Med de Cuidados Intensivos (2020) 46:854-887 https://doi.org/10.

1007/s00134-
020-06022-5

Diretrizes

Campanha de Sepse Sobrevivente:

orientações sobre o manejo de adultos
gravemente doentes com Doença
coronavírus 2019 (COVID-19)
Waleed Alhazzani1,2, Morten Hylander Møller3,4, Yaseen M. Arabi5, Mark Loeb1,2, Michelle Ng Gong6, Eddy
Fan7,
Simon Oczkowski1,2, Mitchell M. Levy8,9, Lennie Derde10,11, Amy Dzierba12, Bin Du13, Michael
Aboodi6,
Hannah Wunsch14,15, Maurizio Cecconi16,17, Younsuck Koh18, Daniel S. Chertow19, Kathryn
Maitland20,
Fayez Alshamsi21, Emilie Belley-Cote1,22, Massimiliano Greco16,17, Matthew Laundy23, Jill S.
Morgan24, Jozef Kesecioglu10, AllisonMcGeer25, LeonardMermel8,Manoj J. Mammen26 , Paul E.
Alexander2,27,
Amy Arrington28, John E. Centofanti29, Giuseppe Citerio30,31, Bandar Baw1,32,Ziad A. Memish33,
Naomi Hammond34,35, FrederickG. Hayden36, LauraEvans37 e Andrew Rhodes38*

© Sociedade Europeia de Medicina intensiva 2020 e a Sociedade de Medicina de Cuidados Críticos

Abstrata
Contexto: A nova síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) é a causa de uma doença que se
espalha rapidamente, a Doença coronavírus 2019 (COVID-19), afetando milhares de pessoas em todo o mundo.
São necessárias orientações urgentes para os médicos que cuidam dos mais doentes desses pacientes.
Métodos: Formamos um painel de 36 especialistas de 12 países. Todos os membros do painel preencheram o
formulário de divulgação de conflito de interesses da Organização Mundial da Saúde. O painel propôs 53 questões
relevantes para a gestão do COVID-19 na UTI. Buscamos na literatura evidências diretas e indiretas sobre a gestão
do COVID-19 em pacientes gravemente doentes na UTI. Identificamos revisões sistemáticas relevantes e recentes
sobre a maioria das questões relativas ao cuidado de apoio. Avaliamos a certeza nas evidências utilizando a
abordagem de Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) e, em seguida,
geramos recomendações baseadas no equilíbrio entre benefício e dano, implicações de recursos e custos,
equidade e viabilidade. As recomendações eram fortes ou fracas, ou na forma de recomendações de boas práticas.
Resultados: O painel COVID-19 da Campanha de Sepse Sobrevivente emitiu 54 declarações, das quais 4 são
declarações de boas práticas, 9 são recomendações fortes e 35 são recomendações fracas. Não foi fornecida
 855

recomendação para 6 perguntas. Os tópicos foram: (1) controle de infecções, (2) diagnóstico laboratorial e
amostras, (3) suporte hemodinâmico, (4) suporte ventilatório e (5) terapia COVID-19.

*Correspondência: andrewrhodes@nhs.net
38 Cuidados Críticos para Adultos, St George's University Hospitals NHS Foundation

Trust & St George's University of London, London, UK

Informações completas do autor estão disponíveis no final do artigo

Este artigo é co-publicado nas revistas Medicina intensiva

(DOI:https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5) e Critical Care
medicine (DOI:https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004363).
Conclusão: O painel COVID-19 da Campanha de Sepse Sobrevivente emitiu várias recomendações para ajudar os
profissionais de saúde a cuidar de pacientes de UTI em estado crítico com COVID-19. Quando disponíveis,
forneceremos novas recomendações em novas versões dessas diretrizes.
Palavras-chave: Coronavirus, COVID-19, SARS CoV-2, Diretrizes de prática clínica, doença crítica
Introdução Equipes de Diretrizes e Estrutura
No final de 2019, um novo coronavírus, chamado de O subcomitê COVID-19 da Campanha de Sepse
síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS- Sobrevivente (SSC) selecionou os membros do painel de
CoV-2), resultou em uma epidemia de doença respiratória forma a obter um equilíbrio da experiência do tópico,
agudaem Wuhan, China [1]. A Organização Mundial da localização geográfica e, na medida do possível, sexo.
Saúde (OMS) classificou essa doença doença coronavírus O painel SSC COVID-19 foi montado e trabalhado dentro
2019 (COVID-19). de cronogramas muito apertados, a fim de emitir dações
Quando este painel de diretrizes foi montado, o COVID- de recommenem tempo hábil. O painel incluiu
19 havia se tornado uma pandemia e tinha afetado mais especialistas em desenvolvimento de diretrizes, controle
de 120.000 indivíduos em mais de 80 países, resultando de infecções, doenças infecciosas e microbiologia,
em mais de 5.000 mortes em todo o mundo [2]. cuidados críticos, medicina de emergência, enfermagem e
A OMS e o Centro de Controle e Prevenção de Doenças saúde pública. O painel foi dividido em quatro grupos: (1)
dos Estados Unidos (CDC) emitiram orientações controle e teste de infecção,(2) suporte hemodinâmico,
preliminares sobre controle de infecções, rastreamento e (3) suporte ventilatório e (4) terapia.
diagnóstico na população geral, mas há orientações O grupo Diretrizes em Desenvolvimento e Avaliação de
limitadas sobre o manejo agudo de pacientes gravemente Terapia Intensiva (GUIDE) prestou apoio metodológico
doentes com doença grave devido ao COVID-19. durante todo o processo de desenvolvimento de diretrizes.

Gestão de conflitos de interesses

Escopo de diretriz
Esta diretriz fornece recomendações para apoiar os
médicos hospitalares que gerenciam adultos em estado
grave com COVID-19 na unidade de terapia intensiva (UTI).
Os usuários-alvo desta diretriz são médicos de linha de
frente, profissionais de saúde aliados e formuladores de
políticas envolvidos no cuidado de pacientes com COVID-
19 na UTI. A diretriz se aplica tanto a ambientes de renda
média alta quanto a médias.
Todos os membros do painel preencheram um formulário
de conflito de interesses (COI) antes de ingressar no painel
de diretrizes [3, 4]. Utilizamos a ferramenta de
desenvolvimento de diretrizes GRADEpro (GDT) de
software on-line(http://gdt.guidelined evelopment .org)
para administrarformulários de divulgação da WHO COI
para os members do painelparticipante. CoIs financeiros
diretos e relacionados ao setor não eram permitidos e
foram considerados desqualificados. O
desenvolvimentodesta diretriz não incluiu qualquer
insumo do setor, financiamento ou contribuição
856
financeira ou não financeira. Nenhum membro do painel
de diretrizes recebeu honoraria ou remuneration por
qualquer papel no processo de desenvolvimento de
diretrizes.
Covid-
Métodos 19
O processo de desenvolvimento da diretriz é resumido em
Fig. 1. Todas as questões de diretriz acionáveis foram
estruturadas no formato População, Intervenção,
Controle e Resultados (PICO), com definições explícitas,
enquanto as questões descripnão foram.
Especialistas em conteúdo e métodos em cada
grupo,partici, fizeram um tapinha no desenvolvimento das
questões de orientação. O formato PICO forneceu a base
para a definição dos critérios de inclusão e exclusão para
as pesquisas bibliodesi literatura (onde porformado) e
para identificação de estudos relevantes.
Para facilitar o rápido desenvolvimento das
recomendações, não realizamos uma nova priorização
sistemática dos desfechos, mas utilizamos a priorização do
resultado informada pela diretriz contínua do trabalho do
SSC 2020 e a entrada de especialistas [5]. Assim, focamos
na mortalidade hospitalar e nos desfechos de eventos
adversos graves para a maioria das questões, e para
alguns incluímos outros desfechos considerados críticos
para a tomada de decisões.
Pesquisa de literatura
Para algumas perguntas, com a ajuda de bibliotecários
médicos profissionais, pesquisamos eletronicamente
grandes bancos de dados, ou seja, Cochrane Central e
MEDLINE, para identificar revisões sistemáticas relevantes,
ensaios controlados randomizados (RCTs), estudos
observacionais e séries de casos. Essas buscas eletrônicas
foram realizadas em busca de estudos publicados em
inglês desde o início até março de 2020. Informar as
recomendações sobre sup hemodinâmico e
ventilatórioport, usamos revisões sistemáticas publicadas
recentemente e pedimos aos especialistas que
identificassem quaisquer novos estudos relevantes.
Seleção de estudos e abstração de dados
Para perguntas selecionadas do PICO, um par de revisores
selecionou títulos e resumos recuperados das bases de
dados bibliográficas; para cada questão do PICO, todos os
estudos potencialmente eligible foram avaliados para
elegibilidade de acordo com critérios pré-especificados.
Os especialistas em conteúdo foram solicitados a indicar
quaisquer estudos adicionais não identificados pela
pesquisa. Subsequentemente, pares de revisores
 857

Tabela 1 Implicações de diferentes recomendações para as principais partes interessadas

Recomendação Significado Implicações para os pacientes Implicações para os médicos Implicações para os
formuladores de políticas
Recomendação forte ou Deve fazer ou Quase todos os indivíduos neste A maioria dos indivíduos devem receber Pode ser adaptado como política
na maior declaração de boas práticas Deve evitar situação gostaria que as situações recomendadas do curso, incluindo o uso como intervenção
recomendada, de indicadores de desempenho de ação e apenas uma pequena proporção não iria querer
Recomendação fraca Considere fazer A maioria dos indivíduos nesta É provável que escolhas As políticas provavelmente
ou considere situação iria querer a diferentes sejam serão variáveis
evitar intervenção recomendada, apropriadas para diferentes
mas muitos não pacientes, e a
recomendação deve ser
adaptada às circunstâncias
individuais do paciente.
Como os valores e
preferências dos pacientes,
da família ou do tomador de
decisão substitutos
abstraíram independentemente dados relevantes sobre apoio na UTI de garanhõessobre gripe e outras infecções
as perguntas correspondentes do PICO e itens relevantes virais respiratórias, síndrome do sofrimento respiratório
para o risco de viés. agudo (ARDS) e sepse.
Obtivemos dados de intenção de tratar sempre
quepossível; caso contrário, usamos dados completos de Formulação de recomendações
Utilizamos os princípios descritos no quadro de decisão
casos, ou seja, ignorando dados perdidos [6]. Qualidade das
(EtD) para formular recomendações, mas devido aos
evidências prazos apertados não concluímos as tabelas de EtD on-line
Utilizou-se a abordagem de Classificação de [11]. O quadro etd abrange os seguintes domínios:
Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação definição prioritária, magnitude de benefício e dano,
(GRADE) para avaliar a qualidade das evidências [7], ou certeza das evidências, valores do paciente, balanceentre
seja, nossa confiança na estimativa do efeito para apoiar efeitos desejáveis e indesejáveis, recursos e custo,
uma recomendação [8]. A qualidade das evidências foi equidade, aceitabilidade e viabilidade.
classificada como alta, moderada, baixa ou muito baixa [9]. Cada um dos quatro subgrupos elaborou as
Usamos o software on-line GDT (http://gdt.guide forrado recomendações preliminares. Usamos a redação
evelo pment .org) para gerar os perfis de evidências "recomendamos" para recomendações fortes e
(resumos de evidências) [10]. "sugerimos" para sugges(ou seja, recomendações fracas).
Usando evidências indiretas As implicações da força da recomendação são
Dado o recente surgimento do COVID-19, antecipamos apresentadas na Tabela 1. A lista final de recomendações
que haveria escassez de evidências diretas e, portanto, foi desenvolvida por discussão e consenso do painel;a
usamos um algoritmo predefinido para decidir se
votação das recomendaçõesnão foi necessária.
evidências indiretas poderiam informar uma question
Apresentamos as instruções e recomendações da tabela
específica(Figura S1-2).
2..
O painel SSC COVID-19 decidiu de qual população
extrapolar evidências com base no contexto da
Atualizando as recomendações
recomendação e na probabilidade da presença de um
Teremos buscas eletrônicas automatizadas periódicas
modificador de efeito (Figura S3). Assim, foram utilizados,
enviadas aos membros do painel atribuídos todas as
como fontes de evidências indiretas, dados sobre a
semanas para identificarnovas evidências à medida que
Síndrome Coronavírus respir do Oriente Médio(MERS-
surgirem. Assim, emitiremos novas orientações para
CoV), Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) e outras
atualizar as recomendações, se necessário, ou formular
coronavírus; da mesma forma, consideramos, como
novas.
evidência indireta, publicados dados sobre cuidados de
858

I. Controle de Infecções Lógica

Risco de transmissão SARS-CoV-2
Um relatório recente do Centro Chinês de Controle e
Prevenção de Doenças descreveu 72.314 casos de COVID-
19 da China, dos quais 44.672 foram confirmados
laboratorialmente. Entre os casos confirmados
laboratorialmente, 1716 (3,8%) eram profissionais de
saúde, a maioria dos quais, 63% (1080 de 1716),
adquiriram a infecção em Wuhan. O relatório descreve
que 14,8% (247 dos 1668) dos profissionais de
saúdeinfectados apresentavam doença grave ou crítica, e
que 5 morreram [12]. Na Itália, a partir de 15 de março de
2020, há 2026 casos documentados de COVID-19 entre os
profissionais de saúde [13].
Embora os dados de incidência não esteja disponíveis,
esses dados apontam para uma carga considerável de
infecção entre os profissionais de saúde. O risco de
transmissão paciente-paciente na UTI é atualmente
desconhecido, portanto, a adesão às precauções de
controle de infecções é primordial.
Os profissionais de saúde devem seguir as políticas e
procedimentos de infecçãojá em vigor em suas
instituições de saúde. Fornecemos
seguintesommendações e sugestões de rec como
considerações, em vez de uma exigência para alterar as
políticas institucionais de infecção control.
As máscaras respiratórias são projetadas para bloquear
95-99% das partículas de aerossol. O tipo N95 está de
acordo com as normas da Agência Federal de Drogas dos
Estados Unidos, e o FFP2 está de acordo com as normas
europeias — o Comitê Europeu para os Padrões de
Standards). A equipe deve ser testada para cada tipo
diferente. Máscaras cirúrgicas (também conhecidas como
máscaras médicas) são projetadas para bloquear grandes
partículas, gotículas e sprays, mas são menos eficazes no
bloqueio de pequenos aerossóis de partículas (< 5 μm)
[14].
Essa recomendação baseia-se em um consenso derec
ommendations do CDC, OMS e outras organizações de
saúde pública, juntamente com dados epidemiológicos
que mostramque osprocedimentos geradores de
aerossol aumentaram o risco para os profissionais de
saúde durante a epidemia de SARS. Os respiradores de
purificação de ar alimentados (PAPRs) podem ser usados
por profissionais de saúde que falharam no teste de ajuste
da máscara N95 e quando os N95 estão em oferta limitada.
as

Recomendação
1. Para os profissionais de saúde que realizam
procedimentos geradores de aerossol*
empacientes com COVID-19 na UTI,
recomendamos o recommend uso de máscaras
respiratórias equipadas (respiradores N95, FFP2
ou equivalentes), ao contrário de máscaras
cirúrgicas/médicas, além de outros equipamentos
de proteção individual (ou seja, luvas, vestido e
proteção ocular, como a proteção dos olhos, como
a proteção dos olhos, como a proteção dos olhos,
como a proteção dos olhos, como a proteção dos
olhos, como a proteção dos olhos, como a
proteção dos olhos, como a proteção dos olhos,
como a proteção dos olhos.
escudo facial ou óculos de segurança) Declaração
de prática recomendada.

*Os procedimentos geradores de aerossol na UTI incluem:

intubação endotraqueal, broncoscopia, sucção aberta,
administração de tratamento nebulizado, ventilação manual antes
da intubação, pronúncia física do paciente, desconexão do paciente
do ventilador, ventilação de pressão positiva não invasiva,
traqueostomia e ressuscitação cardiopulmonar
 859

Tabela 2
Recomendações e declarações
Recomendação Força

CONTROLE E TESTE DE INFECÇÃO

1 Para os profissionais de saúde que realizam procedimentos geradores de aerossol* em pacientes com COVID-19 na Declaração de prática
UTI, recomendamos o recommend uso de máscaras respiratórias equipadas (respiradores N95, FFP2 ou recomendada
equivalente), em oposição a máscaras cirúrgicas/médicas, além de outros equipamentos de proteção individual (ou
seja, luvas, vestido e proteção ocular, como escudo facial ou óculos de segurança)
2 Recomendamos a realização de procedimentos geradores de aerossol em pacientes de UTI com COVID-19 em uma Declaração de prática
sala de pressão negativa recomendada
3 Para os profissionais de saúde que prestam cuidados habituais para pacientes COVID-19 não ventilados, sugerimos o Fraco
uso de máscaras cirúrgicas/médicas, em oposição a máscaras respiratórias, além de outros equipamentos de
proteção individual (ou seja, luvas, vestido e proteção ocular, como escudo facial ou óculos de segurança)
4 Para os profissionais de saúde que estão realizando procedimentos não geradores de aerossol em pacientes Fraco
mecanicamente ventilados (circuito fechado) com COVID-19, sugerimos suggest o uso de máscaras
cirúrgicas/médicas, em oposição a máscaras respiratórias, além de outros equipamentos de proteção individual (ou
seja, luvas, vestido e proteção ocular, como escudo facial ou óculos de segurança)
5 Para os profissionais de saúde que realizam intubação endotraqueal em pacientes com COVID-19, sugerimos Fraco
suggest o uso de laringoscopia por videoguida, sobre laringoscopia direta, se disponível
6 Para pacientes COVID-19 que necessitam de intubação endotraqueal,recomendamos recommend que a intubação Declaração de prática
recomendada
endotraqueal seja realizada pelo profissional de saúde mais experiente com a gestão das vias aéreas, a fim de
minimizar o número de tentativas e o risco de transmissão
7.1 Para adultos entubados e mecanicamente ventilados com suspeita de COVID-19: Para testes diagnósticos, sugerimos Fraco
a obtenção de amostras de trato respiratório inferior em preferência ao trato respiratório superior (nasofaríngeo ou
orofaríngeo) amostras
7.2 Para adultos entubados e mecanicamente ventilados com suspeita de COVID-19: No que diz respeito a amostras Fraco
respiratórias mais baixas, sugerimos a obtenção de aspirados endotraqueais em preferência à lavagem brônquica
ou amostras de lavage broncoalveolar
Hemodinâmica

8 Em adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest usar parâmetros dinâmicos temperatura da pele, tempo de Fraco
recarga capilar e/ou medição de lactato sérico sobre parâmetros estáticos, a fim de avaliar a capacidade de resposta
dos fluidos
9 Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest usar um conservador Fraco
sobre uma estratégia liberal fluida
10 Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,recomendamos recommend o uso de Fraco
cristaloides sobre coloides
11 Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest o uso de cristaloides Fraco
tampão/equilibrados sobre cristaloides desequilibrados
12 Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,recomendamos recommend contra o uso Forte
de amidos de hidroxietila
13 Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,sugerimos contra o uso de gelatinas Fraco

14 Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,sugerimos contra o uso de dextrans Fraco

15 Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,sugerimos contra o uso rotineiro da Fraco
albumina para ressuscitação inicial
16 Para adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest o uso de norepinefrina como agente vasoativo de primeira Fraco
linha, sobre outros agentes
17 Se a norepinefrina não estiver disponível, sugerimos suggest o uso da vasopressina ou da epinefrina como agente Fraco
vasoativo de primeira linha, sobre outros agentes vasoativos, para adultos com COVID-19 e choque
18 Para adultos com COVID-19 e choque,recomendamos contra o uso de dopamina se a norepinefrina estiver disponível Forte
19 Para adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest adicionar vasopressina como agente de segunda linha, sobre Fraco
a dose de norepinefrina titulando, se a pressão arterial média alvo (MAP) não puder ser alcançada apenas pela
norepinefrina
860

Tabela 2
20 Para adultos com COVID-19 e choque,sugerimos titular agentes vasoativos para atingir um MAP de 60-65 mmHg, Fraco
em vez de alvos MAP mais altos
21 Para adultos com COVID-19 e choque com evidência de disfunção cardíaca e hipoperfusão persistente apesar da Fraco
ressuscitação de fluidos e norepinefrina,sugerimos suggest adicionar dobutamina, sobre o aumento da dose
de norepinefrina
22 Para adultos com COVID-19 e choque refratário,sugerimos suggest o uso de terapia corticosteroide de baixa dose Fraco
("reversão de choque"), sem corticosteroide
Observação: Um regime típico de corticosteroide em choque séptico é a hidrocortisona intravenosa 200 mgs por dia
administrada como uma infusão ou doses intermitentes
Ventilação

23 Em adultos com COVID-19, sugerimos iniciar o oxigênio suplementar se a saturação periférica de oxigênio Fraco Forte

( SpO2) for < 92%, e recomendar o fornecimento de oxigênio suplementar se SpO2 for < 90%

42 Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS,sugerimos suggest o uso de corticosteroides Fraco
sistêmicos, sobre o não uso de corticosteroides
Observação: A maioria do nosso painel apoia uma recomendação fraca (ou seja, sugestão) para usar
esteroides nos pacientes mais doentes com COVID-19 e ARDS. No entanto, devido às evidências de baixa
qualidade, alguns especialistas no painel preferiram não emitir uma recomendação até que evidências
diretas de maior qualidade estão disponíveis
43 Em pacientes mecanicamente ventilados com COVID-19 e insuficiência respiratória, sugerimos o uso de Fraco
antimicrobianos empíricos/antibacterianos, sem antimicrobianos
Observação: se a equipe de tratamento iniciar antimicrobianos empíricos, eles devem avaliar a desescalada
diariamente, e reavaliar a duração da terapia e espectro de cobertura com base nos resultados da microbiologia e
do estado clínico do paciente
44 Para adultos gravemente doentes com COVID-19 que desenvolvem febre, sugerimos o uso de Fraco
acetaminofeno/paracetamol para controle de temperatura, sem tratamento
 861

Tabela 2
45 Em adultos gravemente doentes com COVID-19, sugerimos contra o uso rotineiro de imunoglobulinas intravenosas Fraco
padrão
(IVIG)
46 Em adultos gravemente doentes com COVID-19, sugerimos contra o uso rotineiro de plasma convalescente Fraco
47.1 Em adultos gravemente doentes com COVID-19: sugerimos contra o uso rotineiro de lopinavir/ritonavir Fraco
(continuou)
Recomendação Força

24 Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipóxêmica aguda nooxigênio, recomendamos recommend Forte
que o SpO2 seja mantido não superior a 96%
25 Para adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda apesar da oxigenoterapia convencional, Fraco
sugerimos o uso de HFNC sobre a terapia de oxigênio convencional
26 Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipóxica aguda,sugerimos suggest o uso de HFNC sobre Fraco
NIPPV
27 Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda,se o HFNC não estiver disponível e não Fraco
houver indicação urgente para intubação endotraqueal, sugerimos suggest um ensaio de NIPPV com
monitoramento próximo e avaliação de curto intervalo para piora da insuficiência respiratória
28 Não pudemos fazer uma recomendação sobre o uso do CAPACETE NIPPV em comparação com o NIPPV da máscara. É Nenhuma
uma opção, mas não estamos certos sobre sua segurança ou eficácia no COVID-19 recomendação
29 Em adultos com COVID-19 recebendo NIPPV ou HFNC, recomendamos um acompanhamento próximo para piora do Declaração de prática
estado respiratório, e intubação precoce em um ambiente controlado se ocorrer piora recomendada
30 Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS, recomendamos o uso de ventilação de baixo volume Forte
de maré (Vt) (Vt 4-8 mL/kg de peso corporal previsto), sobre maiores volumes de maré (Vt > 8 mL/kg)
31 Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS,recomendamos recommend direcionar Forte
pressões de plat (Pplat) de < 30 cm H2O
32 Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS moderado a grave, sugerimos o uso de uma estratégia Forte
de PEEP mais alta, sobre uma estratégia peep mais baixa.
Observações: Se usar uma estratégia de PEEP mais alta (ou seja, PEEP > 10 cm H 2O), os médicos devem monitorar os
pacientes para barotrauma
33 Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS, sugerimos o uso de uma estratégia conservadora de Fraco
fluidos sobre uma estratégia de fluido liberal
34 Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS moderado a grave,sugerimos suggest ventilação Fraco
propensa para
12–16 h,sem ventilação propensa
35.1 Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS moderado a grave: sugerimos suggest o uso, Fraco
conforme necessário, de bolus intermitentes de agentes de bloqueio neuromuscular (NMBA), sobre infusão
contínua de NMBA, para facilitar a ventilação pulmonar protetora
35.2 No caso de dissincronia persistente do ventilador, a necessidade de sedação profunda contínua, ventilação propensa Fraco
ou pressões persistentemente altas do planalto, sugerimos o uso de uma infusão contínua de NMBA por até 48 h
36 Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 ARDS, recomendamos contra o uso rotineiro de óxido nítrico Fraco
inalado
37 Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19, ARDS grave e hipoxemia, apesar da otimização da ventilação e Fraco
outras estratégias de resgate, sugerimos um ensaio de vasodilatador pulmonar inalado como uma terapia de
resgate; se não for observada uma melhora rápida na oxigenação, o tratamento deve ser afunilado
38 Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e hipoxemia apesar de otimizar a ventilação, sugerimos usar Fraco
manobras de recrutamento, sobre não usar manobras de recrutamento
39 Se as manobras de recrutamento forem usadas, recomendamos o uso de manobras de recrutamento de escadas Forte
(PEEP incremental)
40 Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e hipoxemia refratária, apesar da otimização da ventilação, uso Fraco
de terapias de resgate e pronagem, sugerimos o uso de ECMO venoso (VV) se disponível, ou encaminhando o
paciente para um centro ECMO
Observação: Devido à natureza intensiva de recursos do ECMO, e à necessidade de centros experientes e profissionais
de saúde e infraestrutura, o ECMO só deve ser considerado em pacientes cuidadosamente selecionados com COVID-
19 e ARDS graves
Terapia
862

Tabela 2
41 Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e insuficiência respiratória (semARDS), sugerimos contra o fraco
uso rotineiro de corticosteroides sistêmicos
(continuou)
Recomendação Força

47.2 Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação sobre o uso de outros agentes antivirais em adultos Nenhuma
gravemente doentes com COVID-19 recomendação
48 Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação sobre o uso de rIFNs recombinantes, sozinhos ou em Nenhuma
combinação com antivirais, em adultos gravemente doentes com COVID-19 recomendação
49 Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação sobre o uso de cloroquina ou hidroxychloroquina em Nenhuma
adultos gravemente doentes com COVID-19 recomendação
50 Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação sobre o uso de tocilizumabe em adultos gravemente Nenhuma
doentes com recomendação
Covid-19

Recomendação COVID19 recomenda o uso de salas de pressão negativas

2. Recomendamos a realização de procedimentos geradores de
aerossol em pacientes de UTI com COVID-19 em uma sala de pressão
negativa .
Declaração de prática recomendada
Lógica
As salas de pressão negativas são um controle de
engenharia destinado a evitar a disseminação de
patógenos contagiosos do ar de sala em sala (por exemplo,
sarampo eculose tubérculo). O objetivo principal é evitar
a liberação acidental de patógenos em um espaço maior e
instalações abertas, protegendo assim os profissionais de
saúde e os pacientes em ambiente hospitalar. A pressão
de ar negativa é criada no quarto do paciente para manter
o patógeno dentro e evitar sua difusão. Ao adotar essa
precaução quando procedimentos geradores de aerossol
como intubação traqueal, broncoscopias ou ventilação de
pressão positiva não invasiva (NIPPV) são realizados
dentro da sala, há menor risco de contaminação cruzada
entre salas e infecção para funcionários e pacientes fora
da sala. A pressão negativa é criada e mantida por um
sistema de ventilação que permite que o ar extra entre na
sala isolada por pressão diferencial, e se esgote
diretamente para o exterior ou seja filtrado através de um
filtro de ar particulado de alta eficiência (HEPA)
diretamente antes da recirculação. Além disso, deveser
evitada a presença defuncionários de sary
desnecessários na sala.
As salas de pressão negativas provaram ser uma medida
com um mínimo de 12 trocas de ar por hora ou pelo
menos 160 L/ segundo/paciente em instalações com
ventilação natural [16]. As broncoscopias estão entre os
procedimentos com maior risco de aerossolização, e seu
uso deve ser minimizado. A ventilação não invasiva
também está em alto risco de zação deaerosoli, e
estratégias foram descritas para conter o risco [17] de
propagação do vírus, também de acordo com um relatório
anterior sobre a infecção pelo SARS [18].
Quando isso não for viável, um filtro HEPA portátil deve
ser usado na sala sempre que possível. Um filtro HEPA é
um filtro de ar mecânico, usado para isolamento onde é
necessária a redução máxima ou remoção de submicron
particude matéria tardia do ar. Os filtros HEPA foram
demonstrados para reduzir a transmissão do vírus em
configurações simuladas [19].
Recomendações
3. Para os profissionais de saúde que prestam cuidados habituais para
pacientes COVID-19 não ventilados, sugerimos o uso de máscaras
cirúrgicas/médicas, em oposição a máscaras respiratórias, além de
outros equipamentos de proteção individual (ou seja, luvas, vestido e
proteção ocular, como escudo facial ou óculos de segurança).
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
4. Para os profissionais de saúde que estão realizando procedimentos
não geradores de aerossol em pacientes mecanicamente ventilados
(circuito fechado) com COVID-19, sugerimos suggest o uso de
máscaras cirúrgicas/médicas, em oposição a máscaras respiratórias,
além de outros equipamentos de proteção individual (ou seja, luvas,
vestido e proteção ocular, como escudo facial ou óculos de
segurança).
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.

effective que ajudou a evitar a contaminação cruzada

durante a epidemia de SARS [15]. Assim, para
procedimentos aerossóis, a orientação da OMS sobre
 863

Tabela 2
Lógica
Nossas recomendações estão em consonância com a
orientação da OMS, e com as evidências atuais, o que
sugere que as máscaras cirúrgicas/médicas
provavelmente não são inferiores aos respiradores N95
para fornecer proteção contrainfecções virais
respiratórias sazonais confirmadas (por exemplo,
influenza, mas não sarampo). Atualizamos a mais recente
revisão sistemática e meta-análise dos RCTs [20], e
identificamos um novo RCT [21]. No total, 4 RCTs (5549
indivíduos) randomizaram os profissionais de saúde para
n95 respirators ou máscaras médicas [21-25]. O uso de
máscaras médicas, ao contrário dos respiradores N95, não
aumentou a infecção respiratória confirmada
laboratorialmente (OR 1,06, IC95% 0,90-1,25). Embora as
estimativas de ponto sugiram que o uso de máscaras
médicas esteve associado ao aumento do risco de doença
semelhante à gripe (OR 1,31, IC 95% 0,94, 1,85) e infecção
respiratória clínica (OR 1,49, IC 95% 0,98– 2,28), as
diferenças não foram estatisticamente significativas. A
864
revisão sistemática recente e meta-análise chegaram a
conclusões semelhantes [26].
Apenas um RCT relatou coronavírus. Em testes para
coronavírus sazonal (OC43, HKU1, 229E, NL63) por meio
de PCR neste RCT não-cluster, 4,3% (9/212) de
enfermeiros do grupo de máscaras médicas
apresentaraminfecção coronavírus con RT-PCR em
comparação com 5,7% (12/210) no grupo respirador N95
[22].
Ao fazer essas recomendações, o painel conacontecia a
falta de evidências convincentes de que os respiradores
N95 melhoram os resultados clínicos, o custo e os recursos
associados ao uso da máscara N95 e a necessidade de
preservar o fornecimento de respiradores N95 para
procedures geradores deaerossol. Por isso, o painel
emitiu uma sugestão para usar máscaras médicas neste
contexto. No entanto, o SARS-CoV-2 parece ser mais
facilmente transmissível e letal do que a gripe sazonal.
Especificamente, uma estimativa inicial do número
reprodutivo ( R0) do SARS-CoV-2, o número médio de
pessoas infectadas posteriormente infecta em função das
propriedades biológicas do patógeno em combinação com
fatores sociais e ambientais, é de 2,3 [27]. Em comparação,
aidade estimada de R0 para a pandemia de influenza de
1918 que resultou em uma estimativa de 50 milhões de
mortes globalmente foi de 1,8, e a média estimada de R 0
para influenza sazonal é de 1,28 [28]. Portanto, um
mínimo de máscara cirúrgica/médica éreemptado para os
profissionais de saúde que cuidam de pacientes COVID-19
não ventilados e para os profissionais de saúde que estão
realizando procedimentos não geradores de aerossol em
pacientes mecanicamente ventilados (circuito fechado)
com COVID-19. Quando a escassez não é um problema, o
uso de um respirador equipado de uma máscara
respiratória equipada é uma opção razoável.
Recomendação
5. Para os profissionais de saúde que realizam a intubação
endotraqueal em pacientes com COVID-19, sugerimos o uso de
laringoscopia guiada por vídeo, sobre laringoscopia direta, se
disponível.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Não há evidência direta comparando o uso de
videolascopia com laringoscopia direta para intubação de
pacientes com COVID-19. Enquanto o SARS-CoV-2 parece
ser predominantemente espalhado por grandesgotas
respiratórias, a intubação é provavelmente um pequeno
procedimento gerador de partículas (menos de 5 μm), o
que aumenta o risco de transmissão para os profissionais
de saúde [29]. A intubação é igualmentearriscada, dado o
contato próximo dos profissionais de saúde com as vias
aéreas e secreções respiratórias do paciente. Assim,
devem ser priorizadas técnicas que possam reduzir o
número de tentativas de intubação endotraqueal e a
duração do procedimento e minimizar a proximidade
entre o operador e o paciente, reduzindo potencialmente
o risco de complicações em pacientes hipoxicos DO
COVID-19. Em uma revisão sistemática, incluindo 64
estudos e 7044 pacientes, a video-laringoscopia reduziu o
risco de intubação falha (OR 0,35, IC 0,19-0,65), sem
impacto significativo na proporção de tentativas bem
sucedidas de primeira passagem (OR 0,79, IC 95% 0,48-
1,3), hipóxia (OR 0,39, IC 95% 0,1 – 1,44) ou tempo de
intubação traqueal [30, 31]. Em pacientes com vias aéreas
difíceis, a taxa de sucesso da primeira tentativa pode ser
melhorada com video-laringoscopia [32].
Assim, em configurações onde a video-laryngoscopia
está disponível e os funcionários são qualificados em seu
uso, sugerimos que ele seja usado, em preferência para
direcionar a laringoscopia, para maximizar as chances de
sucesso. Reconhecendo que nem todos os centros terão
acesso rápido a video-laringoscopia ou usuários
qualificados, essa recomendação é condicional.
Recomendação
6. Para pacientes COVID-19 que necessitam de intubação
endotraqueal,recomendamos recommend que a intubação
endotraqueal seja realizada pelo profissional de saúde mais
experiente com a gestão das vias aéreas, a fim de minimizar o
número de tentativas e o risco de transmissão.
Declaração de prática recomendada.
Lógica
Semelhante ao raciocínio acima, fatores que maximizam
as chances de sucesso do primeiro passe devem ser
usados aoatacar pacientes com COVID-19 suspeitos ou
confirmados. Assim, recomendamos que o profissional de
saúde com mais experiência e habilidade na gestão das
vias aéreas seja o primeiro a tentar a intubação.
II. Diagnóstico laboratorial e espécimes

Indicações para testar pacientes de UTI para SARS
CoV-2
A OMS declarou recentemente uma pandemia COVID-19.
Assim, todos os pacientes gravemente doentes que
chegam com evidências de infecção respiratória devem
ser considerados potencialmente infectados com SARS-
CoV-2. A reaçãoem cadeia poli-merase em tempo real (RT-
PCR) é o padrão-ouro para infecções virais semelhantes,
incluindo SARS [33]. Notavelmente, o COVID-19 apresenta
vários desafios diagnósticos devido a um longo período de
incubação (aproximadamente 2 semanas) que inclui um
intervalo prolongado (aproximadamente 5 dias) de
derramamento viral antes do início dos sintomas. Além
disso, a duração do derramamento assintomático não é
apenas variable, mas também pode diferir com base no
nível anatômico (superior versus inferior) da infecção no
sistema respiratório [1, 34]. Assim, o desempenho do
ensaio biomolecular pode variar de acordo com o local de
amostragem.
Recomendações
7. Para adultos entubados e mecanicamente ventilados com suspeita de
COVID-19:
7.1 Para testes diagnósticos, sugerimos a obtenção de amostras
de trato respiratório inferior em preferência ao trato respiratório
superior (nasofaríngeo ou orofaríngeo).
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
7.2 Em relação às amostras respiratórias mais baixas, sugerimos
a obtenção de aspiradores endotraqueais em preferência à
lavagem brônquica ou amostras de lavage broncoalveolar.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
O diagnóstico COVID-19 baseia-se no teste rt-PCR de
amostras respiratórias decotonenggeal e faríngeo oro, e
de amostras de trato respiratório inferior sempre que
possível. A lavagem broncoalveolar deve ser limitada e
realizada somente se indicada e com as devidas
precauções, devido ao risco de aerossolização e
consequente exposição dos profissionais de saúde. Da
mesma forma, a indução de escarro deve ser evitada
devido ao aumento do risco de aerossolização. Os espetos
de aspiração traquealparecem ter um menor risco de
aerossolização, e às vezes podem ser obtidos sem
desconectar o paciente do ventilador.
Os procedimentos envolvidos no teste de RT-PCR
laboratorialpara SARS-CoV-2 usando uma série de ensaios
atualmente em uso são bem descritos [35]. Apesar da
865
sensibilidade e especificidade geralmente elevadas dos
ensaios baseados em RT-PCR [36], pode não ser suficiente
confiar apenas em amostras de cotonegem orofaríngeas
para o diagnóstico de SARS-CoV-2 devido ao seu baixo
valor preditivo negativo. Em um estudo recente, apenas 9
em cada 19 (47%) cotonegem orofaríngeos de pacientes
COVID-19 testados positivos por RT-PCR [37]. Dados
semelhantes foram relatados usando RT-PCR durante a
epidemia de SARS de 2002-2003 [38]. Utilizando a
soroconversão como "padrão-ouro" para o diagnóstico
sars, os ensaios RT-PCR realizados em amostras
nasofaríngeas e garganta foram positivos apenas 65 e 70%
do tempo, respectivamente. No entanto, não foram
observados falsos positivos indicando especificidadede
ensaiode 100%. Da mesma forma, em estudo responsável
por achados de tomografia computadorizada entre os
casos suspeitos de COVID-19, 48% com cotonetes
orofaríngeos negativos ou nasais foram considerados
casos altamente prováveis e 33% foram considerados
casos prováveis [39]. Consequentemente, um único
cotonete negativo das vias aéreas superiores não exclui a
infecção sars-CoV-2e a amostragem repetida de vários
locais, incluindo as vias aéreas inferiores, aumentará o
rendimento diagnóstico. Da mesma forma, dado que a
coinfecção com outros patógenos virais foi observada, um
teste positivo para outro vírus respiratório não exclui o
COVID-19, e não deve atrasar os testes se houver uma alta
suspeita de COVID-19 [40]. Dada essa alta especificidade,
um único cotonete positivofirma o diagnóstico do COVID-
19 e é suficiente para desencadear precauções de controle
de infecções e tratamento adequado do paciente.
As amostras do trato respiratório inferior são
consideradas para dar um rendimento diagnóstico maior
do que as amostras respiratórias superiores em pacientes
com pneumonia, consistente com o observado para SARS
[41], e, portanto, devem ser obtidas sempre que possível.
III. Cuidados solidários
Um. Suporte hemodinâmico
Choque e lesão cardíaca em pacientes COVID-19 A
prevalência relatada de choque em pacientes adultos com
COVID-19 é altamente variável (de 1 a 35%), dependendo
da população de pacientes estudada, da gravidade da
doença e da definição de choque. Em recente relatório,
resumiuas características epidemiológicas de 44.415
866

pacientes chineses com COVID-19, 2087 (5%) foram Terapia fluida

diagnosticados como casos críticos, definidos como
hipoxemia grave e/ou presença de outra falência de
órgãos, incluindo choque [12]. Em outro estudo chinês de Recomendação

1099 pacientes com COVID-19 com gravidade semelhante 8. Em adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest o uso de
parâmetros dinâmicos temperatura da pele, tempo de recarga capilar
da doença, apenas 12 (1,1%) desenvolveu choque [1]. Em e/ou medição de lactato sérico sobre parâmetros estáticos, a fim de
pacientes hospitalizados, a incidência é provavelmente avaliar a responsividade dos fluidos.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
maior [42] (Tabela 3), e pode chegar a 20-35% entre os
pacientes na UTI [42, 43]. Lógica
Lesão cardíaca (elevação de biomarcadores de lesão Não há evidências diretas que abdoem a estratégia de
cardíacaacima do limite de referência superior percentil ressuscitação ideal em pacientes com COVID-19 e choque,
99) tem portanto, o painel baseou esta recomendação
foram relatados em 7-23% dos pacientes com COVID-19
Tabela 3 Características epidemiológicas em relatórios recentes do COVID-19
Estudo N Internação na UTI Lesão Cardíaca Choque (%) NIPPV (%) MV invasivo (%) CFR (%)
(%) (%)
Huang et al. [44] 41 32 12 7 24 5 15

Chen et al.65] 99 23 – 4 13 4 11
Wang et al. [43] 138 26 7 9 11 12 –
Guan et al. [1] 1099 – – 1 5.1 2.3 1
Yang et al. [42] 52 100 23 35 55.8 42.3 62
Zhou et al. [45] 191 26 17 20 14 17 28

Taxa de fatalidade de casos de CFR, unidade de terapia intensiva da UTI, ventilação de pressão positiva não invasiva do NIPPV
em Wuhan, China [42-45]. Embora a prevalência de lesão
cardíaca possa se correlacionar com a prevalência de
choque, a falta de triagem sistemática para disfunção
cardíaca empacientes hemomorouamente estáveis
significa que essa associação não pode ser tomada como
certa (Tabela 3).
O prognóstico dos pacientes com COVID-19 e choque
não foi sistematicamente relatado. Em um estudo com
150 pacientes de 2 hospitais em Wuhan, China, o choque
foi um dos principais motivos para a morte em 40%,
podendo, pelo menos em parte, ser devido à miocardite
fulminante [46].
Faltam estudos sobre fatores de risco associados ao
choque em pacientes com COVID-19. A maioria dos que
estão disponíveis reportam estimativas não ajustados [12,
42, 46]. Apesar das limitações metodológicas, esses
estudos suggest que idade mais velha, comorbidades
(especialmente diabetes e doenças cardiovasculares,
incluindo hipertensão), menor contagem de linfócitos,
maior nível de D-dimer e possivelmente lesão cardíaca são
fatores de risco a considerar.
emevidências indiciadas extraídas de pacientes
gravemente doentes em geral.
Em uma revisão sistemática e meta-análise de 13 RCTs
(n = 1652) examinando o efeito da avaliação dinâmica da
terapia fluida sobre os resultados importantes dos
pacientes em pacientes adultos da UTI que necessitam de
ressuscitação de fluidos [47], verificou-se o uso de
avaliação dinâmica para orientar a terapia de fluidos para
reduzir a mortalidade (RR 0,59, IC 95% 0,42-0,83), tempo
de permanência na UTI (MD − 1,16 dias, IC 95% – 1,97 a
− 0,36) e duração da ventilação mecânica (− 2,98 h, IC
95% − 5,08 a − 0,89). Note-se que apenas um estudo se
concentrou em pacientes com choque séptico. Os
parâmetros dinâmicos utilizados nestes ensaios incluíram
variação de volume de traçado (SVV), variação da pressão
do pulso (VPP) e mudança de volume de curso com
elevação passiva da perna ou desafio de fluido. Entre
osparâmetros dinâmicos do exame, a elevação passiva da
perna seguida pelo PPV e SVV parece prever a
responsividade dos fluidos com maior precisão [48]. Os
parâmetros estáticos incluíamponents com de terapia
direcionada a metas precoces, por exemplo, pressão
venosa central (CVP) e pressão arterial média (MAP).

O uso de níveis de lactato sérico para orientar a
ressuscitação de pacientes com choque foi resumido em
uma revisão tematica syse meta-análise de 7 RCTs (n =
1301) [49]. Em comparação com a terapia guiada de
saturação de oxigênio venoso central (ScVO2), a terapia
direcionada ao lactato precoce foi associada à redução da
mortalidade (RR 0,68, IC 95% 0,56-0,82), menor tempo de
permanência da UTI (MD 1,64 dias, IC 95% – 3,23 a −
0,05) e menor duração de ventilação mecânica (MD −
10,22 h, IC 95% − 15,94 a − 4,50). No entanto, um alto
nível de lactato nem sempre indica hipovolemia; também
pode ser causada pordisfunção mito chondrial,
insuficiência hepática, beta-agonistas, isquemia
mesentêmica ou epinefrina.
No estudo ANDROMEDA-SHOCK, o teste de recarga
capilar (CRT) a cada 30 min foi associado a uma redução
não significativa na mortalidade (HR 0,75, IC 95% 0,55–
1,02) em comparação com a medição de lactato sérico a
cada 2 h [50]. CRT é um teste simples e fácil que pode ser
usado em quase qualquer configuração. Dadas as
possíveis melhorias na mortalidade, tempo de
permanência e duração da ventilação mecânica que
podem produzir, bem como sua disponibilidade de
availa,sugerimos o uso de parâmetros dinâmicos
temperatura da pele, tempo de recarga capilar e/ou
medição de lactato sobre parâmetros estáticos para
avaliar a responsividade do fluido em pacientes com
COVID-19 e choque.
Recomendação
9. Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e
choque,sugerimos suggest o uso de um conservador sobre
uma estratégia liberal fluida. Recomendação fraca, evidência de
baixa qualidade..
Lógica
Não existem evidências diretas sobre pacientes com
COVID-19 e choque, portanto o painel utilizou evidências
indiretas de pacientes gravemente doentes com sepse e
ARDS para informar essa recomendação.
Uma revisão sistemática recente de 9 RCTs (n = 637
pacientes) comparando volumes restritos versus fluidos
liberais na ressuscitação inicial de pacientes com sepse
não encontroudiferença statistically significante na
mortalidade (RR 0,87, IC 95% 0,69-1,10) e eventos
adversos graves (RR 0,91, IC 95% 0,78-1,05) [51]. No
867
entanto, todos os desfechos avaliados favoreceram a
terapia de fluidos conservadores (volumes mais baixos). É
importante ressaltar que a quantidade e a qualidade das
evidências foram julgadas muito baixas, sugerindo que
mais pesquisas são necessárias.
Correspondentemente, em uma meta-análise de 2017
de 11 RCTs (n = 2051 pacientes), adultos e crianças com
ARDS ou sepse gerenciadas de acordo com uma egia de
fluidos conservadoresna fasepós-ressuscitação de
doenças críticas tiveram mais dias livres de ventiladores e
estadias de UTI mais curtas do que os pacientes
gerenciados de acordo com uma estratégia de fluido
liberal [52] (ver seção sobre suporte respiratório para
mais detalhes).
Em 2011, um grande RCT de 3141 crianças africanas febris
(FEAST) descobriu que crianças randomizadas a bolus
fluidos com soro fisiológico ou albumina tinham
aumentado a mortalidade em comparação com crianças
que não recebiam bolus fluidos [53].
Na ausência de dados que demonstrem um benefício do
uso de estratégias de fluidos liberais em pacientes
gravemente doentes com sepse ou ARDS, e considerando
que a maioria dos pacientes COVID-19 na UTI
desenvolvem ARDS, utilizamosuma abordagem
conservadora inicial para ressuscitação de fluidos em
pacientes com COVID-19 e choque.
Recomendação
10. Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,
recomendamos recommend o uso de cristaloides sobre coloides.
Recomendação forte, evidência de qualidademoderada.
Lógica
Como não há evidências diretas de choque em pacientes
com COVID-19, o painel baseou essa recomendação em
evidências indiretas de pacientes gravemente doentes em
geral.
Em uma revisão sistemática de 69 RCTs (n = 30.020
pacientes) que comparou o uso de cristaloides versus
coloides em pacientes gravemente doentes [54], nenhum
desfecho favoreceu o uso de coloides. Considerando que
alguns coloides são prejudiciais (veja abaixo), todos os
coloides são mais caros do que os cristaloides, e a
disponibilidade de coloides é limitada em algumas
configurações (por exemplo, alguns países de baixa e
média renda), recom recomrecolocando usando
868
cristaloides para ressuscitação de fluidos em pacientes
com COVID-19 e choque.
Recomendação
11. Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,
sugerimos suggest o uso de cristaloides tampão/equilibrados
sobre cristaloides desequilibrados.
Recomendação fraca, evidência de qualidademoderada.
Lógica
Nenhuma evidência direta aborda essa questão em
pacientes com COVID-19 e choque; o painel baseou-se,
portanto, nesta recomendação em evidências indiretas de
pacientes gravemente doentes em geral.
Uma revisão sistemática e meta-análise de 21 RCTs (n =
20.213 pacientes) comparando soluções cristalinas
tamponadas intravenosas (equilibradas) versus 0,9%
salinas para ressuscitação de adultos e crianças
gravemente doentes [55] não relataram diferenças
significativas na mortalidade hospitalar (OR 0,91, 95% IC
0,83-1,01) ou lesão renal aguda (OR 0,92, IC95% 0,84-
1,00) entre os tratamentos. Comosempre, as estimativas
de pontos para ambos os resultados sugerem um
potencial de benefício de soluções cristalinas tamponadas.
Na ausência de danos aparentes, e considerando os custos
aproximadamente equivalentes, sugerimos o uso de
soluções cristalinas tamponadas sobre soluções cristalinas
desequilibradaspara ressuscitação de pacientes com
COVID-19 e choque. Em configurações com
disponibilidade limitada de soluções tamponadas, 0,9%
salina continua sendo uma alternativa razoável.
Recomendação
12. Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,
recomendamos recommend o uso de amidos de hidroxitila.
Recomendação forte, evidência de qualidade moderada..
Lógica
Dada a ausência de evidências diretas em pacientes com
COVID-19 e choque, o painel baseou esta dação de
recommenem evidências indiretas de pacientes
gravemente doentes em geral.
Uma revisão sistemática de 69 RCTs (n = 30.020
pacientes) comparou o uso de cristaloides versus coloides
em pacientes gravemente doentes; 24 desses RCTs (n =
11.177 pacientes) comparou o uso de cristais com o uso
de amidos [54]. Quando os dados foram agrupados, nãofoi
observada diferença statisticamente significativa na
mortalidade ao final do seguimento (RR 0,97, IC 95% 0,86-
1,09), em 90 dias (RR 1,01, IC 95% 0,90-1,14), ou dentro
de 30 dias (RR 0,99, IC 95% 0,90-1,09). Os autores, no
entanto, relataram aumento do risco de transfu de
sangue(RR 1,19, IC 95% 1,02-1,39) e terapia de
substituição renal (RRT) com amidos (RR 1,30, IC 95% 1,14-
1,48). Dado o risco de danos clinicamente significativos e
da aparente ausência de benefícios do uso de amidos de
hidroxitila, recomendamos contra seu uso para
ressuscitação de pacientes com COVID-19 e choque.
Recomendação
13. Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,
sugerimos contra o uso de gelatinas.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Como nenhum estudo avaliou essa questão em pacientes
com COVID-19 e choque, o painel baseou
essaommendação de rec em evidências indiretas de
pacientes gravemente doentes em geral.
Em uma revisão sistemática de 69 RCTs (n = 30.020
pacientes) comparando o uso cristaloide versus coloide
em pacientes gravemente doentes, os cristaloides foram
comparados com as gelatinas em 6 RCTs (n = 1698) [54].
Nãofoi observada diferença estatisticamentesig
nificante na mortalidade por todas as causas no final do
seguimento (RR 0,89, IC 95% 0,74-1,08), em 90 dias (RR
0,89, IC 95% 0,73-1,09), ou dentro de 30 dias (RR 0,92, IC
95% 0,74-1,16), embora as estimativas de pontos
favoreçam o uso de cristaloides. Considerando a ausência
de qualquer benefício das gelatinas, e seus custos mais
elevados, sugerimos contra o uso de gelatinas para
resuscitaçãode pacientes com COVID-19 e choque.
Recomendação
14. Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,
sugerimos contra o uso de dextrans.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Dada a ausência de evidências diretas em pacientes com
COVID-19 e choque, o painel baseou esta recomendação

em evidências indiretas de pacientes gravemente doentes
em geral.
Uma revisão sistemática e meta-análise sobre o uso
cristaloide versus coloide em pacientes gravemente
doentes identificou 19 trials comparando crystalloides
com dextrans (n = 4736) [54]. Reportou taxas de
mortalidade semelhantes ao final do seguimento (RR 0,99,
IC 95% 0,88-1,11) e dentro de 90 dias (RR 0,99, IC95%
0,87-1,12), mas possivelmente aumento do risco defusão
trans de sangue no braço doDextran (RR 0,92, IC 95%
0,77-1,10).
Tendo em vista um possível aumento do risco de
transfusão de sangue (sangramento) e maiores custos
associados ao dextrans, sugerimos contra seu uso para
ressuscitação de pacientes com COVID-19 e choque.
Recomendação
15. Para a ressuscitação aguda de adultos com COVID-19 e choque,
sugerimos contra o uso rotineiro da albumina para ressuscitação
inicial. Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada..
Lógica
Como não há evidências diretas de pacientes com
COVID19 e choque, o painel baseou esta recomendação
em evidências indiretas de pacientes gravemente doentes
em geral.
Uma revisão sistemática e uma meta-análise
identificaram 20 RCTs (n = 13.047) comparando albumina
com uso cristaloide [54]. Não demonstrou diferença
significativa na mortalidade por todas as causas ao final do
seguimento (RR 0,98, IC 95% 0,92-1,06), em 90 dias (RR
0,98, IC 95% 0,92 – 1,04), ou dentro de 30 dias (RR 0,99, IC
95% 0,93-1,06). Os riscos de transfusão de sangue (RR 1,31,
IC95% 0,95-1,80) e RRT (RR 1,11, IC 95% 0,96-1,27)
também foram semelhantes.
Na ausência de um benefício da albumina, e
considerarseu custo e disponibilidade limitada, sugerimos
contra seu uso rotineiro para a ressuscitação inicial de
pacientes com COVID-19 e choque.
Agentes vasoativos
Recomendação
16. Para adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest o
uso da norepinefrina como agente vasoativo de primeira linha,
sobre outros agentes. Recomendação fraca, evidência de baixa
qualidade..
869
Lógica
Não há evidências diretas de pacientes com COVID-19 e
choque, portanto, o painel baseou esta recomendação em
evidências indiretas de pacientes gravemente doentes em
geral.
Uma revisão sistemática de 28 RCTs (n = 3497
pacientes) e uma diretriz de prática clínica de 2016
resumiram o corpo de evidências disponível sobre o
melhor vasopressor de primeira linhapara pacientes
com choque [56, 57].
Como a norepinefrina é o agente vasoac tive mais
estudadocom baixo risco a priori de efeitos indesejáveis,
sugerimos o uso da norepinefrina como agente vasoac de
primeira linhaempacientes com COVID-19 e choque.
Recomendação
17. Se a norepinefrina não estiver disponível, sugerimos o uso da
vasopressina ou da epinefrina como agente vasoativo de primeira linha,
em vez de outros agentes vasoativos, para adultos com COVID-19 e
choque. Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade..
Lógica
Na ausência de evidências diretas sobre pacientes com
COVID19 e choque, o painel baseou esta recomendação
em evidências indiretas de pacientes gravemente doentes
em geral. Em uma revisão sistemática de 28 RCTs (n =
3497 pacientes) nemepinefrina foi comparada com
vasopressina e epinefrina, mas nenhum estudo comparou
diretamente as duas opções [57]. Se a norepinefrina não
estiver disponível, sugerimos o uso de vasopressina ou
epinefrina, pois ambos os agentes foram avaliados em
RCTs sem demonstrar evidências claras de danos. Os
fatores que determinam a escolha entre vasopressina e
epinefrina podem incluir disponibilidade e
contraindicaçõesaos dois agentes. Com a vasopressina, a
isquemia digital pode ser uma preocupação; com
epinefrina, taquicardia e produção excessiva de lactato
podem ser considerações.
Recomendação
18. Para adultos com COVID-19 e choque,recomendamos o uso de
dopamina se a norepinefrina estiver disponível. Recomendação
forte, evidência de alta qualidade..
870
Lógica
Como nenhuma evidência direta aborda essa questão em
pacientes com COVID-19 e choque, o painel baseou essa
recomendação em evidências indiretas de pacientes
gravemente doentes.
Uma revisão sistemática de Cochrane de 2016
encontrou 6 RCTs (n = 1400) comparando norepinefrina e
dopamina em pacientes com choque [57]. Quando
agrupados, os resultados não apresentaram diferença
significativa na mortalidade por todas as causas, mas a
estimativa de pontos favoreceu a norepinefrina (RR 1,07,
IC95% 0,99-1,16) e o aumento do risco de arritmias (RR
2,34, IC 95% 1,46-3,78) foi encontrado no braço de dopa.
Com base no aumento do risco de dano, incluindo um
possível aumento do risco de mortalidade em pacientes
tratados com dopamina, recomendamos o uso de
dopamina em pacientes com COVID-19 e choque onde a
norepinefrina ou alternativas estão disponíveis (ver
recomendação 17).
Recomendação
19. Para adultos com COVID-19 e choque,sugerimos suggest a adição
de vasopressina como agente de segunda linha, sobre a dose de
norepinefrina titulando, se a pressão arterial média -alvo (MAP) não
puder ser alcançada apenas pela norepinefrina.
Recomendação fraca, evidência de qualidademoderada.
Lógica
Na ausência de dados sobre pacientes com COVID-19 e
choque, o painel baseou esta recomendação em
evidências indiretas de pacientes gravemente doentes em
geral.
Em uma recente diretriz clínica, foi avaliado o uso
deanalógicos vaso pressin e vasopressina em adultos
gravemente doentes com choque distributivo [58].
Analisando 25 RCTS (n = 3737 pacientes), os autores
encontraram baixa certeza de redução da mortalidade (RR
0,91, IC 95% 0,85-0,99), alta certeza de redução da
fibrilação atrial (RR 0,77, IC 95% 0,67-0,88), e certeza
moderada de aumento do risco de isquemia digital (RR
2,56, IC 95% 1,24-5,25) com a adição de vasopressina ou
seus analógicos às catecolaminas. Outra revisão
sistemática recente atingiu conclusionsemelhante [59].
Em vista desses achados, sugerimos a adição de
vasopressina como agente de segunda linha, sobre adose
de nefrina norepi titulação,se o MAP alvo não pode ser
alcançado apenas pela norepinefrina em pacientes com
COVID-19 e choque.
Recomendação
20. Para adultos com COVID-19 e choque,sugerimos titular agentes
vasoativos para atingir um MAP de 60-65 mmHg, em vez de alvos
MAP mais elevados.
Recomendação fraca, evidência de qualidademoderada.
Lógica
Nenhuma evidência direta informa esta recomendação;
baseia-se em evidências indiretas de pacientes
gravemente doentes.
Uma recente meta-análise individual de 2 RCTs (n = 894
pacientes) comparando metas de pressão arterial maior
versus mais baixa para terapia vasopressora em pacientes
adultos com choque não relatou diferença significativa na
mortalidade de 28 dias (OR 1,15, 95% IC 0,87-1,52),
mortalidade de 90 dias (OR 1,08, 95% IC 0,84-1,44), lesão
miocárdica (OR 1,47, IC 95% 0,64-3,56) ou isquemia de
membros (OR 0,92, IC 95% 0,36-2,10) [60]. O risco de
arritmias foi aumentado em pacientes alocados no grupo
alvo mais alto (OR 2,50, IC 95% 1,35-4,77).
Correspondentemente, o estudo publicado recentemente
65 relata uma diferença absoluta de risco na mortalidade
de 3% (RR 0,93, IC95% 0,85-1,03) em favor de uma meta
MAP de 60-65 mmHg (meta inferior), em comparação com
um padrão de meta map (alvo maior) [61].
Com uma indicação de melhor resultado com metas
MAP mais baixas (e nenhuma indicação firme de dano),
sugerimos a titulação de agentes vasoativos a uma meta
de 60-65 mmHg.
Recomendação
21. Para adultos com COVID-19 e choque com evidência de disfunção
cardíaca e hipoperfusão persistente, apesar da ressuscitação de
fluidos e norepinefrina,sugerimos suggest a adição de dobutamina,
sobre o aumento da dose de norepinefrina.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Na ausência de evidências diretas em pacientes com
COVID19 e choque, o painel utilizou evidências indiretas
de pacientes gravemente doentes para informar essa
recomendação. Em uma diretriz clínica de 2018 avaliando
o agente inotrópico optimal em pacientes com
insuficiência circulatória aguda (choque), não foram

identificados RCTs comparando dobutamina vs. placebo
ou nenhum tratamento62. Com base em
umalógicafisiológica, sugerimos adicionar dobutamina,
sem tratamento, em pacientes com COVID-19 e choque
com evidência de disfunção cardíaca efusão persistente
de hipoper,apesar da ressuscitação de fluidos e altas
doses de norepinefrina. O uso de dobutamina em choque,
inclusive em pacientes COVID-19 com choque, é uma
prioridade de pesquisa.
Recomendação
22. Para adultos com COVID-19 e choque refratário,sugerimos suggest
o uso de terapia corticosteroide de baixa dose ("reversão de
choque"), sem terapia corticosteroide.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Observação: Um regime típico de corticosteroide em choque séptico é a
hidrocortisona intravenosa 200 mgs por dia administrada como uma
infusão ou doses intermitentes.
Lógica
Como não existem dados sobre o uso de esteroides em
pacientes com COVID-19 e choque, o painel baseou esta
recomendação em evidências indiretas de pacientes
gravemente doentes em geral. Tanto uma revisão
sistemática de 2018 de 22 RCTs (n = 7297 pacientes)
comparando a terapia de corticosteroide de baixa dose
versus nenhumaterapia costeróide de corti
empacientes adultos com choque séptico [63] e uma
diretriz clínica de prática [64] relatam nenhuma diferença
significativanamortalidade de curto prazo (RR 0,96, IC 95%
0,91-1,02), mortalidade de longo prazo (RR 0,96, IC 95%
0,90-1,02) ou eventos adversos graves (RR 0,98, IC 95%
0,90-1,08). No entanto, o tempo para resolução de
choque e tempo de permanência na UTI e em hospital
foram mais curtos com a terapia corticosteroide.
Como o tempo para a resolução do choque e do tempo
de permanência (especialmente na UTI) são importantes
considerações de custo, sugerimos o uso de terapia de
corticosteroide de baixa dose em pacientes com COVID-19
e choque refratário. Abaixo, fornecemos orientações
adicionais sobre pacientes com COVID-19 e respirfalha
atory na ausência de choque refratário.
871
B. Suporte ventilatório
A prevalência de insuficiência respiratória hipóxica em
pacientes com COVID-19 é de 19% [12]. Relatórios
recentes da China mostraram que 4-13% dos pacientes
COVID-19 nesses estudos receberam ventilação de
pressão positiva não invasiva (NIPPV), e que 2,3-12%
necessitaramde ventilação mecânica inva sive (Tabela 3)
[1, 12 12, 42, 43, 65]. Embora a verdadeira incidência de
insuficiência respiratória hipóxicaem pacientes com
COVID-19 não seja clara, parece que cerca de 14%
desenvolverão doenças graves que requerem
oxigenoterapia, e 5% exigirão internação de UTI e
ventilação mecânica [12]. Outro estudo relatou 52
pacientes covid-19 em estado crítico; 67% desses
pacientes tinham ARDS, 33 (63,5%) receberam cânula
nasal de alto fluxo (HFNC), ventilação mecânica invasiva
de 56% e 42% NIPPV [42].
Fatores de risco para insuficiência respiratória
Os fatores de risco associados à insuficiência respiratória
que requerem ventilação mecânica não são claramente
descritos emrelatórios published, embora a partir dos
dados disponíveis limitados, fatores de risco associados a
uma doença crítica / ICU admission incluiu idade mais
velha (> 60 anos), sexo masculino, e a presença de
comorbidades subjacentes como diabetes, malignidade e
estado imunocomprometido [1, 12, 42, 43]. O CDC
relatou uma taxa global de letalidade por casos (CFR) de
2,3%, com uma CFR de 14,8% em pacientes com 80 anos
ou mais. Em pacientes gravemente doentes, a RSC foi de
49,0%, e foi superior a 50% naqueles que
receberamventilação mecânica inva sive. A presença de
condições comorbas pré-existentes, como doenças
cardiovasculares, diabetes, doença respiratória crônica,
hipertensão e câncer, esteve associada a maior risco de
morte [12].
Recomendações
23. Em adultos com COVID-19, sugerimos iniciar o oxigênio
suplementar se a saturação periférica de oxigênio (SpO2) for < 92%
(recomendação fraca, evidência de baixa qualidade) e recomendar a
partida de oxigênio suplementar se SpO2 for < 90%.
Recomendação forte, evidência de qualidademoderada.
24. Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória
hipóxica aguda nooxigênio, recomendamos recommend que o
SpO2 seja mantido não superior a 96%. Recomendação
forte, evidência de qualidade moderada..
872
Lógica
Um estudo recente descreveu o curso da doença de 1009
pacientes com COVID-19 na China e mostrou que 41% de
todos os pacientes hospitalizados e mais de 70% daqueles
com doença grave necessitavam de oxigênio suplementar
[1]. Em pacientes gravemente doentes, a hipóxia pode ser
prejudicial e está associada a desfechos ruins [66]. Não
háestudos omizados ou não randomizados sobre o uso de
oxigênio em adultos com COVID-19. No entanto, o painel
utilizouevidências indiciais da população com problemas
agudos para informar as recomendações.
Uma revisão sistemática e uma metanálise de 25 RCTs
(16.037 pacientes) mostraram que uma estratégia liberal
de oxigênio está associada ao aumento do risco de
mortalidade hospitalar (RR1,21, IC95% 1,03-1,43) em
pacientes com doença aguda [67]. Além disso, uma meta-
regressão mostrou umaciação linear entre risco de
morte e maiores metas de S pO2 [67]. A média de S pO2
no grupo liberal de oxigênio foi de 96% (IQR 96-98) em
todos os ensaios. Uma diretriz clínica recente
recomendouque o SpO2 fosse mantido não superior a
96% [68].
Os ensaios subsequentes forneceram orientações
adicionais sobrealvos de genação de oxi. O estudo da UTI-
ROX randomizou 1000 pacientes gravemente doentes
para receber emum gênero conservador de
oxi(baseado em um protocolo para diminuir o oxigênio)
ou cuidados habituais. Este estudo não mostrou diferença
na mortalidade de 180 diasentre os dois grupos (OR 1,05,
IC 95% 0,81-1,37) [69]. O estudo DA UTI-ROX não
comparou a hiperoxia com uma estratégia conservadora
de oxigênio; em vez disso, comparou o cuidado habitual
com uma estratégia conservadora de oxigênio.
O recente estudo LOCO2 randomizou pacientes com
ARDS para um braço de oxigênio conservador (alvoSpO 2
88% a 92%) ou um braço de oxigênio liberal (alvo S pO2 ≥
96%). O estudo foi interrompido mais cedo por futilidade
e possíveis danos após 61 óbitos terem ocorrido em 205,
incluindo pacientes para mortalidade de 28 dias
[diferença de risco (RD) 7,8%, IC 95%; −4.8-20.6] [70]. Aos
90 dias, o braço de oxigênio conservador apresentava
maior risco de morte (RD 14,0%, IC 95%, 0,7-27,2).
Considerando o dano associado ao paciente nos
extremos das metas de SpO2 e o aumento do custo do uso
liberal de oxigênio, bem como o potencial de redução da
equidade se os recursos de oxigênio forem esgotados, o
painel emitiu uma forte recomendação contra o uso de
oxigênio para atingir SpO2 > 96%, e uma forte
recomendação para evitar valores mais baixos (SpO2 <
90%). Portanto, umafaixa S2 razoável para pacientes que
recebem oxigênio é de 92 a 96%.
Recomendação
25. Para adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica
aguda apesar da oxigenoterapia convencional, sugerimos o uso de
HFNC sobre a oxigenoterapia convencional.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Como não há evidências diretas de pacientes com
COVID19, o painel utilizou evidências indiretas da
população gravemente doente para informar essa
recomendação. Em um RCT comparando HFNC com a
oxigenoterapia convencional em pacientes com
insuficiência respiratória hipóxica aguda, o HFNC resultou
na redução da mortalidade de 90 dias (OR 0,42, IC95%
0,21-0,85), mas não reduziu o risco de intubação [71].
Uma revisão sistemática e uma metanálise de 9 RCTs
(2093 pacientes) mostraram que o HFNC reduz a
intubação compared com oxigênio convencional (RR 0,85,
IC95% 0,74 – 0,99), mas não afeta o risco de morte ou
tempo de inco da UTI de permanência [72–74]. Embora as
evidências sobre mortalidade e tempo de permanência
não tenham sido tão fortes, a redução da necessidade de
intubação é um importante achado, particularmente na
perspectiva de pandemias como o COVID-19, onde
recursos como leitos de cuidados críticos e tors
ventilapodem se tornar limitados. Além disso, no SARS, há
relatos de aumento da transmissão da doença aos
profissionais de saúde, especialmente enfermeiros,
durante a intuba endotraqueal(OR 6,6, 95% Cl 2,3-18,9)
[29, 75, 76]. Embora este seja um achado baseado
principalmente em estudos observacionais retrospectivos,
o HFNC não parece conferir um risco aumentado de
transmissão da doença. Em estudos que avaliama
contaminação ambiental do bacterial, o HFNC
apresentou um risco de contaminação semelhante ao
dagen de oxi convencional[77]. No SARS, os
profissionais de saúde expostos ao HFNC não tinham
maior risco de desenvolver doenças [75]. Finalmente, os
pacientes podem achar o HFNC mais confortável do que,
ou pelo menos tão confortável quanto a oxigenoterapia
convencional [71, 74]. Embora alguns autores tenham

aconselhado evitar o uso de HFNC em pacientes com
COVID-19 devido ao medo da transmissão da doença,
faltam estudos que sustentem esse conselho [78]. Embora
alguns tenham proposto que os pacientes usem máscaras
faciais durante a terapia HFNC, não temos certezasobre a
eficácia e a segurança dessa abordagem. Essa questão
pode ser abordada em estudos futuros.
Recomendação
26. Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipóxêmica
aguda, sugerimos suggest o uso de HFNC sobre NIPPV.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória
aguda, sugerimos o uso de HFNC sobre NIPPV. Em um RCT
comparing HFNC com NIPPV em pacientes com
insuficiência respiratória hipóxica aguda, O HFNC resultou
em reduçãoda mortalidade em 90 dias (HR 2,50, IC95%
1,31-4,78), mas não afetou significativamente a
necessidade de intubação (taxa de falha de 50% no NIPPV
vs 47% em oxigênio convencional e 40% em grupos HFNC;
p = 0,18) [71]. Outra meta-análise coma complacamento
do HFNC com NIPPV mostrou o HFNC para diminuir a
necessidade de intubação dos pacientes, mas sem reduzir
significativamente a mortalidade ou o tempo de
permanência da UTI [72]. Alémdisso, os pacientes podem
achar o HFNC mais confortável que o NIPPV [71]. Dadas as
evidências de uma diminuição do risco de intubação com
HFNC em comparação com o NIPPV em insuficiência
respiratória hipoxêmica aguda, e estudos sugerindo que o
NIPPV pode ter um maior risco de infecção nosocomial
dos prestadores de cuidados de saúde, sugerimos o HFNC
sobre o NIPPV. No entanto, qualquer paciente que receba
HFNC ou NIPPV deve ser monitorado de perto e atendido
em um ambiente onde a intubação pode ser facilitada em
caso de descompensa,uma vez que a taxa defalha pode
ser alta e a intubação de emergência em um ambiente
descontrolado pode aumentar o risco de infecção
nosocomial dos prestadores de cuidados de saúde [79,
80].
Recomendação
27. Em adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória
hipoxêmicaaguda, se o HFNC não estiver disponível e não houver
indicação urgente para intubação endotraqueal, sugerimos suggest
873
um ensaio de NIPPV com monitoramento próximo e avaliação de
curto intervalo para piora da insuficiência respiratória. Recomendação
fraca, evidência de baixa qualidade..
28. Não pudemos fazer uma recomendação sobre o uso do
CAPACETE NIPPV em comparação com o NIPPV da máscara. É uma
opção, mas não temos certeza sobre sua segurança ou eficácia no
COVID-19.
29. Em adultos com COVID-19 recebendo NIPPV ou HFNC,
recomendamos um acompanhamento próximo para piora do estado
respiratório, e intubação precoce em um ambiente controlado se
ocorrer piora.
Declaração de prática recomendada.
Lógica
Em adultos com insuficiência respiratória hipóxica do
COVID-19, não há evidência direta que sustente o uso de
NIPPV; além disso, alguns estudos anteriores suggested
que pode estar associado a um risco aumentado de
transmissão de infecção para os profissionais de saúde. As
metaanálises dos RCTs apresentaram reduções tanto nos
riscos de intubação quanto de mortalidade com NIPPV na
insuficiência respiratória hipóxica. No entanto, essas
meta-análises incluíram estudos focados em edema
monário pul monary imunocomprometido, cardiogênico
agudoou pacientes pós-operatórios; seus achados podem,
portanto, ser menos aplicáveis aos pacientes COVID-19,
nos quais insuficiência respiratória hipóxica aguda e ARDS
são apresentações mais comuns. [43, 81–83] Em
insuficiência respiratóriahipoxêmica aguda com uma
etiologia diferente do edema pulmonar cardiogênico, o
NIPPV tem uma alta taxa de falha. Em uma RCT, a
insuficiência foi relatada em 49% dos pacientes com
insuficiência respiratória hipóxica ventilada com NIPPV;
esses pacientes necessitaram, portanto, de intubação [71].
Além disso, pacientes com insuficiência respiratória
hipóxicadomados ao NIPPV apresentaram maior
mortalidade (28%, IC95% 21-37%) do que aqueles
tratados com oxigenoterapia convencional (23%, IC95%
16-33%) ou HFNC (13%, IC95% 7-20%) (p = 0,02).
874
Em uma coorte de pacientes com Síndrome Respiratória
do Oriente Médio (SMS), o NIPPV não foi associado à
melhora da mortalidade ou tempo de permanência, em
comparação com pacientes que foram entubados sem
experimentar o NIPPV [79]. No entanto, o NIPPV foi
associado a uma alta taxa de falha (92,4%), levando à
intubação. Os pacientes que receberam NIPPV antes da
intubação aumentaram as exigências de óxido nítrico
inalado e aumentaram a mortalidade [79]. As taxas de
falha em outras pandemias, como influenza, H1N1 e SARS,
variam de 10 a 70%, enquanto as demonstrações de
eficácia vêm principalmente de séries de casos e estudos
observacionais em vez de RCTs, levando à variação prática.
Na China, o uso de NIPPV para infecção respiratória
pandêmicaA tion é comum, enquanto as diretrizes da
Europa, Hong Kong e EUA aconselham contra o NIPPV
como uma terapia de primeira linha em H1N1 [84].
Existem preocupações adicionais sobre o uso de NIPPV em
pandemias respiratórias como COVID19: O NIPPV pode
agravar formas graves de lesão pulmonar como resultado
de pressões transpulmonares prejudiciais e grandes
volumes de marés [85, 86], e pode atrasar o início da
ventilação mecânica invasiva, levando a intubações de
emergência ou mais instáveis que podem aumentar o
recomendações
risco de transmissão à equipe de saúde [85]. Além disso, o
NIPPV é um procedimento gerador de aerossol que pode
aumentar o risco de transmissão da doença aos
profissionais de saúde [29]. Vários outros estudos e meta-
análises do SARS também destacaram o risco de
disseminação nosocomial do disfacilidade com NIPPV [76,
87].
O equilíbrio entre benefício e dano ao usar NIPPV em
adultos com COVID-19 não é claro. Se, em certos
pacientes COVID-19, outras formas de insuficiência
respiratória, como insuficiência respiratória hiperpânica
aguda ou edema pulmonar cardiogênico agudo, forem
conhecidas como a causa da insuficiência respiratória, o
NIPPV pode ser benéfico [88, 89]. No entanto, como a
experiência limitada com o NIPPV em demics pansugere
uma alta taxa de falha, recomendamos que qualquer
paciente que receba NIPPV seja monitorado de perto e
cuidado em um ambiente onde a intubação possa ser
facilitada em caso de descompensação [79, 80]. No
entanto, quando os recursos são esticados, pode haver
capacidade insuficiente para fornecer ventilação invasiva,
e até mesmo um modercomeu chance de sucesso com o
NIPPV pode justificar seu uso.
Se o NIPPV for usado, o NIPPV do capacete é uma opção
atraente, se disponível. Um RCT de centro único mostrou
diminuição daintu bation e melhor mortalidade por NIPPV
entregue por capacete em pacientes ARDS [90]. De
particular importância na configuração de uma pandemia
como COVID-19, o NIPPV por capacete também tem sido
mostrado para reduzir a deserção de ar exalada,enquanto
as máscaras faciais eram insuficientes [91]. No entanto, o
CAPACETE NIPPV é mais caro, e sem adevida diretade
benefício em pacientes COVID-19, os recursos não devem
ser utilizados para adquirir este equipamento se ainda não

estiver disponível. A Figura 2 resume as recomendações
sobre HFNC e NIPPV em pacientes com COVID-19.
Ventilação Mecânica Invasiva
Recomendação
30. Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS,
recomendamos o uso de ventilação de baixo volume de maré (Vt) (Vt
4-8 mL/kg de peso corporal previsto), sobre maiores volumes de maré
(Vt > 8 mL/kg). Recomendação forte, evidência de qualidade
moderada..
Lógica
Atualmente não há estudos que abordam estratégias de
ventilação mecânica em pacientes COVID-19. No entanto,
o painel de especialistas acredita que pacientes
mecanicamente ventilados com COVID-19 devem ser
gerenciados de forma semelhante a outros pacientes com
insuficiência respiratória aguda na UTI.
Embora a ventilação mecânica seja uma intervenção
potencialmente salva-vidas,pode piorar a lesão pulmonar
e, através de lesão pulmonar induzida pelo ventilador
(VILI), contribuir para afalha do multiorgan em pacientes
com ARDS [86]. Uma das principais estratégias do
ventilador para minimizar o VILI é a baixa ventilação Vt.
Uma revisão sistemática e a meta-análise dos RCTs
encontraram uma associação inversa entre gradiente de
875
Vt maior e mortalidade [92]. Além disso, os autores
descobriram que usando uma estratégia de Vt baixa
protocolada com peep alto (9 RCTs e 1629 pacientes)
reduziu o risco de morte (RR, 0,80, IC95%, 0,66-0,98) [92].
Nossa análise de 5 RCTs (1181 pacientes) mostrou redução
na mortalidade hospitalar com baixa ventilação Vt (RR
0,73, IC95% 0,63-0,85) [93–98]. Com base no corpo de
evidências disponível, várias diretrizes recomendaram o
uso de Vt baixo (4-8 mL/kg de peso corporal previsto) em
pacientes com ARDS [99, 100].
O painel julgou a magnitude do benefício como
moderate, o custo para ser baixo e a intervenção aceitável
e viável de implementar, e, portanto, emitiram uma forte
recomendação para usar baixo Vt (4-8 mL/ kg de peso
corporal previsto) ao ventilar pacientes com ARDS (Fig. 3).
Considerações práticas
O protocolo de estudo ARDSNet definiu o Vt inicial em 6
mL/kg que pode ser aumentado para 8 mL/kg se o
paciente estiver com o gatilho do double ou se a pressão
das vias aéreas inspiratória diminuir abaixo de PEEP [95].
A adesão rigorosa ao Vt alvo empacientes com ARDS é
um desafio; a dissincronia do paciente-ventilador não é
incomum [101].
876

Recomendação
31. Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e
ARDS,recomendamos recommend direcionar pressões de planalto
(Pplat) de < recomendação de 30 cm H 2O Forte, evidência de
qualidade moderada..

Lógica
Não há ensaios clínicos que examinem o efeito da
limitação da pressão do planalto (Pplat) no ARDS induzido
pelo COVID-19. No entanto, há um grande conjunto de
evidências indiretas em pacientes com ARDS. Juntamente
com a baixa ventilação Vt, a limitação Pplat é uma
estratégia de proteção pulmonar para limitar o VILI. Uma
sysrevisão tematica e meta-análise de RCTs descobriram
que usando uma estratégia de proteção pulmonar,
incluindo o baixo Vt e Pplat protocolados < 30 cmH2O (9
RCTs e 1629 pacientes) reduziu o risco de morte (RR, 0,80,
IC 95% 0,66-0,98)[92]. Um submarinometa-análise
seqüentante de RCTs comparando estratégias
ventilatórias com Pplat baixo e alto em pacientes com
ARDS (15 estudos) descobriu que a mortalidade a curto
prazo foi maior em pacientes com Pplat > 32 cmH2O
durante a primeira semana na UTI (Dia 1: RR 0,77, IC 95%
0,66-0,89; Dia 3: RR 0,76, IC 95% 0,64-0,90; Dia 7: RR 0,78,
IC 95% 0,65-0,93)[102].
Com base no corpo de evidências disponível, várias
diretrizes recomendaram manter pplat < 30 cm H 2O em
pacientes com ARDS [99, 100].
O painel julgou a magnitude do benefício moderada, o
custo a ser baixo, os valores dos pacientes serem
consistentes e a intervenção aceitável e viável de
implementar e, portanto, emitiu uma forte recomendação
para manter a Pplat < 30 cmH2O aoventilar pacientes com
ARDS.
Considerações práticas
O protocolo de estudo ARDSNet definiu o Vt inicial em 6
mL/kg e, em seguida, mediu Pplat (após uma pausa
inspiratória de 0,5 s) [95]. Se o Pplat > 30 c mH2O, o Vt
poderia ser reduzido em 1 mL/kg (até 4 mL/kg) até que a
Pplat estivesse dentro do alcance.
Recomendação
32. Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS
moderados a graves, sugerimos o uso de uma estratégia de PEEP
mais alta, sobre uma estratégia peep mais baixa.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Observações: Se utilizar uma estratégia de PEEP mais alta (ou seja, PEEP
> 10 cm H2O), os médicos devem monitorar os pacientes para
barotrauma.
877
Lógica
Na ARDS, peep extrínseco é usado para evitar a abertura
e fechamento repetido de alvéolos (ou seja,
atelectotrauma), e, portanto, para reduzir VILI. Além disso,
o PEEP aumenta e sustenta o recrutamento alveolar, o que
melhora aoxigenação e reduz a exigência de oxigênio.
Não há ensaios clínicos examinando o efeito do PEEP na
ARDS induzida pelo coronavírus. No entanto, há um
grande conjunto de evidências indiretas em pacientes
com ARDS. Uma meta-análise individual dos dados dos
pacientes (IPDMA) dos 3 maiores ensaios (2.299
pacientes) de peep alto [103–105] não encontrou
diferença na mortalidade hospitalar em todos os
pacientes (RR 0,94, IC95% 0,86-1,04) [106]. No entanto,
em pacientes com ARDS, uma maior estratégia de PEEP
resultou em menor mortalidade por UTI (RR 0,85, IC95%
0,76-0,95), menor mortalidade hospitalar (RR 0,90, IC 95%
0,81-1,0), e redução do uso de terapias de resgate (RR 0,63,
IC95% 0,53-0,75), em detrimento de um possível aumento
no risco de pneumothorax [106].
Uma revisão sistemática recente e a meta-análise de 9
RCTs (3612 pacientes) examinaram o efeito de uma
estratégia de PEEP mais elevada sobre os desfechos
importantes para o paciente [107]. No geral, uma maior
estratégia de PEEP não reduziu a mortalidade
hospitalar(RR 0,92, IC 95%, 0,79-1,07). No entanto, em um
subgrupo de ensaios que inscreveu pacientes com
resposta de oxigenação ao PEEP (6 RCTS, 1888 pacientes),
o uso de peep alto reduziu significativamente a
mortalidade hospitalar, em comparação com uma
estratégia de PEEP menor (RR 0,83, IC 95% 0,69-0,98).
Embora o corpo de evidências sugira um efeito benéfico
do maior PEEP em pacientes selecionados, os resultados
provavelmente serão confundidos pelo fato de que a baixa
ventilação Vt não foi usada no braço de controle desses
ensaios [108].
Não há definição clara e acordada sobre a definição de
peep superior; além disso, o nível ideal de PEEP em
pacientes ARDS é desconhecido, e é provável que varie
com base na extensão da doença, conformidade pulmonar
e outros fatores. No IPDMA acima mencionado, o nível
médio de PEEP no braço peep alto foi de 15,3 e 13,3 cm
H2O nos dias 1 e 3, respectivamente, em comparação com
os valores medianos de 9 e 8,2 cm H2O nos dias 1 e 3 no
braço peep baixo [106]. Embora arbitrários, os médicos
poderiam considerar os níveis peep > 10 cm H2O para
878
constituir uma estratégia peep mais alta, e níveis peep <
10 cm H 2O como uma estratégia peep mais baixa.
Considerações práticas
Como o IPDMA combinou diferentes estratégias para
definir o PEEP mais alto, um ponto de partida razoável
seria implementar uma estratégia usada nos grandes RCTs
que foram incluídos (ou seja, ALVEOLI, LOV e ExPRESS)
[103–105]. Depois de aumentar o nível de PEEP, os
médicos devem procurarseus pacientes para obter
evidências de barotrauma. É importante ressaltar que o
PEEP mais alto pode resultar em Pplat mais alto, que está
associado a seus próprios riscos e benefícios quando Pplat
> 30 cmH2O. Os médicos podem usar as estratégias de
protocolo da Rede ARDS para determinar o nível ideal de
PEEP. Outras estratégias disponíveis incluem a estratégia
decremental peep, a técnica de balão esofágico
etomografia deance elétrica. No entanto, o efeito do uso
dessas técnicas nos desfechos clínicos é desconhecido.
Recomendação
33. Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS,
sugerimos o uso de uma estratégia conservadora de fluidos sobre uma
estratégia liberal de fluidos. Recomendação fraca, evidência de baixa
qualidade..
Lógica
A estratégia ideal de fluidos no COVID-19 não é conhecida,
no entanto, é plausível que esses pacientes respondam ao
fluido de forma semelhante a outros pacientes da ARDS.
Os dados limitados disponíveis no COVID-19 mostram que
a insuficiência cardíaca, isoladamente ou em combinação
com insuficiência respiratória, foi a causa de 40% das
mortes de COVID-19 [46]. Outro estudo mostrou que 44%
dos pacientes covid-19 apresentavam arritmia [43]. Os
dados sugerem a presença de lesão do miocárdio em
alguns pacientes com COVID-19. Poucos RCTs foram
publicados que comparam conservadores ou dessativos
com estratégias liberais de fluidos na ARDS. Uma
revisãoatic do sistema recenteincluiu 5 RCTs
matriculando 1206 pacientes com ARDS. O risco de morte
foi semelhante em ambos os grupos: 28% no grupo de
estratégia de fluidos conservadores e 31,1% no grupo de
estratégia liberal (RR 0,91, IC 95% 0,77-1,07) [52]. Este
estudo incluiu RCTs em pacientes gravemente doentes
com ou sem ARDS, e os autores constataram que
umaestratégia de fluido con servativo aumentou os dias
livres de ventiladores (MD 1,82 dias; IC 95% 0,53-3,10
dias) e reduziu o tempo de permanência da UTI (MD −
1,88 dias, IC 95% − 0,12 a − 3,64 dias), em comparação
com uma estratégia de fluido liberal. Não houve diferença
no dano, incluindo insuficiência renal entre os dois grupos.
O estudo de referência em pacientes da ARDS (FACTT)
encontrou uma redução significativa na duração da
ventilação mecânica com uma estratégia conservadora de
fluidos [109]. Além disso, a maioria dos pacientes com
COVID-19 na UTI são idosos, podendo desenvolver
disfunção miocárdio que poderia limitar sua capacidade
de lidar com grandes volumes de fluidos [46]. Tendo em
vista o benefício moderado observado em outras
populações da ARDS, a possível redução do custo de
administração de menos fluidos e a feasibilidadeda
intervenção, o painel emitiu uma recomendação fraca
favorecendo a estratégia de fluidos conservadores em
pacientes com COVID-19 e ARDS
Recomendação
34. Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e ARDS
moderados agraves, sugerimos suggest ventilação propensa
para 12–16 h,sem ventilação propensa.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Em uma série de 81 pacientes com COVID-19, as
características radiográficas progrediram ao longo das
primeiras 1-2 semanas após oinício de symp tom de
opacities de vidro terrestre predominante para um padrão
misto de consolidação basilar predominante. Este último
padrão pode sugerir um papel para ventilação propensa
[110].
O posicionamento propenso teoricamente torna a
ventilação mais homogênea, diminuindo a distensão
alveolar ventral e o colapso alveolar dorsal [111]. Isso
pode reduzir a diferença entre as pressões dorsais e
ventral do transpulmo,além de reduzir a compressão
pulmonar [112] e melhorar aperfusão [113].
Um estudo recente que descreveu o curso clínico do
COVID-19 na UTI mostrou que a ventilação propensa foi
utilizada em 11,5% dos pacientes (6 de 52) [42]. No
entanto, não há estudos disponíveis que descrevam o
curso clínico de pacientes com COVID-19 que foram
ventilados na posição propensa.
Uma revisão sistemática recente e a meta-análise de 9
RCTs (2129 pacientes) mostraram que a ventilação

propensa por pelo menos 12 h em pacientes com ARDS
moderada a grave reduziu a mortalidade (5 RCTs; RR 0,74,
IC 95% 0,56-0,99), mas não teve efeito sobre a
mortalidade em estudos que utilizaram ventilapropensa
para < 12 h (3 RCTs; RR 1,03, IC 95% 0,88-1,20). Por outro
lado, a ventilação propensa aumentou os riscos de
pressure sores (RR 1,22, IC 95% 1,06-1,41) e obstrução do
tubo endotraqueal (RR 1,76, IC 95% 1,24-2,50) [114].
Outras revisões sistemáticas chegaram a conclusões
semelhantes [115–117].
Temos certeza moderada de que a ventilação propensa
por mais de 12 h em pacientes com ARDS moderada a
grave reduz a mortalidade, mas pode aumentar o risco de
feridas de pressão e obstrução do tubo endotraqueal. Os
profissionais de saúdeque trabalham pronúncias com
COVID-19 devem ser treinados na técnica adequada para
pronagem e tomarprecauções de infecção control no
caso de desconexão acidental do tubo endotraqueal do
ventilador. O proning em si não está associado a um custo
significativo, e acreditamos que pode proporcionar um
benefício significativo. Além disso, o pronúncia pode ser
implementado em ambientes de baixa e média renda, e
devem ser feitos esforços para fornecer a formação e
educação necessárias aos profissionais de saúde para
facilitar o practice (https://www.youtub
e.com/watch ?v=E_6jT9R 7WJs).
Considerações práticas
Um protocolo de pronúncia deve ser utilizado em todas as
instituições, com base nos recursos disponíveis e no nível
de treinamento. Se for utilizada ventilação propensa, os
profissionais de saúde devem estar atentos a
complicações como feridas de pressão, deslocamento de
linha vascular e tubo endotraqueal, edema
facial,instabilidade hemodinâmica tran sient, abrasões
córneas, lesão plexo braquial e problemas de fluxo de
acesso vascular hemodiálise.
Além disso, os médicos devem estar familiarizados com
as contraindicações absolutas para ventilação propensa,
como coluna instável, abdômen aberto ou peito aberto
(ou seja, cirurgia ou trauma). A nutrição enteral via tubo
denal nasogástrico ou nasoduopode ser continuada
durante o proning [118, 119].
879
Recomendação
35. Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e
ARDS moderado a grave:
35.1. (NMBA), sobre infusão contínua de NMBA, para facilitar a
ventilação pulmonar protetora.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
35.2. No caso de dissincronia persistente do ventilador, a
necessidade de sedação profunda contínua, ventilação propensa
ou pressões persistentemente altas do planalto, sugerimos o
uso de uma infusão contínua de NMBA por até 48 h.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Várias sociedades profissionais emitiram recomendações
sobre o uso de NMBAs na ARDS [100, 120–123]. A maioria
emitiu recomendações favorecidas ao uso de uma infusão
de NMBA em pacientes com ARDS moderada a grave.
Essas recomendações foram baseadas principalmente nas
estimativas agrupadas de 3 RCTs (431 pacientes)
mostrando uma redução na mortalidade de 90 dias com
uma infusão de NMBA em comparação com nenhuma
infusão de NMBA [124]. No entanto, os resultados da
reavaliação doensaio de Bloqueio Romuscular De
NeuSistêmico (ROSE) desafiaram os de ensaios anteriores.
Os pesquisadores do estudo ROSE randomizaram 1006
pacientes com ARDS moderada ou grave para receber
uma infusão de NMBA por 48 h ou bolus de NMBA
intermitente em uma base conforme necessário [125]. O
estudo ROSE mostrou que uma infusão contínua de
cisatracurium não melhorou nenhum desfecho
importante do paciente.
Devido às diferenças de design entre o estudo ROSE e os
ensaios anteriores, não realizamos uma meta-analysis
para o desfecho da mortalidade, embora a estimativa
agrupada para barotrauma favorecesse a infusão contínua
de NMBA (RR 0,55, IC 95% 0,35-0,85). O painel sugere que
umainfusão con tinuous NMBA deve ser reservada para
pacientes que têm uma indicação de paralisia contínua em
que a dosagem intermitente pode não ser suficiente,
como pacientes com dissincronia persistente do
ventilador, e pacientes que precisam de ventilação
profunda contínua propensa a ventilação, ou pressões
persistentemente altas do planalto. O efeito dos NMBAs
nos resultados de longo prazo não é claro.
Recomendações
36. Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19
ARDS, recomendamos contra o uso rotineiro de óxido nítrico
inalado. Recomendação forte, evidência de baixa qualidade..
880
37. Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19,
ARDS grave e hipoxemia, apesar da otimização da ventilação e
outras estratégias de resgate, sugerimos um ensaio de
vasodilatador pulmonar inalado como uma terapia de resgate; se
não for observada uma melhora rápida na oxigenação, o
tratamento deve ser afunilado.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
Não há estudos que descrevam o uso de vasodilatadores
pulmonares em pacientes COVID-19. Uma revisão de
Cochrane identificou 13 RCTs (1243 pacientes) em óxido
nítrico inalado em ARDS; este tratamento não apresentou
efeito significativo sobre a mortalidade (RR 1,04, IC95%
0,9-1,19), e foi associado ao aumento do risco de lesão
renal aguda (RR 1,59, IC 95% 1,17-2,16). Óxido nítrico
inalado resulta em umamelhora tran sient na oxigenação.
O subgrupo de estudos relatando valores de P aO 2/FiO2
(mm Hg) até 24 h após a intervenção mostrou uma
diferença estatisticamente significativaem favor doóxido
nítrico inalado, que não estava presente além de 24 h.
Nenhum estudo avaliou o uso de óxido nítrico inalado
como uma terapia de "resgate" [126]. Devido aos
possíveis danos causados pelo óxido nítrico inalado e à
ausência de um benefício de mortalidade claro, o painel
emitiu uma forte recomendação contra seu uso rotineiro
em pacientes com ARDS. No entanto, tendo em vista a
descoberta de uma melhorgenação de oxi, um ensaio
deóxido nítrico inalado como uma terapia de "resgate",
depois de tentar outras opções, é razoável se disponível.
Se o óxido nítrico inalado for usado sem uma boa resposta
em termos de oxigenação, deve ser afunilado para evitar
recuperar a vasoconstrição pulmonar que pode ocorrer
com uso prolongado e interrupção abrupta.
Nenhum RCTs adequadamente alimentado avaliou
prostacicclins inalados como ilioprost, portanto, não
poderíamos recomendar contra ou para seu uso em ARDS
grave.
Recomendações
38. Para adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e
hipoxemia apesar de otimizar a ventilação, sugerimos usar manobras
de recrutamento, sobre não usar manobras de recrutamento.
Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade..
39. Se as manobras de recrutamento forem usadas,
recomendamos o uso de manobras de recrutamento de escadas (PEEP
incremental). Recomendação forte, evidência de baixa qualidade..
Lógica
Nenhum estudo avaliou o papel das manobras de
recrutamento (RMs) em pacientes com ARDS secundários
ao COVID19. Os RMs visam melhorar a oxigenação
aumentando a pressão transpulmonar para abrir alvéolos
atelectáticos [127]. No entanto, a exposição a altos níveis
de pressão positiva pode levar ao barotrauma, bem como
causar hipotensão transitóriaem pacientes já gravemente
doentes e instáveis.
Foram avaliados 8 RCTs indiretos avaliando RMs em
pacientes com ARDS, incluindo pacientes com sepse
devido acâncer de rial ou viral. Estratégias variadas foram
utilizadas para ajudar a recrutar pulmões atelépticos,
porém duas estratégias, em particular, foram comuns nos
8 RCTs incluídos nesta meta-análise. Os RMs tradicionais
são descritos comopro longed inspiratórios por uma
duração fixa de tempo em níveis mais altos de CPAP, mais
comumente 35-40 cm H2O para 40 s [93, 104, 128, 129].
RMs de titulação peep incremental são descritos como
aumentos incrementais em PEEP de 25 a 35 a 45 cm H 20
para 1-2 min cada [130-133].
Em uma revisão sistemática e meta-análise de 6 RCTs
(1423 pacientes), as RMs reduziram a mortalidade e o uso
de intervenções de resgate, e melhoraram a oxigenação
em 24h sem aumentar o risco de barotrauma [134].
Similarly, identificamos 8 RCTs (2544 pacientes) que
relataram a mortalidade hospitalar. Nesses estudos, as
RMs não estiveram associadas à redução da mortalidade
(RR 0,90, IC 95% 0,78– 1,04). Entretanto, análises do
subgrupo sugeriram queas RMs traditionais reduziram
significativamente a mortalidade (RR 0,85, IC 95% 0,75-
0,97), enquanto as RMs de titulação peep incremental
aumentaram a mortalidade (RR 1,06, IC 95% 0,97-1,17).
Embora os efeitos dos RMs na oxigenação possam ser
transitórios, os estudos mostraram uma melhora
significativa na oxigenação após 24 h. Os ensaios
utilizaram diferentes estratégias peep embraços
deventilação inter e controle; Os RMs são melhor
combinados com uma estratégia de PEEP mais alta.
Pacientes com ARDS grave e hipoxemia podem
seadaptar às manobras tradicionais de recrutamento,
juntamente com níveis mais altos de PEEP, mas evidências
específicas do COVID-19 são necessárias. Os pacientes que
recebem RMs devem ser monitorados de perto para
desaturação grave, hipotensão ou trauma de baro. A RMS
deve ser interrompida se levar à deterioração do paciente.

Recomendação
40. Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e hipoxemia
refratária, apesar da otimização da ventilação, uso de terapias de
resgate e pronagem, sugerimos o uso de ECMO venoso (VV) se
disponível, ou encaminhando o paciente para um centro ECMO.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Observação: Devido à natureza intensiva de recursos do ECMO, e à
necessidade de centros experientes e profissionais de saúde e
infraestrutura, o ECMO só deve ser considerado em pacientes
cuidadosamente selecionados com COVID-19 e ARDS graves.
Lógica
Não há ensaios clínicos de ECMO em pacientes COVID-19.
Um relatório recente da China sugeriu que 11,5% dos
casos de COVID-19 na UTI receberam ECMO [42], mas os
cursos clínicos e os resultados desses pacientes ainda não
foram relatados.
O Ministério da Saúde da Arábia Saudita estabeleceu um
programa de ECMO durante a epidemia de MERS-CoV. Em
estudo retrospectivo de coorte de 35 pacientes com
MERSCoV e hipoxemia refratária, o grupo de pacientes
que receberam VV ECMO apresentou menor mortalidade
hospitalar(65 vs. 100%, p = 0,02) [135]. No entanto, este
estudo de coorte está em alto risco de viés de seleção,
dado o seudesign espectro retrô.
Apenas dois RCTs avaliaram a ventilação mecânica
ECMO vs.convencicional em ARDS grave. As diretrizes
publicadas em 2017 não foram capazesde fornecer
orientações específicassobre o uso do ECMO, e novas
pesquisasforam recomendadas [99]. Embora o RCT mais
recente (EOLIA) tenha sido interrompido mais cedo por
futilidade [136], uma reanálise deste estudo usando uma
abordagem bayesiana forneceu uma interpretação mais
favorável, sugerindo menor mortalidade com ECMO em
ARDS grave [137]. Uma revisão sistemática recente
incluidoisRCTs (429 pacientes) encontraram uma redução
na mortalidade de 60 dias com ECMO (RR 0,73, IC 95%
0,58-0,92), mas o risco de hemorragia grave foi maior com
o ECMO [138].
O ECMO é uma técnica intensiva em recursos restrita a
centros especializados, e continua sendo um recurso
extremamente limitado. Portanto, seu uso como terapia
de resgate deve ser reservado para pacientes
cuidadosamente selecionados [139]. Estudos futuros
descrevendo os resultados dos pacientes covid-19 em
881
ECMO e os mecanismos de morte avançarão nossa
compreensão e orientarão a prática.
IV. Terapia COVID-19
Nesta seção discutiremos possíveis opções de
tratamento para SARS CoV-2 e suas complicações,
incluindoagentes antivirais, agentes imunossupressores,
imunomoduladores e outras terapias.
Síndrome da tempestade de citocinas
A síndrome da tempestade citocina é um estado
hiperinflamatório que é caracterizado pela falência
fulminante de vários órgãos e elevação dos níveis de
citocina. Um estudo recente da China mostrou que o
COVID-19 está associado a um perfil de elevação de
citocinas que lembra alinfohistiocitose hemofarmocítica
sec ondalítica (HLH) [44]. Alguns autores até sugerem que
examinamosos pacientes critically ill COVID-19 para HLH
secundários usando o Hscore [140], e que corticosteroides
e outros agentes imunossupressores podem ser usados
em pacientes com alta probabilidade de HLH [141]. Mais
evidências são necessárias antes que possamos fazer
recomendações sobre as opções de tratamento para a
tempestade de citocinas.
Recomendações
41. Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e falha
respiratória(sem ARDS),sugerimos contra o uso rotineiro de
corticosteroides sistêmicos.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
42. Em adultos mecanicamente ventilados com COVID-19 e
ARDS,sugerimos o uso de corticosteroides sistêmicos, sobre o não uso
de corticosteroides.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Observação: A maioria do nosso painel apoia uma recomendação fraca
(ou seja, sugestão) para usar esteroides nos pacientes mais doentes
com COVID-19 e ARDS. No entanto, devido às evidências de baixa
qualidade, alguns especialistas no painel preferiram não emitir uma
recomendação até que evidências diretas de maior qualidade
mentem disponíveis.
882
Lógica
Não há ensaios clínicos controlados sobre o uso de
corticosteroides em pacientes COVID-19 ou outros
coronavírus. Um relatório publicado, mas não revisado
por pares, de 26 pacientes com COVID-19 grave relata que
o uso de metilprednisolona em 1-2 mg/kg/dia durante 5-
7 dias foi associado com menor duração do uso de
oxigênio suplementar (8,2 dias versus 13,5 dias; p < 0,001)
e resultados gráficos de rádio melhorados[142]. Embora
interessantes, avaliamos que esses relatórios preliminares
são uma base insuficiente para a formulação de
recomendações, devido ao risco de fundição de con. Por
isso, utilizamos evidências indiretas de pneumonia
adquirida pela comunidade, ARDS e outras infecções virais
para informar nossa recomendação.
Existem vários RCTs sobre o uso decorticos teróides
sistêmicos em pacientes hospitalizados com pneumonia
adquirida pela comunidade, a maioria pacientes não-UTI,
alguns com sepse ou choque séptico. Uma revisão
sistemática e uma meta-análise dos RCTs mostraram que
o uso de corticosteroides pode reduzir a necessidade de
ventilação mecânica (5 RCTs; 1060 pacientes; RR 0,45, IC
95% 0,26-0,79), ARDS (4 RCTs; 945 pacientes; RR 0,24, IC
95% 0,10-0,56) e duração datalização de hospi(6 RCTs;
1499 pacientes; MD − 1,00 dia, IC 95%, − 1,79 a − 0,21),
mas aumentam o risco de hiperglicemia requerendo
tratamento [143]. No entanto, esses estudos incluíram
populações diferentes, o efeito sobre o desfecho da
mortalidade não foi claro, e eles usaram diferentes drogas
e dosagem regimens. Além disso, há algumas
preocupações sobre o uso de corticosteroides em
pneumonias virais. Portanto, os resultados podem não ser
generalizáveis para a população COVID-19.
Existem muitos estudos observacionais publicados
sobre o uso de esteroides em pneumonias virais (ou seja,
vírus da gripe, coronavírus, entre outros), mas eles são
propensos a confundir, pois pacientes mais doentes
geralmente recebemcorticos teróides. Atualizamos uma
revisão recente de Cochrane sobre o uso de
corticosteroides na gripe [144] e procuramos estudos
sobre outros coronavírus. Foram incluídos um total de 15
estudos de coorte sobre influenza e 10 sobre as
artimanhas coronavi. Nossa meta-análise das ORs
ajustadas mostrou associação entre o uso de corticoides e
o aumento da mortalidade (OR 2,76, IC 95% 2,06-3,69),
mas o efeito nos pacientes com outros coronavírus não foi
claro (OR 0,83, IC 95% 0,32-2,17). Além disso, esses
estudos são limedpor heterogeneidade significativa.
Encontramos homogeneidade significativa entre estudos
observacionais sobre o uso de corticosteroides em ARDS
causados por coronavírus e em geral a ARDS viral ( I2 =
82% e 77% respectivamente). Além disso, em ambos os
casos, a estatística sumária tendia a prejudicar com o uso
de esteroides.
Atualizamos uma revisão recente de Cochrane [145] e
identificamos um RCT adicional [146] lidando com a ARDS.
Ao todo, foram incluídos 7 RCTs inscrevendo 851
pacientes com ARDS. O uso de corticosteroides reduziu a
mortalidade (RR 0,75, IC95% 0,59-0,95) e duração daven
tilation mecânica (MD − 4,93 dias, IC 95% − 7,81 a −
2,06). No entanto, esses ensaios não foram focados na
ARDS viral, o que limita a generalização de seus resultados
aos pacientes COVID-19. Além disso, revisamos os pinos
observacionaissobre o uso de corticosteroides na ARDS
viral, e identificamos 4 estudos de coorte. Embora a
estimativa de ponto tenha mostrado aumento da
mortalidade, a IC incluiu danos e benefícios substanciais
(OR 1,40, IC 95% 0,76-2,57). Em um recente estudo RCT
(INTEREST), o uso de inter-feron recombinanteβ1b (rIFN
β1ba) não reduziu a mortalidade em pacientes com ARDS,
mas no subgrupo de pacientes que receberam
corticosteróides, o uso de rIFN β1ba foi associado ao
aumento da mortalidade (OR, 2,53, IC 95% 1,12-5,72)
[147]. A única evidência direta vem de um estudo
retrospectivo de coorte de 201 pacientes com pneumonia
COVID-19. Este estudo mostrou associação entre o uso de
corticosteroides e a menor mortalidade em pacientes com
COVID-19 e ARDS (HR 0,38, IC95% 0,20-0,72). No entanto,
a estimativa não foi ajustada por fatores de confusão
[148].
O efeito de corticosteroides em pacientes COVID-19
com sepse ou choque séptico pode ser diferente. Revisões
aticais recentes do sistemae meta-análises de RCTs na
sepse mostraram pequenas melhorias na mortalidade e
resolução mais rápida de choque com o uso de
corticosteroides, em comparação com o não uso de
corticosteroides [63, 149, 150](ver a seção anterior sobre
suporte hemodinâmico).
É amplamente reconhecido que corticosteroides têm
uma gama de efeitos adversos. Na pneumonia viral na UTI,
vários estudos mostraram aumento no derramamento

Lógica
viral com uso de corticosteroide [151–153],
potencialmente indicando replicação viral, mas a
implicação clínica do aumento do derramamento viral é
incerta.
Considerando o exposto, o painel emitiu uma sugestão
contra o uso rotineiro de corticosteroides sistêmicos para
insuficiência respiratória no COVID-19, e uma sugestão
para o uso de corticosteroides na população mais doente
do COVID19 com a ARDS. Se os médicos usarem
corticosteroides na ARDS, eles devem usar cursos de
menor dosagem e tratamento mais curto.
Recomendação
43. Em pacientes mecanicamente ventilados com COVID-19 e
insuficiência respiratória, sugerimos o uso de
antimicrobianos/antibacterianos empíricos, sem antimicrobianos.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Observação: se a equipe de tratamento iniciar antimicrobianos
empíricos, eles devem avaliar a desescalada diariamente, e reavaliar a
duração da terapia e espectro de cobertura com base nos resultados
da microbiologia e do estado clínico do paciente.
Não há ensaios clínicos controlados que avaliem o uso de
antimicrobianos empíricos em pacientes COVID-19 ou
outros coronavírus. Esta recomendação baseia-se,
portanto, na extrapolação de dados de outras
pneumonias virais, particularmente influenza [154].
Identificar coinfecção bacteriana ou superinfecção em
pacientes com COVID-19 é um desafio, pois os sintomas
podem ser semelhantes aos da infecção viral subjacente.
A dificuldade diagnóstica se reflete nas altas taxas de
antibióticos intravenosos adminisem Wuhan: 53% com
doença não grave e > 90% dos pacientes internados no
hospital ou na UTI [1, 42, 43]. Os dados sobre a
prevalência de superinfecção bacteriana em pacientes
com COVID-19 são limitados, pois em estudos de caso
maiores os médicos estavam muitas vezes
sobrecarregados demais paraobter amostras de alta
qualidade .1].
Em pacientes gravemente doentes com SMS, 18%
tinham rial bactee 5% co-infecções virais [155]. A co-
infecção com Staphylococcus aureus é comum com
influenza pneumonia e pode ser especialmente virulenta
[154]. Diretrizes recentes de práticas clínicas recomendam
o início da terapia antibacteriana empilhável em adultos
com pneumonia adquirida pela comunidade que testam
positivo para influenza [154]. Dados de pacientes
883
gravemente doentes demonstram infecção secundáriaem
cerca de 11% dos casos, embora os números sejam
pequenos. Organismos isolados incluíam organismos
gram-negativoscomo K. pneumoniae, P. aeruganosa e S.
marcescens. Com base nesses dados limitados é difícil
determinar padrões de superinfecção, incluindo o risco de
infecção por S. aureus, comumente visto na gripe.
Em pacientes com COVID-19 e falha respiratória
hipóxicaque requerem ventilação mecânica, o painel
sugere tratamento antimicrobiano empírico, com base em
que afecção de superintina érazoavelmente comum
nesta população e pode levar a um aumento substancial
da mortalidade, como nagripe pandêmica [156–158].
Portanto, pacientes gravemente doentes com COVID-19
suspeitos ou confirmados devem ser tratados com terapia
antimicrobiana empírica de acordo com a síndrome clínica
(por exemplo, pneumonia adquirida pela comunidade ou
hospital adquirida). As infecções secundárias ocorrem em
pacientes com COVID-19, mas a incidência é desconhecida
dado os dados muito limitados [159]. Essas infecções
devem ser tratadas de acordo com dados clínicos e
microbiológicos.
Recomendação
44. Para adultos gravemente doentes com COVID-19 que desenvolvem
febre, sugerimos o uso de acetaminofeno/paracetamol para controle
de temperatura, sem tratamento.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
Lógica
A maioria dos pacientes com COVID-19 desenvolve febre
durante a internação (92% daqueles com doença grave).
No maior relatório da China, a temperatura medianaentre
1099 pacientes foi de 38,3 °C (IQR 37,8-38,9) [1]. Dados de
pacientes em estado crítico em geral estão disponíveis.
Revisamos a literatura e identificamos 12 RCTs (1785
pacientes) que examinaram o efeito do controle da febre
na população gravemente doente, excluindo indicação
neurológica para controle de temperatura [160–171]; o
manejo da temperatura ativa (farmacológico ou não
farmacológico) não reduziu o risco de morte (RR 1,03, IC
95% 0,81-1,31), tempo de permanência na UTI (MD −
0,07 dias, IC95% – 0,70 – 0,56), mas foi eficaz na redução
da temperatura corporal (MD − 0,36 °C, IC 95% − 0,42
menor para − 0,29). Dada a segurança do acetaminofeno
884
Lógica
e a falta de dano no corpo de evidências, aumentando o
conforto do paciente através doenvelhecimento do
homem da febre talvez sejaimportante. Por isso,
emitimos uma sugestão para que os médicos considerem
o uso de agentes farmacológicos para o controle da febre
em pacientes com COIVD-19.
O uso de anti-inflamatórios não esteroides para tratar a
febre em pacientes com COVID-19 continua a ser debatido.
Até que mais evidências esteja disponível, sugerimos usar
acetaminofeno/paracetamol para tratar a febre.
Recomendação
45. Em adultos gravemente doentes com COVID-19, sugerimos contra o
uso rotineiro de imunoglobulinas intravenosas padrão (IVIG).
Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade..
Lógica
O uso de imunoglobulina intravenosa (IVIG) tem sido
relatado em várias séries de pacientes COVID-19, mas não
há dados de eficácia disponíveis [172]. Na ausência
detitulantes ade quate de anticorpos neutralizantes, é
improvável que a imunoglobulina intravenosa padrão
tenha um efeito biológico no COVID-19. Embora o IVIG
possa terações conservadoras de imunomodula,seu
uso pode, raramente, também estar associado a um risco
aumentado de eventos adversos graves, incluindo reações
anafiláticas, meningite asséptica, insuficiência
renal,tromboembolismo, reações hemolíticas, lesão
pulmonar relacionada à transfusão e outras reações
tardias [173]. Preparações de anticorpos policlonais ou
mono clonais anti-SARS-CoV-2estão sendo desenvolvidos.
No entanto, dados de estudos recentes sobre o uso de
terapias baseadas em anticorpos (plasma imunológico,
globulina hiperimune, anticorpo monoclonal para talo de
hemaglutinina)[173] em pacientes com gripe sazonal
hospitalizados não demonstraram melhoranos
resultados[174–176].
Recomendação
46. Em adultos gravemente doentes com COVID-19, sugerimos contra
o uso rotineiro do plasma convalescente.
Recomendação fraca, evidência de baixaqualidade.
O plasma convalescente obtido de pacientes que se
recuperaram do COVID-19 foi sugerido como uma terapia
potencial que pode fornecer imunidade passiva de
anticorpos específicos sars-CoV2 [177]. Oplasma de
convales cent tem sido usado para tratar várias outras
infecções virais, incluindo as causadas pelo SARS
coronavirus, pelo vírus da gripe aviária A (H5N1) e pelo
vírus influenza A (H1N1) pdm09 [178–182]. Uma meta-
análise recente de estudos observacionais utilizando
imunoterapia passiva para o tratamento de infecções
respiratórias agudas graves da etiologia viral sugere que a
apy plasmática convalescenteestava associada à redução
da mortalidade (OR 0,25, IC95% 0,14-0,45) [183]. Durante
o surto atual na China, o plasma convalescente foi usado
em alguns pacientes com COVID-19 [184]. No entanto, os
dados sobre a eficácia e a segurança do plasma
convalescente são limitados, e o alvo para níveis
suficientes de neutralização de títulos de anticorpos
contra SARS-CoV-2 é desconhecido. Um estudo no MERS
concluiu que o uso de plasma convalescente pode ser
viável, mas foi desafiador devido a um pequeno grupo de
potenciais doadores com títulos de anticorpos
suficientemente altos [185]. Um RCT em pacientes com
doença confirmada do vírus Ebola mostrou queo plasma
convalescent, com níveis desconhecidos de anticorpos
neutralizantes, não estava associado à melhora na
sobrevida [186]. Outro RCT em pacientes com influenza
sazonal tratada com alto título versus plasma imunológico
anti-influenza de baixa-titer foi encerrado por futilidade
devido à falta de efeito sobre o resultado primário medido
por uma escala ordinal de 6 pontos do estado clínico no
dia 7 [187]. Dada a falta de evidências convincentes dos
RCTs e a incerteza em torno da preparação ideal
doplasma convalescent e sua segurança, sugerimos que
ele não deve ser usado rotineiramente no tratamento de
pacientes com COVID-19 até que mais evidências estejam
disponíveis.
Recomendação
47. Em adultos gravemente doentes com COVID-19:
47.1. Sugerimos contra o uso rotineiro de lopinavir/ritonavir
(recomendação fraca, evidência de baixa qualidade).
47.2. Não há evidências suficientes para emitir uma
recomendação sobre o uso de outros agentes antivirais em
adultos gravemente doentes com COVID-19.
 885

Lógica
Lógica Um RCT recente comparou o uso de lopinavir/ritonavir
A detecção prolongada de SARS-CoV-2 RNA no trato ao cuidado habitual em 199 pacientes hospitalizados com
respiratório e, às vezes, outros locais depacientes com COVID19 na China [194]. Neste estudo, o
COVID-19 seri ously doentes fornece a lógica para a lopinavir/ritonavir não reduziu significativamente a
administração de agentes antivirais reduzir a replicação mortalidade de 28 dias (RD − 5,8%; IC 95% − 17,3 a 5,7)
nos esforços para melhorar os resultados clínicos [45]. ou tempo de melhora clínica (DM 1,31 dias, IC 95% 0,95-
Atualmente, nenhum antiviral de ação direta foi 1,80). Além disso, lopinavir/ritonavir foi associado a
comprovado para inibir a replication ou fornecer benefício eventos mais adversos [194]. Este estudo é a única
clínico em pacientes COVID-19 ou MERS. evidência direta disponível sobre o uso de
Um número considerável de agentes aprovados para lopinavir/ritonavir em pacientes com COVID-19, no
outras indicações foram propostos para uso, mas entanto, tem várias limitações. O estudo não foi cego e
oscomments abaixo abordam os mais promissores. Vários inscreveu um pequeno número de pacientes (n = 199)
outros estão em testes (por exemplo, arbidol [umifenovir], com um pequeno número de eventos (44 mortes no total),
favipiravir, ribavirin, medicamentos chineses tradicionais, o que limita nossa confiança em seus resultados. No
interferons inalados), sozinhos ou em combinações, e em entanto, o uso rotineiro de
um ou mais países.
Lopinavir é um inibidor de protease antirretroviral
usado em combinação com ritonavir para garantir
exposição adequada ao lopinavir para o tratamento da
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
[188]. Porque foi encontrado para mostrar atividade in
vitro contra SARS-CoV, lopinavir/ritonavir foi
administrado, em combinação com ribavirin oral de alta
dose e um curso afunilado de oids corticoster
sistêmico,em uma coorte de 41 pacientes com SARS, e foi
encontrado associado com significativamente menos
desfechos clínicos adversos (ARDS ou morte) em
comparação com ribavirin usado apenas em 111 controles
históricos que receberam ribavirin e corticosteroides
[189]. Em uma triagem de alto rendimento para
compostos antivirais, lopinavir inibiu a replicação de
MERS-CoV in vitro [190]. Em um modelo animal de
infecção por MERSCoV, o tratamento com
lopinavir/ritonavir ou IFNβ1b foi associado à melhora
virológica, histológica e clínica versus placebo [191].
Lopinavir/ritonavir em combinação com interferon beta 1-
b está sendo testado em um RCT em pacientes MERS-CoV
[192]. Essa combinação foi considerada a segunda
candidata em umalista de pesquisa da OMS
prioritização de agentes terapêuticos [193]. A droga tem
um perfil de segurança geralmente bom, mas pode ter
interações com muitas drogas comumente usadas em
pacientes em estado crítico (http://www.covid19-drugi
ntera ction s.org/).
886
lopinavir/ritonavir em pacientes gravemente doentes
provavelmente não é justificada, e uma recomendação
fraca contra ouso rou tine de lopinavir/ritonavir em
pacientes COVID-19 gravemente doentes é razoável.
Lopinavir/ritonavir é um dos braços em um planejado
protocolo de tratamento central da OMS para pacientes
hospitalizados com COVID-19, e no REMAP-CAP
(Randomized, Embedded, Multifactorial Adaptive
Platform Trial for Community-Acquired Pneumonia)
(NCT02735707) Os resultados de ensaios em andamento
ajudarão a aumentar aprecariedade das estimativas e a
certeza nas evidências.
Remdesivir é a prodrug de um analógico adenosina, que
incorpora em cadeias de RNA virais nascentes e resulta em
término prematuro. Foi considerado o medicamento mais
promissor em uma consulta informal sobre a priorização
de pesquisas de agentes terapêuticos candidatos pela
OMS [195]. Atualmente, há relatos de casos publicados,
mas nenhum ensaio publicado sobre o uso de remdesivir
no COVID-19. Remdesivir demonstrou inibição efetiva de
SARS-CoV-2, MERS-CoV e SARS-CoV em estudos in vitro
[196]. Além disso, estudos em modelos animais de MERS-
CoV mostraram que ele era mais eficaz do que control e
superior ao lopinavir/ritonavir combinado com ifn-β
sistêmico [197, 198]. Embora o remdesivir
intravenosopareça ter sido adequadamente tolerado,
um RCT recente mostrou que foi menos eficaz do que
várias terapias de anticorpos na doença do vírus Ebola
[199]. Existem vários RCTs em andamento que visam
examinar a eficácia e a segurança do remdesivir
intravenoso para COVID-19 grave (clinicaltrials.gov
NCT04257656) e para COVID-19 leve e moderado
(clinicaltrials.gov NCT04252664). Outro estudo
patrocinado pelo Instituto Nacional de Alergia e Doenças
Infecciosas é o recrutamento de pacientes nos EUA
(clinicaltrials.gov NCT04280705). Atualizaremos nossas
diretrizes à medida que novas evidências surgirem.
Recomendação
48. Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação
sobre o uso de rIFNs recombinantes, isoladas ou em combinação
com antivirais, em adultos gravemente doentes com COVID-19.
Lógica
O interferon recombinante, muitas vezes combinado com
a terapia de ribavirina, tem sido usado em pacientes com
MERS e SARS [179, 200–202]. Diferentes preparações de
rIFNs recombinantes (rIFN-α2a, rIFN-α2b, rIFN-β1a e rIFN-
β1b) mostraram atividade contra MERS-CoV em células
Vero e LLCMK2, e em um modelo resus macaque de
infecção MERS-CoV [200, 201, 203]. A maior coorte de
pacientes gravemente doentes com MERS mostrou que
rIFN-α2a, rIFN-α2b, rIFN-β1a e ribavirin não estavam
associados à menor mortalidade (OR 1,03, 95% CI .73-
1,44) ou redução do despejo viral quando ajustado para
covariáveis de tempo [204]. A eficácia relativa de
diferentes interferons contra SARS-CoV-2 é desconhecida
neste momento.
Dados in vitro mostraram que o β rIFN exibiu a
forteinibição de MERS-CoV entre diferentes preparações
rIFN (rIFN-α2b, rIFN-γ, rIFN-universal e rIFN-α2a, rIFN-β),
41 vezes menor do que a concentração inibitória relatada
anteriormente (IC50) de rIFN-α2b [203, 205]. Um RCT
para examinar o efeito de uma combinação de
lopinavir/ritonavir e rIFN-β-1b sobre a mortalidade de
pacientes hospitalizados com MERS está atualmente
recrutandopacientes [206]. Dados inéditos indicam que o
IFN-β inibe o SARS-C0V-2 na cultura celular, e as IFNs têm
sido priorizadas para estudo no COVID-19 pela OMS.
Recomendação
49. Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação
sobre o uso de cloroquina ou hidroxicloroquina em adultos
gravemente doentes com COVID-19.
Lógica
Cloroquina e seu metabólito, hidroxicloroquina, são
agentes antimaláricos que demonstraram efeitos
antivirais no SARS-CoV e SARS-CoV-2 in vitro [196, 207,
208]. Estudos anteriores encontraram efeitos inibitórios
de cloroquina para múltiplos vírus de RNA in vitro, mas os
RCTs no tratamento de infecções por vírus da dengue e
chikungunya e daprofilaxia de enza influnão
demonstraram benefícios antivirais ou clínicos [209]. Em
um modelo de primata não humano de infecção por
chikungunya, foi demonstrado que os efeitos
imunomodulatórios da cloroquina estavam associados a
respostas imunes atrasadas, níveis mais elevados de

replicação viral e doenças piores [210]. Um briefing de
notícias sugeriu que seu uso em mais de 100 pacientes
mostrou "que era superior ao controle na inibição da
exacerbação do pneumonia, melhoria dos achados
deimagem pulmonar, promoção de uma conversão
negativa do vírus e encurtamento do curso da doença",
mas os dados ainda não foram publicados [211]. Um
documento de consenso recente recomendou ophato de
cloroquina500 mgs duas vezes por dia durante o mínimo
de 5 dias, com modificações de dose se ocorrerem efeitos
colaterais gastrointestinais graves [212]. Como o
cloroquina não está disponível em alguns países, a
hidroxicloroquina é uma alternativa. Um estudo recente
na China explorou vários regimes de dosagem de
clororoquine e hidroxicloroquina usando modelos
farmacocinéticos fisiologicamente degradados [208]. O
estudo descobriu que a hidroxicloroquina é mais potente
que aquine de cloro nainibição do SARS-CoV-2 in vitro.
Com base nesses modelos, recomenda-se uma dose de
carga de hidroxicloroquina de 400 mgs duas vezes por dia,
seguida de 200 mgs duas vezes por dia durante 4 dias.208
Uma revisão sistemática recente não encontrou estudos
publicados em pacientes COVID-19 [213]. Combase nos
resultados dos ensaios em andamento, não pudemos
emitir uma recomendação a favor ou contra a cloroquina.
Recomendação
50. Não há evidências suficientes para emitir uma recomendação
sobre o uso de tocilizumabe em adultos gravemente doentes
com COVID-19.
Lógica
Tocilizumab é uma imunoglobulina humanizada que
funciona na resposta imune e bloqueia a ligação do
receptor IL-6 ao IL-6. Foi aprovado para CRS e outras
condições inflamatórias relacionadas à mation inflamada
relacionada ao IL-6,como artrite reumatoide e artrite
idiopática juvenil [214–217]. Pacientes gravemente
doentes com COVID-19 podem ter uma resposta imune
extrema levandoà insuficiência respiratóriagrave.
Nesses casos, a inibição do IL-6 pode ajudar a atenuar a
síndrome de liberação de citocinas, reduzindo as
concentrações de citocinas e a produção de reagente de
fase aguda [218]. Ensaios contínuos de tocilizumab
887
ajudarão a lidar com a segurança e eficácia desta terapia
em
Covid-19.
Da literatura da artrite reumatoide, uma revisão
sistemática e meta-análise de 6 RCTs (3 com dose de 8/mg
e 3 com dose de 4 mg/kg) mostrou um risco aumentado
de eventos adversos em comparação com o tratamento
de controle (OR 1,53, IC 95% 1,26-1,86), e aumento do
risco deinfecções (OR 1,30, IC95% 1,07-1,58) [219]. Outra
revisão sistemática e meta-análise dos RCTs sobre
tocilizumabe na artrite reumatoide encontraram um risco
aumentado de eventos adversos respiratórios infecciosos
(RR 1,53, IC95% 1,04-2,25) [220]. Como não temos dados
sobre a segurança ou eficácia do tocilizumabe no COVID-
19, não pudemos emitir uma recomendação.
Outros agentes
Nafamostat é um inibidor de protease serina sintética e
um potente inibidor de MERS CoV. Nitazoxanide é um
agente antiprotozoário com potencial antiviral contra
vários vírus respiratórios, incluindo gripe,fluenza de
parain, vírus sincicial respiratório e rinovírus. Um estudo
in vitro mostrou que tanto o nafamostat quanto o
nitazoxanide inibiram o SARS-CoV-2 [196]. Um RCT em
pacientes com influenza dem aguda
descomplicadaestentou que o uso de nitazoxanida
reduziu a duração dos sintomas [221]. No entanto,
empacientes hospitalizados com infecção respiratória
aguda grave no México, o nitazoxanida não foi
considerado superior ao placebo [222].
Material suplementar eletrônico
A versão online deste artigo (https://doi.org/10.1007/s0013 4-020-06022 -5)
contém material suplementar, que está disponível para usuários
autorizados.
Detalhes do autor
1
Departamento de Medicina, Universidade McMaster, Hamilton, Canadá. 2
Métodos, Evidências e Impacto do Departamento de Pesquisa em Saúde,
Universidade McMaster, Hamilton, Canadá. 3 Departamento de Terapia
Intensiva, Hospital Universitário de Copenhague Rigshospitalet, 4131
Copenhague, Dinamarca. 4 Sociedade Escandinava de Anestesiologia e
Medicina Intensiva (SSAI), Copenhague, Dinamarca. 5 Departamento de
Terapia Intensiva, Ministério dos Assuntos de Saúde da Guarda Nacional,
Universidade King Saud Bin Abdulaziz para Ciências da Saúde, Centro
Internacional de Pesquisa Médica Rei Abdullah, Riade, Reino da Arábia
Saudita. 6 Divisão de Medicina de Cuidados Críticos, Divisão de Medicina
Pulmonar, Departamento de Medicina, Sistema de Saúde Montefiore/Albert
Einstein College of Medicine, Bronx, NY, EUA. 7 Divisão Interdepartamental
de Medicina de Cuidados Críticos, Instituto de Política de Saúde, Gestão e
Avaliação, Universidade de Toronto, Toronto, Canadá. 8 Warren Alpert
888
School of Medicine, Brown University, Providence, RI, EUA. 9 Rhode Island
Hospital, Providence, RI, EUA. 10 Departamento de Medicina intensiva,
University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, Holanda. 11
Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht, Países Baixos. 12
Departamento de Farmácia, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia
University Irving Medical Center, Nova York, NY, EUA. 13 UTI Médica,
Hospital Da Faculdade de Medicina da União de Pequim, 1 Shuai Fu Yuan,
Pequim 100730, China. 14 Departamento de Medicina crítica, Sunnybrook
Health Sciences Centre, Toronto, ON, Canadá. 15 Departamento de
Anestesia e Divisão Interdepartamental de Medicina de Cuidados Críticos,
Universidade de Toronto, Toronto, ON, Canadá. 16 Departamento de
Anestesia e Terapia Intensiva, Humanitas Centro clínico e de pesquisa,
Rozzano, Milão, Itália. 17 Departamento de Ciências Biomédicas, Humanitas
University, Pieve Emanuele, Milão, Itália. 18 Departamento de Medicina
Pulmonar e Crítica, Asan Medical Center, University of Ulsan College of
Medicine, Seul, Coreia. 19 Critical Care Medicine Department, National
Institutes of Health Clinical Center and Laboratory of Imunoregulation,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Baltimore, EUA. 20
Faculdade de Medicina, Imperial College, Londres, Reino Unido. 21
Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina e Ciências da
Saúde, Universidade dos Emirados Árabes Unidos, Po Box 17666, Al Ain,
Emirados Árabes Unidos. 22 Population Health Research Institute, Hamilton,
Canadá. 23 Microbiologia e Controle de Infecções, St George's University
Hospitals NHS Foundation Trust & St George's University of London, Londres,
Reino Unido. 24 Hospital Universitário Emory,
Atlanta, EUA. 25 Divisão de Doenças Infecciosas, Universidade de Toronto,
Toronto, Canadá. 26 Departamento de Medicina, Jacobs School of Medicine
and Biomedical Sciences, State University of New York em Buffalo, Buffalo,
EUA. 27 GUIDE Research Methods Group, Hamilton, Canadá. 28 Houston
Children's Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, EUA. 29
Departamento de Anestesia, Universidade McMaster, Hamilton, Canadá. 30
Departamento de Medicina e Cirurgia, Universidade de Milão-Bicocca,
Milão, Itália. 31 ASST-Monza, Desio e Hospital San Gerardo, Monza, Itália. 32
Departamento de Medicina de Emergência, Cidade Médica Rei Abdulaziz,
Riade, Arábia Saudita. 33 Diretor, Centro de Pesquisa e Inovação, King Saud
Medical City, Ministério da Saúde, Riade, Reino da Arábia Saudita. 34 Divisão
de Cuidados Críticos, Instituto George para Saúde Global e UNSW, Sydney,
Austrália. 35 Malcolm Fisher Departamento de Terapia Intensiva, Royal
North Shore Hospital, Sydney, Austrália. 36 Divisão de Doenças Infecciosas e
Saúde Internacional, Departamento de Medicina, Universidade, da Virgínia,
Escola de Medicina, Charlottesville, VA, EUA. 37 Divisão de Medicina
Pulmonar, Crítica e Do sono, Universidade de Washington, Seattle, EUA. 38
Cuidados Críticos para Adultos, St George's University Hospitals NHS
Foundation Trust & St George's University of London, Londres, Reino Unido.
Agradecimentos
Gostaríamos de reconhecer os Drs. Zainab Al duhailib, Kimberly Lewis, Malik
Farooqi e Jessica Bartoszko por seu apoio com a realização de revisões
sistemáticas e meta-análises para algumas das questões de diretrizes.
Financiamento
Não havia financiamento dedicado para esta diretriz.
Cumprimento de padrões éticos
Conflitos de interesse
Dr. Yaseen Arabi é o principal pesquisador de um ensaio clínico para
lopinavir/ ritonavir e interferon na síndrome respiratória do Oriente Médio
(MERS) e ele foi um consultor não pago em ativo antiviral para MERS-
coronavirus (CoV) para Gilead Sciences e SAB Biotherapeutics. É pesquisador
em testes remap-CAP e membro do Conselho do International Severe Acute
Respiratory and Emerging Infection Consortium (ISARIC). Dr. Eddy Fan
declarou receber taxas de consultoria da ALung Technologies e mc3
cardiopulmonary. Dr. Maurizio Cecconi declarou trabalho de consultoria
com a Edwards Lifesciences,
Sistemas Dirigidos, e Cheetah Medical. Lennie Derde é presidente da NVIC
(sociedade nacional neerlandesa de UTI) presidente da Taskforce Infectious
Diseases (comitê permanente), membro da Força Tarefa Coronavírus ESICM
(iniciada com esse surto), presidente do Comitê de Treinamento Clínico da
ESICM, todos são cargos não remunerados. Dr. Frederick Hyden é consultor
não compensado da Gilead Sciences (antivirais para RVIS incluindo
remdesivir), Regeneraon (monoclonais para RVIs incluindo MERS), e SAB
Biotherapeutics (anticorpos policlonais para RVIs incluindo MERS). Outros
autores declararam não haver conflito de interesses.
Nota do Editor
Springer Nature permanece neutra em relação às reivindicações
jurisdicionais em mapas publicados e afiliações institucionais.
Recebido: 15 março 2020 Aceito: 20 março 2020
Publicado online: 28 março 2020
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