em um método mais simplificado) para determinar a idade óssea do
paciente. Os autores concluíram que a ossificação do sesamáide pode ser
utilizada como indicador do inicio do SOP, sendo mais precoce nos indivíduos do
sexo feminino. Da mesma forma, foram concordes em afirmar que a união
epifisária das falanges digitais indica o fim do SCP obedecendo a seqüência:
distal, proximal e média.
Benemann, Sampaio e Bertold (1997) descrevem os sesam6ides como
pequenos ossos arredondados relacionados com algumas articulações
metacarpo-falangianas ou inter-falangianas. Dois ossos sesam6ides estão quase
sempre presentes na frente da extremidade do primeiro metacarpo (polegar). Em
outras regiões eles são pouco freqüentes. Nos textos de anatomia não se observa
função especifica para esses ossos. A análise da época de ocorrência do osso
sesamáide adutor do polegar, é baseada em dois métodos: o primeiro relaciona o
tamanho do sesam6ide com o PVCP e o segundo sua ossificação inicial (S) com
o PVCP. Benemann, Sampaio e Bertold (1997) reportam que o uso da relação
entre o PVCP e o aumento do sesamoide não serve como um fator de referência
confiável, porque ele apresenta, em indivíduos diferentes, variações no tamanho
inicial de aparecimento e várias velocidades de crescimento durante a
ossificação.
Rossi, Amorim e Pacheco (1999) relataram que o osso sesam6ide
adutor é uma ossificação consistente na mão e aparece proximo à puberdade.
Está localizado na junção metacarpo-falangiana do dedo polegar, entre a distal do
primeiro metacarpo e a epífise da falange proximal do primeiro dedo. Existe uma
intima associação entre a época do crescimento máximo do corpo em altura e a
época em que ocorre a ossificação do sesamoide adutor. Desta forma, o início da
ossificação do sesamáide, coincidindo com o Surto de Crescimento Puberal, é um
fator preponderante para situar o paciente na curva de crescimento puberal. A
 31

ossificação do sesamóide começa com o inicio do surto da adolescência e cresce

ao longo da curva ascendente até o pico, momento em que a máxima
condensação óssea confere-lhe a aparência típica de uma semente, com os seus
contornos nítidos, quando vistos radiograficamente. Em via de regra, a aparição
do sesamáide adutor precede ou coincide com o PVCP, manifestando-se, em
média, de 9 a 12 meses antes do pico e nunca ocorrendo após este.

3.9.4 Avaliação da epífise radial

Grave e Brown (1979) avaliaram 88 crianças aborigines do nordeste da

Austrália, inscritos num estudo longitudinal do crescimento desde 1961. Os
registros para a pesquisa incluíram a história familiar, as medidas do corpo, os
modelos dentários, as radiografias cefalométricas e da mão e punho e as
fotografias da cabeça. Na análise dos eventos da ossificação na radiografia da
mão e punho, verificaram que o pico da velocidade do crescimento na altura do
corpo ocorreu aos 12 anos e 8 meses nas meninas e aos 13 anos e 8 meses nos
meninos. Constataram, também, que, em todas as crianças, os eventos de
ossificação precederam o pico da velocidade do crescimento. Observaram que a
união epifise/diáfise nas falanges proximal e média do terceiro dedo e no radio
ocorreu juntamente com o pico de crescimento e que a fusão epifisaria na falange
distal do terceiro dedo ocorreu um ano e cinco meses após o pico do crescimento,
em todas as crianças. Ao associarem o pico do crescimento com os eventos da
ossificação, notaram a coincidência maior entre o pico do crescimento e a
ossificação do sesamóide nos meninos e o capeamento epifisário da falange
média do terceiro dedo nas meninas. Concluíram que a fase de aceleração da
atividade do crescimento pode ser analisada pela igualdade nas larguras da
epifise e da diáfise nos dedos e no rádio, pela ossificação do pisiforme e pelo
inicio da ossificação do gancho do hamato. Na época do PVCP, ocorreu o
capeamento epifisário nos dedos e no rádio, a ossificação do sesamáide e a
completa formação do gancho do hamato. Na fase de desaceleração da
velocidade do crescimento aconteceu a fusão epifisária do terceiro dedo da
falange distal para a proximal e no rádio.
 32

Flagg e Taranger (1980) analisaram crianças suecas e avaliaram 10

estágios de desenvolvimento de ossos da mão e punho em relação à atividade do
crescimento na puberdade. Na pesquisa, foram examinados, uma vez por ano,
meninos e meninas até a idade de 18 anos. Três eventos do desenvolvimento
foram estudados: o começo, o pico e o fim da atividade de crescimento na
puberdade. Os ossos analisados como indicadores foram: o sesamoicie ulnar, as
epifises das falanges média e distal do terceiro dedo e a epífise do radio
Observaram que, em média, a atividade do crescimento tem o seu começo por
volta dos 10 anos nas meninas e 12 anos nos meninos. Em ambos Os sexos, o
pico ocorreu cerca de dois anos após o inicio da atividade de crescimento. 0 final
da atividade foi alcançado aproximadamente aos 15 anos nas meninas e 17 anos
nos meninos. A duração média da atividade foi similar em ambos os sexos (4
anos 7 meses nas meninas e 4 anos 9 meses nos meninos) Em relação ao radio
concluíram que: se há inicio da fusão da epifise distal do radio, o fim da atividade
de crescimento é evidenciado ou recém foi alcançado; se há a fusão quase total
da epífise, o período pós-puberdade já iniciou.
Conforme Benemann, Sampaio e Bertold (1997), a união epifisária
completa do rádio ocorre em média três anos e três meses após o PVCP no sexo
masculino e quatro anos e um mês após o PVCP no sexo feminino. Nesta fase, é
evidente a desaceleração da velocidade de crescimento estatural, que chega a
cerca de 1cm por ano. Concluindo, a ossificação epifisaria do radio determina o
final do crescimento estatural propriamente dito, ocorrendo, em média, de três
anos após o PVCP.

3.10 Menarca

Mercadante (1996), define que, a menarca ou primeira menstruação

nos indivíduos do sexo feminino é um excelente indicativo de que 0 Surto de
Crescimento Puberal já esta próximo do seu final.
Flagg e Taranger (1980) sustentam que a menarca ocorre em média 12
meses após o pico de crescimento e 20 meses antes do final do crescimento
puberal. Consideram que, se a menarca não aconteceu, não foi alcançado o fim
da atividade de crescimento.
 Biblioteca Universitária 33
OFSC a,venrc*/^....mmr

A-rs.nma,

Bjórk e Helm (1967) analisaram alguns autores e confirmaram que a

menarca nunca precede o pico de velocidade de crescimento puberal. Seu
aparecimento é sinal de que o pico de crescimento esta ocorrendo ou já ocorreu
Eles afirmam que ela ocorreria, em média, 17 meses após o pico de crescimento.
Também é de senso comum que a menarca ocorre próxima ã época de fusão das
epífises das falanges distais. Portanto, se a menarca já ocorreu, o pico de
velocidade de crescimento puberal também já ocorreu e o crescimento está
desacelerando. Se a menarca não ocorreu, o crescimento pode até estar
desacelerando, mas ainda não esta próximo do final.

3.11 Os Indicadores Ósseos do SCP Localizados na Curva de Crescimento

Estatural Direcionados para o Planejamento Ortoclôntico.

Mercadante (1996) analisou a curva de velocidade de crescimento

estatural e os estágios de ossificação da mão e do punho. Esta curva facilita ao
ortodontista precisar a época de ocorrência do Surto de Crescimento Puberal
(figura 4).

INÍCIO SCP PVI:7P TERM.

FIM SC?

FM cap
Re ap
M-FDui
FD c ap Frui
FT, iú

01 FDut.
FM=
FD= FP= FPut

FMut

Rut

Period° (anos)

FIGURA 4 - CURVA PADRÃO DE VELOCIDADE DO CRESCIMENTO ESTATURAL E DOS

ESTÁGIOS DE OSSIFICAÇÃO DA MAO E DO PUNHO. MERCADANTE (1996)
 34

Descreve-se em seguida os estágios epifisários e os momentos de

ossificação encontrados na curva padrão, explicando o significado de cada um,
assim como o estágio em que eles se encontram em relação ao Surto de
Crescimento Puberal.
O período que vai do inicio ao final do Surto de Crescimento Puberal
dura aproximadamente dois anos e o pico de velocidade de crescimento puberal
ocorre por volta de um ano após o inicio do surto de crescimento.
FD- epífises das falanges distais com a mesma largura das diáfises.
Faltam aproximadamente dois anos para o inicio do Surto de Crescimento
Puberal.
FP- epífises das falanges proximais com a mesma largura das dibfises.
Falta aproximadamente um ano para o inicio do Surto de Crescimento Puberal.
FM- epífises das falanges medianas com a mesma largura das diáfises.
Faltam aproximadamente de quatro a seis meses para o inicio do Surto de
Crescimento Puberal.
G1- inicio do aparecimento do gancho radiopaco no osso ganchoso.
estágio G1 determina o inicio do Surto de Crescimento Puberal e é a época
adequada para o inicio dos tratamentos ortodõnticos, principalmente nas más
oclusões esqueléticas. Sua identificação é importante para um melhor
aproveitamento de toda a extensão do surto, sendo o momento em que o
crescimento torna-se intenso em direção ao pico de velocidade de crescimento
puberal.
Psi- visualização do osso pisiforme. A ossificação do pisiforme pode
ser usada como indicador do inicio da adolescência. Está situado numa posição
tal que sua imagem radiográfica confunde-se com o osso piramidal e. assim, o
inicio de sua ossificação muitas vezes é de difícil visualização.
R- epífise do rádio com a mesma largura da diáfise. Segundo Grave e
Brown (1979), esses três eventos (Cl, Psi, R), na maioria dos indivíduos
precedem o pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP).
FDcap- capeamento epifisário nas falanges distais.
S- visualização do sesamáide. A ossificação do sesambide inicia-se
seis meses após o começo do Surto de Crescimento Puberal e termina com o
 35

inicio da união epífise-diáfise da falange proximal do polegar. Este osso nunca

surge após o pico de velocidade de crescimento puberal.
G2- gancho radiopaco nitidamente visível no corpo do osso ganchoso.
Faltam aproximadamente três meses para o pico de velocidade de crescimento
puberal.
FPcap- capeamento epifisário nas falanges proximais.
FMcap- capeamento epifisário das falanges medianas.
Os estágios epifisários FPcap e FMcap, correspondem ao pico de
velocidade de crescimento puberal e indicam que já se passa um ano dentro do
Surto de Crescimento Puberal. Os aparelhos extra-bucais e ortopédicos-
funcionais já devem ter atingido seus objetivos, sendo a época ideal para a
bandagem total do aparelho corretivo.
Rcap- capeamento epifisário no rádio. Já se passaram
aproximadamente três meses após o pico de velocidade de crescimento puberal.
M- momento da menarca. Para os indivíduos do sexo feminino a
menarca ou primeira menstruação é um excelente indicativo de que o Surto de
Crescimento Puberal já está próximo do seu final (falta aproximadamente 6
meses para o final do surto). A simples indagação à paciente sobre este fato
poderá muitas vezes evitar a tomada da radiografia de mão e punho.
FDui- inicio da união epifisária nas falanges distais. Este estágio está
altamente correlacionado com a menarca que acontece nos indivíduos do sexo
feminino e também indica que faltam aproximadamente seis meses para o final do
surto.
FPui- inicio da união epifisária nas falanges proximais.
FMui- inicio da união epifisária nas falanges medianas.
FDut- união total epifisária nas falanges distais. Indica o final do surto,
mas não o final do crescimento. Os objetivos do tratamento ortoclôntico deveriam
ser atingidos até FDut.
FPut- união total epifisária nas falanges proximais.
FMut- união total epifisária nas falanges medianas
0 período que vai do fim do Surto de Crescimento Puberal até o final
de crescimento (Rut) varia em média de dois a quatro anos.
 36

Rut- união total epifisária do rádio. Indica o final do crescimento na

maxila. No entanto, o crescimento estatural, corporal, da cabeça e da mandíbula
só cessa um ou dois anos após a união total do rádio. Assim, enquanto existir a
linha radiolúcida de cartilagem entre a epífise e a diáfise do rádio, a estatura
continua aumentando e mandíbula crescendo. Isto, de certa forma, explica o
crescimento terminal da mandíbula observado na clínica, algumas vezes
contribuindo para um apinhamento na região de incisivos inferiores durante a fase
de pós-contenção.
0 término real do crescimento (senilidade do rádio) determina o final da
contenção e o momento propicio para as cirurgias ortognáticas
Todos esses eventos de ossificação e estágios epifisários ocorrem em
uma seqüência, porém, para a utilização da curva deve-se considerar sempre o
evento mais maduro, ou seja, o que estiver mais avançado. Assim, por exemplo,
pode-se ter uma radiografia em que, nas falanges medianas, a epífise e a diáfise
ainda não estão iguais, porém já se visualiza o pisiforme. A criança, portanto, já
iniciou o Surto de Crescimento Puberal.

3.12 0 Fim do Crescimento

Segundo Bjórk e Helm (1967), a curva pós-puberal aparece por volta

de um ano após o máximo crescimento puberal. Neste estágio, o crescimento da
face média está quase terminado, enquanto a mandíbula continua a aumentar.
Para estes autores a taxa de crescimento é pequena, mas suficiente para produzir
modificações secundárias, como o apinhamento ou os distúrbios oclusais.
crescimento das suturas faciais termina dois anos antes, por ocasião da fusão da
epífise radial, salvo em alguns raros casos, em que termina um ano após. 0 que é
preciso saber, principalmente, é que a mandíbula tem um crescimento mais tardio
que o da face média, mas que são os tecidos moles que levam mais tempo
crescendo. 0 fim do crescimento acontece para os meninos, em média, aos 19
anos e 5 meses, para as meninas, aos 15 anos. Mas os autores reconhecem que
as possíveis variações vão dos 14 aos 23 anos de idade para o sexo feminino e
dos 17 aos 23 anos para o sexo masculino.
 37

Moyers (1991), pesquisando vários autores, mostrou que o fim do

crescimento é um elemento importante em ortodontia para determinar a duração
do período de contenção e o momento de um tratamento cirúrgico. A curva Os-
puberal do crescimento da estatura começa no momento da fusão da epífise da
primeira falange do dedo médio.

3.13 Métodos de Avaliação da Idade Óssea

Greulich e Pyle (1959) apresentaram um atlas que é uma reunião de

radiografias carpais de crianças americanas e européias. O desenvolvimento dos
ossos da mão e punho é ilustrado separadamente para meninos e meninas.
através de uma serie de raios-X tirados em intervalos médios de um ano. Cada
padrão representa uma imagem média, selecionada de radiografias carpais de
100 crianças de mesma idade e sexo e dá a idade exata de cada osso. Os indices
de maturidade para cada centro de ossificação da mão e punho também são
demonstrados através de desenhos.
Tavano (1998) realizou um trabalho em 590 crianças brasileiras (295
de cada sexo) leucodermas, de 3 a 17 anos, da região de Bauru, com a finalidade
de determinar a idade óssea através dos seguintes indices: Greulich e Pyle (GP),
Tanner e Whitehouse (TW), Schmid e Moll (SM) e Ekl6f e Ringertz (ER),
validando ou não o uso destes indices em nosso meio. Concluiu que houve
significância estatística para todas as correlações estudadas, demonstrando a
existência de uma grande relação entre os indices e a idade cronológica.
Da mesma forma, relatou que os métodos usados para avaliação da
idade óssea através do índice carpal são comumente divididos em dois tipos
principais: o clássico, também denominado tipo padrão-etário ou inspecional, que
consiste na comparação da radiografia obtida com as do atlas como o de Todd e
Greulich e Pyle, e o método de escores, em que cada centro de ossificação
recebe um número de pontos de acordo com uma escala de desenvolvimento,
como no sistema de Acheson e Tanner e Whitehouse. Tem-se que acrescentar a
estes, os métodos que utilizam medidas dimensionais dos centros de ossificação
na avaliação, como o indice de Schmid e Moll e o método de Eklóf e Ringertz.
Com o objetivo de determinar a época do Surto de Crescimento Puberal, foram
 38

desenvolvidos vários estudos que têm enfatizado a importância de determinadas

ossificações ou fases do desenvolvimento epifisário nos ossos da mão, em
detrimento da utilização dos atlas, pois atendem mais objetivamente â
necessidade dos ortodontistas.
 39

4 DISCUSSÃO

Um dos aspectos que realçam a importância dos estudos de

crescimento crânio-facial é a possibilidade de prevê-lo, utilizá-lo ou alterá-lo, em
determinado grau, através da mecânica ortodiintica.
A revisão da literatura mostrou o desenvolvimento dos estudos de
crescimento a partir de dados obtidos na radiografia carpal, como instrumento
utilizados no diagnóstico e planejamento do tratamento ortodeintico corn o objetivo
de identificar a fase de crescimento em que o paciente se encontra visando
determinar a quantidade de crescimento individual que ocorreu e o quanto ainda
falta ocorrer.
Dentro das diversas etapas do crescimento diferentes aspectos foram
observados, entretanto, objetivamente, estudou-se a determinação da idade
óssea.
Grave (1973), Bjbrk e Helm (1967), Benemann, Sampaio e Bertold
(1997), Rossi, Amorim e Pacheco (1999) constatam pela revisão literária que
existe uma preocupação constante em estabelecer paralelos entre a idade
cronológica e a idade biológica, pois reconhecidamente a idade cronológica,
somente, não serve como indicador exato de maturação.
Segundo Franco (1996) e Mercadante (1996), dentre os indicadores de
maturação, a idade óssea determinada pela radiografia carpal é a que melhor
retrata a idade biológica, uma vez que o crescimento físico depende do
crescimento dos ossos.
Quanto à utilização da radiografia carpal para a determinação da idade
óssea, Tavano (1998) explica que a região da mão e punho é a mais utilizada por
apresentar as seguintes vantagens:
a) a radiografia é obtida através de técnicas e aparelhagens simples:
b) é uma região de fácil avaliação;
c) o paciente pode ser devidamente protegido durante a tomada
radiografica; e
 40

d) é uma area relativamente pequena, estando presente um grande

número de centros ósseos o que possibilita obter diversas
informações como o formato, o grau de maturação, a ordem e a
época do aparecimento dos ossos.
Para Silva Filho e Sampaio (1992), além de constituir um método
simples, a área da mão e punho é uma zona de fácil acesso, não apresenta riscos
e não traz incômodos para o paciente.
Bjórk e Helm (1967) concluíram que as radiografias carpais tiradas
durante o desenvolvimento do indivíduo permitem a interpretação de vários
centros de ossificação na mão e no punho. Quando individualizados, é possível
estimar os estágios de desenvolvimento dos vários ossos em relação ao Surto de
Crescimento Puberal que, segundo os autores, ocorre num período de dois anos
e indica a época em que a criança atinge o seu maior desenvolvimento e
maturação das dimensões crânio-faciais.
As implicações da relação entre o PVCP em estatura e o crescimento
da maxila e mandíbula sugerem que o ortodontista pode utilizar os indicadores
ósseos da mão e punho para identificar a época de intenso crescimento facial que
ocorre na puberdade.
Ao analisarem radiografias da mão e do punho, Flagg e Taranger
(1982), Chapmann (1972) verificaram pequenas assimetrias entre os dados
ósseos das mãos direita e esquerda, que são, porém, insignificantes para afetar
os resultados da estimativa da idade óssea, constatando-se que a radiografia
carpal pode ser realizada em qualquer lado. Entretanto, para Tavano (1998), a
mão esquerda é a mais utilizada para determinar a idade óssea através do índice
carpal.
Para a utilização dos dados da radiografia carpal, com o objetivo de
delimitar a época do SCP, parece necessário examinar os significados de nível e
velocidade de maturação dos indicadores ósseos que determinam as idades
médias do inicio, do pico e do término desde evento. 0 momento do inicio da
puberdade é variável para indivíduos normais. Quanto à época de ocorrência do
SCP identifica-se na literatura uma certa evidência de que ele ocorre mais cedo
(um a dois anos) e com menor intensidade nas meninas, conforme constatam
Hagg e Taranger (1980, 1982) que consideram a idade cronológica
 41

correspondente ao inicio da atividade de crescimento sendo aos 10 anos nas

meninas e aos 12 anos nos meninos. Para Tibério e Vigorito (1989), fica na faixa
etária de 10 a 11 anos nas meninas e 11 a 12 anos nos meninos. 0 pico ocorre
por volta de 12 anos nas meninas e 14 anos nos meninos, e o fim, 15 anos nas
meninas e 17 anos nos meninos. Isso pode explicar algumas diferenças
observadas nas respostas ao tratamento ortockintico dos indivíduos do sexo
masculino e feminino. Estas diferenças sugerem que o tratamento nas meninas
deve começar mais precoce que a data de inicio do tratamento nos meninos
Com o objetivo de determinar a época de ocorrência do SCP, foram
desenvolvidos estudos que têm enfatizado a importância de determinadas
ossificações ou fases de maturação dos ossos da mão, em detrimento da
utilização do Atlas de Greulich & Pyle (1959), porque elas atendem mais
objetivamente as necessidades ortodõnticas. Os Eventos de maturação que se
desenvolvem na puberdade, foram estudados e cobrem um período que antecede
e ultrapassa a puberdade. Isto possibilita ao ortodontista identificar o inicio, pico
ou término do Surto de Crescimento Puberal.
As investigações de Chapmann (1972), Grave (1973), Carpenter e
Lester (1993), Franco et al. (1996), Mercadante (1996) e Tavano (1998) citam
que, em relação à radiografia carpal os centros de ossificação analisados são: a
ossificação do pisiforme e o gancho do hamato, as falanges dos dedos, a
ossificação do sesamóide ulnar e a epífise do rádio.
No carpo, para Hâgg e Taranger (1982), a ossificação do pisiforme
pode ser utilizada como indicador do inicio da adolescência, entretanto, este osso
situa-se numa posição tal, que sua imagem radiográfica confunde-se com o osso
piramidal e, assim, o inicio de sua ossificação ás vezes não é visualizado. Ainda,
para estes autores, o osso pisiforme e o hamato seguem um padrão de
crescimento a partir de um único centro. Grave (1973) e Benemann, Sampaio,
Bertold (1997) relatam que a avaliação do pisiforme e o hamato determinam o
estágio de maturação óssea de um indivíduo em relação à época de seu pico de
velocidade de crescimento puberal e que estes ossos aparecem antes do pico. 0
indicador do pisiforme é o seu aparecimento e sua ossificação ocorre
aproximadamente um ano antes do PVCP. 0 indicador do hamato é a imagem
radiográfica de um gancho, estágio 1: aparecimento inicial, um ano antes do pico:
 42

estagio 2: maior radiopacidade do gancho, ou seja, o seu estágio de ossificação

final acontece muito próximo do pico ou coincidindo com ele. Confirmando esses
dados, Franco et al. (1996) concluem que o inicio da ossificação do pisiforme e
do ganchoso ocorreu um a dois anos antes do inicio do surto de crescimento para
ambos os sexos.
Observações em nível dos estágios epifisarios com suas respectivas
dibfises nas falanges e no radio, também se relacionam com a curva de
crescimento. Grave e Brown (1979) mostraram que as epífises das falanges
atingem a mesma largura das suas diafises antes do inicio do SCP, o estágio de
capeamento epifisario coincide com o pico, tendendo para a parte descendente
da curva. Na fase de desaceleração do crescimento, ocorre a fusão epifisária nos
dedos e no radio. Mercadante (1996) define que o estagio de desenvolvimento
epifisbrio é a maneira pela qual a epifise inicia e aumenta sua ossificação. até que
se una a diafise. A epifise aparece como um pequeno centro de ossificação.
localizado centralmente sobre a diafise. Quando suas larguras se assemelham.
tem-se o inicio do Surto de Crescimento Puberal. Este centro de ossificação
expande-se lateralmente, tentando envolver a diafise (capeamento), indicando o
pico de velocidade de crescimento. No momento em que ocorre a ossificação
desta cartilagem verifica-se o término do crescimento ósseo ou sua maturação.
A análise relativa aos dados relacionados com a idade de surgimento
do osso sesamáide revela a existência de um dimorfismo sexual, isto 6, uma
precocidade maior nas meninas em relação aos meninos, para o inicio de
ossificação do osso sesam6ide. Para Pileski (1973), a idade média de
aparecimento do sesamáide foi de 13 anos e 2 meses para os meninos e 10 anos
e 11 meses para as meninas. Contudo, Mercadante (1996) demonstrou que o
sesamáide aparece em média entre 10 e 12 anos nas meninas e entre 12 e 15
nos meninos. Chapmann (1972), em seus estudos, apresentou inicio da
ossificação do sesamáide aos 11 anos e 7 meses nas meninas e 12 anos e 11
meses nos meninos. Esses dados obtidos indicam uma proximidade entre si.
Bjórk e Helm (1967), Grave (1973) e Rossi, Amorim e Pacheco (1999) definem
que os sesamáides são pequenos ossos arredondados relacionados com
algumas articulações metacarpo-falangianas ou inter-falangianas, estando quase
sempre presentes na frente da extremidade do primeiro metacarpo (polegar).
 43

Para estes autores o sesamáide é considerado como indicador da maturidade

óssea. 0 aparecimento do estágio inicial do osso sesamáide indica que o pico de
velocidade de crescimento puberal está próximo e seu estágio de ossificação final
ocorre logo após o PVCP. Segundo a maioria dos estudos referidos sobre o
sesamóide como indicador do SCP, pode-se dizer que a não evidência desta
ossificação indica que o SOP esta por ocorrer. A evidência de ossificação inicial
indica que o PVCP (facial ou estatural) ocorrerá logo em seguida ou está
ocorrendo. A evidência radiografica do osso com contornos nítidos indica que o
PVCP já ocorreu e assim o crescimento futuro sera progressivamente menor em
velocidade.
Os estágios epifisário nas falanges do polegar podem ser utilizados
conjuntamente as observações do sesamáide. Chapmann (1972) mostrou que a
união epifisária da falange proximal do polegar ocorre na mesma época de
ossificação do sesamáide e durante o SOP. 0 osso sesamáide aparece antes dos
primeiros sinais do inicio da união epifisária e completa seu desenvolvimento
antes da união total desta epífise com sua diáfise.
Especificamente sobre a relação de crescimento mandibular e
ossificação do sesamóide Silva Filho et al. (1989), Pileski et al. (1973). Hãgg e
Taranger (1982) verificaram que a presença ou ausência do sesamáide poderia
proporcionar informação com relação ao inicio da velocidade maxima de
crescimento mandibular durante a adolescência. Os autores concluem que a
ausência do sesamóide significa que ainda vai acontecer a velocidade maxima de
crescimento mandibular, porém em aproximadamente 25% dos adolescentes a
velocidade máxima de crescimento mandibular pode ocorrer antes do
aparecimento do osso sesamóide. Então, se o sesamóide ulnar não foi
evidenciado na radiografia, é mais provável que o pico da atividade de
crescimento mandibular não aconteceu.
Observações em nível do rádio podem ser utilizadas oferecendo
maiores detalhes no exame de uma radiografia da mão e punho Grave e Brown
(1979), Flágg e Taranger (1982) concluem que o indicador de maturação do radio
é sua união epifisária e que o capeamento do mesmo ocorre na época do PVCP
0 período pós-puberdade é alcançado no momento em que ocorre a fusão
epifisária quase total do radio, quando recém inicia o fim do crescimento e
 44

começa o período pós-puberdade. Benemann, Sampaio e Bertold (1997) relatam

que a união epifisária do rádio acontece em média três anos e três meses após o
pico de crescimento puberal no sexo masculino e quatro anos e um mês após o
pico no sexo feminino, determinando, assim, o final do crescimento estatural
clinicamente significativo.
Algumas investigações mostraram que o crescimento crânio facial
continua a ocorrer mesmo depois de cessado o crescimento estatural. Outro dado
interessante, é que o crescimento mandibular estende-se depois de cessado o
crescimento maxilar. Isso de certa forma, explicaria o término do crescimento da
mandíbula observado na clinica algumas vezes, contribuindo para um
apinhamento na região de incisivos inferiores durante a fase de pós- contenção.
Moyers (1991) mostrou que o fim do crescimento é urn elemento
importante em ortodontia para determinar a duração do período de contenção e o
tratamento cirúrgico.
Entre a velocidade de maturação esquelética e a constituição física
parece existir uma certa relação. Achados clínicos, como a época da ocorrência
da menarca, pode ser um excelente coadjuvante na determinação do estágio de
crescimento puberal. Evidentemente, este dado tem maior valor quando analisado
conjuntamente e somado a outras observações, como a estatura e o peso
corporal etc. Acredita-se que estes eventos podem fornecer urna estimativa da
época do acontecimento do SCP e do crescimento das dimensões faciais. Estes
dados podem variar, mas esta informação será mais completa do que aquela que
considera simplesmente a idade cronológica como indicador do estágio do
desenvolvimento físico do indivíduo. Hàgg e Taranger (1980) destacam que a
menarca ocorre, em média, 12 meses após o pico de crescimento e 20 meses
antes do final do crescimento puberal. Bjõrk e Helm (1967) consideram que a
época de ocorrência da menarca está relacionada com a fase descendente da
curva do SCP e, segundo eles, se a menarca não aconteceu, o crescimento pode
até estar desacelerando, mas ainda não está próximo do final. Afirmam que
ocorre, em média, 17 meses após o pico de crescimento. Mercadante (1996)
ressalta que, quando ocorre a menarca falta aproximadamente seis meses para o
final do surto.
 45

Mercadante (1996) analisou a curva de velocidade de crescimento

estatural e os estágios de ossificação da mão e do punho destacando que na fase
ascendente da curva acontece o inicio do SCP que é indicado pela visualização
do pisiforme, pelo aparecimento inicial do gancho radiopaco no osso hamato e
pela igualdade da largura entre epifises e diáfises das falanges. 0 aparecimento
do sesamóide e a nítida visualização do gancho do hamato indica que o pico de
crescimento puberal está próximo. 0 pico é indicado pelo capeamento epifisário
das falanges. Na fase descendente da curva acontece o capeamento epifisário do
rádio, indicando o inicio de redução de velocidade do SCP. Ocorre ainda nesta
fase o inicio de união epifisária das falanges e a ocorrência da menarca. A união
total das falanges indica o final do SCP. 0 término de crescimento é determinado
pela senilidade do rádio, ou seja, união total do rádio com sua respectiva epifise,
sem linha de união.
De uma maneira geral estas informações tem mais valor quando
analisadas conjuntamente, sendo que os eventos de ossificação e estágios
epifisários costumam ocorrer em uma sequência, porém para a utilização na
curva deve-se considerar sempre o evento que estiver mais avançado.
Alguns dados avaliados indicam divergência nas investigações
revisadas, sendo assim este trabalho mostra que há um campo aberto para
pesquisa em nosso meio, podendo enriquecer ainda mais os dados necessários
ao planejamento ortodemtico.
 46

5 CONCLUSÕES

A época do surto puberal varia muito de indivíduo para indivíduo, sendo

necessária uma avaliação individual do crescimento.
Na mesma época em que ocorre o Surto de Crescimento Puberal em
relação à altura também ocorre uma aceleração do crescimento facial.
0 inicio do Surto de Crescimento Puberal, de modo geral, é indicado
pela igualdade da largura entre epífises e diafises das falanges, pelo
aparecimento inicial do gancho radiopaco no osso hamato e a visualização do
osso pisiforme. Esta é a época adequada para o inicio do tratamento
ortocrántico/ortopédico.
A ossificação do sesamáide e a nítida visualização do gancho do
hamato indica que o pico de crescimento esta próximo. O sesamáide surge
sempre antes do pico de velocidade de crescimento ou coincidindo com ele. 0
seu aparecimento é o indicativo de que o pico de crescimento esta próximo.
0 momento do pico de velocidade de crescimento puberal é indicado
pelo capeamento epifisario das falanges e do radio. Os aparelhos extra-bucais e
ortopédicos funcionais já devem ter atingido seus objetivos, sendo a época ideal
para a bandagem total do aparelho corretivo.
A união epifisaria indica o final do surto, mas não o final do
crescimento. Os objetivos do tratamento ortoclôntico/ortopédico deveriam ser
atingidos nesta fase.
A união total epifisaria do radio determina o final de crescimento na
maxila, porém a mandíbula continua crescendo mais 1 ou 2 anos.
0 término real de crescimento (senilidade do radio) determina o final da
contenção e o momento propicio para as cirurgias ortognaticas.
Desta forma, conclui-se que os indicadores ósseos são confiáveis na
identificação da idade esquelética, sendo mais elucidativos para o planejamento
ortoclôntico quando avaliados na curva de crescimento puberal em detrimento da
utilização dos atlas, pois atendem mais objetivamente a necessidade dos
ortodontistas, consagrando-se como um dado OW, pratico e viável, determinando
com maior precisão a época adequada para definir o inicio do tratamento
ortodiintico, o período de contenção e a definição do tratamento cirúrgico
 47

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