Vasculites sistêmicas na população geriátrica
Systemic vasculitis in the geriatric population
Ari Stiel Radu Halpern*
RESUMO
O termo vasculites sistêmicas representa um grupo de doenças
caracterizado pela inflamação na parede de vasos sanguíneos
e conseqüente necrose fibrinóide. Trata-se de uma situação
clínica cada vez mais freqüente na população geriátrica, na qual o
diagnóstico e tratamento merecem considerações especiais. As
vasculites mimetizam inúmeras condições clínicas freqüentes no
idoso, dificultando seu reconhecimento. São doenças que afetam
múltiplos órgãos, muitas vezes com conseqüências devastadoras,
necessitando de um diagnóstico preciso e precoce. A forma mais
comum de vasculite, afetando a população geriátrica, é a arterite
de células gigantes ou arterite temporal, que ocorre exclusivamente
acima dos 50 anos de idade. Além dessa, a granulomatose de Wegener
e a poliangeite microscópica também afetam freqüentemente
pacientes com mais de 65 anos de idade. Avanços no tratamento
desses pacientes permitiram diminuir a mortalidade e morbidade
das vasculites. No entanto, o próprio tratamento permanece como
um fator importante de morbidade. Os esquemas terapêuticos atuais
visam induzir rapidamente a remissão da doença, permitindo a troca
por um esquema terapêutico menos agressivo na manutenção da
remissão. Nesse sentido, os avanços recentes permitiram alterar a
iatrogenia do esquema imunossupressor utilizado no tratamento das
vasculites.
Descritores: Vasculite; Arterite de células gigantes; Polimialgia
reumática; Granulomatose de Wegener; Anticorpos anticitoplasma
de neutrófilos
ABSTRACT
Systemic vasculitis is a group of diseases characterized by
inflammation of blood vessels with fibrinoid necrosis and resulting
ischemic changes. In the geriatric population it has been frequently
described with patient age playing an important role in both the
diagnosis and treatment of these diseases. Vasculitis may mimic
many common clinical situations of the elderly. They can affect
multiple organs at the same time with devastating consequences and
challenging diagnosis. The most common form of systemic vasculitis
in older adults is giant cell arteritis or temporal arteritis that occurs
exclusively in people older than 50 years. Wegener granulomatosis
and microscopic polyangiitis are also frequent in the geriatric
population. Treatment of vasculitis has developed to achieve a low
mortality and morbidity rate. Nevertheless, traditional therapeutic
regimes are still related with severe side effects. New therapeutic
* Doutor, Assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Ari Stiel Radu Halpern – Rua Januário Miráglia, 198 – Vila Nova Conceição – CEP 04507-020 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3884-7372 – e-mail: ari@arthron.com.br
routines are being developed to induce a rapid remission allowing
change to a less iatrogenic treatment for remission maintenance.
Keywords: Vasculitis; Giant cell arteritis; Polymyalgia rheumatica;
Wegener granulomatosis; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic
INTRODUÇÃO
Vasculites sistêmicas (VS) é um grupo de doenças ca-
racterizadas pela presença de inflamação na parede de
vasos sanguíneos e conseqüente necrose fibrinóide. Esse
processo inflamatório pode levar à estenose e isquemia
tecidual ou à formação de aneurismas e sangramento.
Muito embora um processo de vasculite inflama-
tória ocorra, freqüentemente, como manifestação de
outra doença inflamatória auto-imune ou neoplasia,
são as vasculites sistêmicas primárias que serão princi-
palmente abordadas aqui. Trata-se de um diagnóstico
cada vez mais freqüente na população geriátrica. Além
disso, a idade do paciente tem um papel importante nos
diferentes aspectos dessas doenças, inclusive no seu tra-
tamento.
As VS têm manifestações clínicas bastante diversas,
mas, freqüentemente devastadoras, particularmente
nas pessoas mais idosas. Muito embora sejam relativa-
mente raras, seu quadro clínico é variado, podendo aco-
meter múltiplos órgãos simultaneamente. Dessa forma,
mimetizam inúmeras condições clínicas freqüentes no
idoso, dificultando seu reconhecimento. Por outro lado,
avanços recentes no conhecimento da sua fisiopatolo-
gia, diagnóstico e manuseio, permitiram alterar a mor-
bidade e a mortalidade relacionadas com a própria do-
ença ou o seu tratamento.
A primeira forma de VS a ser descrita como entida-
de independente de um processo infeccioso subjacente
foi a periarterite nodosa, em 1866. Desde essa época,
várias outras formas de VS têm sido descritas, porém,
não existe ainda um consenso na classificação dessas
doenças. Como dificuldade adicional, o quadro clínico
e os achados laboratoriais da maior parte das VS são
inespecíficos, permitindo diferentes formas de classifi-
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cação de um mesmo doente. Em geral, a classificação ARTERITE DE CÉLULAS GIGANTES

dessas doenças leva em consideração uma associação A arterite de células gigantes (ACG) ou arterite tem-
de achados clínicos com aspectos histopatológicos, re- poral é uma forma de VS granulomatosa, que acome-
lacionados com o tamanho dos vasos acometidos(1). Na te tipicamente pacientes geriátricos. A idade média do
década de 1990, a descoberta da relação entre a pre- início dos sintomas é de 72 anos, sendo que a doença
sença de anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos nunca acontece antes da quinta década de vida(2). O pro-
(ANCA) e certas formas de VS proporcionou o primei- cesso inflamatório agride, preferencialmente, a carótida
ro exame laboratorial com algum grau de especificidade e seus ramos extracraniais, mas também outras artérias
para essas doenças. Ainda assim, os critérios de classi- de grande e médio calibre, sendo que as mulheres são
ficação das VS existentes, atualmente, ainda não levam afetadas duas vezes mais que homens. Em paises do nor-
em consideração a presença de ANCA (Quadro 1). te da Europa e nos Estados Unidos, ela é a forma mais
freqüente de VS(3). Na Escandinávia, sua prevalência
Quadro 1. Classificação das vasculites
atinge 15 a 35/100.000 habitantes com mais de 50 anos.
Arterite de células gigantes
(arterite temporal)
A ACG se refere a uma doença sistêmica que se ma-
Vasculites de grandes vasos
Arterite de Takayasu nifesta, usualmente, com febre, astenia e perda de peso.
No entanto, os sintomas mais característicos da doença
Poliarterite nodosa clássica são exatamente aqueles secundários ao envolvimento
Vasculites de vasos de médio calibre
Doença de Kawasaki de ramos da carótida. O quadro mais típico é o de uma
cefaléia temporal intensa, de início recente, hipersensi-
Granulomatose de Wegener bilidade na região da carótida acometida e grande au-
Síndrome de Churg e Strauss
mento das provas de atividade inflamatória (PAI), par-
Poliangiite (poliarterite) microscópica
Vasculites de pequenos vasos
Púrpura de Henoch Shoenlein ticularmente a velocidade de hemossedimentação. Esse
Crioglobulinemia essencial quadro é tão característico que permite um diagnóstico
Vasculite leucocitoclástica cutânea mesmo na ausência de uma confirmação histológica. No
entanto, muitos pacientes apresentam outros sintomas
A forma mais comum de VS afetando a população menos evocativos da doença (Quadro 3) ou um quadro
geriátrica é a arterite de células gigantes ou arterite inicial insidioso, caracterizado por curtos períodos de
temporal, que ocorre exclusivamente acima dos 50 anos remissão e recidiva. A complicação mais temida é a
de idade. Outras formas de VS também acometem a amaurose súbita e irreversível, secundária à isquemia
população geriátrica, porém mais raramente. Serão dis- do nervo óptico. Nesse sentido, a presença de manifes-
cutidas a seguir, as vasculites associadas ao ANCA e a tações oculares como diplopia ou amaurose transitória
arterite temporal, que representam a maioria dos casos deve sempre alertar o clínico para um provável desen-
de VS em adultos com mais de 65 anos. volvimento de amaurose definitiva na ausência de um
De maneira geral, o diagnóstico de VS deve ser lem- tratamento agressivo.
brando em algumas condições clínicas especiais (Qua-
dro 2). Apenas um alto índice de suspeita clínica, asso- Quadro 3. Manifestações clínicas da arterite de células gigantes
ciado ao conhecimento dessas doenças, pode permitir o • Cefaléia recente
seu diagnóstico precoce e uma abordagem terapêutica • Distúrbios visuais agudos
específica. • Sintomas de polimialgia reumática
• Claudificação de mandíbula
Quadro 2. Condições clínicas suspeitas de vasculites • Claudificação de língua
• Sensibilidade de couro cabeludo
• Envolvimento concomitante de múltiplos órgãos
• Febre ou anemia de origem não esclarecida
• Glomerulonefrite
Grande aumento da velocidade de hemosedimentação
• Síndrome pulmão-rim
• Neuropatia periférica
• Trombose arterial ou venosa Além disso, é muito freqüente a associação da ACG
• Cefaléia temporal de início recente
com quadro de polimialgia reumática, caracterizado por
• Claudicação de mandíbula
artralgias, dor e rigidez da cintura escapular e pélvica.
• Amaurose súbita
• Sinusopatia de repetição
Apesar de ser uma doença sistêmica, o envolvimento
• Úlceras cutâneas de órgãos como rins, pulmão e pele são bastante raros.
• Púrpura cutânea No entanto a ACG está associada com um importante
• Nódulos cutâneos aumento na morbidade e mortalidade, particularmente
• Livedo reticularis relacionadas com isquemia de extremidades, aneuris-
• Grande elevação de provas de atividade inflamatória mas de aorta e acidente vascular cerebral(4).

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A suspeita diagnóstica é feita em pacientes com mais
de 50 anos de idade, apresentando quadro clínico ca-
racterístico associado com grande elevação da PAI. Al-
guns pacientes apresentam espessamento e nodulações
visíveis clinicamente no trajeto da artéria. Outras vezes,
alterações no fluxo sanguíneo podem ser detectados por
métodos de imagem, particularmente o ultra-som com
Doppler e a ressonância magnética(5-6). A biópsia de ar-
téria temporal revela um processo inflamatório acome-
tendo todas as camadas da parede arterial com presença
de granulomas e células gigantes. Como o acometimento
arterial é segmentar, é necessário realizar biópsias com
pelo menos três a cinco cm de comprimento, examinados
em toda sua extensão. Apesar destes cuidados, a sensibi-
lidade do método varia de 50 a 80% apenas. Neste senti-
do, a detecção, por exames de imagem, do segmento da
artéria mais acometido aumenta a sensibilidade da bióp-
sia, no entanto é importantíssimo ressaltar que, nos casos
altamente suspeitos, o tratamento deve ser introduzido
mesmo na ausência de confirmação histológica para evi-
tar a amaurose definitiva. Da mesma forma, o início de
uma terapia agressiva e potencialmente iatrogênica deve
ser fundamentado pela biópsia, que é recomendada em
todos casos suspeitos de ACG e em alguns casos duvido-
sos com sintomas de polimialgia reumática(7).
Corticosteróide (CE) é a droga de escolha no trata-
mento da ACG, devendo ser introduzido imediatamente
nos casos de grande suspeita. Apesar da ausência de es-
tudos controlados contra placebo, sua eficácia está muito
bem estabelecida por anos de experiência e, particular-
mente, pela evolução devastadora dos casos não trata-
dos. Normalmente, dá-se preferência para a utilização
da prednisona em doses diárias de 40 a 60 mg. Apesar
do risco do uso de doses altas de CE na população geri-
átrica, é preciso ressaltar que casos tratados com doses
insuficientes têm alto risco para complicações oculares e
vasculares. Em um estudo recente, Mazlumzadeh et al.(4)
compararam esse regime tradicional com um esquema
de indução de remissão, com pulso endovenoso de altas
doses de metilprednisolona (15 mg/kg por três dias). Os
autores demonstraram, nos pacientes com esquema de
indução, uma maior taxa de remissão sustentada, maior
chance de atingir doses de prednisona abaixo dos cinco
mg e uma dose cumulativa média menor de CE. Os dois
grupos apresentaram efeitos colaterais semelhantes, per-
mitindo a conclusão dos autores que esse esquema seria
uma boa alternativa para o tratamento inicial da ACG.
A resposta ao uso inicial de CE costuma ser bas-
tante rápida, por isso, cerca de quatro semanas após o
início do tratamento, a dose de prednisona deve ser re-
duzida progressivamente. No entanto, recidivas clínicas
são bastante freqüentes com a redução do CE e alguns
pacientes permanecem dependentes do uso crônico de
CE em doses baixas.
Vasculites sistêmicas na população geriátrica S57
Apesar do tratamento acima descrito, complicações
vasculares são muito mais freqüentes nos portadores de
ACG do que em controles normais. Em um modelo ani-
mal, o uso da aspirina como antiadesivo plaquetário se
mostrou muito mais eficiente do que o CE na inibição
do interferon-α, tido como um mediador importante da
inflamação na ACG. Dessa forma, o uso de aspirina,
em baixas doses, parece estar indicado para todos pa-
cientes com ACG(8). Outras drogas imunossupressoras,
particularmente o metotrexate (MTX) e o anti TNF-α,
têm sido utilizadas na tentativa de diminuir a dose total
de CE. Estudos publicados na literatura são divergentes
quanto à eficácia dessa abordagem(9-11).
Casos de polimialgia reumática isolada, sem sinais
de ACG, podem ser tratados com doses baixas de CE
com ótima resposta clínica. No entanto, esses pacientes
devem ser monitorizados quanto ao desenvolvimento
de sintomas sugestivos de ACG.
O uso de CE, em altas doses na população geriátri-
ca, está particularmente associado com efeitos colaterais
graves, em especial, o risco de fraturas por osteoporose,
que deve ser prevenido com a suplementação precoce de
cálcio e vitamina D. Além disso, quando possível, os pa-
cientes em altas doses de CE devem fazer uso associado
de bisfosfonados, com orientações de atividades físicas e
cuidados para evitar quedas no ambiente domiciliar.
GRANULOMATOSE DE WEGENER
E POLIANGEITE MICROSCÓPICA
A granulomatose de Wegener (GW) é uma forma grave
de VS de etiologia desconhecida. A tríade clínica clás-
sica consiste na associação de inflamação granuloma-
tosa necrosante das vias aéreas superiores e inferiores,
glomerulonefrite crescêntica e VS, afetando predomi-
nantemente pequenos vasos. Mais recentemente, foi
demonstrada uma relação altamente específica entre
a GW e a detecção no soro de anticorpos contra o ci-
toplasma de neutrófilos (ANCA), particularmente nas
formas generalizadas da doença.
As primeiras descrições de casos clínicos suspeitos de
GW ocorreram em 1931 por Klinger(12), como variantes
da periarterite nodosa. Em 1936, o patologista alemão,
Friedrich Wegener(13), descreveu os achados clínicos na
autópsia de três pacientes com a doença que passou a
ser conhecida com o seu nome. Nessas primeiras des-
crições, todos os pacientes iniciaram com sintomas de
vias aéreas superiores e evoluíram, rapidamente, para
uma doença sistêmica letal, associada com insuficiência
renal e vasculite generalizada. Os diversos casos descri-
tos nas décadas subseqüentes revelavam uma doença
iniciando nas vias aéreas superiores, levando a impor-
tante destruição tecidual e evolução sempre fatal em
até cinco anos do diagnóstico. Apesar da subseqüente
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descrição de formas localizadas de GW, a doença conti-
nuou a ser considerada fatal, mesmo quando, na segun-
da metade do século 20, o uso de CE trouxe uma peque-
na melhora na sobrevida destes pacientes. Foi apenas
com a introdução da ciclofosfamida, na década de 1970,
que a sobrevida desses pacientes sofreu uma dramáti-
ca melhora(14). Posteriormente, a descoberta da relação
entre ANCA e GW por van der Woude et al.(15) permitiu
um diagnóstico e tratamento mais precoce, tornando a
GW uma forma de doença crônica e recidivante.
Dessa forma, tem se tornado, cada vez mais freqüen-
tes os pacientes portadores de GW, na faixa geriátrica.
Nos últimos 20 anos de atendimento a pacientes com
VS no ambulatório do Hospital das Clínicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-
FMUSP), a idade do inicio dos sintomas variou de 12 a
72 anos, com uma idade média de 39 anos. No entanto,
atualmente, quase 40% dos pacientes em acompanha-
mento têm mais de 50 anos de idade e cerca de 10%
tem mais de 65 anos de idade.
DEFINIÇÃO
Desde suas descrições iniciais, a GW tem sido confundida
com a poliarterite nodosa, a vasculite de Churg Strauss e
outras formas de VS acometendo pequenos vasos. A fre-
qüente sobreposição de sinais e sintomas clínicos entre
as diferentes formas de vasculites traz uma dificuldade
especial na classificação dessas doenças em entidades
distintas. Mais recentemente, foi estabelecida a relação
entre ANCA e a GW, a poliangeite microscópica (PAM)
e a glomerulonefrite crescêntica pauci-imune isolada
(vasculite limitada ao rim). Enquanto que anticorpos
contra a proteinase-3 (ANCA clássico ou cANCA) têm
se mostrado marcadores da GW generalizada, anticorpos
contra a mieloperoxidase (ANCA perinuclear ou pAN-
CA) são observados, principalmente, em portadores de
PAM, alguns casos de vasculite de Churg e Strauss e de
glomerulonefrite crescêntica isolada ou associada a he-
morragia alveolar(16-18). Dessa forma, criou-se o conceito
de vasculites associadas ao ANCA (VAA), incluindo to-
das essas situações clínicas que variam de formas locali-
zadas em vias aéreas superiores, formas renais puras, até
vasculite disseminada de pequenos vasos com ou sem a
demonstração de granulomas. Além do marcador soroló-
gico, estas entidades compartilham uma evolução clínica
recidivante e uma boa resposta ao uso da ciclofosfamida.
Vale ressaltar, no entanto, que apesar do nome, nem to-
dos os casos de VAA evoluem com ANCA detectável.
QUADRO CLÍNICO
A forma clássica da GW é uma VS envolvendo vias
aéreas superiores, vias aéreas inferiores e o rim.
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Existe, no entanto, uma forma limitada às vias aéreas
superiores (eventualmente pulmão). As formas limi-
tadas representam até 25% dos casos de GW, muito
embora a maioria desses pacientes evolua, no decor-
rer dos anos, para forma generalizada. Esses casos de
GW limitada apresentam um curso clínico recorren-
te, com lesões destrutivas do trato respiratório alto e
ANCA negativa. É preciso ressaltar que, apesar da
tríade clássica característica da doença, a GW pode
afetar, literalmente, qualquer órgão ou sistema, mes-
mo nas formas limitadas. O envolvimento renal, por
sua vez, é menos freqüente e idêntico aquele obser-
vado na PAM ou na glomerulonefrite pauci-imune
isolada. Essas duas entidades podem evoluir com
sintomas pulmonares ou VS, com aspecto clínico que
se sobrepõe ao da GW. Dessa forma a distinção des-
sas entidades clínicas, particularmente a GW e PAM
pode ser muito difícil.
• Vias Aéreas Superiores (VAS): quase todos os pa-
cientes com a forma clássica ou limitada da GW
apresentam sintomas de VAS. A maioria dos casos
apresenta manifestações de VAS já ao diagnóstico
(Quadro 4) e quase a totalidade dos pacientes vai
apresentar manifestações de VAS no decorrer da
evolução da doença(19). Muito freqüentemente, as
formas limitadas de GW se iniciam com manifesta-
ções isoladas de VAS como sinusites de repetição,
desabamento de septo nasal ou estenose subglótica.
Essas manifestações conferem grande morbidade
à doença, seja no aspecto estético facial seja na di-
ficuldade de tratamento com recidivas e infecções
intercorrentes freqüentes. A estenose subglótica,
em particular, pode evoluir, independentemente,
da remissão de outros sintomas da doença, para a
necessidade de traqueostomia definitiva(20). Além
desses sintomas, são também freqüentes quadros
de úlceras orais, gengivite, otite com ou sem perda
auditiva, mastoidite e epistaxe. A associação entre
desabamento de septo (nariz em sela) e proptose
ocular confere uma fácies mais ou menos caracterís-
tica da doença (Figura 1).
Quadro 4. Apresentação clínica ao diagnóstico de 50 pacientes com
granulomatose de Wegener
Homens 24 (48%)
Mulheres 26 (52%)
Média de idade 39 ± 15 (12-71)
Vias aéreas superiores 42 (84%)
Pulmões 31 (62%)
Rins 23 (46%)
Olhos 23 (46%)
Sistema osteoarticular 21 (42%)
Pele 21 (42%)
Sistema nervoso 15 (30%)
Fonte: Antunes T, Barbas CV, Radu-Halpern AS. Dados coletados no Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo 1985 a 2000.

Figura 1. Granulomatose de Wegener: desabamento nasal e proptose ocular
• Pulmões: muitos pacientes com envolvimento pul-
monar são assintomáticos no início da doença,
evoluindo progressivamente com quadro de tosse,
dispnéia e escarros hemoptoicos. As imagens ra-
diológicas podem revelar nódulos cavitados ou não,
massas, inflitrados intersticiais e infiltrados pleurais.
A hemorragia alveolar maciça pode ser uma mani-
festação inicial e catastrófica da GW. Seu diagnóstico
é difícil, dependendo de um alto grau de suspeita, na
presença de dispnéia súbita. O achado radiológico de
infiltrado alveolar bilateral, associado aos sinais de
hipoxemia e queda nos níveis da hemoglobina, con-
firma o diagnóstico, porém, a biópsia desses casos,
geralmente, revela apenas um processo de alveolite.
• Rim: raramente a GW pode se apresentar já com
sinais de insuficiência renal. No entanto, cerca de
50% dos casos apresentam alterações do sedimento
urinário ao diagnóstico. O achado histológico é de
uma glomerulonefrite crescêntica pauci-imune(21).
• Olho: manifestações oculares ocorrem em cerca de
50% dos casos de GW. Uveíte, conjuntivite e mas-
sas retro-orbitárias causando proptose ocular res-
Vasculites sistêmicas na população geriátrica S59
pondem pela maioria dos casos. Além disso, são
observados casos de ulcerações corneanas, episcle-
rite, neuropatia óptica, obstrução de ducto lacrima
e vasculite retineana. O envolvimento ocular pode,
eventualmente, ocorrer de forma isolada antes das
outras manifestações sistêmicas(22).
• Sistema músculo esquelético: quadros importantes
de mialgia e poliartralgia são bastante freqüentes na
apresentação da doença. Alguns pacientes evoluem
com artrite inflamatória, geralmente de forma pauci
ou monoarticular e migratória. No entanto, rara-
mente, pacientes apresentam uma poliartrite que,
associada à positividade do fator reumatóide, pode
levar ao falso diagnóstico de artrite reumatóide.
• Pele: as manifestações cutâneas da GW incluem
púrpura palpável, úlceras, nódulos, vesículas e infar-
tos digitais. Embora freqüentes, são manifestações
inespecíficas do ponto de vista clínico. Da mesma
forma, os achados histológicos, freqüentemente, re-
velam apenas uma vasculite neutrofílica tipo leuco-
citoclástica, de tal forma que a pele, apesar de sua
facilidade de acesso, não é um bom alvo para bióp-
sias com finalidade diagnóstica(23).
• Outras manifestações: virtualmente qualquer ór-
gão pode ser afetado na GW, incluindo sistema
nervoso central e periférico, coração, trato gas-
trintestinal e trato geniturinário. Manifestações
constitucionais como febre, perda de peso e aste-
nia são também muito freqüentes, particularmen-
te no início da doença.
• Poliangeite microscópica (PAM): caracterizada
como uma forma de vasculite sistêmica necrotizante
de pequenos vasos, com pouco ou nenhum depósi-
to imune (pauci-imune), a PAM tem sido, às vezes,
classificada como parte do espectro da poliarterite
nodosa, outras vezes como uma entidade distinta(3).
No entanto, sua semelhança com a GW (exceto pela
ausência de granulomas nas lesões) e a associação
com um marcador serológico comum (ANCA) per-
mitem, também, classificá-la no espectro da GW. Sua
apresentação clínica, com quadro agudo e grave de
glomerulonefrite, hemorragia alveolar e graus vari-
áveis de VS acometendo múltiplos órgãos, pode ser
difícil de diferenciar da GW. Outras vezes, evolui com
quadro insidioso, associado com uma neuropatia pe-
riférica assemelhando-se com a poliarterite nodosa.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico laboratorial
Exames laboratoriais de rotina na GW são, geralmente,
inespecíficos. Mesmo assim, podem auxiliar na suspei-
ta diagnóstica e no diagnóstico diferencial com outras
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afecções. Na fase aguda da doença, o laboratório mostra
sinais de inflamação ativa intensa, com grande elevação
da velocidade de hemossedimentação e da proteína C
reativa. Da mesma forma, observa-se, freqüentemente,
uma trombocitose e uma leucocitose leve/moderada. A
presença de leucopenia é um fator contrário à hipótese
diagnóstica de GW. Por outro lado, anemia normocítica
e normocrômica é comumente observada.
ANCA
Na década de 1980, foi descoberta a associação da GW
(e outras vasculites) com a presença de anticorpos es-
pecíficos. A partir dessa época, vários consensos in-
ternacionais foram realizados, com objetivo de padro-
nizar técnicas e difundir conhecimentos atualizados
sobre o papel desses anticorpos nas vasculites e outras
doenças(24). Sua detecção tem utilidade não apenas no
diagnóstico precoce dessas VS como também no acom-
panhamento terapêutico e prevenção de recidivas(15).
Da mesma forma, a descoberta desses anticorpos trou-
xe novas informações sobre a fisiopatologia da GW, da
qual se compreende seu grande impacto. A primeira
descrição desse marcador surgiu no início da década de
1980 com o relato da presença de IgG contra compo-
nentes do citoplasma de polimorfonucleares neutrófilos
(PMN), no soro de oito pacientes. Nesse sentido, um es-
tudo multicêntrico, realizado na Holanda e Dinamarca,
demonstrou o valor da detecção de ANCA por imuno-
fluorescência (IF), no diagnóstico e acompanhamento
de portadores de GW(15). Essa descoberta marcou o iní-
cio do estudo dos ANCA nas VS e, certamente, repre-
sentou um dos maiores avanços no diagnóstico e estudo
dessas doenças. Esses autores detectaram ANCA em 25
dos 27 portadores de GW ativa contra quatro dos 32
com a doença em remissão. Não foi observado qualquer
teste falso-positivo no Grupo Controle, que incluía di-
versos pacientes com vasculites variadas, glomerulone-
frites, doenças do conectivo e doenças granulomatosas.
O teste foi considerado altamente específico para GW e
parecia ter relação com a atividade da doença.
Esses anticorpos foram, inicialmente, detectados por
IF. A detecção de ANCA foi considerada específica para
a GW ou a PAM. No entanto, posteriormente, ANCA foi
demonstrada em associação com um número crescente de
situações clínicas tais como, poliarterite nodosa (PAN),
ACG, vasculite de Churg e Strauss, certas formas de glo-
merulonefrite necrosante rapidamente progressiva, bem
como doenças fora do espectro clínico das vasculites.
Essas divergências foram parcialmente esclarecidas com
a constatação da existência de pelo menos dois padrões
de IF distintos: o padrão clássico e o padrão perinucle-
ar. Enquanto cANCA parece ser específico para GW, o
pANCA pode ser observado em uma grande variedade
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de situações clínicas. Nos portadores de vasculites, ob-
servou-se que pANCA ocorre mais freqüentemente em
pacientes com doença limitada aos rins ou nos casos de
PAM. Apesar dessas associações clínicas divergentes, os
dois padrões de IF são causados por uma resposta auto-
imune, igualmente dirigida contra enzimas de grânulos
azurófilos de PMN humanos como a mieloperoxidase,
lisozima, elastase, catepsina G e proteinase-3 (PR3). O
padrão cANCA decorre de anticorpos contra a PR3. O
padrão pANCA, por sua vez, representa maior variedade
de especificidades antigênicas como a mieloperoxidase
(MPO), elastase, lactoferrina e catepsina G. No entanto,
na população com vasculite de pequenos vasos ou com
glomerulonefrite, a MPO parece ser o principal alvo dos
anticorpos. Mais recentemente, foi descrito o padrão
atípico de ANCA, que representa reação a lactoferrina,
catepsina G e outros antígenos diferentes da PR3. Esse
padrão tem importância clínica, já que a confusão com
o padrão cANCA é uma das principais causas de testes
falsos-positivos. Nesse sentido, várias doenças fora do es-
pectro das vasculites podem apresentar ANCA positivo.
A artrite reumatóide, a síndrome de Felty, a colangite es-
clerosante, a hepatite crônica ativa desenvolvem ANCA,
geralmente em baixos títulos e IF atípica. Nesses casos, o
padrão de IF é a conseqüência de múltiplas reatividades
a vários antígenos dos grânulos neutrofílicos bem como a
antígenos nucleares e citosólicos. Da mesma forma, pa-
cientes com infecções crônicas ou menor defesa contra
invasão bacteriana como portadores de fibrose cística,
RCUI e bronquiectasias produzem ANCA dirigido con-
tra a bacterial permeability-increasing protein (BPI), que
também é produto de grânulos azurófilos.
A IF indireta é o teste mais utilizado para detecção
de ANCA. Embora seja um teste rápido e barato sua
interpretação traz algumas dificuldades como a presen-
ça de padrões atípicos e uma sensibilidade insuficiente
na presença de baixos títulos de anticorpos. Por esses
motivos, foram desenvolvidos ensaios de Enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA), utilizando anticorpos
monoclonais contra a PR3 ou a MPO, que passaram a
ser amplamente utilizados. Hoje, está claro que, à se-
melhança do que é observado com os fatores antinú-
cleo nas doenças auto-imunes, existe toda uma classe
de auto-anticorpos que reagem com enzimas mielóides
nas VS e glomerulonefrites. Esses anticorpos se expres-
sam por diferentes padrões de fluorescência quando se
utiliza o PMN como substrato. Apesar de uma sensibi-
lidade relativamente baixa para a GW e PAM, particu-
larmente nas formas localizadas ou em remissão, o tes-
te de IF continua sendo o padrão-ouro da investigação
inicial desses anticorpos. Na experiência dos autores, a
variedade de anticorpos envolvidos nessa resposta au-
to-imune exige que a sua pesquisa seja iniciada por um
teste abrangente como a IF. A especificidade antigênica

deve, no entanto, ser confirmada por testes de ELISA.
Os testes de ELISA são, particularmente, úteis nos ca-
sos de ANCA em baixos títulos, na diferenciação de
fluorescência atípica de ANCA verdadeiro, na presença
concomitante de anticorpos antinucleares, na detecção
de anti-MPO em casos de glomerulonefrites ou síndro-
me pulmão-rim. Vale ressaltar que, muito embora o pa-
drão cANCA seja altamente específico para a presença
de anti-PR3, existem algumas exceções como alguns
soros anti-MPO que produzem IF clássica por motivos
ainda não esclarecidos. Assim sendo, o consenso inter-
nacional de ANCA sugere que a pesquisa desses anti-
corpos na monitorização terapêutica e no diagnóstico
de casos suspeitos de GW, vasculite de Churg e Strauss,
PAM e sua variante renal limitada (glomérulo-nefrite
crescêntica pauci-imune) seja sempre realizada com a
associação do teste de IF e teste de ELISA anti-PR3 e
anti-MPO(25-26). Na ausência de um teste de ELISA, a
detecção de ANCA por IF com padrão clássico pode
ser considerada bastante específica, muito embora sua
sensibilidade não ultrapasse os 70 a 80%. A presença
de pANCA pode ser pouco específica, mas passa a ter
valor clínico na suspeita clínica de vasculite ou em casos
de glomerulonefrite crescêntica.
Além do seu papel no diagnóstico das VS, esses
anticorpos têm um papel no acompanhamento tera-
pêutico das VS, devido à sua flutuação com a atividade
de doença(27). Já está estabelecido que os títulos desse
anticorpo não se alteram com a presença de infecção
intercorrente e que a IF tende a negativar na doença
em remissão. Estudos prospectivos demonstram que
um aumento nos níveis séricos de ANCA, geralmente,
precedem recidivas da doença. Isto vale para testes de
ELISA aPR-3 e aMPO, mas também para os testes de
IF (com menor sensibilidade). No entanto, esse não é
um achado universal. Existem casos nos quais a recidiva
ocorre sem um prévio aumento de ANCA e alguns ca-
sos raros nos quais os títulos não caem após remissão da
doença, muito embora esses pacientes tenham uma ten-
dência a um pior prognóstico renal ao longo dos anos.
Além disso, esse aumento dos ANCA pode anteceder
muito a recidiva clínica, não justificando um imediato
aumento nas doses de drogas imunossupressoras poten-
cialmente tóxicas. Portanto, conclui-se que muito em-
bora a avaliação seriada de ANCA seja bastante útil no
acompanhamento terapêutico dos portadores de VS, a
decisão terapêutica deve se basear em aspectos clínicos
e laboratoriais associados.
Biópsias teciduais
O diagnóstico da GW deve ser confirmado, sempre que
possível, por um exame histológico de um órgão com
atividade de doença. No entanto, o patologista que exa-
Vasculites sistêmicas na população geriátrica S61
mina o material deve estar familiarizado com o estudo
das VS e o local de biópsia deve ser escolhido criterio-
samente. Os achados característicos, mas não patogno-
mônicos da GW, são:
• vasculite de pequenos vasos (venulite, capilarite e
eventualmente arteriolite);
• necrose fibrinóide, infiltrado inflamatório neutrofí-
lico;
• presença de granulomas, incluindo granulomas em
paliçada, presença de células gigantes ou granulo-
mas incompletos.
As lesões de VAS são facilmente acessíveis por
métodos pouco invasivos. No entanto, freqüentemente,
as biópsias dessas lesões revelam apenas um infiltrado
inflamatório não específico. A retirada de material ci-
rúrgico de seios da face ou região mastóide aumenta a
sensibilidade da biópsia. A presença de granuloma no
tecido examinado aumenta a suspeita, mas ainda não
é específica para GW. Há necessidade de se confirmar
à presença de vasculite de pequenos vasos e necrose fi-
brinóide, o que é observado em apenas 1/3 dos casos de
biópsias não invasivas de VAS. Além disso, outros ór-
gãos afetados podem ser biopsiados. A pele, não reflete
de maneira específica os achados característicos da GW,
porém ajudam a confirmar a presença de uma vasculite.
Por outro lado, a biópsia renal tipicamente revela uma
glomerulonefrite necrosante segmentar e focal, pauci-
imune. Este achado, embora seja comum a todas as for-
mas de vasculites associadas ao ANCA, tem pouca im-
portância terapêutica. Outro sítio comumente utilizado
para estudo histológico é o pulmão (principalmente por
toracoscopia). Além da pesquisa de vasculite, granulo-
ma e necrose fibrinóide, é necessário excluir a presen-
ça de infecções que possam produzir granulomas e se
confundir com a GW. Vale ressaltar que, em casos de
hemorragia alveolar, a biópsia costuma revelar apenas
uma alveolite inespecífica.
TRATAMENTO
A forma generalizada da GW é uma doença grave e
fatal quando não tratada a tempo. No entanto, o uso
da, na década de 1970, mudou radicalmente a sobre-
vida desses pacientes. Assim sendo, nos casos de GW
generalizada, está indicado o uso de ciclofosfamida
associada a altas doses de glicocorticóides. O esquema
mais utilizado, ainda hoje, é aquele do estudo clássico
do National Institute of Health (NIH), com ciclofosfa-
mida na dose de 2 mg/kg/dia e prednisona na dose de
1 mg/kg/dia(14). A dose de CE é, posteriormente, redu-
zida de forma gradual, até a retirada em cerca de 12
meses. A ciclofosfamida, por sua vez, foi mantida por
pelo menos um ano após a remissão da doença, mas o
einstein. 2008; 6 (Supl 1):S55-S63
S62 Halpern ASR
tempo ideal de manutenção do tratamento é ainda dis-
cutível. Esse esquema terapêutico levou mais de 75%
dos pacientes a atingiram uma remissão inicial da do-
ença. No entanto, está associado com uma toxicidade
considerável, principalmente na população geriátrica.
O uso crônico da ciclofosfamida leva a infecções opor-
tunísticas, citopenias, cistite e câncer de bexiga. Assim
sendo, em vários estudos foi comparado o uso da ciclo-
fosfamida em doses diárias via oral com o uso, menos
tóxico, em pulsos endovenosos mensais(28), sendo que
o uso diário, embora mais tóxico, produziu remissões
mais duráveis. Portanto, trata-se de um esquema tera-
pêutico que exige monitoração cuidadosa. Por esse mo-
tivo, outros esquemas, menos tóxicos, têm sido estuda-
dos, incluindo o uso do metotrexate e da azatioprina.
Na maioria dos casos, os autores induziram a remissão
da doença com o esquema clássico por períodos mais
curtos, mantendo a remissão com esquemas menos tó-
xicos. O uso do metotrexate, em doses de até 25 mg/
semana (associado aos CE) tem se demonstrado útil
nos casos de GW localizada(29-30). No entanto, seu uso na
manutenção da remissão da GW generalizada, embora
menos tóxico que a ciclofosfamida, parece estar relacio-
nado com maior taxa de recidiva. Por esse motivo, não é
considerado agente de primeira escolha para casos com
envolvimento grave dos rins, pulmões ou outros órgãos
vitais.
O uso de trimetropin sulfametoxasol no tratamen-
to da GW, muito descrito na década de 1990, é contro-
verso. Ele está, certamente, indicado na prevenção de
infecções de VAS intercorrentes, particularmente, na
prevenção da infecção por Pneumocistis carinii(31). Po-
rém, ao contrário dos relatos iniciais, não parece ter um
efeito real no controle da atividade da doença.
Complicações de trato respiratório alto merecem
considerações especiais, em particular a estenose subgló-
tica, que responde mal ao tratamento imunossupressor,
uma vez estabelecida a formação de tecido cicatricial.
Nesses casos, infiltrações locais de CE, dilatação mecâ-
nica e traqueostomias podem ser necessárias. Da mes-
ma forma, infecções persistentes ou recorrentes podem
requerer drenagem cirúrgica e irrigação local constante,
representando um problema não apenas terapêutico,
mas também diagnóstico, já que essas infecções de VAS
se confundem com recidivas clínicas da doença.
Na população geriátrica, infecções recorrentes são
particularmente importantes quando estes pacientes
são submetidos à imunossupressão. Na verdade, a in-
fecção está entre as causas mais freqüentes de mortali-
dade nestes pacientes. Em nossa experiência, infecção
foi o fator principal de mortalidade tardia em pacientes
com GW.
einstein. 2008; 6 (Supl 1):S55-S63
Por isso mesmo, além das drogas citadas acima, ou-
tros fármacos têm sido utilizados em grupos pequenos
de pacientes com GW. Os resultados de estudos preli-
minares com essas drogas ainda são inconclusivos, mas,
aparentemente, esquemas imunossupressores menos
tóxicos, como o uso de azatioprina, metotrexate, leflu-
nomida ou micofenolato mofetil, parecem úteis na ma-
nutenção da remissão da doença.
O uso de gamaglobulina endovenosa também é
uma alternativa viável, particularmente nos casos as-
sociados com infecções intercorrentes, leucopenia ou
hipogamaglobulinemia(32). A plasmaferese, por sua vez,
pode ser útil em alguns casos, na fase aguda, associada
com hemorragia alveolar ou insuficiência renal rapida-
mente progressiva(33).
Finalmente, novas drogas, como agentes biológicos
monoclonais, têm sido estudados no tratamento da GW.
Dados atuais mostram que o uso do etanercept (um
agente anti TNF-α), foi ineficiente e associado a uma
alta incidência de tumores sólidos em portadores de
GW(34). Por outro lado, existem relatos iniciais da eficá-
cia do rituximab (anticorpo anti-CD20, um agente an-
tilinfócitos B) e de anticorpos antitimócitos em grupos
restritos de pacientes(35).
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